DU MEMBRE

C’est par leurs résultats éloignés et définitifs qu’on doit juger la valeur des résections. Or, après une résection faite d’après les règles que nous avons exposées, le fonctionnement du membre s’améliore généralement de plus en plus et pendant plusieurs années, à mesure que les muscles atrophiés reprennent leur action et que la néarthrose s’assouplit par l’usage. Le

résultat n’est pas le môme pour toutes les résections, sans doute, bien que l’opération ait .été irréprochable et que le traitement consécutif ait été rationnellement combiné. 11 est nécessairement subordonné aux lésions souvent irréparables des tissus, lésions qui étaient déjà produites au moment de l'opération, et à la hauteur de la colonne osseuse qu’on a été obligé d’enlever pour dépasser les limites du mal. Mais, une fois acquis, le résultat d'une résection se maintient indéfiniment, comme l’ont démontré quelques exemples que nous avons déjà cités, et comme le démontreront plus complètement encore les faits que nous rappellerons dans le volume consacré aux résections des grandes articulations.

Los troubles trophiques que quelques chirurgiens ont signalés et qu'on a observés surtout sur les Idessés des dernières guerres, ne sont explicables que par les mauvais résultats immédiats qu’on avait obtenus, soit à la suite d'une technique défectueuse soit, à cause des lésions des nerfs. Des membres ballants, sans foree et sans fixité, pendants et mobiles comme des battants de cloche, incapables de se contracter et d’agir, s’atrophient comme des organes inutiles, surtout s’ils ont longtemps suppuré, et éprouvé

durait L cette période des dégénérescences progressives dans leurs divers tissus. Il n’en sera plus de même à l’avenir : la conservation de tons les éléments actifs et passifs de l'ancienne articulation permettra d’obtenir des membres suffisamment solides et les pansements antiseptiques préviendrons les troubles trophiques qui résultaient des suppurations diffuses et de l’inactivilé prolongée. On aura, toutes choses égales d’ailleurs, des résultats d’autant meilleurs dans les résections traumatiques que les muscles n'auront pas subi l'atropbie toujours liée, à un degré plus ou moins prononcé, aux résections pathologiques, et que la récidive de la lésion osseuse ne sera pas à craindre.

Les résections pour ostéo-arthrites tuberculeuses exposent à la continuation et à la récidive de l'affection primitive, quand elles sont pratiquées avec trop de parcimonie, et lorsqu’on a laissé des germes tuberculeux dans les os ou les parties voisines. C'est là le danger de toutes les opérations économiques ; aussi faut-il ne pas se borner à évider les foyers tuberculeux, mais faire des résections typiques lorsque la croissance ultérieure du membre n’est pas compromise, et lorsqu'il s'agit d’articulations pour lesquelles nous pouvons être sûrs, avec la ré-

section sous-périostée, d’obtenir un résultat orthopédique et fonctionnel supérieur à celui de l’ankylose.

Nous nous sommes toujours élevé contre les résections typiques chez les jeunes enfants. C’est pour eux que l’abrasion, la synovectomie, l’évidement, la cautérisation et la funellisalion des os fongueux et raréfiés, présentent le plus d’avantages. Il faut tout particulièrement respecter chez eux les organes de l’accroissement des os ; sans cela on aurait dans l’avenir des membres raccourcis, atrophiés, insuffisants par leur brièveté même pour remplir leurs fonctions essentielles.

On a longtemps discuté, même après les expériences de Flourens, sur le mécanisme de l’accroissement des os en longueur. Il y a 25 ans, la théorie de raccroissement interstitiel jouissait d'une grande faveur en Allemagne, soutenue par Virchow, Volkmann, J. Wolf, etc. Nous ne pensons pas qu’elle puisse avoir de défenseur aujourd’hui, en dehors des cas pathologiques. Et encore cet accroissement anormal n’est-il pas très considérable et ne s’observe-t-il qu'exceptionnellement. Nous avons refait les expériences de Flourens consistant dans l’implantation de clous, de distance en distance, dans les os des jeunes

Fig. 39. — Accroissement des os en longueur. Fixité des clous implantés dans la diaphyse. Absence d'accroissement interstitiel. La petite figure rrprésente le tibia d un lapin ne dix jours, c està-dire du même âge que celui sur lequel deux dou«, a, b, ont été implantés dans la substance de la diaphyse. La grande liguée représente l’os opéré, dix mois après i’éxpérience. On voit que la distance entre les clous A, B, est exactement la même qu’entre les clous a et b.

Ollier — Régénération des os

animaux et nous avons obtenu les mêmes résultats. La firj. 3q montre que ces clous restent, fixes, quelle que soit la croissance ultérieure de l'animal; l’os s’est accru au-delà des clous, et non dans leur intervalle.

