CAS CHRONIQUES

Sous ce litre, nous allons étudier une forme particulière du choléra. Elle se distinguo par sa longueur, son allure spéciale, ses manifestations cutanées multiples et intenses, l’apathie, rabattement des malades, la lenteur de la convalescence chez ceux qui ont guéri.

Celle forme est grave, puisque sur 6 malades, 2 seulement ont survécu.

Cette forme n’a jamais été décrite jusqu’ici; elle mérite donc à tous égards de nous arrêter.

Nos 6 malades comprennent: 2 hommes et 4 femmes; l'évolution a été sensiblement la même chez tous.

Deux de nos femmes étaient des alcooliques avérées ; l’une était en même temps tuberculeuse ; elles ont toutes à peu près le même âge, 29 à 30 ans. Toutes sont des femmes vigoureuses, bien portantes jusque-là ; elles n’ont jamais été malades; jamais elles n’ont eu à souffrir de la misère, sauf une, qui est un peu plus délicate.

Les hommes sont plus âgés et dans de moins bonnes conditions hygiéniques ; sans avoir jamais eu de maladies graves, ils n’ont pas cette apparence de force et de santé qui frappe chez les femmes.

Le début a été variable. Les uns ont été pris d’emblée d’une attaque grave de choléra. Deux femmes ont même dû, dans ces circonstances, être transfusées immédiatement; l’une même a subi deux injections de deux litres chaque, à 24 heures d’intervalle.

Les autres ont eu dès le début une forme insidieuse, sans être grave; l’attaque était sérieuse chez nos deux hommes, mais jamais au point de déterminer une intervention plus active. Ils n’ont jamais été injectés.

Une femme nous présente dès le début des symptômes tels, qu’on se demande si l’on n’est pas en présence d’une lièvre typho’ide, d’autant que la première manifestation cutanée fut des taches rosées lenticulaires.

Une autre reste 8 jours dans le service ordinaire, à la salle Grisolle, avant que l’on ne décide son passage au pavillon d’isolement.

Au moment où la réaction commence, quelques malades ont éprouvé un mieux réel, qui s’est même soutenu plusieurs jours ; mais peu à peu, ils sont retombés dans cet état d’abattement où les autres sont entrés de suite, et qu’il nous faut maintenant décrire.

Ce qui domine dans cette période, c’est une apathie profonde, une indifférence complète. Couchés sur le côté, un peu ramassés sur eux-mêmes, ramenant la couverture près de leur tête, le visage tourné vers le mur, ils restent là, immobiles, les yeux fermés, sans rien dire. Ils ne dorment pas ; si on leur parle, ils répondent, sans se retourner, d’une voix lente, un peu hésitante; ils restent indifférents à tout, sauf à leur repos qu’ils n’aiment pas voir troubler. La respiration est calme, le pouls est régulier, un peu faible seulement. La langue est sale, quelque fois sèche, souvent un peu tremblante. Le ventre est peu douloureux; la diarrhée est très diminuée, elle n’est plus riziforme, ils urinent bien. Ils n’éprouvent pas le besoin de manger; il faut leur faire boire leur lait ou leur bouillon, ils n’y pensent pas d’eux mêmes. Bientôt arrive le dégoût et le refus de la nourriture; les premiers jours, en les pressant un peu, ils finissent par avaler; puis arrive un moment où le refus est absolu ; ils serrent les dents à l’approche du verre, ou si l’on parvient à leur ouvrir la bouche, ils rejettent la gorgée que l’on vient d’intro-

clilire. Il faut avoir recours à la sonde dans ces cas extrêmes ; l'iiiLroducLion en est difficile, mais les aliments ainsi absorbés ne sont pas rejetés.

A cet état vraiment spécial, se joignent, pour donner la caractéristique de cette période, des manifestations cutanées multiples, à évolution variable.

L’éruption est toujours généralisée quand on la considère à la période d’état; mais le plus souvent elle débute (1) par la face (Cliady, Fleury), quelquefois elle envahit d’emblée plusieurs régions à la fois (Lepallier, Gouge) ; plus rarement la face ne se prend qu’en dernier (Gallier, Agnan).

Chez cette dernière, la première manifestation consista en l'apparition de taches rosées lenticulaires sur l’abdomen ; en lisant l’observation, on peut se convaincre qu’il était difficile de ne pas croire à une fièvre typhoïde ; le diagnostic fut hésitent trois jours, jusqu’au moment où l’éruption envahit les bras et la face.

