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Modification dans la réfection de la paroi posterieure

C'est pour la réfection de la paroi postérieure que jan a.

proposé le plus de modifications au Bassimi.

Schwartz a fait remarquer que bien souvent le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse est Situé à une distance assez grande de l’arcade crurale. Dans le procédé de Bassini c’est le fil de ligature seul quiles maintient accolés au ligamentde Poupart etcomme par élasticité les muscles tendent à revenir à leur position primitive, exercent une très forte traction sur le filet peuventamener une section plus ou moins étendue dés tissus compris entre les anses des fils de suture. Cela se produit même si l’on prend la précaution indiquée par Bassini qui recommande pour la suture de prendre.une quantité suffisante de la triple couche formée par les muscles grand oblique, transverse et fascia transversalis.

Pour parer à cet inconvénient, Schwartz a ajouté au Bassini une modification qu'il appelle procédé d’abaissement. Voici comment 1l le décrit.

La paroi antérieure une fois incisée, le sac disséqué et re-

séqué, 1l faut disséquer la gouttière formée par l'arcade crurale ainsi que le bord inférieur des muscles petit oblique et

transverse. Cette manœuvre à pour but de permettre au chirurgien de les mobiliser afin de pouvoir les amener au contact de l’arcade crurale qui constitue la paroi inférieure du canal qu il s'agit de reconstituer. I faut alors mobiliser et abaisser les muscles en les serrant:à l’aide d’une pince hémostatique, de manière à les amener au contact de l’arcade crurale.

Quand on trouve une paroi abdominale flasque et un muscle petit oblique peu résistant et qui se dissocie facilement, il faut abaisser très fortement le muscle, jusqu’à ce que son bord intérieur dépasse l’arcade crurale; puis on le replie et on suture les deux épaisseurs à l’arcade crurale.

« Le cordon étant toujours écarté en dedans, on passe 3 à 4 fils de soie n° 2 dans le bord inférieur du rideau musculaire que lon vient de mobiliser ; on prend les chefs supérieurs des fils dans une pince hémostatique pour les maintenir ; les chefs inférieurs sont passés dans l’arcade crurale immédiatement au niveau de l'insertion des piliers du grand oblique. » On commence par nouer les fils externes et quelquefois pour obtenir un rideau musculaire plus complet on repousse le cordon en dehors et on place 2 ou 3 fils en dedans de lui. La paroi antérieure est ensuite reconstituée et la peau suturée.

Reille dans sa thèse insiste sur les avantages du procédé de Schwartz comparé à celui de Bassini. L’abaissement est-1l une innovation bien grande? Schwartz ne libère que le petit oblique et le transverse, mais le transverse n’est guère mobile sur le fascia transversalis et la libération ne doit pas toujours être commode. A faire un abaissement, il est bien plus rationnel d'opérer comme Bassini, d’inciser le fascia transversalis et de prendre comme plan de décollement le tissu cellulaire souspéritonéal mince et lâche.

La triple couche est beaucoup plus épaisse, plus mobile que la couche musculaire dont se-sert Schwartz. C'est peut-être parce que ce dernier n'incise pas le fascia transversalis qu il est obligé de recourir à son procédé de l’abaissement. D'ail-

leurs, ce dernier est contenu implicitement dans la technique de Bassini. Puisqu'on décolle avec l'index la paroi abdominale du péritoine, on tient cette paroi entre le pouce et l’index, et il n’est pas besoin derecourir aux pinces à forcipressure, pour tirer dessus et vaincre son élasticité. | |

Reille trouve éncore un autre avantage au procédé de Schwartz. « Bassini, dit-il, suture les muscles au bord postérieur de l’arcade crurale, tandis que, dans le procédé que nous exposons, le bord inférieur du muscle petit oblique ou Pen-

semble formé par le petit oblique et le transverse, est suturé

au fond de la gouttière constituée par la face supérieure de cette arcade. La manœuvre de Bassini est parfois difficile à opérer, l'index peut n’accrocher la lèvre postérieure qu'avec difficulté, alors qu’il est toujours facile de reconnaître la gouttière de l’arcade crurale qui est, dans tous les cas, facilement accessible. »

