PARTIES CONTIENNENT

ne

Eau .

Matières grasses .

Matières albuminoïdes. . .

Sels inorganiques et perte.

Symptômes. — Les kystes dermoïdes du plancher buccal donnent

eu à un grand nombre de phénomènes, qui exigent un certain clasîi ement dans leur étude. Constituant des tumeurs plus ou moins volulineuses, qui envahissent progressivement toute la région sublinaunale, en changeant les rapports normaux d’un certain nombre 'organes contenus dans cette région, gênant plus ou moins profondéîent leurs fonctions, elles doivent être étudiées, au double point de ue des caractères révélés par les sens et des troubles fonctionnels 5 u’elles produisent.

:es

Signes sensibles, — Lorsque la tumeur présente un très-petit voi.jme, à peine apparent à ce moment, elle fera une légère saillie sous i muqueuse. Mais à cette époque aussi l’absence de troubles fonc-

tionnels fait qu’elles passent inaperçues pour les malades, qui ne viennent consulter le chirurgien que plus tard. A cette époque, lorsqu’on examine le malade, la bouche étant fermée, tantôt on ne constatera aucune déformation à la région sus-hyoïdienne; tantôt, au contraire, la tumeur, par son accroissement, tend à déprimer les muscles du plancher de la bouche, et on voit à la partie moyenne de la région sushyoïdienne, au-dessous du menton, surtout chez les malades un peu maigres, une saillie arrondie, molle, donnant une fausse sensation de fluctuation, sensation qui a été prise plusieurs fois pour de la fluctuation véritable. La peau de la région présente sa couleur normale.

Lorsqu’on fait ouvrir la bouche au malade, alors des phénomènes non moins importants sont constatés. Lorsque la tumeur est d’un petit volume, la muqueuse du plancher buccal est légèrement soulevée, mais si la tumeur est plus volumineuse, ainsi qu’on peut le voir dans les différentes observations que nous avons rapportées, on verra toute l’entrée de la cavité buccale comblée par une saillie, lisse, arrondie, non transparente, blanchâtre parfois, produisant des déformations variables. Tantôt elle repousse légèrement la langue en haut et en arrière, tantôt elle dédouble peu à peu la muqueuse buccale, et tend à diminuer d’autant la partie libre de la langue, à tel point que, dans quelques observations, lorsque le malade ouvre la bouche, on n’aperçoit pas tout d’abord cet organe. Dans une des observations de M. Linhart, nous voyons que le sommet de la tumeur touche presque la voûte palatine ; ailleurs il est dit qu’on voyait sur le sommet de la tumeur un petit tubercule saillant, qui n’était autre que l’extrémité de la langue. On voit alors se dessiner, à la surface de la tumeur, l’orifice des conduits de Warthon ; parfois on a noté la présence d’un gros vaisseau veineux sillonnant le kyste d’arrière en avant. Dans ses progrès vers la partie antérieure, le kyste se rapproche du bord du maxillaire inférieur qu’il dépasse parfois de beaucoup en haut; arrêté dans sa marche, par la résistance que lui oppose la mâchoire, il comprime et rejette en avant le rebord alvéolaire, écarte les dents, ainsi qu’on peut le voir daus l’observation de M. Yerneuil. N

Lorsqu’on palpe la tumenr, voici ce qu’on remarque. Mobile audessous de la muqueuse, qui glisse facilement au-devant d’elle, la production morbide présente des adhérences vers sa face profonde, tantôt au niveau des muscles génio-glosses (Linhart), tantôt au niveau | des génio-hyoïdiens (Verneuil). S’il est facile de déterminer ses limites antérieures, sa délimintation est plus difficile en arrière, où elle va se perdre profondément vers la base de la langue. Si, pendant que l’on soutient avec les doigts de la main gauche la portion sous-mentonnière de la région sus-hyoïdienne, on applique les doigts delà main droite sur le plancher de labouche, on peutconstaterplusieurs caractères importants. Fluctuante parfois, la tumeur molle donnera une fausse sensation de fluctuation; dans quelques cas, on constatera un signe d’une grande valeur, selon nous, et qui se trouve noté dans une des observations de M. Linhart. En pressant assez fortementsur la tumeur, qui est indolente du reste , le doigt s’enfonce dans son épaisseur comme dans une pâte demi-molle, et la tumeur conserve l’empreinte du doigt, empreinte qui persisterait pendant un certain temps, et qui ne disparaîtrait que par les mouvements de la langue.

On conçoit facilement combien les mouvements de la langue seront gênés par la présence d’une semblable tumeur dans le plancher buccal, de là des troubles dans la mastication, l’insalivation et la déglutition. De plus, la présence de la tumeur empêchait, chez le malade de M. Verneuil, le rapprochement complet des mâchoires. Enfin la langue étant repoussée en haut et en arrière par sa base, les malades auront une certaine gêne de la respiration produite par la tendance à l’occlusion de l’ouverture supérieure du larynx par l’épiglotte, portée en arrière et en bas. Tous cesphénomènes ont été notés chez la plupart des malades, et la symptomatologie du malade de l’observation prise par M. Duplay prouve jusqu’à quel point la gêne de certaines fonctions peut arriver. Nous ajouterons, comme conséquence de ces troubles, la perte de la salive, lorsque le malade ouvre la bouche, et l’impossibilité presque complète de prononcer les mots qui réclament, comme l’on sait, l’intégrité des fonctions de la langue. Enfin un

symptôme que nousavonslaissé exprès le dernier, c’est rimppssihiiitéde la succion chez les enfants à la mamelle; l’enfant opéré par M. Richet, maigrissait et dépérissait de jour en jour, il ne pouvait pas teler, et il a failli succomber.

Marche , durée , terminaisons . — L’exposé que nous venons de faire des différents symptômes de cette affection fait aisément comprendre sa marche progressivement croissante; mais elle présente ceci de particulier, que l’on a observé dans quelques cas des périodes d’accroissement très-rapide. Débutant au moment de la naissance et môme pendant la vie intra-utérine, s’il faut en croire M. Yerneuil, ces tumeurs se développent lentement et sourdement pendant les premières années de la vie sans produire d’accidents sérieux; puis, à partir d’un certain moment, elles grossissent de plus en plus, et cette marche s’accélère quelques mois avant que le malade ne vienne réclamer les conseils du chirurgien. La durée en est donc bien considérable, et, sauf l’observation que nous avons recueillie chez M. Richet, on la voit se prolonger pendant plusieurs années; et phénomène assez curieux, jamais ces tumeurs ne produisent des douleurs,, Dans les deux observations où la tumeur a été vidée une ou plusieurs fois, nous voyons le kyste se remplir de nouveau, et dans le cas de Pierre de Marchettis, l’expérience s’est répétée plusieurs fois. Jamais ces tumeurs ne se sont enflammées spontanément; jamais elles n’ont donné lieu à des ouvertures fistuleuses ; l’autre mode de terminaison a été la guérison complète par l’extirpation du kyste.

