I. DES RÉSECTIONS PATHOLOGIQUES

1. Résections dans les cas d ostéomyélite suppurée. — Les lésions chroniques des os qu’on désignait autrefois sous le nom de carie , et qu’on groupe aujourd’hui sous l’étiquette de tuberculose, fournissent toujours la grande majorité des indications des résections articulaires. Les lésions inflammatoires aiguës (ostéites à streptocoques ou à staphylocoques pyogènes) fréquentes surtout chez les enfants et les adolescents, durant la période de croissance du squelette, peuvent bien nécessiter aussi des résections

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articulaires ; mais, comme l’inflammation aiguë porte surtout sur les régions de l’os où s’opère l’accroissement de l’organe, sur les régions juxta-épiphysaires, ou bien sur la totalité de la diaphyse, il en résulte que ce sont principalement des ostéites diaphysaires pour lesquelles on peut mettre la résection en question.

Dans la grande majorité des cas, ces ostéites diaphysaires ne nécessitent pas de résection proprement dite. Les larges ouvertures des foyers sous-périostiques ; les trépanations des espaces médullaires, et plus tard l’extirpation plus ou moins hâtive des séquestres sont généralement suffisantes pour amener la guérison. Dès que les accidents généraux sont calmés, on fait de l’expectation, et on attend que le périoste ait reconstitué un os nouveau ou du moins se soit hyperplasié autour des parties nécrosées, pour en faire l’extraction.

Mais il est des cas où l’on doit faire de véritables résections, c’est-à-dire enlever toute l’épaisseur de l’os, c’est lorsque les accidents d’infection continuent et que toute celle épaisseur est malade, que les articulations voisines sont envahies. Il faut d’autant plus se décider à la résection dans ces derniers cas, qu’il s’agit de sujets jeunes, à périoste plas-

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tique. On sera fondé à espérer de belles régénérations, à moins que le périoste, ou du moins ses éléments ostéogènes n’aient été irrémédiablement détruits par la violence de l’inflammation. C’est ce qui arrive quelquefois, et explique pourquoi, quand on enlève des diaphyses nécrosées, on peut ne pas trouver de régénération sur une partie plus ou moins étendue de la gaine périostique. La fécondité du périoste, toujours plus ou moins surexcitée par une inflammation des parties osseuses voisines, est au contraire absolument stérilisée par les suppurations septiques ou suraiguës qui se développent à la surface de l'os et détruisent tous les éléments ostéogènes. C’est dans le degré de l’inflammation et sa septicité plus ou moins grande qu'est la clé des différences qu’on constate après les suppurations de la loge périostique. Voilà pourquoi il faut hâtivement débrider ces foyers sous-périostiques, débrider en même temps la moelle si l’inflammation est d’origine plus profonde et, en cas de persistance des accidents, faire l'ablation de l’os pour couper court aux suppurations destructives dont il est le siège. Les os qui ont été Je plus souvent réséqués dans ces conditions sont : l’humérus dans sa partie supérieure, et le tibia dans la partie inférieure; et l’on a obtenu de

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belles régénérations toutes les fois qu’on s’est trouvé dans les conditions que nous venons d’indiquer.

Les ostéomyélites propagées à la totalité de l’os, les panostéiles, avec invasion des deux articulations limitantes, sont les lésions qui, théoriquement, réclament le plus nettement l'extirpation sous-périoslée. C’est le meilleur moyen, en effet, d’éviter l’amputation du membre qui a été longtemps la seule opération rationnelle. Mais, chez les enfants, ces extirpations totales d’un des grands os longs des membres ont un inconvénient majeur. Comme on enlève en même temps les deux cartilages de conjugaison, on supprime par cela même tous les organes de l’accroissement en longueur, et il en résultera un raccourcissement irrémédiable du membre. Aussi vautil mieux insister sur les larges ouvertures des articulations limitantes, sur la désinfection des foyers, sur les larges trépanations des régions juxta-épiphysaires, sur l’excision et l’ablation des épiphyses, en un mot, sur tous les moyenspropres à arrêter l’infection sans enlever la totalité de l’os. Ce n’est qu'après avoir épuisé toutes les chances de conservation des cartilages de conjugaison qu’il faut se résoudre à l’extirpation totale d’un des grands os des membres. Ce sont là

toujours des cas très graves, et la rapidité des accidents force quelquefois à sacrifier toute considération orthopédique à l’intérêt vital.

