IMPORTANCE DES SYMPTOMES OBJECTIFS EN MÉDECINE

Tous les symptômes par lesquels se traduisent les divers états morbides peuvent être divisés en deux grandes classes : Symptômes subjectifs ; symptômes objectifs, terminologie empruntée au vocabulaire philosophique.

On entendra par « symptômes subjectifs » les manifestations dont le malade est seul témoin ; par « symptômes objectifs » les manifestations véritablement cliniques, susceptibles d’être contrôlées, mesurées par de nombreux témoins. Une douleur constitue un symptôme subjectif ; une atrophie musculaire, un symptôme objectif.

La relation médicale de phénomènes subjectifs nécessite un acte de foi ; les phénomènes objectifs sont acte de science. Au reste ces deux ordres de symptômes coexistent le plus souvent. Les proportions de leur association sont extrêmement variables ; elles dépendent de la nature de la maladie, de son intensité, du sujet qui en est atteint. Dans l’hystérie, par exemple, les phénomènes subjectifs occupent le premier rang ; dans l’angine diphtérique, ils sont relégués au dernier plan, et dans le tabes nous les voyons associés pour une part presque égale aux symptômes objectifs.

Voilà des exemples où la variabilité du mélange a pour cause la nature de la maladie. Un alcoolique atteint de dia-

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bète sucré accuse des manifestations subjectives qui font défaut chez un diabétique tempérant. Ici le « terrain » du sujet modifie le tableau des symptômes. Cependant, seuls les phénomènes objectifs ont une valeur absolue, la valeur d’une expérience de laboratoire conduite avec méthode.

Tel malade se plaint de fourmillements, tel autre de crampes d'estomac. Quel moyen le médecin possède-t-il pour examiner le phénomène, pour le soumettre à une évaluation,; pour le faire varier dans des circonstances déterminées? Dans quelle mesure le sujet est-il sincère avec le médecin et avec lui-même? Quelle part faut-il attribuer pour l'intensité des phénomènes, à l’exagération coutumière aux malades, quelle part à l’auto-suggestion, et même, dans les réponses, à la suggestion de l’interrogateur? Ce sont autant de difficultés, autant d’inconnues jetées au milieu du problème et qui colorent les symptômes subjectifs d’une teinte mystérieuse.

Aussi les progrès de la médecine clinique ont-ils consisté, à travers ce siécle,, dans la découverte, la critique et le classement de symptômes objectifs. Que nous portions nos regards sur le domaine chirurgical ou médical pur, nous voyons naître et se perfectionner des méthodes objectives.

C’est le palper qui, déjà vieux et pratiqué sans rêgle par les médecins d'autrefois, se précise, se combine au toucher digital et devient avec le Professeur Pinard le plus précieux instrument de l’obstétrique. C’est le toucher qui pour les chirurgiens et les accoucheurs remplace si souvent la vision.

Voici la percussion, permettant de déceler l’état pathologique des organes internes et de déterminer la nature liquide d’une tumeur. Voici l’auscultation inventée par immortel Laënnec, et perfectionnée par les Professeurs Potain et Grancher.

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C’est l'aspiration des liquides qui, grâce à l’antisepsie, peut devenir la ponction exploratrice et trancher par un fait objectif indéniable un problème clinique en suspens. C’est la lumière projetée dans les cavités profondes par les miroirs qui s’appellent ophtalmoscope, laryngoscope, otoscope, etc…., ce sont les rayons Rœntgen qui font, en quelque sorte, l’autopsie des vivants.

Ainsi partout, en pathologie interne, comme en pathologie externe, la médecine devient science par les progrès des méthodes objectives.

Et qu'est-ce que l’intuition, le « fllair médical », sinon le fruit d'observations assidues et intelligentes. Le médecin qui porte un diagnostic sur la seule démarche d’un malade, parait accomplir de prime abord un acte divinatoire. En réalité, il prouve qu’il a observé cette même démarche, qu'il a su la comparer et la différencier. Son intuition rapide est fille de déductions laborieuses.

D'ailleurs, celui qui ne sait pas observer ou qui méprise les symptômes intrinsèques, est exposé à commettre des erreurs d'autant plus lourdes qu’elles auront été plus violemment affirmées par un tempérament de certitude. Le tribunal de la clinique où prononcent en dernier ressort la vie et la mort avec leurs conclusions irrévocables, a souvent cassé des jugements formulés à la légére.

Pour les maladies des organes dont l'anatomie et la physiologie sont d’une connaissance relativement facile, la découverte des symptômes objectifs marchait de pair avec les travaux de l'anatomie pathologique. Mais pour les maladies du système nerveux, c’est la clinique qui jusqu'en ces derniers temps a devancé et guidé les recherches physiologiques et anatomiques.

Dans ces maladies, plus qu’en aucune autre branche de la pathologie, les symptômes objectifs jouent un rôle capital. Grâce à eux, il est permis de distinguer les affections organiques du système nerveux de celles que l’on qualifie de dynamiques. Cette sbsérvation des phénomènes intrinsèques fit une’ entrée tardive en pathologie nerveuse. Le système nerveux, en effet, parut longtemps inconnaissable ; sa physiologie présente aujourd'hui encore des obscurités sans nombre et les symptômes subjectifs ayant l’air de dominer le cadre nosologique, les maladies nerveuses étaient considérées comme dynamiques et pour la plupart étiquetées « névroses ».

