PAS
continuels, des mouvements énergiques et répétés, telles que: blanchisseuses, mécaniciennes (nous en avons deux observations), porteuses de pain, bonnes à tout faire, y prédisposent singulièrement.
Il en est à peu près de même, toutefois à un degré moindre, des employées de magasin et des domestiques. Mais encore pour tirér une conclusion dans ces deux dernières catégories, faudrait-il savoir quelle somme de travail est fournie, et quelle est au juste la nature de ce travail. Il y a des domestiques et des employées de magasin qui ont peu de fatigue, tandis que des femmes qui disent ne faire que leur ménage, se livrent à un labeur considérable.
Un genre de renseignements que nous aurions souhaité trouver dans la statistique de M. Bonnaire, a trait à l’influence de la marche dans les escaliers. Il n’est pas déraisonnable d'admettre, étant donnés l’effort et la secousse que l’ascension des marches d’un escalier impriment aux jointures pelviennes, que le soulèvement alternatif des deux membres, expose beaucoup plus au relâchement que la déambulation en palier.
En interrogeant les malades qui se sont présentées à nous à la consultation de Lariboisière, nous avons vu que la plupart de celles dont la jointure pubienne était mobile et douloureuse, habitaient des étages élevés. Nous eussions voulu demander à la statistique dont nous avons fait usage, des renseignements au sujet de la hauteur de l'habitat des femmes. A priori, nous admettons que l'ascension répétée et prolongée des
escaliers doit prédisposer puissamment au relâchement.
RM (ot
Nous sortons de l’hypothèse en envisageant le rôle de la pluri et surtout de la multiparité.
Ainsi nous avons trouvé sur les 500 femmes de la statistique de Michelet :
Mobilité de 1 millim. sur 280 primipares 255 fois
— de1à3rnillim. — 26 — Mobilité de 1 millim. sur 173 pluripares 124 — — delà 3 millim. — 37 — Mobilité de 1 millim. sur 47 multipares 29 — — delà3 millim. — 19 —
c’est-à-dire, avec un relâchement de 4 millimètre envi- ron, le pourcentage est de :
Chez“lés primipares: : 5. 4. "91" 0/0 — pluripares 1. .0..171, 60/0 — TRULNALeS Ne a 6t 7,7 0/0 tandis qu'avec un relâchement supérieur à 1 millimètre, le pourcentage donne :
Chez les primipares. . . . 9,28 0/0 — pluriparés .» : :..21,38:0/0 + y multipares 2 "640 %7.0/0
Il ressort de ces chiffres que le relâchement est de un millimètre d'autant plus souvent que la femme a eu moins de grossesses. Il est en raison inverse de la parité.
Le relâchement de plus d’un millimètre se rencontre surtout chez les femmes qui ont beaucoup accouché. Il augmente avec la parité et est en raison directe avec elle.
Arthralqies chroniques. — La persistance du relä-
chement symphysaire n’est pas le seul reliquat patho-
— 20 — SE logique à distance laissé par les modifications gravidiques que nous venons d'envisager. Il peut arriver que les arthralgies pelviennes persistent à l'état chronique, ou même s’accentuent dès que la femme a repris l'usage de la marche après ses couches.
Une de ces arthralgies, liée en propre au traumatisme physiologique de l’accouchement, consiste en la coccygodynie. ;
Nous avons systématiquement laissé de côté l’étude des modifications des petites articulations sacro-coccygiennes et médio-coccygiennes. Nous ne ferons donc que mentionner cette variété d’arthralgie ; mais :l est assez commun de voir la douleur frapper les articulations sacro-iliaques et la jointure pubienne, en même temps que la région coccygienne, et fait remarquable, bien que cette douleur s’accompagne en général d’un certain degré de mobilité, l’arthralgie est beaucoup plus accusée que ne semblerait devoir l’indiquer la légère mobilité.
