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à RSI P 9}, SRE

rien ne peut sortir par le canal, même s'il existe un sac. Il faut par conséquent chercher à faire une bonne paroi antérieure et ne pas se préoccuper du sac,» « Pour que cette méthode soit efficace, il faut qu'il existe une paroi postérieure du canal

inguinal. Aussi ce procédé. s'applique-t-il mieux aux petites

hernies qui n’ont encore existé que depuis quelque temps. » Cette théorie ne nous paraît pas tout à fait exacte. Nous pensons que peu de chirurgiens seront d'accord avec M. Grastchoff pour respecter le sac. Quelques remarques nous paraissent aussi nécessaires.

Pour que le trajet inguinal ‘puisse être considéré comme un canal oblique et à fermeture indirecte, il faudrait que l'aponévrose du grand oblique s’applhiquât directement contre l’orifice profond pour maintenir sans intermédiaire le péritoine poussé dehors par le mécanisme de l'effort. Or, il n’en est pas absolument ainsi : entre le péritoine et laponévrose du grand oblique, il y a une épaisseur notable de tissus (tissu cellulaire sous-péritonéal, fascia transversalis, transverse et petit oblique). Nous avons vu en effet, dans fa partie anato= mique, que l’orifice profond était situé au niveau du fascia transversalis et que durant quelques millimètres, la paroi antérieure du canal était constituée par les muscles petit oblique et transverse. Si tous ces tissus ne sont pas suffisamment résistants, quelle que soit la force de la paroi abdominale antérieure, un petit infundibulum péritonéal pourra se former dans leur épaisseur; dès qu'il arrivera sous l’arcade formée par les museles petit oblique et transverse, il y aura hernie. Celle-cine tardera pas à se développer parce que la poussée abdominale s'exerce bien directement contre l'aponévrose du grand oblique, mais peut (une fois le sac amorcé) se décomposer dans le sens de la moindre résistance, c'est-à-dire en bas et en dedans en s’insinuant entre les parois du canal.

On pourrait donc considérer, à cause de l'épaisseur de la paroi, l’orifice profond comme un canal perpendiculaire à l'abdomen et admettre que, quelle que soit la résistance de la paroi antérieure ou l’équilibre des parois, une amorce de her-

done

nie y est possible, si l'anneau profond est tant soit peu faible ou large. La hernie une fois amorcée, nous venons de montrer comment elle pourrait se développer.

Si même cette première objection était insuffisante, on aurail tort de considérer que la fermeture de l'anneau profond est produite par laponévrose du grand oblique. En effet, jamais la paroi antérieure ne pourra obturer parfaitement l'orifice de la paroi postérieure à cause de l’épaisseur du cordon. Le cordon enveloppé de la fibreuse commune a une forme à peu près circulaire et empêche par conséquent l’accolement des deux parois du canal; les espaces libres sont bien remplis par du tissu cellulaire lâche, mais celui-ci peut facilement céder à la pression péritonéale.

Le canal inguinal n’est donc pas un canal oblique à fermeture indirecte et il est inutile d’essayer de réaliser l'équilibre de résistance entre les deux parois du canal. Le reproche fait à Bassini de trop renforcer la paroi postérieure du canal, par comparaison avec la paroi antérieure, n’est pas fondé et la suture du tendon conjoint et des muscles à l'arcade crurale est une excellente manœuvre.

Voici comment Bassini décrit sa technique opératoire: Nous nu. en partie la traduction de Fournel :

« J'emploie anesthésie complète et une rigoureuse antisepsie. J’incise les téguments de la’ région inguino-scrotale herniaire; je dénude l’aponévrose du grand oblique depuis Panneau ne orifice de là hernie, mettant à nu les piliers de l’anneau inguinal sous-cutané, je fais l’hémostase. Cela constitue le premier lemps de l'opération.

« Dans le second temps, je coupe l’aponévrose du grand oblique depuis Panneau inguinal superficiel jusqu’au niveau de l'anneau profond ;je dissèque ensuite en dessus et en dessous les deux bords de l'aponévrose du grand oblique, puis je détache et soulève en totalité le cordon spermatique et le collet du sac herniaire. Tenant l’index sous ces organes, J'isole les éléments du cordon spermatique, le collet du sac herniaire jusqu’à la racine de la hernie. Cet isolement se fait sans grande diffi-

culté avec des instruments mousses, que la hernie soit acquise ou qu'elle soit congénitale. L’isolement du collet du sac doit être poursuivi Jusque dans la fosse iliaque, c'est-à-dire là où est l'embouchure du sac lui-même.

« Aussitôt après, j'isole le corps et le fond du sac etje lereplie en dehors. J'ouvre le fond du sac et jexamine s’il n’y a pas d’adhérences des viscères herniés. En cas d’adhérence ou d’épiploon épaissi, je détache les adhérences etj'extirpe, là où il le faut, l’épiploon. Je réduis les viscères, j’attire le sac (col) et j'applique sur son pédicule une ligature, puis je résèque à un demi-centimètre en dessous de la ligature. Si la hernieest volumineuse et que, pour cette raison, le col et l'embouchure du sae soient trop larges pour une ligature simple, j'applique en dessous de celle-ci (en dehors) une ligature en deux parties pour assurer la réunion et empêcher la chute du lien. Le moignon ainsi lié se rétracte dans la fosse ilaque interne.