Il est évident que si (et c’est exact au point de vue anatomique), on considère comme bord postérieur de l’arcade crurale la ligne suivant laquelle la bandelette ilio-pubienne s’unit au fascia transversalis, repérer cette ligne fragile et placer des sutures sur elle est très difficile et surtout extrêmement

dangereux. Habituellement, au contraire, pour suturer les

muscles, on repère le‘bord de réflexion de l’arcade crurale, solide, résistant, loin des vaisseaux et on repère, non seulement le bord de réflexion, mais encore la partie avoisinante de la gouttière. Ainsi les manœuvres qu’emploient Schwartz et Bassini se ressemblent beaucoup et la première n’est pas plus commode que l’autre. Il est sans doute facile de voir et de toucher la gouttière formée par l'arcade crurale, mais il est incommode et dangereux, à cause de la forme même et des rapports de cette gouttière, d'y placer un fil si l'on n’empiète pas sur le bord de réflexion de Paponévrose du grand oblique.

Il faut, en somme, retenir du procédé de Schwartz que. quand on a disséqué les muscles de la paroi postérieure, si leur bord inférieur est trop éloigné de l’arcade crurale, on peut, pour diminuer le travail des fils, exercer des tractions (avec

le pouce et index ou des pinces hémostatiques) sur ces muscles, de façon à vaincre leur tonicité et les abaisser ainsi Jusqu’à l’arcade crurale (1).

D’autres auteurs ont essayé d'assurer une union plus intime et plus rapide entre les muscles et arcade crurale par d’autres artifices. Il semble difficile, en effet, qu’un tissu fibreux comme l’arcade crurale puisse s’unir par une cicatrice résistanteaux muselesde la paroi postérieure, pendant le temps relativement court où ces organes seront maintenus en contact par des fils résorbables. Aussi Chénieux a-t-il eu lidée de faire des mouchetures : 1° sur la lèvre postérieure de larcade crurale ; 2 sur l’aponévrose du transverse et le bord externe du muscle droit. Ces mouchetures sont destinées à assurer l'union des bords affrontés par la suture qui reconstitue le plan profond du trajet inguinal.

Nous nous demandons si ces mouchetures sont bien effi-

caces ?

Toutes les manœuvres quenous venons .de décrire montrent bien que le point capital de l'opération de Bassini consiste à obtenir une adhérence parfaite entre le bord inférieur des

.muscles petit oblique et transverse et l’arcade crurale. Aussi ne faut-il pas s'étonner si après l’abaissement et les mouchetures on ait proposé un très grand nombre de sutures spéciales.

Bassiniemployait la suture à la soie forte et à points séparés. Bon nombre de chirurgiens qui emploient le procédé de Bassini faisaient un surjet, au caigut. Berger est revenu à la technique première et a substitué les sutures entrecoupées à la soie au surjet de catgut. Les points séparés présentent évidemment de grands avantages. Chaque point est serré séparément et par conséquent peut l'être plus solidement; en plus, si un point est peu solide ou tient mal, les autres continuent à exercer leur action et maintiennent à peu près aussi bien les

(4) D'ailleurs, Schwartz pratique souvent la reconstitution antéfuniculaire;

cette particularité, peu apparente dans la thèse de Reiïlle, rend sa technique

plus rapide et plus sûre.

tissus en contact. Le surjet, au contraire, peut ne pas réaliser un accolement suffisant s’il n’a pas été bien soutenu ou bien si un seul point a déchiré les tissus.

Mais tout le monde n’est pas de cet avis puisque certains préfèrent dans ce cas le surjet aux points séparés. Yvert (de Dijon) remplace toujours le Bassini type à points séparés par la suture de la paroi postérieure du canal inguinal en surjet, de manière à former en serrant une sorte de bourse profonde fibro-musculaire qui lui parait beaucoup plus résistante que la suture à points isolés.

Quand la paroi musculaire est extrêmement faible, on se demande si une simple suture est suffisante même si on prend beaucoup de tissus. Ne vaudrait-il pas mieux placer plusieurs étages de sutures? C'est ce que fait Yvert « Dans les cas même de faiblesse extrême de la sangle abdominale, je pratique 2, parfois 3 sutures du même genre superposées, dans le but d'augmenter l'épaisseur et la résistance de la région profonde du pli de l’aine. »

Cette manœuvre nous ble rarement indiquée mais peut donner dans quelques cas d’excellents résultats.

