II. RÈGLES OPÉRATOIRES GÉNÉRALES

1. Incision de la peau. Pénétration dans la gaine périostéo capsulaire. Dénudation et section des os. — L’incision de la peau doi t se faire autant que possible dans l’axe du membre; elle a pour but de faciliter le passage entre les muscles et les tendons. Ces organes étant pour

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la plupart sensiblement parallèles à cet axe, une incision transversale donnerait très peu de jour pour manœuvrer entre eux. Tout en étant parallèle à l’axe du membre dans sa direction générale, l’incision cutanée sera souvent sinueuse ou brisée pour passer d’un espace intermusculaire dans un autre, pour la résection du coude par exemple. L’unicité de l’incision qui était préconisée il y a une trentaine d’années comme une règle importante, n’a pas une grande valeur en réalité. 11 vaut mieux, dans certains cas, faire deux incisions, et un plus grand nombre même, pour aborder plus facilement l’articulation, si ces portes multiples doivent favoriser les temps essentiels de l’opération.

11 ne faut pas craindre de faire de grandes incisions. Dès qu’elles ne sacrifient aucun muscle, aucun nerf, elles n’ont pas plus d’inconvénients que les petites incisions; elles sont moins dangereuses, au contraire, parce qu’elles permettent de mieux voir ce qu’on fait et d’éviter ainsi des désordres inutiles dans les parties profondes.

L’incision doit passer dans un espace intermusculaire pour aborder le périoste et la capsule articulaire. Dès que ces parties sont à découvert, il faut les inciser franchement dans le sens de l’axe du membre. Puis on saisit le dé-

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tache-lendon et l’on dépouille successivement chaque extrémité osseuse. Dès qu’une des deux est dénudée, on la fait saillir, et à mesure qu’on en opère la luxation, on dépouille, de l’articulation vers l’autre extrémité de l’os, les faces profondes qu’on n’avait pu atteindre tout d’abord. La dénudation opérée jusqu’au-delà des limites de la lésion, on sectionne l’os en mettant à l’abri par des crochets (aigus ou mousses, selon l’épaisseur des tissus) la gaine pé* riostique avec les parties molles qui la doublent.

Une extrémité osseuse réséquée, on profite de l’espace laissé par son extraction pour se rendre compte de l’étendue de la lésion, et on procède sur l’autre extrémité comme on l’a déjà fait pour la première. On a alors sous les yeux la gaine périosléo-capsulaire, constituée par la capsule au centre et par le périoste à ses deux extrémités.

On fait ensuite la toilette du foyer de la résection. S’il s’agit d’une lésion tuberculeuse, on abrase, on excise les fongosités ; on cautérise au fer rouge les parties suspectes, et l’on pratique, si l’on ne l’a pas fait dès le début, sur la face opposée à l’incision de résection, une incision de décharge pour drainer le foyer.

Il est bon souvent de faire celte incision de

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décharge dès le début de l’opération, avant la dénudation des os. On la fait correspondre généralement à une saillie osseuse dont l’ablation doit laisser un cul-de-sac qu’il sera utile de drainer. Il est alors plus commode et plus sûr de profiter de la tension naturelle de la peau par la saillie osseuse, s’il se trouve au voisinage des parties à éviter.

2. Comparaison des résections sous-périostées avec les résections anciennes au point de vue de 1 étendue de la plaie, de la limitation du traumatisme et de la facilité d’exécution. — La résection d’une des grandes articulations des membres ainsi pratiquée produit beaucoup moins de désordres qu’une résection par la méthode ancienne. La plaie est beaucoup moins étendue, plus régulière, plus limitée ; elle est circonscrite de toute part par une barrière fibreuse. Cette plaie se réduit presque, en elfet, à la surface de la gaine périostéo-capsulaire, et comme on aborde celte gaine à travers des interstices musculaires, la voie d’approche est plus régulière et moins étendue que celle que laissaient les incisions passant à travers les muscles et ouvrant successivement plusieurs loges musculaires.

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Pour se faire une idée exacte de la différence des deux méthodes de résection au point de vue des désordres produits, on n'a qu'à faire sur le cadavre : d'un côté, une résection du coude ou de l’épaule par l’ancienne méthode, cl, de l’autre, la même opération d’après les règles générales que nous venons d’exposer. La simple comparaison des deux plaies montrera immédiatement la supériorité de notre méthode opératoire au point de vue de la limitation du traumatisme. D'un côté, une plaie irrégulière et anfractueuse, due à l'ouverture des gaines tendineuses et des loges musculaires, et dans laquelle, autour des bouts flottants des os divisés, on aperçoit un mélange confus de tendons ou de faisceaux musculaires inégalement rétractés; de l’autre, une plaie régulière beaucoup moins étendue et limitée par une membrane fibreuse lisse et continue qui l’isole complètement des tissus profonds du membre.