Étiologie . — Les kystes dermoïdes du plancher de la bouche sont, d’après un certain nombre d’auteurs, des productions congénitales. Telle est l’opinion de M. Yerneuil, qui rapproche ces kystes des productions analogues développées aux paupières, à la région sourcilière et au-dessous de la muqueuse qui recouvre le maxillaire supérieur, ainsi que nous avons eu occasion de le voir dans un fait que nous a montré M. Yerneuil. Pour cet auteur, il y aurait, dans ce cas, déviation dans

le développement, et inclusion et soudure interne du feuillet externe

des arcs branchiaux. M Lebert pense, au contraire, que ces kystes

sont des productions accidentelles développées, de toutes pièces dans les différentes régions.

Le fait que nous avons observé chez un enfant à peine âgé de quelques jours semblerait venir à l’appui de l’idée de M. Verneuil. La structure de ces kystes, contenant des poils, des follicules pileux et

une membrane ressemblant au derme, justifient le nom de dermoides sous lequel ils sont connus.

Diagnostic. — Si l’on essaye de caraclériser les kystes dermoïdes sublinguaux, on peut dire que ce sont des tumeurs molles demisolides, de consistance pâteuse, donnant une sensation de fausse fluctuation, conservant l’empreinte du doigt lorsqu’on les comprime, dans un certain nombre de cas, débutant toujours dans l’enfance, présentant une marche extrêmement lente et pouvant acquérir un volume considérable.

Lorsqu’on trouvera à la région sublinguale une tumeur présentant

ces caractères, on pourra, nous le croyons, diagnostiquer, à l’exemple

de M. Linhart, sans crainte de se tromper, un kyste dermoïde sublingual.

Mais on rencontre très-souvent dans cette région un certain nombre de tumeurs présentant un grand nombre de caractères qui les rapprochent des kystes, caractères qui, dans bien des cas, peuvent donner lieu à une erreur de diagnostic, si l’on ne tient pas compte de certaines particularités qui se rattachent spécialement aux kystes.

Ces tumeurs sont: l°la grenouillette ; 2° la grenouillette sanguine ; 3° les lipômes.

Nous ne croyons pas qu’il puisse y avoir confusion entre ces tumeurs et des abcès phlegmoneux, les abcès symptomatiques, les cancers de la région et encore moins avec l’anthrax et l’exostose, diagnostic que l’on verra discuté dans une des observations que’nous rapportons .

Le diagnostic de cette affection avec les kystes séreux (grenouillette) n’est pas toujours facile. Si, dans les deux cas, nous avons affaire à des tumeurs à surface lisse, ayant une marche lente parfois la môme, présentant à un examen superficiel une sensation de fluctuation dans les deux cas; nous croyons cependant qu’en les examinant avec soin, en les comparant au point de vue de leur origine, de leurs symptômes, de leur marche, on trouve des caractères différentiels dont l’ensemble fera plutôt pencher pour l’une de ces affections que pour l’autre.

Lorsque la grenouillette est aiguë, lorsqu’on voit une tumeur se développer en quelques jours, en quelques heures, cette seule considération suffirait à éloigner l’idée d’un kyste dermoïde.

Mais il n’en est pas de même lorsque la grenouillette a une marche lente, lorsqu’elle est chronique, si l’on peut ainsi dire. Cependant, malgré la lenteur du développement dans les deux cas, c’est encore le kyste dermoïde qui l’emportera de beaucoup à ce point de vue. Il serait du moins assez rare, en effet, de trouver des grenouillettes datant de vingt ans et même plus, si l’on admet que, chez quelques malades dont l’observation est relatée plus loin, le kyste est congénital. (Si nous avons discuté d’abord la marche des deux affections avant leurs symptômes, c’est afin de suivre la méthode clinique qui veut que Ton s’occupe d’abord des antécédents avant d’aborder l’étude de la maladie.)

Mais c'est surtout dans l’étude des symplômes présentés par les deux tumeurs que nous allons trouver des différences importantes.

Dans l’immense majorité des cas, les grenouillettes présentent une couleur bleuâtre demi-transparente, la muqueuse qui les recouvre est mince; dans les kystes que nous avons observés, la muqueuse qui recouvrait la tumeur présentait une teinte rouge assez prononcée, et l’on voyait, à cause de la couleur et de l’opacité de la poche kystique, cette couleur mélangée d’un reflet blanchâtre. Ce phénomène, que notre ami M. Duplay a noté dans son observation, nous l’avons vu également chez ce malade. Doit-on conclure de là que nous attachons une importance capitale à ce signe? Ce n’est assurément pas

notre intention; mais nous croyons que c’est là un caractère qu’on ne doit pas négliger, et que sa constatation peut déjà nous mettre sur nos gardes et nous rendre plus attentifs dans l’examen de la tumeur. Un certain nombre de grenouillettes, dont les exemples se trouvent ! dans les Mémoires de V Académie de chirurgie , auraient présenté ce signe; mais disons de suite que, dans ce cas, les autres caractères de la tumeur, tels que la consistance, la présence de concrétions pierreuses, etc., étaient des signes suffisants pour établir de suite une différence entre les deux affections.

La grenouillette se développe habituellement surl’un des côtés du frein de la langue, qu’elle résulte de la dilatation du canal de Warthon, ou d’un kyste folliculaire. Les kystes dermoïdes, siégeant sur la ligne médiane au niveau de l’intervalle compris entre les deux muscles génio-glosses du milieu desquels ils sortent pour se faire jour au-dessous de la muqueuse, font également saillie des deux côtés du frein de la langue. La grenouillette, de plus, à cause du siège plus superficiel des follicules glandulaires, par rapport à la muqueuse, tend à se déve- ! lopper plutôt vers cette membrane; les kystes ont à peu près la même ! tendance vers la région sus-hvoïdienne.