Le début de l’éruption se fit à des périodes variables, suivant les individus. Une fois, le cinquième (Agnan) et le sixième jour (Fleury) de la maladie; dans les autres cas, elle n’apparut que le septième (Chady), le huitième (Lepallier), le dixième (Gouge), et le quatorzième jour (Gallier).

Étant donnée la marche ordinairement rapide du choléra, on peut dire que l’éruption se fait tard. C’est durant les jours qui précèdent les manifestations cutanées que le malade tombe peu à peu dans cet état d’apathie et d’indifférence qui caractérise cette période prééruptive, et qui atteint son apogée quand se constitue l’éruption.

Sur ce chapitre, je dois m’en tenir ici aux généralités, car j’ai décrit en détail les éruptions, au moment où je parle des complications.

1 1) Voir les observations placées à la suite et que j’inclique par le nom tlu malade.

Ce qui domine dans les cas chroniques, à ce sujet, c'est :

la généralisation ; 2“ la diversité des éruptions.

La généralisation se montre chez tous nos malades. Depuis le front jusqu’à la plante des pieds, l’éruptioM existe partout.

Confluente par places, cohérente ou discrète sur d'auti-es points, on la retrouve à la face, sur les membres, le tronc et l’abdomen. La bouche elle pliarynx sont souvent également pris.

La diversité de l’éruption se montre d’un malade à un autre.

Agnan a des taclies rosées lenticulaires, Gallier présente un érylhème morbilliforme, Lepallier un érytlième scarlaliniforme.

Cette diversité se montre aussi sur le même malade.

Cliady offre en même temps un érythème scarlatiniforme, des pustules d’ectliyma , des plaques diplhéroïdes dans la bouche.

Chez Gouge, on note une éruption scarlatiniforme sur le ventre, des plaques morbilliformes sur le thorax et les bras, des taches de purpura sur les jambes, une rougeur intense et lisse de la gorge.

Ce n’est le plus souvent qu’à la fin du deuxième ou au commencement du troisième jour, que l’éruption est à son apogée.

Dès ce moment, la desquamation commence par la face ; elle se fait par lamelles furfuracées, ce qui donne à la figure un aspect un peu enfariné, quand la desquamation est abondante ; on trouve cette disposition surtout au front, aux joues, de chaque côté des ailes du nez, et sur les parties latérales du cou.

Ce n’est que beaucoup plus tard que la desquamation, ici toujours discrète, se montre sur le tronc et les membres; eu ces points, elle ne commence que quand l’éruption a disparu, ou au moins notablement ptdi.

Au point de vue de la durée de l’éruption chez ces malades.

il faut considérer à pari ceux qui ont guéri et ceux qui ont succombé.

Sur quatre malades qui sont morts, il n’en est qu’un chez lequel l’éruption avait disparu au moment du décès.

Deux, Lepallier et Cliady, meurent le cinquième jour de l’éruption ; chez le premier, elle est encore à cette date à son maximum. On note, pour Chady, que l’éruption a un peu diminué, et que déjà la desquamation commence au front. Chez le troisième individu, Gallier, dès le deuxième jour, la desquamation commence ; le sixième jour, l’érythème a un peu pâli; le septième il meurt. La dernière femme de cet!:' cü' çroiie présente une éruption d’abord discrète de taches rosées lenticulaires sur le ventre ; puis les avant-bras et la figure se prennent ; dès le cinquième jour, on note une légère desquamation sur le nez. Le lendemain, nouvelle poussée, généralisée celle-ci, et dont les plaques rouges tranchent sur les avant-bras avec les plaques anciennes déjà pâlies ; en même temps, le front et les joues respectés jusqu’ici, se prennent. Le septième jour (le deuxième de cette nouvelle poussée), l’éruption a beaucoup pâli. Le huitième jour, l’éruption a disparu sur les membres inférieurs ; le soir, on note sur les genoux une poussée d’urticaire. Le dixième jour, tout a disparu, sauf l’urticaire. Le onzième jour, les plaques d’urticaire pâlissent. Le malade meurt dans la journée. Dans ce cas, ce qui est remarquable, ce sont ces trois poussées successives, de trois variétés d’éruption.

Voyons les 2 femmes qui ont guéri.

L’une a présenté une éruption intense, mais fugace ; le troisième jour, le front commence à desquamer et l’éruption pâlit sur le reste du corps. Le cinquième jour tout a disparu.

