LEURS VARIÉTÉS : FRACTURES ET LUXATIONS, PLAIES PAR ARMES DE GUERRE

Les résections traumatiques diffèrent considérablement de celles que nous venons d’étudier, surtout lorsqu’elles sont pratiquées immédiatement après la blessure. Elles portent sur des os sains, fracturés ou luxés, mais on n’a pas à compter avec les lésions antérieures du tissu osseux qui jouent un rôle si important dans le pronostic et les résultats des résections pathologiques. Ce n’est que lorsqu’elles sont pratiquées secondairement, et surtout tardivement, qu’elles s’en rapprochent à certains égards, et en particulier par l’état du périoste que l’inflammation a mis en sève, et qui se décolle beaucoup plus facilement quelque temps après la blessure qu’au moment où elle vient d'avoir lieu.

Ces résections traumatiques ressemblent beaucoup plus aux résections expérimentales que les résections pathologiques, et ce que nous avons dit sur l’état du périoste dans le jeune âge et sur les modifications qu’il subit après l’achèvement

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du squelette, leur est tout particulièrement applicable.

Ces résections, en tant qu'appliquées à des fractures avec saillie des os à travers les chairs, ou aux extrémités luxées qu’on ne pouvait pas réduire, ont pu être plus ou moins pratiquées de tout temps. A la fin du siècle dernier seulement on les a étendues aux plaies par armes de guerre. On avait, depuis longtemps sans doute, essayé de conserver des membres par l’ablation immédiate ou secondaire des esquilles (Roucher, Bilguer) ; mais, comme nous l’avons il i t dans notre introduction, ce n’est que depuis Sabatier, Percy et Larrey, qu’on a commencé à faire, à l’épaule et au coude, des résections ou au moins des esquillotomies méthodiques des extrémités osseuses fracturées.

Les lésions traumatiques des os et des articulations ne peuvent réclamer de résection que dans un but orthopédique, pour retrancher des parties qu’il est impossible de réintégrer, ou dans un but antiseptique préventif, pour enlever des parties fracturées et broyées dont la présence au milieu des tissus constituerait un grave danger pour l’organisme.

A une époque encore peu éloignée de nous, alors que toute fracture ouverte, et surtout toute

fracture articulaire, était presque fatalement suivie de pyohémie, les indications des résections traumatiques, soit dans les hôpitaux, soit dans la chirurgie d’armée, devaient paraître très nombreuses. Mais aujourd’hui avec l’antisepsie qui permet de faire cicatriser des fractures exposées, comme des fractures simples, la question est complètement changée. Dès qu’on a su prévenir l’infection du foyer, dès qu’on a pu permettre aux esquilles multiples de reprendre des adhérences et de continuer à vivre, les indications des résections et surtout de la résection typique ont considérablement diminué. Dans les fractures avec éclats multiples, complètement libres dans le foyer, une simple esquillotomie suffira, et si l’on sectionne les pointes saillantes ou les biseaux des fragments, ce sera surtout dans un but orthopédique. C’est déjà incontestable pour les blessures communes qu’on observe dans la pratique civile ; les simples pansements antiseptiques ont suffisamment fait leurs preuves. Quant aux blessures par armes de guerre, on doit les envisager de la même manière; l’antisepsie a réduit considérablement et surtout modifié les indications des résections.

A l’époque de la guerre d’Amérique, et plus

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tard, en 1870, on les a multipliées d’une manière excessive, sous l’influence des idées régnantes. Les plaies des articulations étaient le plus souvent mortelles ; la pyohémie se déclarait presque toujours dans les ambulances, surtout après les fractures par armes à feu. On attribuait ce danger à la rétention du pus dans les anfractuosités de la synoviale et à la décomposition qui résultait de celte rétention. Aussi vit-on dans la résection des têtes osseuses le moyen de prévenir cette rétention et la pyohémie qui en était la conséquence. De là, ce nombre surprenant de résections qu’on fit dans la guerre de la Sécession. La statistique donnée par Otis indique 4 656 résections pour tous les os réunis dont 1086 pour la seule articulation de l’épaule!

Dans l’avenir, grâce aux pansements antiseptiques, les résections seront bien moins fréquentes, quelque partisans que puissent être les chirurgiens de ce genre d’opérations. Un grand nombre des blessures articulaires qu’on a traitées par la résection, dans la guerre d’Amérique ou dans les ambulances allemandes pendant laguerre de 1870, seront amenées à la guérison par la conservation absolue au moyen de? pansements antiseptiques, quand on pourra appliquer ces pansements avant l’infection de la plaie.

Ollier — Régénération fies os

Los résections diaphysaires qui ont donné de si mauvais résultats dans la guerre d’Amérique, soit au point de vue de la mortalité, soit à cause du peu d’utilité du membre réséqué, seront encore moins indiquées que les résections articulaires.

Nous ne pouvons encore savoir exactement ce que seront les blessures faites par les armes nouvelles ; mais nous pouvons admettre que Jes désordres produits dans les os, et secondairement dans les parties molles par le fracas et l’éclatement des os, augmenteront le nombre des cas où l’amputation du membre pourra seule être mise en question. Les expériences qu'on a faites sur les cadavres ne nous renseignent qu’incomplètementsur les désordres qui se produiront sur le champ de bataille. Il est à croire cependant que les coups tirés de près produiront des désordres tels (jue la résection ne sera pas possible, et qu'elle devra être réservée pour les blessures produites à de grandes distances, quand la force du projectile aura été sensiblement diminuée.