Complétons ce paragraphe en disant que, dans le cas d’un kyste, par le fait même de leur indépendance complète avec les canaux salivaires, les conduits de Warthon sont toujours libres , la salive s’écoule par leur orifice et leur cathétérisme est possible, ce qui pourra ne pas se retrouver dans un certain nombre de grenouillettes.

Enfin, il y a pour nous un signe auquel nous attachons plus d’importance qu’à tous les autres réunis sans crainte d’exagération, signe dont la constatation par le chirurgien pourra lui servir à formuler d’emblée son diagnostic. Voici en quoi il consiste : « Lorsqu’en pressant la tumeur entre deux doigts par le plancher buccal, on éprouve la sensation que donnerait une vessie remplie de suif fondu que l’on écraserait entre ses doigts, de telle façon que la muqueuse conserve l’empreinte digitale pendant un certain temps, empreinte qui disparaît par les mouvements de la langue, on peut diagnostiquer à

l’exemple de M. Linhart, un kyste dermoïde contenant de la matière athéromateuse. *

Jamais une grenouillette n’a donné lieu, que nous sachions, à pareil symptôme, et l’on ne pourrait pas confondre cette sensation avec celle produite par l’œdème. Quelquefois, en effet, on note de l’œdème du plancher de la bouche, dans les cas de grenouillettes à marche rapide et enflammées, mais faudra-t-il faire remarquer l’existence de la douleur dans ce dernier cas, l’insensibilité presque complète dans le premier?

Dans la grenouillette, en effet, on sent une résistance élastique caractéristique, le doigt qui presse la tumeur est repoussé, et si la pression est assez forte pour que la tumeur cède, la poche crèvera, et l’on verra le plancher buccal inondé de liquide. La tumeur, étant vidée, disparaîtra pour quelque temps avant de reprendre sa forme première et ne gardera pas l’empreinte du doigt.

Enfin, si, après s’être livré à cette étude clinique comparative des deux affections, le chirurgien conservait quelques doutes, la prudence exigerait l’emploi d’un moyen que nos plus grands maîtres nous ont appris être un excellent juge en dernier ressort. La ponction exploratrice.

Résumé . — l°Si nous voulions résumer en deux mots cette discussion, en tenant compte des signes les plus importants, et d’une façon tout à \ fait générale, nous dirions : S’agit-il d’une tumeur à fluctuation évidente^ bleuâtre, transparente : c’est une grenouillette.

A-t-on affaire, au contraire, à une tumeur molle, non fluctuante, opaque, conservant par la pression l’empreinte du doigt : c’est un kyste dermoïde.

2° Avec la grenouillette sanguine . — 11 est évident que nous ne parlons ici que du cas dans lequel les tumeurs érectiles du plancher buccal renferment un kyste séreux assez volumineux. Le petit volume de ces kystes et les caractères même que nous avons décrits, d’après M. Dolbeau, serviraient à écarter d’emblée cette idée.

3° Avec les lipomes . — Dans le chapitre consacré aux lipômes, nous avons rapporté une observation dans laquelle l’erreur fut commise. En faisant le diagnostic des lipômes, nous avons déjà établi les caractères différentiels de deux affections, selon nous. Nous nous contenterons d’y renvoyer, afin de ne pas nous exposera des redites.

Pronostic. — Faut-il faire un chapitre à pari pour le pronostic des kystes dermoïdes? nous sommes-nous demandé. Les détails dans lesquels nous sommes entré, à propos de chaque période de la maladie, doit nous dispenser d’insister longuement à ce sujet. On a pu voir, en effet, que, si le pronostic ne présente aucune gravité à cause de la nature meme de la maladie, on doit cependant faire quelques réserves; car,, on sait : 1° Que les kystes dermoïdes prennent parfois un développement fort considérable; qu’ils gênent la langue dans ses mouvements; de là des troubles de la parole, de Finsalivation, de la déglutition; qu’ils remplissent une grande partie de la cavité buccale, et repoussent les dents de la mâchoire inférieure. Le malade reste la bouche entr’ouverte , la mastication est gênée et, de plus, il perd sa salive. Enfin, la respiration elle-même peut être gênée;

2° Que chez les enfants à la mamelle une semblable tumeur est une affection grave, parce que, en se développant, elle gêne et empêche même la succion; delà, le dépérissement qui peut être suivi de la mort des petits enfants. Disons aussi qije, si les opérations chez l’adulte ne sont pas très-dangereuses dans ce cas, un enfant de quelques jours (je parle du malade que j’ai vu) ne supportera pas aussi facilement des opérations même moins graves.

Traitement. — Partant de ce principe que les kystes dermoïdes du plancher de la bouche sont des productions organisées capables de s’accroître pour ainsi dire indéfiniment, semblables par leur constitution anatomique et leurs propriétés physiologiques aux productions kystiques contenant des poils qui se développent dans les paupières, ayant, de plus, une parenté avec les kystes sébacés sous-cutaqés; nous

croyons, qu’en suivant celte loi qui veut le même traitement pour des productions du même genre, le seul traitement sérieux consiste dans la destruction de la poche kystique.

Cette indication étant établie en principe, plusieurs moyens peuvent conduire au même but. Nous pouvons les ranger sous trois chefs. Dans le premier cas, on se propose de modifier la vitalité de la poche; de là, les injections caustiques après avoir ponctionné ou incisé plus ou moins largement la tumeur. C’est ce que fit notre maître, M. Denonvilliers-, malheureusement une récidive s’ensuivit quelques mois après l’opération. P. de Marchettis employa le séton et des substances irritantes; la poche suppura: guérison.

Dans le deuxième cas, on s’est proposé l’exfoliation de la membrane; de là, la cautérisation du fond du sac après excision d’une portion de la paroi; c’est ce que fit notre maître, M. Richet : la guérison ne se maintint pas.

Dans le troisième cas, un moyen radical est employé, c’est l’extirpation de la membrane et du contenu. La guérison est toujours certaine. C’est ce que firent MM. Rigaud, de Strasbourg; Linhart, de Würsbourg, et Yerneuil.

Si , malgré notre incompétence en pareille matière à côté de maîtres éminents, nous nous permettions de hasarder un jugement d’après le petit nombre des faits que nous avons analysés, nous dirions que nous préférons l’extirpation aux autres méthodes; sauf une réserve dont nous nous occuperons plus bas.