Les expériences par lesquelles nous avons enlevé complètement ou partiellement le cartilage de conjugaison sur les os des jeunes animaux, nous paraissent sans réplique. Si l’on enlève complètement un de ces cartilages l’allongement de l’os s’arrête immédiatement et définitivement par l’extrémité opérée. Si l’on enlève les deux cartilages de conjugaison d’un même os, l’arrêt est absolu. Ne fait on qu’exciser une moitié latérale d’un cartilage, on amène un arrêt latéral dans l’allongement de l’os. La moitié qui a conservé son cartilage continue de s’allonger, et produit des difformités variées dues à l'inclinaison de la diaphyse sur l’épipbysedu coté par où l’os ne peut plus croître.

Nous sommes parti de celte expérience pour redresser certaines difformités par la chondrectomie méthodique; mais nous nous bornons ici à signaler le fait, en le présentant comme un nouvel argument à l’appui de ce que nous avons déjà dit et avons encore à dire, sur les dangers d’inléresser ce cartilage dans les résections.

Mais encore faut-il ici faire une distinction importante, et diviser les résections des extrémités osseuses en intra-épiphysaires et ultra-épiphysaires, c’est-à-dire en résections ménageant le cartilage de conjugaison, et en résections supprimant cet élément essentiel de l’accroissement en longueur.

Les résections intra-épiphysaires n’enlèvent qu’une partie plus ou moins grande de l’épiphyse, c’est-à-dire la portion qui, par ellemême, ne prend qu’une part insignifiante à l’accroissement en longueur. Elles peuvent donc être pratiquées à tous les âges. Il ne faut pas cependant, sans nécessité, enlever la totalité de l’épiphyse, car si l’on entame, si l’on excise ou si l’on dénude seulement le cartilage de conjugaison dans toute sa largeur ou sur une grande étendue, on risque de troubler sa nutrition, de hâter son ossification, et l’on diminue plus ou moins; dans tous les cas, sa fécondité du coté de sa face fertile, c’est-à-dire du côté de sa face diaphysaire.

Les résections ultra-épiphysaires arrêtent fatalement l’accroissement de l’os par l’extrémité intéressée ; rien ne peut remplacer le cartilage de conjugaison supprimé. De là des conséquences graves, quoique variables, en raison de l’impor-

tance physiologique de ce cartilage dans l’accroissement normal de l’os intéressé.

Les deux cartilages d’un os long ne prennent pas une part égale à son accroissement en longueur. Non seulement il n’y a pas égalité dans la longueur d'os qu’ils sont destinés à produire, mais il y a une très grande différence entre eux; et chez l’homme le rapport paraît être, suivant les os, de 1 à 2, de 1 à 3, et pour certains segments de membres de i à 4 et au-delà.

Nous avons démontré depuis plus de trente ans cette inégalité d’accroissement qui n’avait pas été soupçonnée jusque-là. Duhamel et plus tard Flourens avaient bien vu que le tibia croissait un peu plus par son extrémité supérieure que par son extrémité inférieure ; mais c’était là tout ce que l’on savait, et si l’on avait voulu généraliser cette observation, o:i serait arrivé à une proposition absolument erronée.

Pour mesurer la part qui revient à chaque extrémité de l’os, nous avons planté, chez de très jeunes animaux, un clou exactement au milieu de l’os, à égale distance de ses deux extrémités, et nous avons vu que le clou semblait se déplacer à mesure que l’os grandissait. Ce clou était cependant fixé d’une manière invariable. S’il n’était plus au milieu de l’os, c’est

qu'une extrémité s’était allongée plus que l’autre. En laissant vivre l’animal pendant un

Fig. 40 et 41. — Accroissement des os du membre supérieur chez e iapin.

Fig. 40. — Humérus. A, clou de plomb qui avait été implanté au milieu de l’os onze mois auparavant, B, fil de fer introduit dans le trou nourricier de l’os et indiquant la direction de ce trou vers le cartilage de conjugaison le moins fertile, contrairement à celui du fémur (fig. 42).

Fig. 41. — Os de l’avant bras qui, à l’inverse de l’humérus, se sont accrus surtout par leur extrémité inférieure.

temps suffisant, nous constations que l’accroissement élait à peu près nul pour certaines cxtré-

Fig. 42 et 43. — Accroissement des os du membre inférieur die/. io lapin.

Fig. 42. — Fémur présentant un clou de plomb C qui avait été implanté dix mois auparavant a égale distance des deux extrémités ; le fémur s’est donc accru beaucoup plus par en bas. D, lïi de fer introduit dans le trou nourricier de l’os. 11 se dirige dans cet os vers l’extrémité fertile, contrairement il l’humérus. Sa direction n’a donc aucune signilication pour la détermination du car tilage fertile.