Ces arthralgies, étudiées en particulier par M. Cubertafou (1), dans une thèse inspirée par M. Bonnaire, nous les avons personnellement observées ainsi que le montre notre observation n° 1. Elles sont tenaces (4 ans 1/2 dans notre cas), très pénibles et condamnent la femme au repos forcé. La douleur est nettement localisé aux points que nous avons indiqués plus haut,
Cette persistance de l’arthralgie, même plusieurs
1. Cubertafou. Polyartluw. - pelv. dans la puerperalilé, Th. Paris, 1894-1895.
or
années après l’accouchement, est sous la dépendance
de la diathèse rhumatismale, Elle pent également reconnaître pour cause une infection gonorrhéique ; elle constitue une variété de rhumatisme génital chronique. Gette forme est la plus douloureuse et la plus difficile à traiter. Ainsi la femme P..., qui fait l'objet de notre première observation, a traîné pendant plus de 4 ans, sa douleur sacro-coccygienne sans qu’on parvienne à l'en débarrasser complètement. Les pointes de feu qui Jui étaient faites périodiquement sur la région douloureuse, la soulagèrent mais n’amenèrent pas la quérison totale.
Symptomatologie. — Les ‘symptômes sont loin d’être en rapport avec l'étendue du relâchement. Il semble qu’à celui-ci, il vienne s’ajouter un certain degré d’inflammation douloureuse. Nous avons pu constater et relever, ainsi que nous le disions plus haut, que le maximum de douleur paraît plutôt s’associer à un relâchement qui ne dépasse pas les limites physiologiques.
Indépendamment des symptômes fonctionnels, il n’y a parfois que la douleur d'appréciable, nous parlons pour la symphyse pubienne, car elle constitue le seul signe appréciable pour les symphyses sacro-iliaques. Ce caractère n’existe pas dans tous les cas ; il en est où se rencontrent à la fois douleur et relâchement étendu. Quoiqu'il en soit, les symptômes les plus fréquemment observés sont les suivants :
Difficulté des mouvements des membres inférieurs.
— Les malades disent que depuis plus ou moins long-
temps, le plus souvent à partir du sixième ou septième mois de leur grossesse, quelquefois bien que plus rarement, à partir du troisième ou quatrième mois, elles se fatiquent plus vite, elles se tiennent moins aisément debout ou assises. Assises, elles font un effort douloureux pour se relever de leur chaise ou de leur fauteuil ; couchées, il leur est tout aussi difficile de s’asseoir. Cela leur est particulièrement pénible le matin au réveil, lorsqu'elles veulent s’asseoir sur leur lit avant d’en descendre. Non seulement elles ne peuvent sauter à cloche-pied, mais si elles sont debout devant l’observateur, que celui-ci leur commande de se tenir sur un pied, aussitôt il les verra fléchir, ou bien, pour éviter une chute, elles reposeront aussitôt sur le sol le pied qui vient d’être soulevé. Parfois cependant, elles se tiennent debout, maïs appuyées surtout sur un des membres inférieurs comme on le voit au début de la coxalgie tuberculeuse, etle membre sur lequel elles reposent correspond à l’articulation sacro-iliaque restée saine.
Mais c’est surtout dans la marche que se révèlent les siqnes les plus frappants. Outre la difficulté que les malades ont à marcher quelque temps, elles ont une démarche de palmipèdes. Elles vont comme le canard (Séverin Pineau), en rejetant alternativement le corps d’un côté et de l’autre.
Les choses peuvent aller beaucoup plus loin et Tarnier cite des femmes qui ne pouvaient faire quelques pas dans leur chambre, qu’en maintenant leur bassin
avec leurs deux mains qu’elles y appliquaient étroi-
tement, l’enserrant comme pour l'empêcher de se disloquer. Ces malades sont obligées pour avancer, de s’appuyer aux murs, de s’accrocher à tous les meubles qu’elles rencontrent sur leur passage, ou bien elles ont recours à des béquilles. Il leur semble que leur tronc va s’enfoncer entre leurs hanches, qu’elles vont s’écrouler, qu’elles descendent entre leurs cuisses ; quand elles veulent se tourner dans leur lit, elles ont l'illusion d’être collées aux draps. Enfin, il en est qui ne peuvent remuer de leur lit, qui pendant tout le cours de leur grossesse, restent étendues sur le dos. Encore redoutent-elles tout mouvement imprimé à leur lit ; le roulement des voitures dans la rue et la trépidation qui en résulte, lès légères secousses occasionnées par les pas des personnes qui les ‘soignent, les impressionnent douloureusement.