La lecture des observations donne d’abord ce résultat brut : autant d’extirpations, au tant de guérisons. Tous les autres procédés comptent des récidives, excepté dans le cas du théatin de P. de Marchettis. De plus,, s’il est vrai que la douleur produite par l’extirpation est assez considérable, que dirons-nous des injections caustiques, plusieurs fois répétées, ou de la ^cautérisation successive de la partie? De plus, ce traitement dure pendant deux, trois et quatre mois, au bout desquels le malade peut ne pas être guéri.

L’extirpation, douloureuse il est vrai, est une opération de peu de

I durée, vu la facilité d’énucléation de la tumeur. 11 n’y a jamais eu i d’hémorrhagie, les accidents inflammatoires ne sont pas plus intenses | qu après les caustiques. Enfin, le malade a souffert pendant dix, j douze et quinze jours; mais la guérison, sûre, radicale, est au bout.

I Nous avons admis plus haut une seule exception à l’extirpation : c'est, disions-nous, quand il s’agit d’un enfant à la mamelle. Dans ce cas, vu les dangers d’une opération sérieuse à cet âge, nous rappelant les conseils de notre maître, M. le professeur Denonvilliers, qui pense que le chirurgien doit être avare d’opérations à cet âge de la vie, nous aimerions mieux imiter M. Richet et tenter l’excision suivie ; de la cautérisation de la poche avant d’entreprendre une opération plus sérieuse.

L opération étant décidée, comment doit-on la pratiquer? La lecture des faits de Linhart et la relation que M. Verneuil fait dans le cas de Nisen (observation que l’on trouve plus loin) me dispensent complètement de revenir sur ce sujet. Qu’il me suffise de dire ici qu’on incise la muqueuse dans un premier temps, en évitant les conduits de Warthon et les vaisseaux. Dans un deuxième temps, on procède à 1 énucléation du kyste en détachant ses adhérences.

L opération terminée, on met une boulette de charpie dans la plaie.

Observation VI. — Tumeur mélicêrique ayant pris naissance sous la langue , près des ranines , s'étant étendue peu à peu le long de la partie droite du cou , près des veines jugulaires et des artères carotides, jusqu à la gorge , portant obstacle à la respiration . Guérie par l’incision.

(Warmont, thèse de Paris, 18o8, p. 69, traduction de Pierre de Marchettis, observation XXXI.)

« La langue peut être le siège de maladies diverses parmi lesquelles les plaies et les tumeurs de diverse nature. J’ai eu à traiter une tumeur singulière, un mélicéris, chez un R. P. théatin, G. Capdebœuf, de Modène, à qui il vint une tumeur au-dessous de la langue, en ce point

où sont situées les veines ranines et où survient la maladie nommée grenouillette. Cette tumeur, qui pouvait être considérée comme une grenouillelte, quoiqu’elle ne fût pas légitime, s’accrut peu à peu jusqu’à ce qu’elle eût acquis le volume d’un œuf, s’étendant, au fur et à mesure qu’elle grossissait, le long de la partie latérale droite du cou. dans le voisinage des veines jugulaires et des artères carotides, jusqu’il la gorge, entre les amygdales et l’œsophage, et, une fois arrivée là, exer çait par sa masse une compression telle sur la trachée-artère, que si h chirurgien ne l’eût ouverte tous les mois, pour la vider de la matièri qui y était contenue, le malade aurait couru les plus grands dangers, i cause de la gêne apportée à la respiration et à la déglutition, fonction indispensables à la vie. Beaucoup essayèrent de venir à bout de ceü< tumeur en l’incisant, ce qui soulageait le malade, mais ne le guéris sait pas, la tumeur revenant au bout d’un mois au volume qu’elle avai auparavant. Aussi, ce révérend père, craignant d’être suffoqué, vint Padoue et se mit entre mes mains. Lui ayant prescrit d’abord tout espèce de révulsion, au moyen de la purgation de tout le corps et de émissions sanguines, je m’occupai du mal local; J’incisai assez large ment la tumeur dans sa partie inférieure, coupant à dessein un cerlaii nombre de rameaux veineux émanés des ranines, atin que le follieul se flétrît faute de nourriture. J’introduisis ensuite une tente longue e

épaisse, imbibée de blanc d’œuf battu, jusqu’au fond de la tumeur. L

second jour, je fis une autre incision au cou, là où se terminait 1 tumeur, sans blesser les gros vaisseaux, et j’introduisis là aussi un tente semblable à l’autre, imbibée de blanc d’œuf, ajoutant par-dessu du colon brûlé avec des poudres de sang-dragon et de bol d’Arméni pour arrêter le sang qui coulait assez abondamment. Le sixième joui comme il n’y avait plus à craindre T inflammation, je cautérisai en d( dans de la bouche et à l’extérieur, au cou, le follicule avec le fer rougi puis, pour déterger et faire tomber les eschares, j’employai a 1 ext rieur un digestif de térébenthine et du beurre lavés a 1 eau de îosc, c jaune d’œuf et d’huile de sureau; à l’intérieur, des bourdonnets d charpie enduits de miel rosat. La plaie sécrétant du pus louable, j

plaçai des tentes enduites d’onguent ex betonica, que je raccourcissais de jour eu jour. Le malade fut complètement guéri en quarante jours. Sans récidive.»

ï Voilà bien une observation qui démontre que l’incision simple du kyste, même plusieurs fois répétée, n’est pas suffisante à amener la [guérison. Pierre de Marchettis a employé une espèce de séton et la i suppuration de la poche.

U ntl • \ -*• -à

il # *

Observation VU.

Il s'agit dans ce fait d’un jeune homme de 22 ans, Etienne Ray. La maladie débuta en 1755, par le menton ; puis elle grossit jusqu’en 1761, époque de l’opération. (Je retranche exprès la relation inutile Je topiques inefficaces appliqués sur la tumeur.) Puis M. Puy, disant juc c’était une grenouillette, fit une incision sur la tumeur, depuis !es deux incisives jusqu’au delà du frein. 11 en est sortit environ une lemi- livre d’humeur semblable à la substance du cerveau, avec cette différence qu’elle avait un peu moins de consistance.

Cette observation, assez incomplète, est extraite du traité des Maladies de la bouche , par Jourdain (t. II, 1778, p. 558), qui l’emprunte au Dictionnaire raisonné d’Anatomie (t. I, p. 620). Elle jémontre, selon nous, l’existence des kystes athéromateux, si bien îécrits dans ces derniers temps.