Lorsque l’observation fut pratiquée par des hommes tels que Duchenne, de Boulogne, et Charcot, elle fit surgir de nouvelles espèces morbides et découvrit divers symptômes objectifs. Le cadre des névroses se rétrécissait chaque jour. Il est à prévoir qu’il s’'amoindrira encore avec les progres de la clinique, avec la découverte et la comparaison des symptômes intrinséques, avec le contrôle de l’anatomie et de la médecine experimentale. Rappelons que récemment notre maitre le D' Babinski a découvert un certain nombre de phénomèênes objectifs permettant de porter un diagnostic précoce et sûr entre l’hémiplégie hystérique et l’hémiplégie organique.

Au nombre de ces symptômes citons notamment le « phénomène des orteils », appelé par les auteurs qui l'ont contrôlé : Signe de Babinski.

Nous n'avons pas la prétention de passer en revue dans cette thèse les multiples symptômes objectifs qui décélent les affections du système nerveux. Parmi ceux-ci les phénomêénes oculo-pupillaires occupent une place de première

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importance. Ces symptômes ont déjà fait l’objet de divers travaux auxquels nous renvoyons et notamment d’une thèse remarquable de M. Vincent, soutenue à Paris en 1877.

Nous attachant spécialement à l'étude clinique des réflexes pupillaires, nous montrerons, sous l'inspiration du D" Babinski, les relations qui semblent exister entre les modifications pupillaires réflexes, le signe d’Argyll-Robertson particulièrement, et la syphilis Nous apportons des faits cliniques. Ceux-ci nous suggèrent une hypothèse qui est un essai de synthèse étiologique.

Mais avant d'aborder notre sujet, nous devons acquitter une dette de reconnaissance envers les maitres qui ont dirigé nos études médicales et qui nous ont légué par la parole et par l'exemple une partie de leurs connaissances.

Aprés avoir débuté bénévolement dans le service du D' Millard qui nous initia à l’auscultation, nous avons admiré l’habileté opératoire et l’enseignement précis du D° Tuffier. Dans notre stage précédant l’externat des hôpitaux, nous avons écouté les leçons cliniques du D" Lejars et nous avons ensuite aiguisé notre désir de « creuser » un malade à l'exemple consciencieux du D" Rigal.

Puis nous avons quitté l’hôpital Beaujon et nous avons accompli notre première année d’externat à l’hôpital Saint- Louis, chez le Dr Tenneson. Qu'il nous soit permis de remercier publiquement ce maître dévoué qui, tous les matins, allie l’enseignement objectif des malades à la lumière théorique d’une parole infatigable.

Le D' Beurnier voulut bien nous admettre à un remplacement pendant trois mois et c’est à la consultation chirurgicale si importante de l'hôpital Lariboisière que ce maitre nous enseigna la petite chirurgie, la chirurgie médicale.

Nous passämes à Necker, chez le Professeur Le Dentu dont nous pûmes apprécier, comme tous ses élèves, la haute conscience chirurgicale. Nous devons remercier le D' Bouffe de Saint-Blaise pour la façon si charmante dont il nous a prodigué son enseignement obstétrical.

Enfin, comme les maladies nerveuses nous attiraient tout particuliérement, nous avons terminé nos études hospita lières dans le service du D" Babinski, à l'hôpital de la Pitié. C’est à lui que nous devons l’inspiration de ce travail, et nous pouvons dire que cette introduction est la préface de ses leçons. Avec Îui, nous avons appris à examiner méthodiquement un malade, à ne pas nous laisser suggestionner par des réponses souvent vaines; avec lui nous avons compris que si la médecine est un art, elle devient une science. Qu'il reçoive donc ici l’expression de notre gratitude et de notre admiration.

Nous devons également adresser tous nos remerciments au Professeur Fournier qui a consenti à présider notre thèse et à lui conférer ainsi une parcelle de la valeur si intimement liée à sa haute compétence dans le domaine de la syphiligraphie où il règne en maitre.

Nous sommes heureux de rendre hommage à la bienveillante sympathie que nous avons rencontrée auprès de M. le médecin-major Demandre, médecin-chef de l’hôpital militaire de Briançon, auprès de M. le médecin-major Bonnet qui nous autorisa à pratiquer nos examens pupillaires dans les compagnies du 159° régiment de ligne, et tout particuliérement auprès de M. le médecin aide-major Etchevéry qui fit mieux que s'intéresser à nos modestes recherches puisqu'il en devint le collaborateur et contribua pour une large part à nous fournir les éléments de la statistique reproduite au cours de ce travail.

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Enfin nous ne croirions pas nous être acquittés suffisamment si nous ne remerciions ici tous ceux, chefs de service, chefs de clinique, internes et externes, qui nous ont, d’une manière plus ou moins directe, mais toujours avec empressement, prodigué leur bienveillant concours.

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