Douleurs. — La plus grande partie des femmes que nous avons eues à examiner venaient consulter au sujet des douleurs qu’elles ressentaient du côté de leur bassin. Elles ne localisaient pas leurs sensations, mais dénonçaient le bas-ventre et les reins comme en étant le siège. Il y avait quelquefois des irradiations vers les membres abdominaux ; assez rarement à ce qu’il nous a semblé, contrairement à l'affirmation de plusieurs auteurs et en particulier de Charpentier. On trouverait dansles cuisses de l'engourdissément, des picotements, des fourmillements.
Les trois symphyses du bassin peuvent être douloureuses, mais avec une fréquence variable. Charpentier
a ditque les douleurs sont toujours plus prononcées
aux articulations sacro-iliaques. Nous avons reconnu le contraire, et il suffira de se reporter aux chiffres fournis plus haut, pour se convaincre que c’est à la symphyse pubienne qu’on rencontre le plus fréquemment la douleur.
Sur 500 femmes examinées à la consultation de l’asile Michelet par M. Bonnaire, 77 fois les symphyses ont été trouvées douloureuses, soit 15, 4 0/0. 49 fois 1l s’agissait de la symphyse pubienne seule, 21 fois des trois symphyses et7 fois seulement des symphyses sacro-iliaques.
La douleur correspondait, à la symphyse pubienne, à un relâchement n’allant pas au delà de 1 millimètre ; nous l’avons vu 23 fois avec un relâchement de 2 millimètres et 13 fois avec un relâchement de 3 millimètres. Elle accompagnait donc le plus souvent un faible relâchement.
Pour dénoncer la douleur, la femme étant placée dans le décubitus dorsal, ou appuie la pulpe de l’index ou du pouce, d’abord sur les parties latérales du pubis ; si la femme ressent de la douleur et n'en manifeste pas en d’autres points plus éloignés de la symphyse, on peut admettre que l'impression vient des ligaments antérieurs intéressés Puis on continue vers le milieu du pubis, en plein centre du mont de Vénus, d’abord vers le bord supérieur de l'os. C’est là qu’on doit provoquer le maximum de souffrance, et là seulement qu'on trouvera le signe certain, Au moment de la pression, la femme se plaindra vivement et cherchera
à se dérober à l’action du doigt.
ro
On opère de la même façon pour dévoiler la douleur sacro-iliaque ; il n’y a que de légères modifications qui tiennent à la position que l’on doit faire prendre à la femme. Pour explorer lasymphyse sacro-iliaque droite, il faut mettre la malade dans le décubitus latéral gauche. On déprime alors les téquments en suivant ia crête iliaque du côté correspondant, d’avanten arrière ; on arrive ainsi, à environ deux travers de doigt du milieu du sacrum, sur une ligne osseuse, proéminente, assez perceptible chez les femmes maigres, mais difficile à rencontrer chezles obèses. La pression des doigts exercée dans cette région, détermine de la douleur si on a affaire au cas qui nous occupe. (Bonnaire).
On a encore d’autres moyens de pratiquer l’examen externe, mais ils sont beaucoup plus infidèles.
Il en est un qu: plusieurs auteurs ont mentionné el dont nous n’avons pu obtenir aucun résultat. Il consiste en mouvements provoqués étendus des membres inférieurs, c’est-à-dire en flexions de la jambe sur la cuisse et flexions de la cuisse sur Le bassin.
Il n’en a pas été de même d’une autre méthode, inconstante il est vrai, en ce sens qu’elle ne réussit pas toujours, mais dans Paffirmative elle fournit des preuves indiscutables. La femme étant dans le décubitus latéral, on place les deux paumes sur la fosse iliaque externe, près de la crête iliaque ; on appuie en se penchant en avant, du poids du corps sur le bassin. La force mise en jeu est considérable et ne s’exerce pas brusquement. Il n’y a pas de douleur au point d'appui,
mais il arrive que la femme en accuse au niveau de
ses articulations. Dans deux de nos observations ,nous avons pu, grâce à ce moyen, reconnitre et affirmer la douleur des symphyses.
Enfin il yenaencore un autre équivalent au précédent. C’est le choc du poing sur le gran& trochanter. Il est ainsi possible de déceler la douleur principalement au pubis mais il est dans ce cas, plus difficile d'éviter la douleur locale qui peut seule attirer l'attention de la femme. Ce procédé n’a pas la valeur des précédents.
