PROCÉDÉ DE FOURNEL

«1% Temps.— Incision de la peau (tempsbanal). L’incision

est située au devant du trajet inguinal, dans la direction de ce trajet, dont l'extrémité inférieure descend à un centimètre au-dessous de l’orifice inguinal externe.

« 2° Temps. — Incision de la parot antérieure du trajet in-

guinal (temps spécial dans notre technique).

Au lieu d’inciser, commetous les autres opérateurs, la paroi antérieure du trajet inguinal en son milieu, ce qui forme deux volets égaux l’un à l’autre, le procédé de Fournel se propose ;

a De mettre sur un même niveau, de faire apparaître sur une

même {ranche sans qu'aucun de ces muscles dépasse l’autre, tous les muscles qui composent l'épaisseur de la paroi abdominale.

B: Ise propose de ne former, pour être rabattu ultérieurement,

qu’un seul volet, au lieu de deux. Le premier de ces objectifs permettra d’embrocher facilement avec l'aiguille toute l’épaisseur de la paroi au moment de la confection des sutures profondes; le second objectif (un seul volet) donnera un voletassez large pOur pouvoir constituer à lui tout seul Ja paroi antérieure du nouveau trajet inguinal. |

€ Tout cela est réalisé par notre incision latérale et courbe qui est taillée, soit au moyen du bistouri, soit plus facilement au moyen des ciseaux droits ou courbes aux dépens du pilier interne de l'anneau inguinal sous-cutané. L’incision étant terminée, le volet est rabattu en bas.

CF Temps.— Traitement du sac et de l’épiploon (temps banal). Le sac herniaire, côté ouvert, l'épiploon attiré et réséqué, s’il y a lieu; le sac est disséqué, Hé, puis excisé.

CA Temps.— Sutures profondes (temps Spécial à notre tech-

nique). Lorsque le chirurgien est arrivé à ce temps de l’opé-

ration pendant lequel Bassini reconstitue au canal une paroi ostérieure, en suturant à l'arcade de Fallope les muscles

dont nous avons parlé, le chirurgien, pour exécuter notre

procédé, chargera sur son aiguille, non seulement les muscles qu'y charge Bassini, mais encore la section de lPaponévrose du grand oblique. Donc grand oblique, petit oblique et transverse sont suturés à l’arcade de Fallope. Le cordon spermatique qui avait été récliné, attiré en haut et en dehors de la plaie pour permettre la confection des sutures (v. planche XXXII) se trouve alors en avant d'une gouttière dans laquelle on va le coucher avant de continuer l'opération.

« Nous insistons sur ce point que, alors que Bassini réserve l’'aponévrose touteentière du grand oblique pour former ultéricurement une paroi antérieure, un nouveau trajet inguinal, le procédé Fournel comprend cette aponévrose dans la paroi postérieure du trajet, d’où solidité de la paroi à toute épreuve.

€ 2° Temps. — Sutures superficielles, formation de la paroi antérieure du nouveau trajet. — (Spécial à notre technique). —

Coucher le cordon au fond de la gouttière puis transformer cette gouttière en canal en rabattant au-devant du cordon le lambeau aponévrotique jusqu'alors inutilisé (Voir planche XXXIT). | | . Les points que nous employons et qui nous permettent de coudre à plat le volet aponévrotique sur l’'aponévrose même, dont il n’est qu'une dépendance, ne peuvent se déchirer. Les figures permettent de les comprendre (Voir planche XXXIV et schéma 36), de les exécuter à l'instar des couturières qui les connaissaient avant nous. Rien de plus facile pour exécuter cette mise en place du lambeau et des sutures superficielles que de décoller avec le bout de l'index et de récliner légèrement en haut et en dedans la lèvre interne de lincision cutanée. À « 6° Temps. — Sulure de la peau. — Temps banal. — On peut le plus souvent se dispenser de one »

Si l’on adopte le principe de la reconstitution du canal inguinal, la modification de Fournel nous paraît dans certains cas devoir être acceptée; à cause de la résistance du grand

oblique elle doit donner une solide paroi postérieure ; mais en q Ï

revanche la paroi antérieure est affaiblie et en plus inutile: la suture spéciale inventée par Fournel applique simplement. à plat le volet aponévrotique sur le reste du grand oblique, elle

ne le tend pas solidement comme le font les autres fils ordi--

naires ou en U. En somme le procédé de Fournel ressemble à celui de Postempski n° 1 que nous décrivons et revient à faire une reconstitution retro-funiculaire de là paroi abdominale. Il présente cependant sur le Postempski lPavantage que le cor-

don n’est pas directement sous la peau, protégé qu’il est par

le volet aponévrotique du grand oblique.