Voici encore quelques observations empruntées à la thèse de ff. Bertherand. (Faculté de Strasbourg, th. inaug. 1845.)

Observation VIII.

Sicherer, dans son rapport annuel sur l’hôpital d’Heiibronn, donne ’ observation suivante :

Un jeune homme de 1 7 ans, bien constitué, porte, depuis 2 ans, une

tumeur du volume d’un œuf de poule, et adroite. Il l’extirpe, et y trouve une once et demie de matière homogène et athéromateuse, plutôt dure qu’élastique.

Ce fait, assez écourté, manque malheureusement de commentaires.

L’observation suivante appartient à M. Syme.

Observation IX.

Une jeune fille de 24 ans présente une tumeur assez volumineuse pour dérober presque entièrement la langue à la vue, elle faisait saillie sous le menton. Cette tumeur existait depuis l’enfance, et ne s’était sensiblement développée que depuis quelques mois. M. Syme diagnostique une grenouillette, prévenant que cela pouvait être une tumeur lipomaleuse, ou une poche remplie d’une matière très-ferme. Après l’incision, on voit un kyste épais, de couleur jaune, renfermant une matière grisâtre d’apparence lardacée, du volume d’un œuf de poule d’Inde.

Le fait suivant a été observé par M. Rigaud, de Strasbourg.

Observation X. — Fille e?e3/i ans , d’une bonne constitution.

Sous la langue, et du côte droit, apparaît une tumeur oblongue assez molle, indolore, même a ja pression, occupant à peu près la direction du canal de Warthon. Mastication et déglutition difficiles, voix alteree, peau de la région sous-mentale assez fortement refoulée en bas et paraissant saine dans toute son étendue.

Après avoir discuté la possibilité de l’existence d’un abcès phlegmoneux, d un anthrax, d une affection squirrheuse, d’une exostose, ou d’une tumeur des glandes sublinguales, M. Rigaud s’arrêta à l’idée d’une grenouillette du conduit excréteur.

Ln effet, la tumeur s était accrue lentement, elle présentait une sorte de fluctuation. Sa position enfin militait également en faveur de cette opinion.

Opération. — Le feuillet de la muqueuse buccale qui recouvrait la tumeur, saisi avec des pinces et excisé, la pulpe du doigt sentit alors parfaitement la paroi supérieure de la grenouillette, qu’un bistouri droit incisa immédiatement dans l’étendue de trois centimètres environ. Au grand étonnement des spectateurs, aucune matière ne se présenta sur la plaie, mais l’index engagé ramena quelques parcelles d’une matière presque solide et onctueuse. Enfin, par des pressions alternatives, on en retira jusqu’au volume d’une pomme.

D’un blanc jaunâtre, homogène, de la consistance du suif ramolli, cette substance était inodore. De plus elle était soluble dans l’éther et dans l’eau de savon. M. Rigaud conclut à l’existence d’une tumeur lipomateuse. La malade guérit promptement à la suite d’injections de nitrate d’argent dans l’intérieur du sac vide.

Remarques . — Cette observation de M. Rigaud, antérieure à 1845, est un type de kyste dermoïde, et nous voyons ici le chirurgien la confondre avec la grenouillette. Le nom de lipomateuse, donné à la tumeur, n’indique nullement qu’il s’agisse ici d’un lipôme; c’est un nom générique embrassant toutes les tumeurs contenant de la matière grasse, englobant les vrais lipômes, les kystes mélicériques, lesstéatomesetlesathéromes; la tumeur actuelle est unathérome, elle en a tous les caractères. Il est à regretter qu’il ne soit pas dit un mot sur la marche de la maladie chez le sujet de l’observation, considération qui peut avoir quelque valeur au sujet du diagnostic. La guérison est-elle complète? On sait que le malade de M. Denonvilliers, que dans le cas du R. P. théatin de Marchettis, l’incision dans cette dernière observation et les injections excitantes dans la première, n’ont pas suffi à la guérison; quelques mois après, M. Verneuil était obligé de faire l’extirpation du kyste.

Nous trouvons dans la Gazette hebdomadaire de 1857 à la p. 134, l’observation suivante.

Observation XL — Kyste athéromateux situé sous la langue (. Dehler ).

« Nous rapportons, d’après r Æsterreichische Zeitung [ 1857, n°3), le fait suivant observé dans le service du professeur Linhart, de Wiirtzbourg, parce qu’il fournit une indication précise au sujet du siège des tumeurs, de nature si différente, confondues sous le nom de grenouillettes.

<r Observation. — Une fille de 21 ans s’était aperçue, depuis deux ans, de l’existence, sous la langue, d’une tumeur aplatie, qui, au commencement, n’avait nullement gêné la parole, mais qui, dans les six derniers mois, avait grossi notablement.

« Le plancher buccal était déprimé, et il existait, dans la région sus-hyoïdienne, une saillie tendue et fluctuante. Quand la malade ouvrait la bouche, on voyait, au-dessous de la langue, la muqueuse soulevée par une tumeur qui occupait tout le plancher de la bouche, j et dont les bords touchaient les dents de la mâchoire inférieure. A la face supérieure de la tumeur, la pointe de la langue était à peine reconnaissable dans une saillie qui n’avait guère que deux lignes de longueur; naturellement elle ne pouvait être portée en avant. La muqueuse qui recouvrait le kyste était mobile, et présentait sur la ligne médiane une corde tendue, correspondant au frein de la langue. Les conduits excréteurs des glandes sublinguales se voyaient à la partie inférieure et latérale de la tumeur, très-près du plancher buccal. La fluctuation était surtout évidente, quand on appliquait les doigts sur la tumeur ," au-dessous du menton. Une salive abondante s’écoulait par la bouche quand la malade essayait de parler. Déglutition difficile, rendant presque impossible l’usage d’aliments solides. Comme la tumeur ne présentait point cet aspect bleuâtre qu’on observe dans les kystes séreux , on diagnostiqua un kyste athéromateux.

