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droit; quelques-unes de ses fibres arrivaient jusqu’à l’épine pubienne où elles s’inséraient au pilier externe. Ces fibres représentaient le pilier postérieur droit, mais en réalité celuici n'existait pas en tant que bandelette distincte du pilier interne gauche.

« A droite, les dispositions étaient inverses, la lèvre interne de l'anneau se partageait en deux faisceaux, l'un grêle, plus superficiel, qui traversait la ligne médiane, en avant du pilier interne gauche, pour s’insérer sur la face antérieure du pubis gauche, c'était le pilier interne droit, l’autre large, comprenant la majeure partie des fibres de cette lèvre interne, traversait aussi la ligne médiane, mais en passant derrière le pilier interne gauche, et allait s'attacher sur le bord supérieur du pubis gauche, de l'angle à l’épineoù il s'unissait avec le pilier externe de ce côté. » |

En résumé si le pilier interne gauche est très large, le pilier postérieur droit est à peine distinct ; si le pilier interne droit est très réduit, le pilier postérieur gauche est très large.

f FIBRES ARCIFORMES (Planche V).

La direction des fibres de l’aponévrose du grand oblique n’est pas aussi simple que nous venons de le décrire. A côté de la direction essentielle, en bas et en dedans, il y a tout un système de faisceaux, s'étendant un peu dans toutes les directions, qui contribue à rendre complexe ei solide la paroi antérieure du canal inguinal, ce sont les « fibres arciformes ». Les noms variés qu’elles ont reçus des anatomistes, les discussions qu’elles suscitent, prouvent qu'elles ont une certaine importance, à tel point que certains les considèrent comme un véritable plan fibreux, que lon doit étudier à côté de celui de l’aponévrose du grand oblique.

Nicaise et Blaise divisent les fibres arciformes en deux

groupes :

DR) pes)

1° Un faisceau principal se divisant en deux parties : supérieure, inférieure ;

2° Un faisceau accessoire.

Il est indifférent de nommer le faisceau iliaque, faisceau principal ou groupe externe. Mais la description du jaisceau accessoire, de Nicaise et de Blaise est difficile à accepter. En effet: 1° Pourquoi appeler ce faisceau accessoire alors qu’il est plus important que l’autre, puisque c’est lui qui concourt à délimiter et à renforcer l’anneau iuguinal superficiel? 2° Comment expliquer que ces fibres tendineuses prennent naissance sur la partie interne de l’arcade crurale, se portent en haut et en dedans, et se perdent sur la ligne blanche? On fait aller ordinairement les fibres tendineuses, de leur insertion musculaire à leur insertion osseuse. à

Le faisceau accessoire n’a pas pour origine le grand oblique du même côté, mais celui du côté opposé; il est Due de fibres croisées. |

Il nous paraît plus juste d’adopter la classification de M. Gilis, en deux groupes: l’un externe, l'autre interne, qui est la même pour les détails anatomiques, mais qui présente beaucoup plus de logique pour leur interprétation.

GrouPE EXTERNE. — En décrivant l’insertion de l’aponévrose du grand oblique, nous avons montré queses fibres se condensaient, s'enroulaient ; il est possible que, certaines, ne pouvant pas se loger à ce niveau, ne s’enroulent pas en gouttière et se répandent au contraire à la surface de l’aponévrose, formant le groupe externe des fibres arciformes. Gelles-éi naissent sur lépine iliaque antéro-supérieure et sur les 2 ou 3 centimètres de l’arcade crurale qui lui font suite De là, elles prennent une direction presque perpendiculaire aux fibres du grand oblique, et divergent en éventail, décrivant une courbe à concavité supéro-externe. Quand elles sont bien développées, la partie inférieure de l’éventail descend jusqu’à Porifice inguinal et tronque son angle supérieur.

Dans un cas que rapporte Blaise, une bandelette arciforme,

EN. Dre

EL

appartenant à ce groupe, divisait lorifice angulaire inguinal en deux orifices secondaires : | 1" L’un inférieur, petit, comprenant le cordon ;

2° L'autre supérieur, vide, nettement et solidement limité, pouvant étrangler un sac herniaire.

Quelquefois, quand ce groupe de fibres est bien développé, il peut dépasser la ligne blanche, et s’unir avec celles du côté opposé. |

D’autres fois, enfin, il s'anastomose avec les fibres du groupe interne, qui paraissent se continuer jusqu’à l’épine iliaque.

GROUPE INTERNE. — Nous avons déjà montré que l’origine des fibres du groupe interne devait être cherchée dans le grand oblique du côté opposé. La bandelette aponévrotique qui leur donne naissance se divise en deux parties formant deux sortes de piliers, dont la direction est perpendiculaire aux véritables piliers de l’orifice inguinal. On distingue wn faisceau interne, grêle, toujours situé près de la ligne médiane, restant en dedans de l’orifice, et qui, après avoir croisé les piliers interne et postérieur, insère l’épine du pubis du côté opposé à son origine.