Cette expérience comparative est d’une telle clarté qu’elle ne peut pas laisser le moindre doute sur la supériorité du manuel opératoire des résections sous-périostées. On comprend immédiatement que le traumatisme sera moins grave et que les inflammations diffuses seront moins à redouter. On objectait autrefois que les

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résections sous-périoslées étaient plus longues et plus difficiles. Quant à la longueur de l'opération le reproche est fondé, mais que signifie aujourd’hui un peu plus ou un peu moins de temps ; le malade ne souffre pas et nous devons, sans nous presser, tout sacrifier à la perfection du résultat à obtenir. Quant à la difficulté, elle n'existe pas pour un chirurgien qui s'est habitué à manier la rugine.

Dès qu'on est arrivé sur l’os, on ne le quitte plus ; c’est l’os lui-même qui vous guide. Vous le suivez, sans l’abandonner jamais ; vous labourez ses dépressions, vous dénudez ses saillies, et, même sans avoir bien présents à l’esprit ses détails de conformation, vous arrivez à le dépouiller complètement et à l’extraire aussi net que s'il avait longtemps séjourné dans une cuve à macération. On pourrait donc dire, sans être taxé de paradoxe, que les résections souspériostées sont plus faciles que les résections anciennes ; mais ce qu’on peut affirmer avec certitude c’est qu’elles donnent au chirurgien une bien plus grande sécurité. Dès qu'on ne sort pas de la gaine périostéo-capsulaire, on n'est pas exposé à léser les nerfs et les vaisseaux péri-articulaires qui étaient toujours menacés et quelquefois coupés dans les résections anciennes,

RÈGLES OPÉRATOIRES

comme le nerf cubital, par exemple, clans les résections du coude, ou l'artère poplitée dans la résection du genou.

De sorte donc que, en dehors de la régénération osseuse que, seule, elle nous permet d’obtenir, la technique des résections sous-périostées devra être toujours adoptée dans le but de réduire le traumatisme, de préserver les organes voisins et d’augmenter la sécurité de l’opération. Aussi faut-il y recourir dans tous les cas, même dans ceux où l'àge trop avancé du sujet ou quelque autre circonstance ne permettent pas de compter sur la régénération de l’os.

La conservation de toutes les attaches musculaires et tendineuses sur la gaine périostéo-capsulaire permettra, même en l’absence de régénération, de faire articuler les os entre eux, de prévenir leurs déplacements dans une certaine mesure, et de les faire jouer les uns sur les autres dans le sens des mouvements normaux. Quand on coupe les muscles et les tendons, ils se rétractent et vont contracter de nouvelles insertions qui annihilent leurs contractions ou en pervertissent le résultat. Si on les laisse au contraire dans leurs rapports réciproques et avec leurs insertions normales, ils agissent toujours sur la gaine périostéo-capsulaire et, par l’intcr-

Ollikfi — Régénération des os

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médiaire de cette gaîne, sur les os eux- mêmes. La partie non ossifiée de celte gaine agit alors comme un tendon prolongé.

Mais dans les procédés spéciaux applicables à chaque articulation en particulier, il ne suffit pas de tracer des incisions inlermusculaires, il faut les tracer de manière à ne pas couper les nerfs qui animent les muscles qu’on veut conserver. C’est surtout pour les incisions inlerfasciculaires des muscles larges qu’on est quelquefois obligé de traverser (comme le deltoïde), que cette règle doit être présente à l'esprit. Il ne vaudrait guère la peine de conserver des muscles s’ils devaient être paralysés dans la suite. II nous a paru d’autant plus important d’insister sur ce précepte lorsque nous avons formulé notre méthode opératoire que nos prédécesseurs ne s’étaient occupés jusqu’alors que des gros troncs nerveux côtoyant les articulations à réséquer.