I ’fc*

« Opération. — Une incision courbe, à convexité dirigée vers la mâchoire, divisa la muqueuse qui recouvrait le kyste ; le lambeau ainsi taillé fut disséqué et relevé vers la langue. Une autre incision faite sur la ligne médiane , en ménageant les ouvertures des glandes ! salivaires, sépara en deux moitiés la muqueuse en avant. De chaque côté de la ligne médiane , on voit alors les cordes formées par les muscles génio-glosses. On les divisa transversalement sur la sonde | cannelée, dans toute 1 étendue de la plaie de la muqueuse. Avec le doigt et le manche du scalpel, on chercha alors à circonscrire latumeur, mais glissant sur les muscles génio-glosses, le doigt s’engageait dans | l’espace triangulaire compris entre les muscles génio-glosses et myloj hyoïdien. On parvint cependant à isoler le kyste dans toute sa périphérie, mais comme il était très-volumineux , il fut impossible de d’extraire par la bouche. Une ponction donna issue à un peu de sérosité jaunâtre, puis à une substance blanchâtre et athéromateuse. Ainsi réduite à un bon tiers de son volume , la tumeur put être amenée au dehors. Après qu’elle eut été extraite, l’espace qu’elle avait occupé se trouva converti en une fente profonde, au fond de laquelle on pouvait sentir l’os hyoïde. Le doigt reconnaissait également les incisions faites sur le bord supérieur du muscle génioglosse.

« Il survint au bout de deux jours un gonflement énorme de la région; mais cet accident se dissipa promptement, la suppuration fut

peu abondante, et la guérison fut complète dans l’espace de onze jours. »

Il serait à désirer, et l’auteur exprime ce vœu à la fin de sa note, que toutes les observations d’opération de la grenouillette fussent rapportées avec les mêmes détails, les obscurités qui entourent encore le siège de cette affection seraient ainsi promptement éclairées.

Observation XII. — Kyste dermoide sous la langue.

( Gazette hebdomadaire , 1858, p. 502 )

« Nous avons rapporté l’an dernier (voy. Lobs.) une observation de M. Linhart qui démontre que certaines tumeurs vulgairement nommées grenouillettes sont constituées par un kyste athéromateux développé dans le tissu cellulaire qui sépare les muscles génio-glosses. Le fait suivant vient confirmer cette opinion.

« Un homme,, âgé de 2è ans, entre à l’hôpital Julius le 7 janvier 1858, présentant sur le plancher buccal une tumeur hémisphérique, dont la face convexe touchait la voûte palatine, qui empêchait le rapprochement complet des mâchoires, et gênait la mastication et l’articulation des sons. Cette tumeur était recouverte par la muqueuse du plancher de la bouche, sous laquelle on voyait le trajet oblique, d’arrière en avant et de dehors en dedans, des canaux excréteurs des glandes sublinguales. Une veine assez volumineuse passait sur le milieu de la face convexe.

« La pression du doigt aplatissait cette tumeur, y produisait des dépressions qui ne disparaissaient que par les mouvements de la langue. Le kyste avait une consistance pâteuse et était complètement indolent. Quand on disait au malade de tirer la langue, la pointe de l’organe atteignait la partie culminante de la tumeur où elle touchait à la voûte palatine.

« On diagnostiqua un kyste dermoïde ou à contenu athéromateux; la situation précise sur la ligne médiane, entre deux saillies longitudinales formées par les bords des muscles génio-glosses, permit d’en déterminer exactement le siège.

« Le 10 janvier, on en pratiqua l’extirpation par la bouche : une incision longitudinale faite sur la ligne médiane, n’intéressant ni a veine mentionnée plus haut, ni les conduits excréteurs, permit de détacher et d’énucléer la tumeur dont les adhérences avec les parties voi-

|iines étaient extrêmement lâches. Cette séparation fut faite en grande partie avec le doigt et avec le manche du scalpel. Il s’écoula très-peu le sang pendant l’opération ; et, pour prévenir les hémorrhagies secondaires, on mit fréquemment au malade de petits morceaux de i^îace dans la bouche. Une bandelette de linge fut placée entre les èvres de 1 incision faite a la muqueuse pour empêcher leur accolenent.

• o La tumeur enlevée dépassait en volume un œuf d’oie, et conte- ]ait une matière épaisse et blanche, dans laquelle étaient dissémilés de nombreux poils courts et incolores.

« Il ne survint point d’accidents, et le malade put être considéré comme guéri complètement dès le huitième jour après l’opération. » Æsterreichische Zeitung , n° 14.)

Obser\ation XIII. Kyste sébacé de la végxon sublinguale chez un enfant âgé de quelques jours. Observation recueillie pendant notre internat à V hôpital Saint-Louis dans le service de M. le docteur Richet , en 1861.

A la fin du mois d’octobre dernier 1860, madame X... vient confite1, M. Richet à l’hôpital Saint-^ouis pour son enfant âgé de quelles jours; il est né le 2 octobre 1860.

La mère de cet enfant raconte qu’il a toutes les peines à prendre le iein depuis quelques jours; à mesure que l’enfant avance en âge, cette liffîculté augmente, et la mère inquiète, voyant son enfant dépérir, lésire en connaître la cause.

M. Richet, en examinant la bouche du petit malade, vit la langue loulevée par une tumeur de la grosseur d’une petite noix située sur le flancher buccal qu’elle remplit presqu’en entier. Celte tumeur donne a sensation de fluctuation; elle est lisse et oblongue d’avant en arrière, à surface arrondie. M. Richet pensa à une grenouillette ordiiaire. Le siège., la forme de la tumeur et la sensation de fluctuation lui

firent porter ce diagnostic. M. Richet traversa la tumeur avec une aiguille conduisant un fil qu’il laissa en place. Mais lorsque le séton fut passé, ilne s’écoula pas de liquide, et, a sa place, le kyste donna lieu à la sortie d’une matière solide semblable à la matière sébacée.

L’enfant garda son séton jusqu’au mois de janvier 1861, sans grande diminution de la tumeur. A cette époque, M. Richet relira devant nous le premier séton et en appliqua un nouveau avec un fil plus gros, l’enfant était très-amaigri. Vers la fin du mois de janvier, la mère revint avec son enfant et la tumeur avait un peu diminué de volume, elle était encore molle; mais la guérison ne faisant pas de progrès jusqu’au 15 février, époque à laquelle elle ramena l’enfant de nouveau, M. Richet retira le séton, excisa une portion de la paroi du kyste et cautérisa le fond avec le nitrate d’argent. Cette opération ne fut pas suivie d’accidents sérieux, et le 2 mars, nous revoyons de nouveau l’enfant qui a beaucoup repris, et tette facilement. L’examen local fait constater l’absence de la tumeur. Nous croyons tous à une guérison.