Mais si les simples plaies articulaires, les éraflures des tètes osseuses avec petite perforation de la capsule ne doivent plus nécessiter la résection, il n’en est pas de même des fractures en éclat, des fractures comminulives occasionnées par le passage d’un projectile. En pareil cas, une ex-

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trémité osseuse, comme la tète humérale peut être réduite en une multitude de fragments. Or, dans ces conditions, une résection primitive, c’est-à-dire immédiate, antéfébrile, devra être pratiquée dans un double but: dans un but antiseptique préventif, pour empêcher l’infection que suivra nécessairement à un moment donné de pareils désordres ; dans un but orthopédique ensuite, pour faire reconstituer une articulation mobile.

Ces plaies par armes de guerre se présenteront en majeure partie chez les jeunes gens qui achèvent leur croissance. On trouvera donc encore le périoste dans des conditions suffisamment favorables ; et l’on pourra obtenir des masses osseuses assez larges pour représenter les renflements articulaires, et les remplacer au point de vue fonctionnel ; mais on ne devra pas compter sur une reproduction longitudinale. Ce n’est que dans les résections secondaires ou tardives qu’on pourra avoir de plus riches régénérations, le périoste ayant eu le temps de s’hyperplasier et de reprendre des propriétés osléogéniques plus énergiques.

Durant la guerre de 1870-71, les chirurgiens allemands ont fait un grand nombre de résections sous l’influence de Langenbeck, qui

avait acloplé et répandu parmi ses compatriotes le principe des résections sous-périostées. On se félicita d’abord du résultat obtenu ; mais quand les inspecteurs généraux revirent les opérés pour établir le taux de leur pension, on s'aperçut que ces résultats étaient loin d’être brillants. Il se fit alors une réaction contre ces opérations, et un pessimisme outré succéda à l’enthousiasme des premiers jours.

Quand on réfléchit à la manière dont ces opérations avaient été faites, aux conditions dans lesquelles elles furent pratiquées, on ne s'étonne pas de l’insuffisance des résultats obtenus. On avait bien fait, disait-on, des résections souspriostées, mais on s’était contenté d’adopter le nom et on avait négligé les principes fondamentaux de la méthode. Il suffit de se rappeler les instruments qui servaient alors à décoller le périoste, pour comprendre qu’on n’avait jamais détaché régulièrement unegaînepériostéo-capsulaire dans une résection primitive, faite immédiatement après la blessure, ou dans les deux ou trois premiers jours.

On se servait des divers raspatoires de Langenbeck, qui étaient des espèces de feuilles de myrtlie ou de spatules, à pointe et à bords mousses ou demi-tranchants, bons sans doute à dé-

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coller un périoste qui se détacherait tout seul, mais absolument impropres à dénuder des os sains à périoste adhérent. Nous avions bien publié trois ans auparavant nos procédés applicables aux diverses articulations, mais ils étaient encore peu répandus, et l’on ne semblait pas se douter de la nécessité de la rugine tranchante et bien tranchante pour faire cette opération. Aussi n’eut-on de bons résultats que dans les résections tardives, lorsqu’on se trouvait en présence d’un périoste épaissi et facile à décoller. On fit en outre des résections trop étendues et on ne les suivit pas avec toute l’attention désirable, les opérés passant souvent d’une ambulance dans une autre et ne pouvant être soignés par le chirurgien qui les avait opérés.

Ce sont là les divers reproches que Gurlt a adressés à ses compatriotes, et nous les croyons parfaitement fondés. Et cependant ses compatriotes pouvaient dans leurs lazarets stables, tranquilles et bien pourvus, donner à leurs opérés des soins dont les vaincus étaient obligés de se priver.

Les quelques résections du coude que nous avons pu pratiquer à cette époque nous ont montré qu’avec des opérations réellement souscupsulo-périostées, on obtenait des résultats

parfaitement en harmonie avec ce que l’étendue des lésions osseuses et la gravité des désordres daus les parties molles permettait d’espérer.

Fin. 37. — Résection traumatique et primitive du coude à la suite d’un coup de feu reçu au combat de Villersexel, le 10 janvier 1S71. — Flexion active de l’avant-bras, d'après une photographie prise 16 ans après l’opération.

Nous en représentons ici un spécimen. 11 s’agissait d’une fracture comminutive de l’extrémité inférieure de l’humérus avec graves désordres dans les parties molles de la région postérieure

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du bras. Toute la partie renflée de l’humérus réduite en esquilles fut enlevée, ainsi qu’un long fragment Irianguhiire de 10 centimètres de long, de sorte que le bout de l’os se terminait en pointe aiguë. Nous réséquâmes celte pointe au niveau où la section de l’os présentait une largeur de i5 millimètres. C’était bien peu pour appuyer les os de l’avant-bras, mais les ossifications périosliques ont élargi celte étroite surface, et il s’est reformé une articulation assez solide pour que le blessé puisse, vingt ans après, porter sept kilogrammes à bras tendu. Nous donnons l’aspect de cet opéré dans deux positions différentes, le coude fléchi et le coude étendu.

L’opéré a été photographié seize ans après la résection, et c’est sur les épreuves obtenues qu’ont été dessinées les fig. 37 et 38.

Ce résultat est inférieur sans doute à ce que nous obtenons habituellement après les résections pathologiques ; mais tel qu'il est, il démontre ce que peut produire la résection sous-périoslée dans un cas où l’articulation ballante était particulièrement à redouter, et où elle eût été fatale si l’on eût opéré par la méthode an-

cien ne.

1 TttiTn

Fiq. 3S. — Même opéré portant sans appui d'aucune sorte un haltère de 7 kiloqr. à hi’ns tendu.

RÉSECTIONS ORTHOPÉDIQUES