Pour (erminer ce qui a trait à la recherche du symptôme douleur, il nous reste à dire ce qu’on peut obtenir du toucher vaginal, et comment on doit le pratiquer.
D'abord, la simple pression de la pulpe de lindex sur le bord inférieur du pubis, en déprimant en haut l’'arcuatum, est suffisante pour arracher des plaintes à [la malade. Où l’examen devient plus difficile c’est quand on veutexplorer la sensibililité des articulations sacro-iliaques. L'introduction d’un doigt dans le vagin est insuffisante ; il faut y entrer l’index et ie médius, les diriger vers l’un des culs-de-sac latéraux et, passant à côté de l'utérus, aller fouiller dans la direction de l'articulation sacro-iliaque. Il existe un obstacle à l’arrivée du doigt derrière la petite échancrure sacrosciatique, et il est dû à la présence des nerfs du plexas sacré quipassent comme des arcs tendus en avant des parties postéro-latérales de l’excavation. Les doigts, se déplaçant sur ces cordons nerveux, les font vibrer comme les cordes d’une lvre, et il en résulte forcément
une vive douleur, irradiée en bas, que l’on pourrait
croire provenir de l'articulation elle-même. Il est donc de toute nécessité, pour éviter cette cause d'erreur, d'écarter d’abord les nerfs du plexus sacré ou, plus exactement, d'insinuer le médius entre eux et les parties molles qu’ils recouvrent, Ce procédé présente d’assez grandes difficultés pratiques, mais en général, iles possible avec un peu d'exercice, d’en tirer des indi-. cations positives sur l'état des articulations sacro-iliaques.
Mobilité anormale. — Depuis longtemps les accoucheurs avaient constaté que les os du bassin étaient, chez certaines femmes, doués d’une mobilité anormale et cela au niveau de l'articulation des pubis ; mais pour mettre ce fait én évidence, ils avaient recours à des manœuvres d’une exécution laborieuse. Ainsi, ils appuyaient successivement sur l’une et l’autre crêtes iliaques, pendant que de leur autre main placée sur le mont de Vénus, ils cherchaient à se rendre compte du phénomène. |
L'évaluation de l’étendue du mouvement était souvent impossible etle plus souvent incertaine.
En 1875, M. Budin publia dans le Progrès Médical et rappela à l'httention onze ans plus tard dans son ouvrage : obstétrique et gynécologie, la description. d’un nouveau moyen de reconnaître les mouvements anormaux quise produisaient dans l'articulation pubienne chez la femme enceinte: Nous ne pouvons mieux faire que de reproduire ses propres paroles :
« Pour bien se rendre compte de ce qui se passait,
pendant la progression du côté dela symphyse, nous
EU
avons mis en usage un procédé excessivement simple. La femme étant debout, on introduit le doigt dans le vagin et, la pulpe de lindex étant dirigée en haut, exactement appliquée sur le bord inférieur de la symphyse, on fitmarcher la malade. A chaque pas on sentait une des branches osseuses quichevauchait, descendait considérablément et refoulait en bas le doigt ; puis cette branchs remontait et c'était elle qui à son tour descendait. La branche qui restait élevée correspondait à la jambe qui, demeurée immobile, servait de soutien au tronc ; la branche quidescendait co rresponau contraire au membre inférieur qui se déplaçait et progressait ».
Dans le même travail, M. Budin ajoute que dans les derniers mois de la grossesse, il existe cheztoutes les femmes, une certaine mobilité des pubis. Cette affirmation n’est pas complètement exacte, car chez un certain nombre de femmes grosses on ne peut déceler aucun mouvement de la symphyse pubienne qu’on sent rester immobile, quoi qu’on fasse.
Nous avons rencontré cette immobilité chez 10 sur 500 des femmes, c’est-à-dire 2 0/0. R
MM. Giraud et Auseaux avaient considéré les bassins rachitiques comme étant le plus souvent le siège d’un relâchement très prononcé, M. Bonnaire admet au contraire, que c’est justement chez les femmes atteintes dans leur enfance par le rachitisme, que la symphyse pubienne est surtout frappée d’immobilité.