Presque tout le mois se passe sans revoir l’enfant. Vers la fin du mois de mars la mère le ramène, et nous constatons une légère saillie arrondie du plancher buccal, la tumeur se reproduit. M. Richet demande à la mère quelques jours encore avant de tenter une nouvelle opération.

Depuis ce moment, celle-ci n’a plus conduit son enfant et nous n’en avons plus entendu parler.

Yoilà donc un cas que nous avons observé nous-même; or le séton d’abord, la cautérisation ensuite n’ont pas suffi à la cure radicale du kyste. Cependant, comme il s’agit ici d’un enfant à la mamelle, à peine âgé de quelques jours, qu’une opération aussi sérieuse que l’extirpation du kyste pourrait avoir les plus graves conséquences chez un enfant de cet âge, nous ferons peut-être une exception pour ce cas particulier, et nous tenterions comme notre maître l’excision et la cautérisation qui, comme on le voit, ont permis à l’enfant de tetter et de reprendre des forces, quitte à procéder une autre fois, en cas de réci-

dive, à une opération plus grave. Ce fait nous semble donner aussi une certaine valeur à l’opinion qui veut que ces kystes soient congénitaux, car il est probable qu’il avait commencé à se développer bien avant le moment où la mère s’aperçut de la gêne éprouvée par l’enfant au moment de la succion, alors que son volume était moins considérable. Nous ferons remarquer, de plus, la rapidité de sa marche, contrairement à ce qui arrive pour ces kystes, et l’on comprendra que, dans un cas semblable, le chirurgien songe d’abord et penche ensuite pour un kyste séreux.

■SnmU.v’l- !)?* >' ' i i •> ■ •/, U ri«* > .

Observation XIV. — Kyste dermoïde sublingual , incision et lavages de la poche , récidive . Opération par extirpation de la tumeur et guérison .

Le nommé Nisen (Jacob) , âgé de 28 ans, journalier, entre, le 28 décembre 1860, à l’hôpital Saint-Louis, salle Saint-Augustin, n°72, pour une tumeur très-considérable occupant le plancher de la bouche.

Cethomme fait remonter àson enfance le début de samaladie. Al’âge de 6 à 8 ans, il commença à remarquer une petite tumeur indolente située sur le plancher de la bouche, au-dessous de la langue, et occupant la ligne médiane. Cette tumeur, qui avait d’abord le volume d’une noisette, lorsque le malade s’aperçut de sa présence, grossit peu i peu et depuis deux ans elle a acquis le volume qu’elle présente auourd’hui. Elle demeure stationnaire et n’a jamais été le siège d’aucune douleur.

Voici les caractères qu’elle offre à l’examen :

Elle occupe la totalité [du plancher; elle est du volume d’une petite orange, arrondie, globuleuse, et s’élève de beaucoup au-dessus lu niveau de l’arcade dentaire inférieure qui n’a subi aucune déviation, ua langue est complètement rejetée en haut et en arrière, cachée par a tumeur; en sorte que, lorsque le malade ouvre largement la bouche, >n aperçoit seulement le bord antérieur de la langue tout à fait au iornmet de la tumeur et frès-rapproché de la voûte palatine. Il est

impossible au malade de projeter la langue plus en avant. Les limites postérieures de la tumeur sont très-difficiles à apprécier, en raison de son volume considérable; on peut cependant reconnaître qu'elle s’étend en arrière jusqu’à l'extrémité postérieure de l’arcade alvéolodentaire. 11 n’existe aucune saillie extérieure dans la région sus-hyoïdienne.

La muqueuse qui revêt la tumeur est rosée, comme le reste de la muqueuse buccale; elle présente cependant une coloration légèrement blanchâtre; mais cette différence de teinte est peu marquée. La muqueuse est parfaitement mobile sur la tumeur, et glisse facilement au-devant de celle-ci. À sa surface, on aperçoit les orifices des canaux de Warthon qui laissent s’écouler abondamment la salive sous-maxillaire, sous l’influence de l’excitation la plus légère. La tumeur présente dans toute son étendue une résistance très-marquée; elle est manifestement fluctuante. Elle n’est le siège d'aucune douleur.

On comprend aisément combien l’articulation des sons, la mastication, la déglutition et même la respiration doivent être gênées par la présence d’une tumeur aussi considérable, repoussant la langue complétement en arrière, et obstruant en .partie l’ouverture de la cavité buccale.

M. Denonvilliers, après l’examen de la tumeur, diagnostiqua une grenouillette constituée par un kyste indépendant des canaux de Warthon. Tous les caractères extérieurs de la tumeur justifiaient pleinement cette opinion. Les commémoratifs seuls, si l’attention s’étail portée de ce côté, auraient peut-être pu mettre sur la voie du diagnostic, en montrant que le malade portait cette tumeur depuis son enfance, et peut-être même depuis sa naissance, puisque, lorsqu’il s’en aperçut, elle avait déjà le volume d’nne noisette.

Quoiqu’il en soit, M. Denonvilliers décida qu’on ferait une ponction suivie d’une injection vineuse.

Le 28 décembre, un trocart ordinaire est enfoncé dans la tumeur, mais malgré des pressions assez fortes exercées sur le kyste, il es! impossible de faire entrer aucun liquide par la canule. Celle-ci ayan!

été retirée, on aperçoit, remplissant la petite plaie de l'instrument, et faisant saillie à l’extérieur, une matière concrète, d’un blanc jaunâtre. On fait aussitôt une incision transversale de deux centimètres, et en comprimant la tumeur, on a extrait une quantité considérable d’une matière demi-molle qui offre la plus grande analogie avec le contenn de certains kystes dermoïdes. Cette matière est d’un blanc jaunâtre, présentant à peu près la consistance de la châtaigne cuite, homogène, se laissant facilement écraser sous les doigts sans former de grumeaux. On a extrait 100 grammes de cette substance, mais la totalité du contenu du kyste n’a pas été évacuée, et l’extrémité du doigt introduite dans la cavité montre les parois de celle-ci couvertes de la même matière. Par cette exploration, on sent une poche énorme, parfaitement régulière, séparée de la peau de la région sus-hyoïdienne par une grande épaisseur de parties molles.

A la suite de cette opération, une mèche de charpie fut introduite dans la cavité kystique.