Quand les accidents infectieux sont arrêtés, il ne faut pas se presser d’intervenir. Dès que le pus s’écoule bien, qu’il n’est plus retenu dans les aréoles de la moelle, le périoste supporte parfaitement le voisinage de l’os malade, et, pendant que la nécrose s'accomplit et se délimite, des couches osseuses nouvelles se forment tout autour de l’os ancien. Si le malade est apyrétique et ne soutire pas, il ne faut pas troubler ce travail de réparation. Cependant dès qu’un étui de consistance cartilagineuse s’est formé autour de la diaphyse ancienne, il y a tout avantage à prévenir l’incarcération des séquestres et à enlever non-seulement les [parties mortes, mais les masses de tissu spongieux médullisées et plus ou moins infiltrées de pus. On hâte de cette manière le rétablissement du malade et on se met à l’abri, par un évidement complet des tissus altérés, des suppurations interminables qui sont la conséquence de l’emprisonnement de petits séquestres disséminés dans la substance de l’os primitif. Aujourd’hui, avec l’antisepsie, il faut intervenir beaucoup plus tôt qu’autrefois, et ne pas attendre la séparation des séquestres

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qui est, en général, très lente à s’opérer. Il faut toujours, du reste, après l’incision de l’étui périostique, maintenir ouverte la cavité séquestrale, afin que les portions de l’os ancien à vitalité indécise puissent s’éliminer peu à peu, à mesure que les granulations s'élèvent du fond de la cavité.

2. Résections dans les ostéites et les arthrites tuberculeuses. — Si les inflammations aiguës siègent de préférence dans les régions juxta-épiphysaires de la diaphyse, les foyers tuberculeux se forment le plus souvent dans les épiphyses. On les trouve cependant encore assez fréquemment dans le tissu spongieux des régions juxta-épiphysaires, mais beaucoup plus rarement sur la portion centrale des diaphyses.

Les tubercules épiphysaires sont l’origine la plus fréquente des arthrites tuberculeuses qu’on est amené à réséquer. Les tubercules primitifs de la synoviale sont cependant peut-être tout aussi fréquents. On résèque assez souvent des articulations qui ne présentent que des altérations superficielles des os et des couches épaisses de fongosités synoviales, mais ces cas, inférieurs en nombre à ceux dans lesquels on trouve des lésions osseuses plus accusées, ne peuvent pas

nous donner la proportion exacte des tumeurs blanches d’origine synoviale. C’est là une des questions les plus controversées parmi les chirurgiens, et il ne faut pas vouloir la résoudre par la comparaison des pièces enlevées dans les résections. Les lésions fongueuses de la synoviale, bornées à cette membrane, guérissent le plus souvent sans résection, lorsqu’elles sont méthodiquement traitées dès leur apparition. Ce sont les formes les moins graves de la tuberculose articulaire. Elles guérissent très bien chez les enfants et les adolescents par les moyens chirurgicaux non sanglants et un traitement général approprié. Elles représentent souvent une forme atténuée de la tuberculose, et quand elles ne s’accompagnent pas de lésions viscérales (pulmonaires, intestinales, etc.) elles sont susceptibles d’une guérison complète, avec restitution intégrale des mouvements. Il ne faut donc pas se presser de faire des résections dans une tumeur blanche récente, malgré les fongosités qui s’accumulent dans les culs-de-sac de l’articulation ; il faut d'abord essayer les traitements non sanglants.

La synthèse nosologique qui a fait rentrer dans la tuberculose la presque totalité des suppurations chroniques des os et des articulations,

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est ou ne peut plus justifiée par l’examen bactériologique et les résultats de l’inoculation. Elle montre le lien qui rattache les diverses lésions osseuses à l’infection tuberculeuse, mais elle n’a pas modifié les indications opératoires. Depuis longtemps on considérait la carie osseuse comme une ostéite dépendant d’une altération générale, et on opérait surtout les sujets qui n’avaient pas de lésions viscérales, en réservant toujours le pronostic de ceux dont les poumons et les autres organes internes étaient menacés ou plus ou moins atteints. Nous ne faisons pas autre chose aujourd’hui, et pour exprimer îa même pensée en langage moderne, nous disons qu’il y a des tuberculoses locales ou plutôt localisées sur un os ou une articulation. Puisque rien ne nous fait découvrir ailleurs d’autre manifestation tuberculeuse, tout nous porte à débarrasser l’économie de cette lésion osseuse ou articulaire, par crainte qu’elle ne soit le point de départ d’une nouvelle infection.