Chez l’autre femme, Fleury, l’éruption a été tenace.

Ce n’est que le quatrième jour, qu’elle- se généralise ; jusque-la elle était restée localisée à la face. Le septième jour

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l’éryllième a disparu sur la face, qui desquame ; il pàliL sur les jambes. Le neuvième jour, l’érupUon a presque disparu. Le dixième jour, les mains desquament; le quim-ièine jour, on voit des traces de l’éruption, la desquamation se lait au niveau des mains et du thorax. Le dix-huitième jour enfin, la figure desquame encore. Nous signalerons dans ce cas, la lenteur avec laquelle l’éruption s’est éteinte, et la persistance insolite de la desquamation qui dure 14 jours à la face.

Pendant cette période d’éi’uption, l’état général s’aggrave encore ; à l’indifférence fait place la prostration : couché sur le dos, avalant difficilement, la bouche sèche, la langue noirâtre et tremblante, le malade présente souvent l’aspect typhique au complet; d’autres fois l’état général n’est pas aussi accentué. L’apathie persiste comme à la première période.

La mort arrive alors dans cette période, soit par faiblesse progressive, soit par des complications intercurrentes.

Quand la guérison survient, et elle est rare, la convalescence est lente à s’établir, et ce n’est qu’après de longs jours, coupés souvent de complications qui menacent et entravent le rétablissement définitif, que l’on voit les malades présenter ce retour progressif des forces, présage de la guérison complète.

C’est ainsi que Gouge après 5 jours de mieux progressif, présente une phase de manie qui dure iO jours. Elle refuse toute nourriture, on est obligé d’avoir recours à la sonde. Elle laisse aller sous elle, se lève à chaque instant, est prise par moment de délire furieux, offre enfin pendant cet accès, une loquacité extraordinaire ; elle parle et chante toute la nuit et tout le jour; elle sort enfin la dernière du service spécial, après être restée 30 jours à riiôpital.

Fleuri) s'améliore lentement; elle reste encore 10 jours avant de pouvoir se lever ; elle présente pendant ce temps de l’oedènie du bras ([uand elle sort enlin de son lit : elle est

très faible el resLe encore 15 jours dans le service, avant de pouvoir demander sa sortie.

Les quatre malades qui ont succombé présentent avant la mort des complications graves, surtout du côté du système nerveux.

Agnan est dans un état de subdélirium continu ; elle a de la rétention d’urine, on est obligé de la sonder ; elle se lève la nuit, sous l’influence du délire, on doit la maintenir au lit ; enfin elle tombe dans le coma ; l’aspect typhique est à son apogée. Le jour de sa mort, survient une hématurie abondante. L’agitation est grande, elle pousse des cris. Le bras droit est c iitracturé et les yeux convulsés on haut pendant les dernières heures de la vie.

Chadij présente à deux reprises, 4 jours avant sa mort, une sorte de congestion cérébrale, accompagnée d’embarras de la parole. La face reste congestionnée, même après ces attaques qui durent chacune une demi-heure.

L’état typhique fait des progrès; les râles pulmonaires, qui prédominent aux sommets, augmentent, la stupeur est complète. Enfin quelques heures avant le décès, elle est pn.se d’une attaque de cyanose, pendant laquelle tout le corps est cyanosé, noirâtre. Cette cyanose persiste, bien qu’atténuée jusqu’à la mort qui arrive dans le coma.

Urine

L’examen de l’urine mérite d’attirer l’attention.

Nos 6 malades ont eu de l’albumine. 2 en plus, ont offert du sucre dans l’urine.

Chady et Gallier qui urinent sous eux, ont été d’un examen difficile ; les deux premiers jours de son séjour à l’hôpital, ce dernier présenta un léger nuage d’albumine.

L’urine de Chady examinée la veille de la mort, offre la même particularité.

Après 7 jours passés â l’hôpital, Goiige offre de l’albumine dans l’urine en petite quantité ; mêmeconstalalion le dixième

jour; le douzième jour, début de In convuleseence, rien dans l’urine; du quatorzième au vingtième jour, on constate un léger nuage qui ne disparaît définitivement que le vingtdeuxième jour.

Il faut noter ici la disparition passagère de l’albumine.

Le Pallier, depuis le moment où il urine, c’est-à-dire dès le quatrième jour de sa maladie jusqu’à sa mort, présente de l’albumine dans l’urine, mais les quantités pendant ces 9 jours, ont été très variables.