Toutefois et d’une façon générale, il est permis, abs- .
traction faite de ces exceptions, d'admettre que chez
la presque totalité des femmes enceintes, il existe à la fin de la grossesse une mobilité anormale dans les articulations pelviennes.
Normalement, nous l'avons dit, cette mobilité ne doit pas être occasionnée par un relâchement de plus de un millimètre. Dans le cas contraire, elle devient pathologique, physiologico-pathologique suivant M. Bonnaire.
82 femmes sur 500 présentaient au niveau de leur symphyse pubienne, une mobilité de plus 1 millimètre, avec ou sans douleur, c’est-à-dire 16, 4 0/0.
Rien de semblable ne se passe chez les femmes qui n’ont jamais été grosses et qui ne le sont pas au moment de l'examen. La grossesse seule peut provoquer la mobilité; laugmentation de l’utérus d’où qu’elle vienne (fibromes, sarcomes, métrite parenchymateuse) ou lexagération du poids qu’a à supporter le bassin (kystes de l’ovaire, ascite, tympanisme, etc.), étant inefficaces à la produire.
Jusqu'ici nous n’avons traité que de la mobilité pubienne ; elle existe également au niveau des articulations sacro-iliaques, mais elle est moins aisée à dépister.
On a conseillé de saisir à pleines mains les deux crêtes iliaques et de les pousser en sens inverse; ou encore, d'imprimer à la cuisse de grands mouvements sur le bassin; on sentirait alors les os se déplacer. On
a fait exécuter les manœuvres par un aide pendant
qu’on cherchait à percevoir la mobilité en maintenant
la face palmaire de plusieurs doigts en contact avec
QUES les articulations. Or ces moyens sont impraticables.
Quant à son appréciation par l'étendue des mouvements de nutation c’est-à-dire par la mensuration des diamètres promonto-sous-pubien en attitude de la taille, et en position de Walcher, elle n’est guère praticable que sur les bassins rachitiques. L’exploration de ces mouvements restreints à deux ou trois millimètres au plus, les difficultés et l'incertitude de la pelvimétrie digitale dans l'attitude mal commode de Walcher, ne nous permettent pas d’y attacher plus de valeur qu’aux divers modes d'exploration que nous venons de mentionner.
Craquements articulaires. — Ce dernier signe dont il nous reste à parler pour terminer la symptomatologie, est très rare ; pour nous, nous ne l’avons jamais rencontré. Il se produit lorsque la femme, voulant par exemple, se retourner dans son lit, exécute un mouvement brusque. Il est parfois si net et si prononcé que non-seulement la femme, mais encore les assistants peuvent l’entendre. On a recommandé de ne pas le
confondre avec celui qui se produit tout-à-coup pendant le travail de l’accouchement et qui succède à la
rupture de la symphyse pubienne. L'erreur serait grossière.
Marche. — La marche du relâchement des symphyses est lente. Celui-cise développe péu à peu à partir du 6° mois de la grossesse. On a cité quelques cas dans lesquels il avait commencé vers le 2 ou 3 mois, mais il pouvait s’agir d’un relâchement qui avait pris
naissance à l’occasion des grossesses antérieures.
Die ét
Le tint "0 at mil tt:
Lib. Génie ie mi
ae
va en progressant jusqu'à l’accouchement qui augmente et lui donne une sorte de coup de fouet. Il se produit pendant le travail de fortes pressions sur les os du bassin, par suite des contractions abdominales ; les muscles de l’abdomen tirent sur leurs points d'insertion et contribuent ainsi à mobiliser les os. Mais la cause la plus énergique provient de l’engagement de la partie fœtale et surtout de la tête quitend à produire l’écartement de dedans en dehors. Ce phénomène, nous l’avons dit, est absolument normal chez les taupes et les cobayes ;ildevient même une néces-
sité pour que l'accouchement s’effectue.
Il est facile de se rendre compte de l'effet de l’accouchement. On n’a pour cela qu’à appuyer la pulpe de l’index au niveau de la symphyse, soit en avant, en dessous ou en arrière; on sent les pubis s’écarter notablement et se rapprocher ensuite, quand la contrac-
tion utérine a disparu.