On peut se demander si au niveau de l’orifice profond, le cordon ne peut pas être étranglé par la triple couche musculaire (grand oblique, petit oblique et transverse) qui ferme son orifice de sortie. Les muscles, petit oblique ét transverse employés seuls à fermer cet orifice sont exclusivement muscu-

nai

Suture selon la méthode de Thiéry.

laires à ce niveau et doivent en raison de leur élasticité enserrer moins brutalement le cordon que l’aponévrose du grand oblique fixe et inextensible.

Tandis que nous paraissons craindre, à causé de la compression du cordon, une obturation hermétique de son orifice de sortie, d'autres au contraire l’ont recherchée, poussés par l’idée d'éviter la récidive à ce niveau.

Polya a décrit, dans le Centralblatt für Chirurgie de mars 1905 un procédé qui ressemble beaucoup à celui de Fournel. Il a remarqué que dans le Bassini les récidives qui n'étaient pas causées par la suppuration se localisaient en dehors au niveau de l’orifice de sortie du cordon et en dedans au niveau du musele droit. Pour fortifier ces deux points faibles, il a institué à peu près la technique suivante. D'abord il sectionne l’'aponévrose du grand oblique comme Fournel en faisant uneincision courbe et plus interne que l’incision habituelle, le volet aponévrotique unique est abaissé, on peut ainsitrouver le sac et l’exciser, mais il faut ensuite reconstituer une paroi postérieure et surtout un orifice de sortie solide. Pour cela le cordon est fortement réeliné en dehors, la triple couche musculaire grand oblique, petit oblique et transverse est réunie à l’arcade crurale ; on a ainsi un orifice de sortie rétréci et qui, au lieu de se diriger en bas et en dedans, se dirige en haut et en dehors en sens inverse de linfundibulum péritonéal possible. De plus Polya a renforcé la partie interne du trajet inguinal par un lambeau autoplastique musculaire pris dans le grand droit. Ce détail nous parait inutile, car, quoi qu'en dise l’auteur, la technique de Bassini qui prend le droit et sa gaine dans un fil nous paraît suffisante et les récidives à. la partie interne de lorifice inguinal doivent être bien rares.

Nous pensons que ce procédé risque, comme nous l'avons signalé plus haut, à propos de celui de Fournel, d'étrangler le cordon au niveau de l’orifice profond du canal inguinal.

Les Italiens ont décrit bien d’autres manœuvres pour renforcer l’anneau profond; nous ne citerons que celles de Parona

et Bottini.

Parona utilise le collet du sac à la fermeture de l'anneau profond. Il traite le sac comme d'habitude, le lie aussi haut que possible mais ne le résèque qu'un centimètre au-dessous de la ligature de façon à obtenir une collerette péritonéale. Cette collerette servira à fermer totalement l’orifice profond sans toutefois étrangler le cordon. Par un surjet de catgut monté sur une aiguille courbe on unit les bords du collet du sac à ceux de l'anneau, en faisant décrire au cordon une sorte

de spirale autour du collet. Le cordon situé primitivement .

en bas et en dedans par rapport au collet du sac, sort de l'orifice profond en haut et en dehors. L'opération est terminée selon la technique de Bassini.

Bottini pense que le sac n’a pas grande importance pour la récidive de la hernie qu'il attribue surtout à un défaut de résistance de l'anneau profond, aussi cherche-t-il à obturer cet anneau le plus parfaitement possible. Il se sert au niveau de l’orifice profond d'un fil de catgut qui porte à chacune de ses extrémités une aiguille d'Hagedorn. Avec la première aiguille, il traverse vers le haut le bord inférieur des muscles petit oblique et transverse et l’aponévrose du grand oblique; avec l’autre aiguille de la profondeur à la superficie, iltraverse toute l'épaisseur du ligament de Poupart. On obtient ainsi une anse de catgut qu'on serre et qu'on noue. On en place d’autres si c'est nécessaire. Le reste de l'opération ne présente rien de particulier.

Cette multiplicité de perfectionnements prouve que la persistance de cet orifice profond est un obstacle à l’emploi du procédé et qu'il est impossible de trouver là un moyen de suture assez hermétique pour empêcher toute récidive.

Modifications au niveau de la paroi antérieure.

En raison de l'importance du plan postérieur, Bassini s'était peu préoccupé de la reconstitution de la paroi antérieure du canal, de nombreux chirurgiens ont essayé de perfectionner sa technique.

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Pour obtenir un repérage plus facile des deux lambeaux aponévrotiques, on peut, comme Girou, Rochard et beaucoup d’antres pratiquer l’incision de la paroi antérieure entre deux pinces longuettes de Kocher qui restent en place jusqu’à la fin. Ce repérage permet d'opérer avec une plus grande rapidité.