Fig. 43. — Tibia qui s’est accru plus par en haut que par en bas.

mités, à l’extrémité inférieure de l’humérus, par exemple, et que le même os s’allongeait presque totalement par son extrémilé supérieure. Contrairement à l’humérus, les os de l'avant-bras s’allongeaient surtout par leur extrémité inférieure (fig. 4o et 4i)«

Expérimentant ensuite delà même manière sur le membre inférieur, nous trouvions que le fémur s’allongeait surtout par son extrémité inférieure et que, pour le tibia, c’était au contraire l’extrémité inférieure qui prenait la plus faible part à son accroissement en longueur (fi g. 4 2 et 46).

Il résultait de ces observations que les os des deux principaux segments d'un même membre s’accroissent dans un rapport inverse ; l’humérus s’allonge surtout par en haut, pendant que le radius et le cubitus s’accroissent principalement par en bas. D’autre part, le fémur s’accroît surtout par en bas, tandis que l’extrémité supérieure du tibia est la plus féconde.

On peut exprimer ces rapports par les formules suivantes qui feront par elles-mêmes comprendre immédiatement les applications directes de nos expériences à la pratique des résections.

Au membre supérieur , pour les os du bras et de V avant-bras , c'est l'extrémité concourant à former le coude gui s'accroît le moins.

Au membre inférieur , pour les os de la cuisse et de la jambe , cest V extrémité concourant à former le genou qui s'accroît le plus.

Les deux segments principaux d'un même membre se trouvent par cela même dans un rapport inverse entre eux ; les os du membre supérieur sont aussi dans un rapport inverse relativement aux os analogues du membre inférieur.

Qui ne voit immédiatement l’importance de cette loi d’accroissement relativement aux conséquences des diverses résections pratiquées dans l’enfance ?

Elle nous indique que la résection totale et ultra-épiphysaire du coude ne pourra pas nuire beaucoup à l’accroissement ultérieur du membre, tandis que la résection du genou, portant au-delà du cartilage de conjugaison, sera très préjudiciable au développement du membre inférieur. La résection de l’épaule sera proportionnellement plus grave que la résection de la hanche ; la résection radio-cubitale inférieure plus grave que la résection tibio-péronéale inférieure.

Cette inégalité d’accroissement ne dépend pas de l’époque différente à laquelle se soudent les épiphyses d’un même os, comme ont pu se l’imaginer quelques anatomistes, par ce fait

que l'extrémité la plus ferlile d’un os est justement celle qui se soude la dernière.

Nos expériences démontrent que cette prolifération inégale des deux cartilages commence au début de la vie et se continue tant que l’os s’accroît. Ce qui revient à l’inégalité de soudure des épiphyses est insignifiant, parce que déjà au moment où une des épiphyses se soude, la croissance est presque achevée. C’est par épuisement des matériaux d’accroissement que les épiphyses se soudent ; la soudure plus hâtive d’une des deux épiphyses est l’effet et non la cause de l’inégalité d’accroissement.

Les résultats des résections pratiquées dans l’enfance sont venus complètement confirmer les prévisions que nous avions émises en faisant connaître la loi d’accroissement des os des membres. Les résections intra-épiphysaires pratiquées dans l’enfance ont laissé des membres peu raccourcis et très utiles, bien musclés et doués de mouvements énergiques quand l’opération avait donné un bon résultat immédiat. Les résections ultra-épiphysaires du genou ont eu au contraire des conséquences déplorables. On a cité des cas où le raccourcissement atteignait 25 et 3o centimètres ; aussi certains opérateurs ont-ils eu grandement à se repentir de ne pas

avoir tenu compte des avertissements que leur avait donnés l’expérimentation.

Il est heureusement une circonstance qui vient diminuer les fâcheux effets des résections ultra-épiphysaires, c’est l 'hyperplasie compensatrice du cartilage de conjugaison restant.

Quand on résèque l’extrémité inférieure de l’humérus, au-dessus du cartilage de conjugaison, par exemple, le cartilage supérieur prend une activité plus grande et supplée dans une mesure très appréciable au déficit qui résulterait de la suppression du cartilage inférieur. Ce fait nous a été démontré par l’implantation de clous de plomb au milieu de la diaphyse de l’humérus quelques jours avant la résection du coude.

En implantant un clou au même niveau sur le membre sain, nous avons vu que l'accroissement par l’extrémité supérieure était très sensiblement augmenté du côté réséqué. Chez le lapin, nous avons trouvé que la longueur ainsi gagnée représentait un tiers de l’accroissement physiologique. Cela veut dire que, pendant que l'humérus sain croissait de deux millimètres par son extrémité supérieure, l’humérus dont l’extrémité inférieure avait été réséquée, en gagnait trois par l'hyperplasie compensatrice de son cartilage de conjugaison supérieur. Du coté

Fifl. 41. — Démonstration cio l'hyperplasie compensatrice du cm tilage de conjugaison supérieur de l’humérus après une resection ullra-épiphysaire de l’extrémité cubitale.

