PROCÉDÉ DE SCHWARTZ

(V. planches L à LIT et schéma 32),

«La cure radicale de la hernie inguinale par le procédé myoplastique présente les mêmes temps que d'habitude, jusques et y compris la ligature avec résection du sac, après incision large du canal inguinal. Toutefois, l'incision cutanée doit être reportée un peu plus en dedans que de ‘coutume et remontée assez haut sur la paroi de l'abdomen.

« Le sac étant lié et réséqué de manière à ce que son pédicule se retire le plus loin possible, voici comment se présente le champ opératoire : une incision a sectionné Ja paroi antérieure du trajet inguinal ou plutôt a séparé l’un de l’autre les deux piliers de l'anneau herniaire sur une longueur de 4 à 5 centimètres. On voit alors du tissu celluleux et le bord inférieur du muscle petit oblique plus ou moins dissocié, au-dessous duquel passe le cordon spermatique chez l’homme, le ligament rond chez la femme. |

€ Nous pratiquons alors le long du bord externe du grand droit à l’endroit où le pilier interne se jette au-devant de lui, une incision oblique en haut et en dehors qui ouvre sa gaine en traversant l’aponévrose du grand oblique, puis le feuillet antérieur du petit oblique. La gaine ouverte, nous séparons du droit antérieur un lambeau musculaire qui comprenne à peu près la moitié de son épaisseur et qui ait 5 à 6 centimètres de long. Le lambeau est disséqué facilement à la sonde cannelée pour éviter la blessure de nombreuses artérioles musculaires ;il tient par un pédicule inférieur et on le sectionne transversalement à 5 centimètres au-dessus. Cela fait, le bistouri est insinué à plat derrière le pilier interne de l'anneau inguinal, et pénètre jusque dans la loge du grand droit en y pratiquant une brèche qui donne passage à une pince. À l’aide de celle-ci, on saisit le lambeau musculaire, on le renverse en dehors en l’engageant derrière le pilier interne et on double

Dee

avec lui tout le trajet herniaire. Quelques points de suture à la soie fixent le lambeau musculaire à la paroi postérieure en arrière, en dehors au petit oblique, en bas, à l’arcade crurale, en ayant soin de ne pas blesser le cordon.

Quand le lambeau est fixé, on referme par des sutures à la soie fine la gaine du grand droit, puis on réunit au-devant du muscle les deux piliers de l'anneau inguinal en ayant soin de les unir au lambeau par un ou deux points de suture. De la sorte, on reconstitue une paroi abdominale au niveau du trajet inguinal, comprenant d’arrière en avant : le péritoine et son pédicule, les tissus cellulo-graisseux sous-péritonéaux, ce qui reste des muscles petit oblique et transverse, le lambeau musculaire du grand droit, enfin l’aponévrose reconstituée du grand oblique. On n’a pas à s’occuper du cordon qui passe audessus de l’arcade musculaire. »

Ge procédé nous paraît très ingénieux; on ajoute aux éléments faibles de la paroi un bon supplément musculaire qui semble bien nourri et peu déplacé. Mais, et la lecture du procédé peut le prouver, une opération de hernie ainsi exécutée est singulièrement allongée et compliquée. Cette taille de lambeau qui comporte deux incisions délicates dans la gaine du droit : une pour le libérer, l’autre pour le déplacer, nous semble indiquée dans des cas très exceptionnels. Nous en avons déjà donné la raison, le muscle droit ne peut que renforcer la paroi interne du trajet inguinal, par conséquent on doit s’en servir plus simplement et surtout faire contribuer à la reconslitution sa gaine aponévrotique forte et résistante qui n’est que la continuation du tendon conjoint.

Planche LII

Procédé de Thiriar.

à Hi

en ARS