Les lésions tuberculeuses articulaires sont susceptibles de guérir par résolution ou par élimination des foyers tuberculeux, mais que de temps pour arriver à ce résultat, que de dangers à courir, que d’incertitude dans le résultat final ! Voilà pourquoi l’aldalion de l'arlicu-

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lation malade et du tissu spongieux des extrémités osseuses qui le constituent sera toujours le moyen le plus certain de guérison.

Depuis que la nature infectieuse des produits tuberculeux a été démontrée, il s’est fait dans l’esprit de quelques chirurgiens une réaction contre les résections, sous prétexte qu'on n’enlevait qu’une manifestation locale d une infection générale, et qu’on ne l’enlevait meme souvent que d’une manière incomplète. Ils ont alors préconisé de préférence les amputations qu’ils considéraient comme plus radicales et plus préservatrices par conséquent !

On ne saurait trop s’élever contre la généralisation d’une pareille théorie. Nous pouvons y répondre d’abord par des faits ; la plupart des opérés que nous avons réséqués de l’épaule et du coude, pour tumeurs blanches suppurées, avant 1870 (*), vivaient encore il y a quatre ans quand nous les avons recherchés pour résoudre la

t1) Sur 14 sujets opérés pour tumeur blanche avant îbro et arrivés à la guérison, 4 de l’épaule, 8 du coude, 8 étaient encore vivants et la plupart très bien portants, il y a 4 ans. Parmi ces 8 survivants, 2 que nous avons vus récemment ont eu des lésions pulmonaires accompagnées d’hémoptysie. Ils ont été opérés, l’un en 1864, l’autre en 1869. Malgré ces accidents leur vie ne parait pas encore prochainement menacée.

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question des résultats éloignés des résections, et plusieurs qui avaient été signalés comme ayant des poumons suspects avant l’opération, n’ont plus eu d’accidents ou n'ont eu que des accidents légers du côté de la poitrine.

Nous répondrons, en outre, aux partisans systématiques de l’amputation, que la soustraction du membre ne peut pas, même dans la théorie sur laquelle ils s’appuient, mettre le malade à l’abri des récidives, puisqu'il peut y avoir d’autres foyers cachés, dans les ganglions en particulier. Nous ajouterons qu’un membre réséqué, bien cicatrisé, après avoir été complètement débarrassé de ses germes tuberculeux par une dissection attentive de tous ses tissus suspects, n’expose pas plus à la continuation de la tuberculose qu’un moignon d’amputation. Dans l’un comme dans l’autre cas, c’est par les ganglions profonds ou les organes internes, c’est-à-dire par les colonies bacillaires cachées ou inaccessibles que l’infection peut se continuer.

Nous avons fait récemment (janvier 1894) l’autopsie d’une jeune fille que nous avions réséquée du coude droit, en juin 1 885 . Cette malade avait succombée à une tuberculose généralisée : grande caverne dans le poumon gauche ; adhérences intestinales dues à une ancienne

J 38 INDICATIONS générales des résections

péritonite; ostéo arthrite du genou avec tistule, tubercules et ulcérations cutanées sur le visage et diverses parties du corps. C’était un organisme contaminé dans tous ses éléments, et malgré cela, la guérison du coude réséqué ne s’était pas démentie. Une fois cicatrisé, il était resté sain et fonctionnait régulièrement, malgré l’infection successive des autres organes. La malade se servait de son bras pour tous les usages de la vie; elle avait oublié depuis longtemps, disait-elle, que son coude avait été malade. Elle le fléchissait comme le coude sain, et l’étendait à i6o°. La solidité latérale était parfaite, grâce à la reproduction de deux appendices malléoliformes sur les cotés de l’humérus, et d’un large et solide olécrane sur lequel s'insérait solidement le triceps.

