TIQUE

Appartenant au grand oblique, les fibres du ligament de Gimbernat suivent une direction très oblique en dedans, en arrière et en bas. Il apparaît fortement tendu et se présente sous la forme d’un triangle offrant à considérer deux côtés et une base. :

1° Le côté antérieur contribue à former l’angle de réflexion dont nous avons parlé plus haut ; ilest en relation avec le grand oblique du côté opposé qui lui envoie des fibres par le ligament de Colles (voir planches V et VD).

2° Le côlé postérieur, long de 20 à 25 millimètres, adhère à l’aponévrose du pectiné, il s’insère sur l’os coxal, au niveau de la crête pectinéale.

En cette région convergent deux systèmes aponévrotiques ; l’un, constitué par l’insertion inféro-postérieure du ligament de Gimbernat, l’autre, par l’origine même de l’'aponévrose pectinéale. Il en résulte la formation d’un épaississement fibroaponévrotique, siégeant sur la crête pectinéale, dont la saillie est encore exagérée par la présence de ce relief osseux. On donne à cette formation fibreuse le nom de « ligament de Cooper ».

La dépression que limite, avec l'aponévrose pectinéale, le ligament de Gimbernat, diminue au fur et à mesure que l’on approche de la ligne médiane et n'existe plus au sommet du ligament. ï

3 La base est régulièrement concave en dehors et tranchante ; elle forme la partie interne de l’anneau crural et se trouve en rapport avec le ganglion de Cloquet et la veine fémorale. |

Le sommet du triangle, formé par la réunion des deux côtés antérieur et postérieur, est interne, et répond à l’épine du pubis.

La seule face visible du triangle est inféro-antérieure.

Nous devons enfin élucider maintenant quelques confusions de terminologie quirendent peu claires les descriptions opératoires. Telle que nous venons de la décrire, l’arcade crurale est formée par:

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1° Une ligne résistante comme une corde qui, sans être composée de fibres propres, est très apparente au doigt et à l'œil, et s'étend de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine pubienne ;

2° Le bloc fibreux qui comprend le ligament de Gimbernat.

La corde crurale s’unit dans son tiers interne au ligament de Gimbernat,au niveau du bord antérieur de celui-ci; l’ensemble formant un triangle dont on aurait prolongé en dehors le côté antérieur.

Étant donnés ces détails, il nous est possible de préciser ce que l’on doit entendre par bord postérieur de l’arcade crurale. |

Celui qui par arcade crurale entend corde crurale, peut penser que le bord postérieur de l’arcade est cette même corde saillante, vue par sa face profonde, s'étendant de l'épine iliaque à l’épine pubienne en passant constamment au-devant du cordon. En effet, si on incise l’aponévrose du grand oblique, et si on la récline en dehors, par une traction modérée, on

verra nettement le bord postérieur de cette corde tendu et résistant, point d'appui solide pour placer les sutures (voir

planche XI).

Cest cette formation fibreuse qui sert souvent à placer les sutures dans la réfection de la paroi postérieure, par le procédé de Bassini, et c’est à tort peut-être. Bassini, en effet, spécihe bien qu'il faut prendre le « bord postérieur de la gouttière crurale. Mais ce bord postérieur est très profond, très fragile, difficile à isoler et à saisir avec une aiguille, ce qui pousse les chirurgiens à prendre l’autre lèvre aponévrotique ou bord de réflexion de l’aponévrose du grand oblique.

Le bord postérieur anatomique de l’arcade crurale n’est donc pas sa lêvre de réfleæion mais tout au contraire , celle qui s’atiache à la crête pectinéale, passe derrière Île cordon, s'applique au fascia transversalis et forme la bandelette iliopubienne de Thompson que nous décrirons plus loin.

Pour résumer ces notions, on peut dire que deux systèmes de faisceaux vont de l’épine iliaque à l’épine du pubis:

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le Des fibres antérieures, superficielles (la corde crurale), qu’on peut palper, sous la peau, et qui passent au-deyant du cordon ; % Des fibres postérieures, profondes, qui vont de lépine iliaque à l’épine du pubis en passant sous le cordon et derrière lui. C’est la bandeletle ilio-pubienne.

INSERTIONS PUBIENNES

Immédiatement en dedans du pectiné, c’est-à-dire au niveau de l’épine du pubis, l’aponévrose du grand oblique peut s’insérer directement sur l’os, jusqu’à la symphyse et au delà.

Ces insertions présentent deux points intéressants :

1° La formation de l’orifice inguinal superficiel et de ses piliers ;

2° L’entrecroisement des fibres sur la ligne médiane (voir

planches IV et VIT).

Piciers INGUINAUX. — Dans sa partie externe les fibres du grand oblique descendent sur le corps du pubis, disposées en faisceaux parallèles, suivant une direction très oblique. Ces faisceaux, surtout dans les parois faibles, peuvent facilement se’ dissocier et laisser passer une hernie par la boutonnière ainsi formée.