« Avec la résection du sac et sa ligature jusqu'à sa racine est fini le second temps de l'opération.

« Dans le froisième temps, je dévie le cordon spermatique isolé en l'attirant légèrement en haut sur la paroi abdominale, jusqu’à ce que le testicule soit attiré en dehors du scrotum. Avec un écarteur aigu et large, je fais ürer en bas l’inférieur et en haut le supérieur des lambeaux de l’aponévrose du grand oblique, pour qu'il me soit facile de disséquer le conduit formé par le ligament de Poupart jusqu’à son bord postérieur, et un centimètre au delà du point où le cordon spermatique sort de Ja fosse iliaque, puis je détache, par dissection de l'aponévrosedu grand oblique et du tissu adipeux sous-Séreux, le bord externe du muscle droit antérieur de l'abdomen et la triple couche formée par le muscle petitoblique, parle muscle transverse et le fascia vertical de Cooper, de façon que cette triple couche puisse être attirée sans difficulté jusqu’au bord postérieur isolé de la corde de Poupart.”

« Gela fait, jecouds ces deux parties par une suture à nœuds sur une longueur de 3 à 7 centimètres, s'étendant depuis l'é-

pine du pubis en bas, en dessous du cordon spermatique sou-

= ne

levé jusqu’à un centimètre de l’épine iliaque antéro-supérieure.

« Ainsi est terminé le troisième temps de l’opération et refaite l'ouverture interne ou abdominale et la paroi postérieure du canal inguinal.

« Pour cette suture que je viens de décrire, il est bon de faire des points séparés et de prendre deux ou trois centimètres du bord de la triple couche musculo-aponévrotique.

« Les deux premiers points appliqués tout contre le pubis comprendront aussi le bord externe du muscle droit antérieur de l’abdomen.

€ Ce temps de Popération fait, sion excite les vomissements du malade (ce que j'ai fait dans mes cinquante premières Opérations), la région inguinale se montre déjà capable de résister aux plus fortes pressions endo-abdominales, etla triple couche musculo-aponévrotique fixée au ligament de Poupart se présente fortement tendue et immobile dans sa nouvelle position. |

€ Dans un quatrième lemps ou acte opératoire, je mets en place le cordon spermatique, et le testicule s’il est dévié, Je suture l’'aponévrose du grand oblique, en rapprochant les bords des piliers; je suture la peau : enfin pansement.

« Je ne fais de drainage qu’en cas de hernie volumineuse,ancienne, quand la dissection et l'isolement du sac herniaire ont été pénibles. » SRE

Nos figures (planches XXIX et XXX : schémas 34 et 35) montrent les divers temps du procédé de Bassini tel qu’il est employé actuellement en France. Mais il est un temps spécia] qui n’a jamais été négligé par les chirurgiens italiens et qu’on emploie rarement en France, c’est celui qui consiste à abaisser le fascia transversalis incisé jusqu'à l’arcade crurale. C’est Crosli (planche XXXI) qui a importé cette rectification en France, elle a fait le sujet de thèse du D: Laffite. Cependant Bassini dans son mémoire de 1889 avait bien précisé ce point. € Par la dissection, dit-il, je détache de l'aponévrose du grand oblique et du tissu cellulo-adipeux SOuS-péritonéal, le bord externe du muscle droit antérieur de Pabdomen et la triple.

Apo. G, O, P.0, Transv,

Tissu, Cellul, Souscut- Pascia Lrans y Graisse Souspéritonéale | Péritoine

Tisët Cellul, Souscut.

Procédé de Bassini.

Apo. G. O, Petit ©. et Transv.

É Apo G.O. Petit O.et. Transv.

Tissu Ceilul, Souscut EM de Tissu. Cellul. Souscut Fascia Transv. Peau |

Peau Graisse Souspéritonéal.

\\| | Péritoine

Cordon ù

Pubis Pubis

Procédé de Bassini Procédé de Bassini-Fournel.

Procédé de Bassini- 12 Temps.

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Planche

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Procédé de Crosti.

Planche

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couche formée du muscle petit oblique, du muscle transverse et du fascia vertical de Cooper. » D'ailleurs dans les dessins qui illustrent le mémoire on peut voir le fascia transversalis incisé et les vaisseaux épigastriques à nu dans la profondeur.

Nous allons donc, en nous servant de la thèse du docteur Laffite, préciser quel est le procédé actuel de Bassini en 10SIStant seulement sur le traitement du sac et celui du fascia transversalis, le reste de l’opération étant connu.

Traitement du sac et du fascia transversalis. Contrairement à ce que disent la plupart des auteurs français, Bassini ne résèque pas le sac aussitôt après l'avoir disséqué et lié. Après l'avoir tordu comme Ball, il le place dans l'angle supéroextérne de l’incision où il servira plus tard à trouver l’épigastrique. L’arcade et la gouttière crurale sont mises à nu et disséquées, le fascia transversalis fendu.