Obligé de quitter le service, je n’ai pu suivre exactement le malade, et je ne l’ai revu que deux fois depuis le mois de janvier. J’ai appris par les collègues qui m’ont succédé qu’une inflammation très-légère avait suivi l’ouverture de la tumeur, qu’au bout de cinq ou six jours la suppuration s’était établie, et que des injections iodées avaient été faites dans l’intérieur de la poche.

Aujourd’hui, 15 février, la tumeur est considérablement diminuée ; la langue peut être un peu projetée au dehors. La cavité de la poche suppure encore en petite quantité.

Composition chimique de la matière contenue dans la tumeur. L’analyse chimique de cette matière extraite de la poche a été faite par M. Lutz, pharmacien en chef à l’hôpital Saint-Louis.

Voici quels sont les résultats de cette analyse :

tOO PARTIES CONTIENNENT :

Eau .

Matières grasses .

Matières albuminoïdes. . .

Sels inorganiques et pertes.

La matière grasse est constituée principalement par de la margarine.

La plus grande partie de la matière albuminoïde est formée par une substance ayant la plus grande analogie avec la caséine. On trouve également des traces d’albumine.

Parmi les sels inorganiques, on constate surtout la présence du chlorure de sodium et des traces de phosphates alcalins.

Cette partie de l’ohservation nous a été communiquée par notre, excellent- collègue et ami S. Duplay, aide d’anatomie à la faculté de médecine de Paris.

Ces renseignements s’arrêtent au mois de février, c’est là aussi que finit T histoire du malade dans le Compendium de chirurgie. A cette époque, en effet, tout portait à croire à la guérison du kyste; mais là comme ailleurs, les kystes dermoïdes ont la fâcheuse propriété de récidiver, lorsqu’on se contente de les vider sans détruire complètement la poche. C’est ce qui est arrivé dans le cas actuel, ainsi que va le prouver la seconde partie de l’observation que nous devons à l’ohligeance de notre honorable ami et maître, M. le docteur Verneuil, qui opéra le malade l’été de l’année suivante 1861.

Pendant le printemps de Tannée 1861, on avait cessé les injections iodées, vu la disparition delà tumeur. La plaie extérieure s’était cicatrisée, mais la tumeur grossissait peu à peu. Nisen commençait à perdre lentement tout ce qu’il avait gagné dans les mois précédents.

Enfin au mois de septembre, alors que M. Verneuil remplaçait, M. le professeur Denonvilliers, la tumeur (que ce chirurgien avait vue plusieurs mois auparavant) avait acquis le même volume que la première fois.

Le bord alvéolaire, dit M. Yerneuil, est déformé, il est projeté en avant, devenu presque horizontal, les incisives inférieures sont très-

écartées.

Opération. — « Je soulève un pli de la muqueuse sur la ligne médiane, et je fais à cet endroit une petite incision de deux centi-

mètres. Puis je procède à l’énucléfltipii de la, tumeur, au moyen d’une sonde cannelée qui glisse sans aucune difficulté entre la face profonde de la muqueuse, et la face externe de la tumeur, en contournant celle-ci doucement. J’agrandis alors l’incision primitive, qui présente alors une étendue de trois centimètres. Geci fait, je subtitue à la sonde cannelée l’extrémité de mon doigt, et je complète sans peine l’énucléation. En refoulant les lèvres de l’incision de la muqueuse, la tumeur sort d’elle-même.

« Elle était isolée dans presque toute son étendue, cependant je constate a sa partie inférieure une adhérence très-solide que je suis obligé de détruire en glissant des ciseaux courbes vers le plancher de la bouche, et en coupant à petits coups. Ces adhérences sont fibreuses et assez résistantes, larges de sept à huit millim. environ, longues de près de trois centim., allant par conséquent depuis le bord postérieur de la symphyse du menton en avant jusqu’au voisinage de l’os hyoïde en arrière.

« PHes occupent très-exactement la ligne médiane, au niveau de l’interstice desgénio-hyoïdiens, que je puis reconnaître h nu, au fond de la plaie.

« Sauf un léger écoulement sanguin, produit par la plaie faite h la muqueuse buccale, aucun vaisseau considérable n’a été lésé, et l’opération se fait sans hémorrhagie considérable.

« La tumeur enlevée tout entière n’a pas été ouverte pendant l’opération. Elle présente le volume d’un petit œuf de poule. Les canaux de Warthon n’ont pas été intéressés, ils étaient probablement refoulés vers les partie&inférieures.

« La cavité qui résulte de l’énucléation est très-spacieuse. Sa paroi inférieure est constituée par les muscles du plancher de la bouche, la paroi supérieure par k face inférieure de la langue. La face profonde de la muqueuse du plancher buccal constitue sa paroi antérieure. La paroi postérieure est formée par la rencontre de la face inférieure de la langue, avec le plancher buccal.

Caractères de la tumeur .— « Elle est très-régulière, parfaitement pleine et constituée par deux tuniques et un contenu.

« La tunique externe est fibreuse, blanche, résistante, et d’une épaisseur de près de 0m,001.

« La tunique interne, bien séparée de la précédente par une couche de tissu cellulaire lâche, est beaucoup plus mince, légèrement lisse, présentant quelques plis après l’évacuation du contenu; légèrement rosée et munie d’un réseau vasculaire délié; après avoir débarrassé cette paroi de la matière qu’elle contient, j’y reconnais très-distinctement : ,

« 1° Un revêtement épithélial pavimenteux stratifié;

« 2° Une quantité notable de poils follets avec leurs follicules.

« Quant à la matière contenue dont les caractères physicochimiques ont été donnés plus haut, voici maintenant quels en sont les caractères microscopiques :

« 1° Des cellules d’épithélium pavimenteux à divers âges, avec ou sans noyau, avec ou sans infiltration graisseuse;

« 2° Des granulations jaunes libres ;

« 3° Des corpuscules granuleux;

« 4° D’une quantité très-notable de poils follets, longs de 2 à 4 ou 5 millimètres, en tout semblables à ceux qui adhèrent à la paroi.

Suites de l’opération . — « J’applique des boulettes de charpie au fond de la poche. Malgré l’exubérance de la muqueuse, la cicatrisation ne se fait pas trop attendre. 11 est resté au plancher de la bouche un bourrelet assez volumineux qui s’est atrophié petit à petit.

« J’ai revu le malade plusieurs mois après, et j’ai pu constater une guérison radicale.

« Les fonctions buccales s’étaient rétablies, sauf la déviation des dents et de la mâchoire, ces organes n’avaient pas repris leur place normale lors de la dernière observation. »