Quand le médecin n’a pas examiné la femme avant l'accouchement, ou lorsque rien n’a fixé son attention, il est tout surpris de voir celle à qui il a permis de se lever, ne pouvoir réussir à se tenir debout, et si elle y parvient ne pouvoir marcher. C’est alors qu'il est porté à faire de faux diagnostics, à moins qu’il ne connaisse
parfaitement ce qui fait l’objet de notre étude.
Le relâchement dure encore quelque temps après l'accouchement ; les articulations ne recouvrent leur état normal que lorsque l’utérus reprend son volume
initial. Chez certaines femmes il persiste plus long-
DRODTREE
temps et parfois dure toute la vie, entraînant avec lui une impotence considérable.
Durée. — Sile plus souvent la maladie s’atténue et disparaît totalement vers la fin de l’état puerpéral, il n’enest malheureusement pas toujours ainsi, et notre observation n° À en est un bel exemple. Chez notre malade, quatre ans et demi après son premier accouchement, la solidité de son bassin n’était pas revenue.
Baudelocque, Lenoir, Courty, Robert, Charpentier et bien d’autres, ont cité des cas où l'affection avait duré 9 mois, 18 mois, 2 ans, toute la vie. Une femme de soixante-dix ans, vue par Robert, était condamnée depuis l’âge de vingt ans, époque de son premier accouchement, à ne pas quitter sa chambre; elle s’y traînait de meuble en meuble.
Diagnostic. — Quand les malades viennent consulter leur médecin, elles disent souffrir dans le bas-ventre, dans les reins, dans les cuisses. Si on leur demande depuis quand, elles font remonter leur douleurs à une date fixe, ou bien elles les attribuent à une congestion, à une inflammation, et le plus souvent à un début d’avortement. En somme, elles font tout ce qu’elles peuvent pour tromper involontairement le médecin. et souvent celui-ci leur fait suivre un traitement pour une affection qu’elles n’ont pas. Tarnier n’enseignait-il pa s qu'il n’est pas de maladie plus fréquente ni de plus fréquemment ignorée !
Afin de nous guider dans cette étude, nous distin-
guerons si la femme est enceinte, si elle vient d’accou-
cher ou sil y a longtemps qu’elle est devenue mère. Au cours de la grossesse, si le médecin porte le diagnostic de menace d’avortement, il ordonne le repos complet au lit et des lavements laudanisés. Dans les deux cas il procure du soulagement, et le mieux qui en résulte ne fait que confirmer l'erreur commise. Cependant, la malade n’a pas de contractions utérines douloureuses, et si on mét une main au niveau de l’utérus, on ne le sent pas se contracter. Il n’y a eu ni hémorrhagies, ni écoulement de liquide amniotique. Ne serait-ce pas plutôt une névralgie? Dans ce cas aussi On pourrait être induit en erreur. Explorons donc les branches nerveuses abdomino-génitales et lomboabdominales, et reconnaissons que le pincement en masse des parois abdominales sur le trajet des nerfs, resle indolore, que la compression de la branche ischiopubienne, ne détermine aucune douleur. Nous devrons alors éliminer la névralgie. ; Toutefois, ce diagnostic différentiel ne doit pas être fait à la légère. On doit se souvenir en effet, qu’un des points de la névralgie iliolombaire a pour siège la région médiane des pubis. Mais elle n’occupe que la face cutanée, et non pas la face vaginale de la région, Cependant il peut y avoir concomitance de relàchement douloureux et de névralgie lombo-abdominale. L’exagération de la douleur causée par la marche, et constatée par le toucher vaginal tandis que la malade À marque le pas, éclairera à ce sujet.
Daus le même ordre d’idée, il faut se méfier des manifestations hystériques. C’est ce que montre bien
Cantin 3 *
notre observation n°5. La femme C... se plaignait de souffrir vivement dans le bas-ventre et dans le dos. Après avoir été sur le point d'attribuer les souffrances à un relâchement douloureux, nous reconnaissons que les symphyses étaient intactes, mais qu'il existait de l’hyperesthésie généralisée, et plus particulièrement sous les seins, vers les ovaires ; que Pétat mental était troublé et que la femme avait eu des crises de nerfs. Qutre l’hystérie, il y avait une blennorrhagie. L’ovaralgie spontanée, et provoquée par le palper, dont {a fréquence en particulier, à gauche, a été signa- -lée par le Professeur Budin, se reconnaîtra à son siège d'autant plus élevé que la grossesse est elle-même plus avancée ; en outre, la zône douloureuse est très localisée, et ne répond en rien aux régions articulaires.