Dix-huit jours après avoir implaDté un clou de plomb au milieu i es deux humérus, on a pratiqué d’un côté la résection du coude. Trois mois et demi après, les clous étaient, relativement ii 1 extrémité supérieure de l'os, dans les rapports que montre la fig. 44. L’humérus réséqué a été placé à droite de l’os sain.

A, A', Niveau des clous plantés au milieu des humérus.

B, B', Niveau de l’extrémité supérieure de l’humérus sain Ce qui dépasse cette ligne sur la figure de droite (humérus réséqué au coude) indique le gain en longueur qu’a fait 1 os réséqué et le degré de l’hyperplasie compensatrice qu’a approuvée le cartilage de conjugaison supérieur.

sain, l’accroissement avait été de i4 millimètres ; et de 21 millimètres du côté opéré. Si la même proportion existe sur l’homme (nous ne pouvons pas l’affirmer, car la proportion diffère suivant les animaux) la compensation sera très importante et contribuera à expliquer le faible raccourcissement qui suit la résection du coude pratiquée dans l’enfance, surtout dans les cas où le déficit a commencé à être comblé par la régénération de la partie enlevée.

On s’expliquera même comment dans certains cas (nous l’avons constaté une fois) l’bumérus réséqué à son extrémité inférieure pourra devenir légèrement plus long que l’humérus sain. Mais pour que cette hyperplasie compensatrice se produise à un degré réellement utile, il faut que la résection ait laissé un membre bien articulé et animé de mouvements énergiques. Si l’on avait un membre ballant, sans force et inapte à fonctionner, il s’atrophierait de plus en plus et ne bénéficierait pas de la suractivité compensatrice du cartilage de conjugaison restant.

Cette hyperplasie compensatrice s’observe aussi très nettement après les résections de la hanche. On constate un faible raccourcissement sur le fémur réséqué lorsque l’opération a été suivie d’un bon résultat fonctionnel. Comme ce

n’est pas la reproduction de la tête et du col qui diminuera ici le raccourcissement en longueur, on ne peut invoquer que l’hyperplasie compensatrice du cartilage inférieur du fémur. Sur le chat, nous avons trouvé que cet accroissement compensateur représente plus du quart de l’accroissement physiologique : 1 3 millimètres du côté opéré pour 10 du côté sain. C’est dire que si l’extrémité inférieure du fémur du côté sain s’accroît de 4 centimètres, le fémur dont la tète aura été réséquée s’accroîtra de plus de 5 centimètres dans le même temps par son extrémité restante.

Malheureusement l'hyperplasie compensatrice ne se produit pas d’une manière aussi appréciable sur tous les cartilages de conjugaison. On ne l’observe à un degré sensible que sur les cartilages fertiles ; elle est à peine appréciable sur les cartilages qui prennent la plus faible part à l’accroissement de l’os. Il en résulte que celte compensation nous manquera ou sera insuffisante quand nous en aurons le plus besoin, après les résections de l’épaule ou après les résections du genou chez les jeunes enfants. Les objections aux résections ultra-épiphysaires persistent donc toujours pour ces deux articulations.

Il est un autre élément de compensation dont

nous devons dire quelques mots bien qu’il ne soit pas constant : c’est l’allongement des os situés au-dessous et au-dessus de la partie réséquée. En examinant nos pièces de résection des os de l’avant-bras chez les animaux, nous avons toujours trouvé l’humérus plus long du côté opéré (fi g. 5, 6, 7 et 8). On constate aussi l’allongement des os de l’avant-bras après les résections portant sur l’humérus. Nous avons décrit cette augmentation de longueur des os voisins de la résection sous le nom d'allongement atrophique , parce que l'os allongé est plus mince, plus droit, plus léger, moins compact que l’os sain. Il a tous les caractères d’un os atrophié.

Nous avons aussi constaté l’allongement atrophique chez l’homme, mais il n’est pas constant. Il disparait dans l’atrophie générale du membre lorsque la partie réséquée ne récupère pas une activité fonctionnelle suffisante. Il n'est, du reste, souvent que temporaire et disparait au moment de l’achèvement de la croissance ; il indique alors une accélération momentanée de l’accroissement longitudinal de l’os, plutôt qu'une augmentation réelle et définitive de longueur.

Nous avons observé entre autres faits la per-

sistance d’un allongement atrophique de 2 centimètres de l'humérus, sur un jeune homme de 21 ans qui avait eu, neuf ans auparavant, une fracture comminutive des os de l’avant-bras ayant nécessité l’ablation de nombreuses esquilles et laissé un raccourcissement de 7 centimètres de ce segment du membre.

Dans le volume consacré aux résections des grandes articulations, nous compléterons ce que nous avons à dire sur l’accroissement des différents os des membres réséqués.