Le faisceau externe est, de beaucoup, le plus important ; il décrit une courbe à concavité inféro-interne, qui forme le contour supérieur de l’orifice inguinal, il se perd dans le voisinage du point de sortie du cordon spermatique et sur le pilier externe.

Mais, dans quelques cas, ces faisceaux sont encore plus développés, et vont, comme nous l'avons dit, s’anastomoser avec les fibres arciformes externes ou s’insérer sur Parcade crurale (v. planche IV).

Certains auteurs ont attribué un rôle assez important aux fibres arciformes dans l’étranglement herniaire, et, en effet, si lon examine avec le doigt l'anneau inguinal superficiel, on sent bien que la partie supéro-externe du contour, formée uniquement par des fibres arciformes, est assez solide et peut bien étrangler un sac herniaire. M. Gilis cite un exemple

NO

de hernie étranglée, réduite, après dilatation digitale de ces fibres. | |

Nous ne voulons pas terminer la description de l'aponévrose du grand oblique sans insister sur les. connexions étroites que possèdent les deux muscles droit et gauche.

J1 nous semble quela description classique, faisant en somme insérer un muscle de chaque côté, n’est pas tout à fait exacte.

Nous avons vu, à propos des piliers, que « les deux muscles grands obliques entrent largement dans la constitution de chaque anneau inguinal superficiel », que leur action communetend simultanément les deux anneaux. Mais on peut aller plus loin encore et soutenir que les fibres aponévrotiques des deux muscles’ s’entrecroisent, dans leur partie inférieure, comme les doigts des deux mains et s’insèrent chacune, d'une épine iliaque antéro-supérieure à l’autre, formant ainsi une double sangle croisée, capable de bien résister à la poussée abdominale. Chaque muscle grand oblique, en effet, s’insère sur l’arcade crurale, sur l’épine iliaque et l’épine pubienne du côté correspondant, et, par son pilier interne et son pilier de Colles, il s'attache à l’épine du pubis du côté opposé; enfin, au delà par son faisceau interne de fibres arciformes, il va jusqu’au tiers interne de l’arcade crurale du côté opposé ; quelquefois même, par les anastomoses de ses fibres arciformes, jusqu’à l’épine iliaque, du côté opposé. |

ANNEAU INGUINAL SUPERFICIEL

Maintenant que toutes les parties constituantes de l’orifice inguinal superficiel nous sont connues, son étude nous sera facile.

On admet qu’il est situé en dehors de l’épine du pubis, immédiatement au-dessus de l’arcade crurale. Son extrémité supérieure en est éloignée d’un peu plus d’un centimètre.

Ses dimensions sont essentiellement variables ; cependant, on peut donner les diamètres suivants:

1 Pour le grand diamètre, se dirigeant en bas et en dedans, parallèlement aux fibres du grand oblique, 2 centimètres et demi environ ;

2% Pour le diamètre perpendiculaire, 1 cent. à 1 cent. et demi.

Il présente la forme d'un triangle, dont les côtés seraient un peu arrondis et les angles tronqués, à tel point que souvent il se rapproche de la forme circulaire. Quelquefois il peut être divisé, par une bandelette arciforme, en deux orifices secondaires.

Les rapports profonds de l’orifice sont, pour le centre de l'anneau : la partie interne de la paroi postérieure, et, plus profondément, la fossette inguinale interne, plus près de l’artère ombilicale que de l’ouraque. |

A travers la peau, on ne sent pas toujours très nettement l’anneau ; l’aponévrose d’enveloppe du grand oblique, le ligament suspenseur des bourses le cachent en partie.

APONÉVROSE D’ENVELOPPE

| L’aponévrose du grand oblique incisée, si on rabat les deux lambeaux pour étudier les plans profonds, on peut alors voir de minces feuillets aponévrotiques, disposés parallèlement à elle, et l’unissant au muscle petit oblique : ce sont des aponévroses d'enveloppe : | | 1° L'aponévrose d’enveloppe postérieure du grand oblique ; 2 L’aponévrose antérieure d’enveloppe du petit oblique réunié par du tissu cellulo-adipeux, au milieu duquel se trouvent des filets nerveux, branches des deux abdomino-génitaux. Dans l'opération de la hernie, pour bien mettre à nu la paroi postérieure du canal, il est nécessaire de disséquer avec la sonde cannelée ou la sonde à goître de Kocher (Forgue), ces plans celluleux. On a ainsi mis à nu la paroi postérieure que nous allons maintenant étudier.

be PAROI POSTÉRIEURE DU CANAL INGUINAL

Cette paroi est formée essentiellement 1° par les deux muscles petit oblique et transverse et leur tendon dit {endon conjoint ; : 3 | 90 Par le fascia transversalis dans tout l’espace compris entre le bord inférieur des muscles et la bandelette 1ili0pubienne;

3° Par la bandelette ilio-pubienne qui « court tout le long et

au bas de la paroi postérieure » (Gilis).