3. Toilette de la plaie ; abrasion et cautérisation des fongosités. Inutilité et dangers de la réunion trop complète dans les lésions tuberculeuses . — Le

nettoyage de la capsule articulaire est un des temps les plus importants dans une résection sous-périostée, lorsqu'il s'agit d’une alïection

REGLES OPERATOIRES

tuberculeuse. En laissant des fongosités et des produits tuberculeux, on s’exposerait à la récidive et à des suppurations interminables; mais l’excision et le raclage ne sont pas toujours suffisants pour se mettre à l’abri du retour de la tuber-

culose, surtout s’il s’agit d’une lésion ancienne et mal limitée. Il faut y joindre l’action du fer rouge qui est le meilleur moyen de détruire le germe tuberculeux par la pénétration du calorique dans les profondeurs des tissus, et qui provoque une réaction franche et un réveil des propriétés plastiques dans les parties cautérisées. Il ne faut porter le fer rouge que sur les parties articulaires de la gaine périostéo-capsulaire ; on s’abstiendra de cautériser le périoste, car on détruirait ses propriétés ostéogéniques. S’il présente cependant des points malades et fongueux, il fautles détruire, car on ne doit rien laisser qui puisse être le point de départ d’une nouvelle infection tuberculeuse.

Après ces résections pour tuberculose, il ne faut pas chercher la réunion immédiate sur toute l’étendue de la plaie. Il faut, au contraire, la drainer largement et la bourrer de gaze iodoformée jusque dans le fond de la capsule articulaire. On suturera seulement l’étendue de la plaie qui correspond à des tissus sains.

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Sans doute, on pourrait dans les cas de tuberculose légère, chercher une guérison plus rapide par la réunion immédiate de la totalité de la plaie. Mais la sécurité ne peut être obtenue en pareil cas qu’en sacrifiant largement des tissus qui seront très utiles pour la reconstitution de l’articulation, c’est-à-dire la presque totalité de la capsule et une partie du périoste. 11 faudrait faire alors ce que recommandaient les anciens qui enlevaient tous les éléments de l’articulation, capsule et ligaments, c’est-à-dire une résection extra-périostée. On devra sans doute s’y résoudre si l’on trouve toute la capsule et le périoste des renflements osseux détruits par la tuberculose, et l’on fera alors une résection parostale qui différera des résections extra-périoslées de la méthode ancienne en ce qu’on aura, par les incisions intermusculaires, ménagé tous les muscles et tous les tendons en conservant leurs rapports réciproques. Ces organes reprendront insertion sur le tissu circatriciel qui se formera dans le foyer de la résection, et malgré la laxité inévitable de la néarthrose future, ils pourront être d’une très grande utilité.

Mais, à part ces cas exceptionnels, la cautérisation permet de ramener à l’état sain des tissus gravement compromis par la tuberculose, et

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d’obtenir consécutivement, malgré la présence d’un peu de pus dans les pansements ultérieurs, une néarthrose solide et bien articulaire. Cette suppuration, liée à la détersion de la capsule, s’accompagne du retour de la plasticité dans les tissus profonds. Elle n’a rien de septique, grâce au pansement à la gaze iodoformée qui est, à l’heure qu’il est, le meilleur des pansements pour ce genre de plaies, et elle cesse bientôt si la plaie est tenue suffisamment ouverte. Elle se termine quelquefois par l’issue d’une ou de quelques parcelles nécrosées, lorsqu’on a dû évider les extrémités osseuses et les cautériser profondément.

En pareil cas, les cicatrisations rapides sont pleines de dangers ; elles ne se font qu’à la superficie, du reste; car on est exposé à laisser dans le fond du foyer des détritus qui deviennent bientôt l’occasion d’un abcès ou de fistules intarissables. On aurait évité les accidents en laissant la plaie plus longtemps ouverte.

Le manuel que nous venons de décrire ne s’applique qu’aux articulations pour lesquelles on veut obtenir une néarthrose mobile. Quand on recherche une ankylosé, comme au genou, le manuel est simplifié et diffère beaucoup moins du manuel de la méthode ancienne. 11 en

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diffère seulement en ce qu’on conserve les parties saines du périoste et de la capsule pour accumuler autour de la ligne de réunion des os le plus de tissus ossi fiables, et prévenir ainsi les pseudarthroses qui étaient si fréquentes autrefois. Mais ici ce temps de l’opération n’a pas la meme importance que dans le cas précédent, la suture servant à réunir les bouts des os et à les maintenir en place. Aussi faut-il sacrifier ces restes de la gaine périostéo-capsulaire s’ils ne sont pas parfaitement sains ; ils pourraient empêcher la réunion immédiate qui doit ici être toujours cherchée. Il est tellement important de l’obtenir pour favoriser la synostose que tout le manuel opératoire doit être combiné en vue de ce résultat.