Il est très commun, quand on explore par le toucher vaginal la région rétro-pubienne d’une femme, enceinte ou non enceinte, de déterminer à la pression une vive douleur qui arrache un cri. Il s’agit là d’une dou'eur uréthrale, indice certain d’une infection gonorrhéique latente, et dont nous avons pu voir de nombreux exemples aux consultations obstétricales et qynécologiques de la maternité de Lariboisière.
On ne confondra pas cette douleur uréthrale avec celle d’une altération de la symphyse pubienne, en constatant que la douleur fait défaut au palper exté. rieur du pénil. Du reste, cette douleur rétro-pubienne a Son siège maximum au niveau du col de la vessie, c’est-à-dire au-dessus de l’interstice symphysien.
Parfois une femme demande secours en raison de
LPS douleurs irradiées dans toute la région pelvienne. Elle est constipée ; elle urine mal: si on néglige ces derniers renseignements, on peut croire à une-douleur articulaire. On poursuit et on trouve une rétroversion
de l’utérus gravide.
Mais de toutes les causes entraînant douleur et gêne dans le bassin, comme d’ailleurs dans tout l'abdomen, la plus commune sans contredit, est la constipation. L'examen des jointures laisse-t-il quelque doute dans l'esprit ? il suffit d’administrer une légère purgation; la douleur s’en va par l’expulsion des réserves fécales. | |
Il va de soi, qu’au cours de la grossesse comme en dehors de l’état puerpéral, la douleur pelvienne peut tirer son origine d'anciens processus inflammatoires paramétritiques. Le toucher profond montrera, à défaut des exsudats anciens qui ont pu être assouplis par l'imbibition gravidique, que la douleur a son foyer maximum, non vers la périphérie mais vers le centre de
l’aire pelvienne.
L'accouchement est accompli depuis quinze jours, trois semaines et la femme veut selever, mais elle sent qu’elle n’est pas solide sur les jambes; son tronc ne trouve plus le point d’appui ordinaire sur le bassin, Bien plus, elle endure des douleurs. Elle pense d’abord que la fatigue de l’accouchement, que le séjour au lit
“l’ont affaiblie ; mais tout va s'arranger, les choses vont
rentrer dans l’ordre. Elle fait de nouveaux essais qui
restent infructueux. Les douleurs, mal limitées qui ré-
sident un peu partout dans le bas-ventre, dans Îles reins, ne font qu'augmenter par l'effort.
C’est alors que le médecin consulté, pense à une involution utériae incomplète ; mais il n’y a pas de métrorrhagie à une congestion utérine, à une métrite . puerpérale. Cependant si on mobilise l'utérus entre les deux mains, l’une sur la paroi abdominale, un doigt de l’autre sur le col, la femme n’accuse aucune souffrance, à moins que la pression mal limitée, ne s’exerce en même temps sur la symphyse pubienne, ce qu’il est facile d'éviter. ,
Il n’est pas rare de voir persister un certain temps des troubles de la marche qui n’ont rien à voir avec un état anormal des symphyses du bassin. Il s’agit dans ces cas, de relâchements fort tenaces parfois, des ligaments, des articulations tibio ou médio-tarsiennes. Le siège de la douleur et l’exploration de toutes les articulations servant à la marche, permettent de faire le diagnostic. |
Si maintenant on a affaire à une femme qui est éloiqnée de son accouchement et qui n’est pas enceinte de nouveau, il est tout aussi aisé de se méprendre. Trousseau (1) n’a-t-il pas mis en garde contre la possibilité de confondre le relâchement avec une maladie de la moelle ?