Pendant 3 jours on constate un peu d’albumine, puis pendant 2 jours une notable quantité ; puis pendant 2 jours de nouveau un peu d’albumine, puis enfin, la veille de sa mort, une grande quantité d’albumine.

Les deux dernières malades ont eu à la fois du sucre et de l’albumine dans l’urine.

Le lendemain de son arrivée à l’iiêpital, Fleury, qui a été injectée et qui a guéri, présente un peu d’albumine dans l’urihe. 3 jours après, il n’y a plus rien. Le septième jour (en période d’éruption), on constate un peu d’albumine. Le quinzième jour, elle a encore un peu d’albumine, et en revanche beaucoup de sucre.

Le lendemain, l’albumine a disparu ; reste encore un peu de sucre.

On doit noter ici l’apparition tardive du sucre.

Chez Agnan, dès le premier jour, on constate en même temps un peu d’albumine et un peu de sucre. Le lendemain, le sucre semble augmenter un peu ; puis, pendant 2 jours, elle n’urine pas. Le cinquième jour, il n’y a ni sucre ni albumine. Du septième au treizième jour, rétention d’urine, on la sonde, il n’y a rien dans Furine; le quatorzième jour (après 9 jours d’urine normale), on note de nouveau un peu d'albumine et pas mal de sucre. Le quinzième jour, elle perd un

liquide roussâlre ol sentant l’urine; le lendemain, onia sonde et on relire 1 litre de liquide noirâtre, contenant une grande quantité de sang et offrant une odeur ammoniacale. Elle meurt ce même jour.

11 faut remarquer dans ce cas, d’abord le long espace de temps (9 jours) pendant lequel l’urine redevient normale; puis ensuite, l’hématurie finale ; à l’autopsie, on constata une ulcération considérable de la vessie, qui ne se révéla que par l’hématurie ultime.

La température, dans ces cas chroniques, mérite d’être étudiée.

A part Gallier qui n’eùtjamais de fièvre, lechiff’re thermique fut toujours au-dessus de la normale pendant la période d’éruption ; quelquefois même, la poussée fébrile commence la veille de l’éruption.

Si tous ces malades ont eu de la fièvre, elle ne fut jamais bien forte. 38” est le chiffre généralement atteint, et le thermomètre s’y maintient pendant toute cette période, pour baisser au moment de la desquamation.

Si la mort doit survenir, il peut y avoir, dans les deux derniers jours, une ascension assez forte, témoin Ghady qui atteint 39”4 et Agnan 39“8.

Les lésions observées à l’autopsie de ces malades, sont consignées dans chaque observation.

Ce qui domine, c’est la congestion des différents viscères. Congestion des poumons prédominenteaux bases, issue d’un sang abondant de la surface de coupe, noyaux de bronchopneumonie disséminés par places, coloration intense des bronches.

Sur la partie terminale de l’intestin grêle, congestion encore caractérisée par de fines arborisations vasculaires allant par points jusqu’à la suffusion sanguine.

La congestion des reins et du foie est encore notée.

Mais, pour ce dornier organe, ce qui domino, c’esl la dégénérescence gTanulo-graisseuse, marquée par les îlots jaunâ- Ires notés dans les autopsies. Les modifications de la fonction hépatique sont inscrites dans les altérations de la bile, qui a perdu tous les caractères normaux Ce n’est plus qu’un liquide citrin, transparent, analogue au liquide de l’ascite. Aussi les troubles de la fonction de cette glande, nous pai-aissent un des facteurs les plus importants de la terminaison fatale. Il ne faut pas oublier que deux malades sur trois, ont succombé, et chez plusieurs, le début de l’attaque cholériforme n’a eu qu’une gravité relative. La stase sanguine dans les méninges et le piqueté de la coupe de la substance cérébrale, relèvent encore de la congestion.

Une seule malade a présenté une ulcération de la vessie. Ce cas intéressant en lui-même, ne peut rentrer dans une relation générale.

Il reste donc ceci, que les lésions reconnues à l’autopsie appartiennent à la congestion, processus dont une des propriétés les plus importantes est la fréquente rétrocession sans lésions consécutives des organes.

C’est une raison de plus, pour nous, de mettre au premier plan les altérations hépatiques.

, Il était donc légitime, au double point de vue de la Clinique et de l’Anatomie pathologiques, d’étudier, à part, sous le nom de forme clmonique, ces cas particuliers qui, tous semblables entre eux, se séparent nettement des autres formes du choléra.