«Puis dans un temps spécial il déchire ou le plus souvent il incise au bistouri le fascia transversalis ; Pincision est parallèle à l’arcade de Fallope, elle siège environ à la limite supérieure de la bandelette de Thompson ; en dedans elle va Jusqu'au bord externe du droitantérieur, en dehors jusqu’au collet même du sac. Mais là le voisinage des vaisseaux épigastriques nécessite une grande prudence; le fascia transversalis est chargé sur une sonde cannelée et COUPÉ à vue. »

Pour trouver les vaisseaux épigastriques, il suffit d'exercer une assez forte traction sur le sac.

Comme nous l'avons montré dans la partie anatomique le sacest en contact en dedans avec l’épigastrique. On peut ainsi isoler les vaisseaux. De cette façon en engageant l'index derrière le fascia transversalis dans le tissu cellulaire sous-péritonéal et en le décollant du péritoine aussi haut que possible et dans toute la largeur de la paroi inguinale profonde, on peut saisir entre le pouce et l'index la triple couche constituant la paroi postérieure du canal et l’abaisser jusqu’à l’arcade crurale.

Il faut ensuite, pour la suturer, traverser ces 3 plans à 3 centimètres au moins du bord inférieur des muscles pour obtenir un bourrelet musculaire solide. Pour cela 3 gros fils de soie

chiot

(ne 3) suffisent, le premier fixe à l’arcade le bord externe du droit antérieur, les autres fixent les muscles petit oblique, transverse et le fascia transversalis. C’est alors seulement que le sacest sectionné et disparaît, l’espace qu'il occupait est fermé.

Cette rectification de Crosti n’a pas eu en France un très grand succès et nous pensons que les chirurgiens qui lemploient sont rares. Elle allonge, en effet, l'opération et la rend plus délicate, par l'incision du fascia transversalis ét la recherche de l’épigastrique. Habituellement, les chirurgiens qui font le Bassini se contentent de prendre les deux muscles petit oblique et transverse, quelquefois le droit, sans trop se préoccuper si le fascia transversalis est compris ou non dans la suture. Cette technique abrégée nous paraît suffisante dans la plupart des cas. Certains chirurgiens y sont revenus après avoir pratiqué l'incision du fascia transversalis. Mariage (de Valenciennes) par exemple, dit: « J'emploie le procédé de Bassini avec de légères modifications. J'ai abandonné l'usage du temps spécial décrit par Laffite ».

Nous croyons, au contraire, que le temps spécial du Bassini, précisé par Crosti, doit être employé toutes les fois que la paroi postérieureest tant soit peu effondrée et que les muscles sont faibles. Elle permet en effet de ramasser une très grande quantité de tissu et assure une bonne reconstitution de la paroi postérieure. Un autre détail, très important à notre avis, c’est de piquer très haut,à 3 centimètres dans l’épaisseur des muscles, de façon à obtenir après suture un bourrelet musculo-aponévrotique très solide.

Tel est le procédé de Bassini;ila subi un nombre infini d’objections, de perfectionnements, de simplifications, Nous allons étudier d’abord les modifications de minime importance ; puis nous en arriverons aux objections sérieuses et aux transformations importantes.

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PETITES MOD{FICATIONS DU BASSINI

Ces modifications peuvent porter sur lincision cutanée, le sac, la réfection de la paroi postérieure et de Porifice profond et sur celle de la paroi antérieure |

L’incision du Bassini qui empiète sur le scrotum fait courir à la plaie opératoire des risques d'infection provenant des nombreux poils et glandes de la région scrotale. C'est pourquoi beaucoup d'auteurs font l'incision plus haute, Pour Barnsby, par exemple, lextrémité inférieure de l'incision doit arriver à deux centimètres environ au-dessus de l’orifice inguinal superficiel.

Sac.

Les modifications qui portent sur le érailement du sac sont nombreuses, Richard (in Revue de Chirurgie, 1902, page 398) propose une manœuvre qui éviterait les déchirures du sac qui constituent uné complication fâcheuse et en rendent la ligature difficile, précaire ou impossible. Il opère de la façon suivante :

« Au lieu de rechercher le sac à la partie moyenne du coree nous allons tout d’abord à la’ partie inférieure où nous découvrons généralement soit son fond soit ses bords. Dans ce cas nous suivons ce bord par en bas il nous conduit facile- | ment jusqu'à la vaginale à laquelle il est plus ou moins intimement accolé où avec laquelle il se continue le plus souvent à plein canal.

Beaucoup d'a autres ne se contentent pas de la simple résection du sac, ils y ajoutent la suspension à laquelle ils attribuent une grande importance. Cette fixation s'effectue habituellement par le procédé de Barker que nous ayons décrit. La

combinaison des deux procédés, Bassini et Barker, a été faite depuis longtemps par Berger (Thèse de Blaise, 1894). Schmidt emploie la fixation du collet du sac aussi haut que possible derrière les muscles en suivant le procédé de Berger pour plus de sécurité. Deletrez prend soin aussi d’attacher très haut le sac herniaire. D'autres (Fournier) font la suture du péritoine comme dans une laparotomie latérale. Arragon (de Bastia)