Silhol, après avoir reconstitué la paroi postérieure, refait la paroi antérieure avec quatre points séparés sur l’aponévrose du grand oblique. Il les place, à l'exemple de son maître Walther, de manière à obtenir un accolement en surface des deux lèvres aponévrotiques. Il fait un point simple, seulement il pique de chaque côté l'aponévrose, très loin de la ligne d’inci- Sion, de façon à rapprocher les surfaces aponévrotiques en nouant le fil. Le cordon est placé entre les deux plans. Chez les enfants au-dessus de 6 ans chez lesquels il emploie volontiers cette double réfection, il réduit la reconstitution de la paroi postérieure à deux points. Par contre il place souvent - un ou deux points aponévrotiques supplémentaires de manière à froncer l’aponévrose à la partie supérieure de l’incision.

À propos de la méthode de Championnière, nous avons décrit un point en U de Mariage que ce chirurgien emploie après avoir fait le Bassini. Buscarlet, tout en effectuant aussi le Bassini, emploie pour la reconstitution de la paroi antérieure une manœuvre analogue à celle de Reverdin. Il fait chevaucher les plans aponévrotiques l’un sur Pautre en insérant à larcade le bord interne de la plaie aponévrotique. La surface d'adossement est ainsi plus large et la réunion assurée.

I faut, autant que possible, réduire, en suturant la paroi antérieure, l’orifice superficiel du canal inguinal. Pour cela, Depage a bien soin de dénuder, au cours de la dissection, le ligament de Colles, afin de pouvoir suturer le plan aponévrotique jusque sur le pubis ct de ne laisser persister, à ce niveau, aucune ouverture. Il attribue à cette manœuvre une grande importance au point de vue des récidives et c’est dans le même but qu'il enlève autant que possible les fibres du cremaster. A son avis, c’est la suture du plan aponévrotique qui est le

point essentiel d’une bonne cure de hernie. Quant à la liga-

ture élevée du sac, il n’attribue à cette manœuvre aucune valeur.

Rappelons seulement la pratique de Fournel et de Polya qui, sectionnant en dedans l’aponévrose du grand oblique, obtiennent un seul volet inféro-externe qu’ils rabattent en avant du cordon.

Cette incision interne présente quelques avantages pour la paroi antérieure. D'abord les sutures profondes et superficielles ne sont pas exactement superposées, ce qui est un grand avantage dans le cas où elles n’auraient pas une résistance suffisante. De plus, cela permet une reconstitution plus commode de la paroi antérieure. « J'ai remarqué, dit Savariaud, que, lorsqu'on a refait la paroi postérieure, 1l ne reste plus de lèvre inférieure du grand oblique. En d’autres termes, il est difficile de ne prendre dans le plan postérieur que la lèvre postérieure de l’arcade. Trop souvent on prend trop de ussus, c'est-à-dire toute l’arcade et il ne reste plus rien pour faire la paroi antérieure. Depuis que mon attention s’est portée sur ce point, je parviens dans la grande majorité des cas à exécuter le procédé classique, correctement. Toutefois je dois reconnaître que la paroi antérieure est rarement très solide. » Cette remarque nous avait déjà été faite par M. le professeur Soubeyran, de Montpellier, elle nous paraît très juste et nous sommes partisan, aussi bien dans le Bassini que dans la reconstitution anté-funiculaire de la paroi, d’inciser laponévrose, non plus sur le milieu de la paroi antérieure, mais en dedans, de façon à obtenir des cicatrices sur des plans différents et uh bon lambeau inférieur qui ne sera pas tout entier utilisé par la suture des muscles à l’arcade crurale.

Puisque le procédé de Bassini se préoccupe peu de la paroi antérieure et que celui de Championnière la reconstitue d’une manière excellente, bon nombre de chirurgiens ont combiné les deux procédés. Girou pratique le chevauchement des deux ; plans aponévrotiques. Berger, Bardesco, Stephanesco emploient depuis longtemps les fils en U, faisant chevaucher les deux lèvres fibro-musculaires de la paroi antérieure après

avoir reconstitué la paroi postérieure selon le procédé de Bassini. Championnière l'avait essayé dépuis longtemps mais il trouve avec raison qu'on reconstitue toujours une paroi aux dépens de l’autre et que si on pratique le Bassini on ne peut pas effectuer complètement son véritable procédé. Nous croyons qu'on doit d’abord faire une bonne paroi postérieure, puis utiliser ce qui reste pour la paroi antérieure beaucoup moins importante.

La plupart de ces manœuvres de réfection de la paroi anté- rieure sont bonnes et commodes ; il est indifférent de la faire avec des points simples ou en U séparés ou en surjet. Chacun emploie la manœuvre dont il a Fhabitude avec le même succès que les autres.

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