IL est intéressant de citer l'exemple du professeur Tarnier qui rectifia le diagnostic dans un cas où on avait cru à une métrite. Voici, àce propos, ce qu’il raconte :
1, Trousseau. Clin. méd. 1875, t, JIL, p. 810,
€ Une dame de province vient consulter et fait le récit suivant : Elle avait mis au monde cinq ans auparavant, un premier et unique enfant. L'accouchement très long, s’était terminé par une application de forceps qui avait amené la déchirure complète du périnée. Depuis, elle était restée impotente, pouvait à peine faire quelques pas dans sa chambre en se traînant de meuble en meuble ; elle ressentait, en outre, de la pesanteur dans le bas-ventre et dans les reins. Elle avait été, à plusieurs reprises, examinée et soignée par différents médecins qui avaient diagnostiqué, les uns une métrite, les autres un abaissement de l’utérus. Aucüne médication, sans en excepler de nombreuses cautérisations n'avait réussi à la soulager. Nous trouvâmes l'anus déchiré et béant, mais il nous fut impossible de constater un abaissement de l’utérus ou une métrite ; un examen attentif, au contraire, nous permit de reconnaître un relâchement très marqué de la symphyse pubienne ».
Cependant il ne faudrait pas attacher une trop grande importance au relâchement des symphyses et commettre l’erreur contraire, ce que Tarnier déclare lui être arrivé dans un cas où la femme dut aller chercher et trouver la quérison en Angleterre.
Pronostic. — Pendant la grossesse, la douleur peut s’atténu.r et disparaître, mais le relâchement ne rétrograde pas ; même il s’accroît jusqu’à la fin de la pé-
riode d’expulsion. Seul le repos peut modérer son.
accroissement.
Pendant l’accouchement, certains auteurs ont p'nsé
Prose
qu'il aurait une influence sur la marche du travail. Les muscles abdominaux ne retrouvant pas un point d’appuisuffisant pendant leur contraction, celle-ci serait moins efficace et le travail ralenti. C’est l'opinion de Baudelocque. Pour Cazeaux, les femmes suspendent leurs efforts afin d'éviter la douleur provoquée par l’engagement de la tête fœtale, ï
On a dit que les mouvements des articulations pelviénnes étaient profitables à l’évolution normale de la gestation. Le rôle principal des articulations ainsi modifiées, serait de faciliter la décomposition des mouvements et d’atténuer les secousses qui se produisent pendant la marche. L’utérus qgravide qui repose sur les fosses iliaques est de cette façon, mieux à Pabri des ébranlements dont la ceinture pelvienne est fréquem-. ment le siège.
Plus généralement on croit que l'accouchement est rendu plus facile et plus prompt. Desormeaux, Smellie (1) ont signalé des faits où l’expulsion mavait pu avoir lieu spontanément que grâce au relâchement des articulations.
Korsch (2) a fait des études expérimentales sur ce sujet et il a conclu dans le même sens.
Nous avons cité plus haut, le rôle providentiel du relâchement symphysaire dans la cyphose lombaire. C’est
qu’en effet, dans ce cas, le rétrécissement siège au ni-
1. Smellie Trail? théor. et prat. des acc. trad. franç. Paris AA EDIT 2. Korsch Lo. cit.
ar - |
: — 39 — veau des diamètres transverses du détroit inférieur, et on sait que l’écartement des deux pubis est le plus pro-
pre à augmenter les dimensions du diamètre. Voilà
pourquoi le relâchement et l’écartement consécutif de la
symphyse pubienne, quand ils sont portés à un degré , suffisant favorisent si notablement l'accouchement.
Par contre, Feuillet (1) Joyeux (2) admettent, et cela nous paraît assez probable, que le relâchement des symphyses est une cause prédisposante à leur inflammation ; les tissus modifiés par la grossesse, n’offriraient plus une résistance assez grande à l’envahissement par l’élément morbide. C’est d’ailleurs l'avis de Tarnier (3). | |
Rémy (5) dit que cette affection prédispose be ment à un accident qui survient parfois pendant laccouchement, c’est-à-dire à la rupture des symphyses. Il est toutefois bien rare de voir la rupture se produire spontanément, à moins qu'on ajoute à la force” de la contraction naturelle, l'emploi du forceps et plus spécialement du forceps de Levret. , |
Après l’accouchement, le pronostic est bénin, du
moins chez la grande majorité des femmes, car nous
avons vu qu'il y avait de tristes exceptions. La maladie
quérit d'elle-même, la malade étant forcée de garder
le repos du fait de son accouchement et cela au moins
pendant une semaine.
