QUES

Le sac trouvé ouvert et disséqué (1) est excisé après ligature. On traverse, avec une anse de fil, le collet du sac, en son milieu, de façon à pouvoir en serrer séparément les deux moitiés, qui, isolément, n’offrent pas un trop grand volume. On peut le faire au moyen du nœud de Banckok, de Lawson Tait, ou de la ligature entrecroisée.

Le nœud de Banckok (v. schéma 7) consiste à faire passer l'un des chefs de l’anse, dans la boucle de cette anse et à serrer les deux chefs; on ferme ainsi la moitié du sac, et en les nouant l’autre moitié se trouve obstruée. On peut ensuite faire un nœud embrassant la totalité du sac.

‘Le nœud de Lawson Tait (v. schéma 8) s'exécute de la façon suivante : la boucle du fil est passée par dessus le moignon du sac, puis saisie entre les deux chefs de l’anse ; on produit ainsi deux anses secondaires qui prennent chacune une moitié du sac. Ce nœud n’est pas d’une exécution très commode, car habituellement le sac est saisi par une pince, et il faut une anse de fil très longue pour passer au-dessus du sac et de la pince. |

Pour faire une ligature entrecroisée (v. schéma 9), àl suffit de sectionner la boucle de l’anse qui traverse le sac; on a ainsi deux fils qu’on entrecroise pour les rendre solidaires, et qui lient chacun une moitié du sac.

Quelquefois, quand le collet est trop grand pour être ainsi lié, on peut le suturer par un surjet de catgut ou de fild’argent, comme on fait du péritoine dans toutes les laparotomies. L'opération, en effet, est une véritable laparotomie, et pourquoi, dès lors, ne pas faire subir au péritoine le traitement habituel?

On peut aussi procéder comme Bloch de Copenhague : « Le sac péritonéal, tiré en bas, est suturé au niveau de son col par des sutures à la Lembert, qui prennent des parties assez larges du côté interne du péritoine (Serosa a Serosa). Alors le sac herniaire est séparédes parties extérieures par des frictions

(4) On ne se sert plus aujourd'hui du ballon de Felizet, qui, introduit vide dans le sac parun petit orifice, était ensuite distendu, étalant le sac et permettant ainsi de le libérer facilement.

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avec un tampon stérile. Ainsi tout le sac est « exviscéré », et on l’excise par une incision au-dessous de la partie suturée. »

Quel que soit le procédé d’obturation employé, on abandonne habituellement le moignon du sac; le péritoine sur lequel on a tiré pour le disséquer revient sur lui-même et le fait disparaître ainsi du champ opératoire. Si on examine de dedans en dehors ce péritoine, on le voit former des plis variés au point où le sac a été lié, sans qu’on puisse trouver le moindre infundibulum, amorce d’unerécidive (v. planche XIT).

Beaucoup de chirurgiens, toutefois, n’abandonnent pas ainsi le sac, et ils essayent, par une fixation spéciale du moignon ou du sac entier, d'éviter sa reproduction, et souvent de renforcer les points faibles du canal.

Les uns se bornent à placer le sac ailleurs que dans le canal inguinal sur l'aponévrose du grand oblique ou devant le péritoine ; d’autres le suspendent à ia paroi abdominale, d’autres enfin essayent d’en faire un tampon au-devant des anneaux du trajet.

A. Le déplacement du sac est utilisé par Kocher et Baxter. PROCÉDÉ DE KOCHER

Kocher emploie depuis 1892 une méthode de transposition du sac (Verlagerung) qu'il exécute de la façon suivante :

Incision cutanée habituelle, l’'aponévrose du grand oblique n’est pas incisée, dissection soignée de l’orifice inguinal superficiel, recherche du sac. Quand le sac a été isolé, l'opérateur fait à la hauteur de l'orifice inguinal profond une petite incision de 2 centimètres, dans l’aponévrose du grand oblique, perpendiculaire à la direction de ses fibres (voir planche XIV). Par cet orifice, 1l est introduit une pince à mors longs, de haut en bas, dans le trajet inguinal (voir planche XV). Après avoir saisi le sac celle-ci est retirée, de sorte que l’opérateur peut le faire ressortir, par la petite incision faite à l’aponévrose du grand oblique (voir planche XVD. Là il est tordu et fixé au

= | Dés it

ine vue postérieure après ligature du Sac herniaire.

Planche XIV L.

Procédé de Kocher. 12, Temps

Pianche NV

Procédé de Kocher, 22, Temps

Planche XVI

Procédé de Kocher. 32, Temps