Normalement, un peu au-dessus et en dehors de Pépine pubienne, ils s’écartent en divergeant légèrement, et forment un orifice angulaire à sinus inféro-interne, c’est l’orifice inguinal superficiel. Celui-ci est limité par conséquent par deux piliers fibreux, l’un externe, l’autre interne.

Prier EXTERNE. — Le pilier externe est concave en dedans et en haut. Cette concavité provient de ce que les fibres qui le forment continuent l’obliquité et l’enroulement de celles situées immédiatement en dehors de lui, et qui ont contribué à former le ligament de Gimbernat. ! ;

« Le pilier éxterne est formé par des fibres pubiennes

RTS AS TDÉRRS directes, c’est-à-dire qui s’attachent au pubis correspondant au côté de leur origine. L'insertion principale est à l’épine du pubis; mais le pilier externe né s'arrête pas net, sur cette

re fre :

-épine, comme un tendon sur une saillie osseuse. Il envoie

aussi sur la face antérieure du pubis, une bandelette mince, large quelquefois de 1. centimètre, qui recouvre l'insertion pubienne du pilier interne du côté opposé et qui se termine en arrivant au contact de laponévrose du droit interne de la cuisse. De plus, si l’on incise l’aponévrose du grand oblique parallèlement à l’arcade crurale, et si l’on renverse en avant et en bas le pilier externe pour en bien étaler la face supérieure, on voit que ce dernier est uni au pilier postérieur avec lequel il échange de nombreuses fibres. » (Gilis.)

Prier INTERNE. — Le pilier externe est le seul composé de fibres directes, toutes les autres parties constituantes de l’orifice inguinal sont croisées et par conséquent le rendent solidaire de celui du côté opposé. Le pilier interne, par exemple, est un faisceau oblique, qui, après avoir limité en dedans lanneau inguinal superficiel, traverse la ligne médiane, s’entrecroisant d’une façon complexe avec son homologue et va s’insérer sur l’épine pubienne du côté opposé, où il s’entrecroise avec

le pilier externe qui s’y insère lui-même.

Prurer pe Cores. — Plus en dedans que les fibres du pilier interne se trouve un autre faisceau fibreux, qui, lui aussi, passe du côté opposé où il occupe une place importante; nous voulons pärler du pilier postérieur ou pilier de Colles (planche V). |

Les fibres du pilier interne d’un côté n’entrent pour rien dans la formation de lorifice superficiel du côté opposé. II n’en est pas de même du pilier de Colles qui, d'origine plus interne, traverse plus tôt la ligne médiane; entre en relation avec le pilier interne du côté opposé, passe derrière lui et contribue à former le contour inférieur de l’orifice.

On réserve la dénomination de pilier de Colles à la partie

RD TEE

seule qui est située en dehors du pilier interne et qui forme un véritable pilier postéro-inférieur pour l’orifice inguinal superficiel (pilier postéro-interne, dont l’origine est tout entière du côté opposé).

Ainsi considéré on peut lui décrire : une base et deux côtés.

La base inférieure mesure 2 centimètres, et s’insère immédiatement en dehors de l'épine du pubis, s’entrecroisant là avec le pilier externe qui s’y attache aussi et envoyant des fibres jusqu’au ligament de Gimbernat.

Le côté externe en forme d’arête tranchante et limite en dedans l’orifice. Blaise prétend que ce bord n’est pas libre mais accolé aux fibres tendineuses du petit oblique et du transverse uni à la bandelette ilio-pubienne. De sorte que le rôle que Malgaigne lui attribue dans l’étranglement herniaire est inexact. I nous a semblé que le pilier de Colles n’est pas aussi « absolument collé » aux fibres tendineuses voisines. Les fibres qui le constituent sont facilement isolables, sans artifice. La planche IV le montre clairement et d’après nature.

Le côté interne purement arüficiel répond au gisement du pilier interne.

Des deux faces du ligament de Colles l’antérieure est cachéé en partie par les piliers interne et externe, et la postérieure est en rapport avec le pyramidal, le droit et son expansion tendineuse ou ligament de Henle, et le tendon conjoint.

Les rapports postérieurs de ce ligament le font classer par quelques auteurs comme renforçant la paroi postérieure. Cette manière de voir est, en somme, admissible, puisqu'il est situé derrière le cordon.

, Les deux piliers, interne d’un côté et postérieur de l’autre, ont la même origine; il est logique de penser qu’il existe une sorte de balancement compensateur entre eux, de sorte que quand l’un augmente de volume, l’autre diminue et réCIpro quement. M. Gilis en cite dans son travail un exemple typique:

« Le faisceau interne et le faisceau d’origine du ligament de Colles étaient confondus de chaque côté. Le pilier interne gauche traversait la ligne médiane et s’insérait sur le pilier