Certains emploient, pour obtenirune solide suture de la paroi postérieure, des points plus compliqués queles points séparés simples ou le surjet. Walther fait toujours la suture du petit oblique et du transverse à l’arcade crurale par deux ou trois points en Ude crins couplés. Le point en U présentel’avantage de faire adhérer les tissus selon une plus grande surface que le point ordinaire.

Thiéry emploie aussi une suture spéciale. Il lie les fils de façon à adosser de larges surfaces (V. schéma 37).

I lie les fils 4 et 2,3 et 4 ensemble de chaque côté des lèvres de la plaie, puis il traite les fils 1” et 1°, 2° 2”, 3° 3” comme des fils uniques qu’il noue ensemble par dessus les lèvres de la plaie. Cette manœuvre à l'avantage de solidariser les fils deux à deux et d'obtenir les avantages des fils en U.

Non seulement’on a fait des modifications au Bassini à pro-

pos des points de suture, mais aussi à propos des tissus qui

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, Temps.

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-Fournel.

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Procédé de Bass

Planche XXX]

Procédé de Bassini-Fournel. 22 Temps.

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Planche XXXIV

Procédé de Bassini-Fournel. 32 Temps.

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doivent constituer la nouvelle paroi postérieure. Prendre le muscle droit en bloc et le fixer à l’arcade crurale est assez difficile, aussi Michon préfère-t-il ©ouvrir la gaine sur le côté, un peu comme dans le procédé de Berger et suturer le bord externe du muscle à l’arcade de Fallope, sans toutefois tailler de lambeau musculaire comme dans le procédé de Schwartz.» Mais nous savons que la gaine du droit est la continuation en dedans du tendon conjoint, quand on abaisse celui-ci vers l'arcade, la gaineet le muscle doivent y être attirés aussi. Il semble donc qu'après la suture du tendon conjoint à l’arcade, il est plus facile d'y amener le muscle avec une gaine intacte qu'avec une gaine incisée.

La triple couche qui forme, avec la technique de Bassini, la paroi postérieure à paru insuffisante à Fournel au moins dans

certains cas. « Sans doute, dit-il, elle peut être très nette et suffisante chez les athlètes bien musclés, mais chez les indi- Yidus faibles et précisément chez ceux qui auraient besoin : d'une bonne reconstitution, l'épaisseur de la couche musculaire peut être restreinte. »

En effet, comme nous l'avons dit dans la partie anatomique, rien n'est plus variable que le petit oblique et le transverse dont la minceur et la fragilité est souvent remarquable. | é

Bassini ajoute bien aux muscles petit oblique et transverse le droit antérieur de l'abdomen, mais ce muscle, suivant une direction différente des autres et de l’arcade crurale, ne peut ‘servir à renforcer la paroi postérieure que dans sa partie tout à fait inférieure et interne.

Fournel (planches XXXII, XXXHH et XXXIV; schéma 36) a modifié les incisions et les sutures de telle façon qu'il lui est possible « d'arriver à suturer à l’arcade de Fallope l'épaisseur tout entière de la parot abdominale antérieure. Cette épaisseur tout entière, c'est-à-dire une paroi composée des muscles transverse, petit oblique, grand oblique et même si onle veut absolument, du muscle grand droit à sa partie inférieure sera suturée à l'arcadé de Fallope derrière Île

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plan soulevé ». La paroi antérieure a moins d'importance pour éviter la récidive, aussi Fournel s’en préoccupe peu

Fournel trouve à son procédé un autre avantage que nous ne comprenons pas très bien. Il trouve qu'il donne à la paroi du ventre la même solidité que s’il n’y avait pas detesticule et par conséquent de cordon, «ou du moins, dit-il, le point faible qui peut représenter l’entrée du nouveau trajet inguinal du côté de la cavité abdominale se trouve rejeté plus haut et nese trouve plus en face de l’infundibulum péritonéal laissé après résection du collet du sac ». D'abord la hauteur de l’orifice de sortie du cordon n'a aucune importance, puisque les viscères sont poussés contre le péritoine, non par la pesanteur, mais par la pression abdominale s’exerçant partout normalement à la surface péritonéale ; ensuite nous ne voyons pas pour quelles raisons dans le procédé de Fournel (dont les incisions ont la même longueur que celles du Bassini), l’orifice de sortie du cordon serait plus haut et plus loin du collet du sac que dans les autres techniques.

Voici, d’ailleurs, son mode opératoire :