Ce nouveau fait vient donc encore à l’appui de la proposition que nous avons émise plus haut; à savoir qu’une résection bien faite, par laquelle on a soigneusement extirpé tous les tissus tuberculeux de l’articulation, peut-être, après la cicatrisation de la plaie, tout aussi préservatrice contre l’infection tuberculeuse que l’amputation du membre.

On est exposé, sans doute, à oublier dans les os, des foyers cachés, qui seront susceptibles de se réveiller un jour. Nous ne liions pas ce dan-

RESECTIONS TRÂUMA T I Q UES

ger; mais c'est pour le prévenir que nous conseillons, dans les cas douteux, les larges ablations du tissu spongieux des extrémités osseuses plutôt que les abrasions et les raclages dont quelques chirurgiens font abus aujourd’hui. Nous traiterons cette question en nous occupant des diverses articulations en particulier.

Les lésions tuberculeuses articulaires doivent donc rester la principale indication des résections, et nous ajoutons des résections sous-périostées ; car par le soin minutieux qu’on apporte dans l’acte opératoire à enlever ou à détruire par le fer rouge, tout ce qui peut contenir des germes tuberculeux, on soustrait le malade aux dangers auxquels l’exposerait une ablation incomplète de ces produits.

Nul ne niera que les tumeurs blanches, même les plus avancées, ne puissent parfaitement guérir, après élimination spontanée des produits tuberculeux par la suppuration ; or, ce que la nature fait quelquefois par ses seules forces, nous l’opérons tous les jours par la recherche à ciel ouvert et l’enlèvement de ces tissus suspects. Il faut seulement aujourd’hui ne pas attendre trop longtemps, comme on le faisait autrefois, alors que la résection était une opération grave par elle-même et mettait en danger

la vie du sujet. La plupart des chirurgiens ne faisaient que des résections tardives ; on laissait suppurer les malades pendant des mois et des années avant de se décider à les opérer. Aujourd’hui depuis l’antisepsie, la question est complètement changée; la résection d’une grande articulation n’est pas grave par elle-même, quand elle est pratiquée sur un sujet que sa constitution met à même de supporter une opération sanglante. Il ne faut pas évidemment compter toujours sur des succès si l’on opère des individus affaiblis par un long séjour au lit ou épuisés par des suppurations prolongées et déjà atteints dans l’intégrité de leurs organes internes ; mais des résections pratiquées chez des sujets sains d’ailleurs ne donnent plus ou pour ainsi dire plus de mortalité opératoire. Nous nous bornerons à citer ici un exemple. Au début de notre pratique, la résection du genou ne réussissait pas dans nos grands hôpitaux. Nous n’avions eu qu’un succès complet dans nos sept premières opérations; 6 de nos opérés étaient morts, 5 d’accidents infectieux et î du progrès de la tuberculose (c’était une mortalité de 85 %). Depuis cinq ans nous n’avons eu aucune mortalité opératoire sur nos 53 derniers opérés.

RÉSECTIONS TRAUMATIQUES

3. Résections pour affections néoplasiques. — Nous voulons parler ici des néoplasies récidivantes (ostéo-sarcome, cancer.) Les résections en pareil cas sont de mauvaises opérations ; il faut d’emblée se décider pour l’amputation du membre. Mais il est des néoplasies moins malignes, des chondromes, des sarcomes à marche lente. Pour ces sortes de lésions, la résection est acceptable, mais il faut la pratiquer par la méthode extra-périostée, c’est-à-dire enlever l’os avec son périoste, pour ne pas exposer le malade à une récidive prochaine, Les indications en sont rares, la plupart des tumeurs même d’apparence bénigne qui se développent dans les grands os des membres, étant d’une nature suspecte. C’est au début de la lésion qu’il faudrait se décider à les pratiquer. Si la tumeur est intra-osseuse ou complètement sous-périostique, il faut enlever l’os en suivant la face externe du périoste, de manière à conserver tout l’appareil musculaire périphérique. On fait ce que nous avons appelé une résection narostale qui, au point de vue du résultat fonctionnel, sera bien supérieure à la résection extra-périostée irrégulière, par cela seul qu’on aura ménagé tous les muscles et conservé leurs rapports réciproques*