IT. —— ABCES DU POUMON

Le plus souvent, on pourra s’appuyer sur la clinique associée à la radiologie pour diagnostiquer un abcès du poumon.

Toujours secondaire, le plus souvent à une lésion pulmonaire inflammatoire, il évolue en deux périodes caractéristiques au point de vue symptomatologique et au point de vue des aspects radiologiques : avant la vomique, après la vomique. Le diagnostic est infiniment plus aisé au cours de la seconde période. La radiologie montrera l’image caractéristique hydro-aérique de PAISSEAU et SALOMON, avec fluctuation que l’on peut faire naître par agitation. Cependant, tous les cas sont loin d’être aussi simples, car si les abcès siégeant aux lobes supériéurs et moyen sont facilement reconnaisables, il est infiniment plus délicat d’interpréter une image située au niveau des lobes inférieurs, à cause de la réaction pleurale fréquente qui vient assombrir le cliché. L’image

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hydro-aérique peut se rencontrer également dans certaines pleurésies enkystées, axillaires, après vomique (BE- ZiNÇON). | “ee ‘à

Au cours de la première période, le diagnostic sera difficile, l’attention sera attirée par l’intensité des signes généraux; la radiologie n’apporte là qu’un très faible secours. Elle ne montre qu’une ombre variable dans son intensité, son étendue, son siège, ses limites, elle n’impose aucun diagnostic.

: Au cours des deux périodes de la Maladies il sera dans quelques cas, intéressant de faire appel au lipiodol.

Avant la vomique, l’injection lipiodolée pourra peutêtre préciser les soupçons que l’on pouvait avoir en face d’une expectoration abondante et très fétide. L’image obtenue est une image négative; les bronches bien injectés à leur départ paraissent sectionnées à la périphérie de l’ombre de labcès. L’abcès n’est presque jamais injecté, car il est « clos » ou rempli de pus, tout en étant déjà ouvert dans les bronches. (ARCHIBALD, BALLON, SER- GENT et COTTENOT, BEZANÇON.)

Après la vomique, quand l’abcès est largement irons le- lipiodol peut pénétrer dans la cavité, mais plus ou moins complètement. Cependant, il est possible de modifier l’image négative selon la méthode instituée à son début’aux Etats- Unis : lipiodolage après bronichocospie et aspiration du pus. On obtient ainsi l’image de Ja cavité «qui ‘présente des parois anfractueuses; « on pourrait sui- -Vre: l’évolution et les résultats thérapeutiques. a

; On doit employer un lipiodol de densité variable : : Jowd et léger, qui dessinera le fond de la cavité Gi le niveau du liquide. FM

Nous avons décrit l’aspect radio-lipiodolé de l’abcès du poumon typique, mais cet aspect peut varier. Nous décrirons surtout deux formes cliniques.

l'ormes cliniques.

1° Les petits abcès péribronchiques multiples (Ser-

GENT, PAILLARD, KOURILSKY).

Ils sont bien injectés par le lipiodol et se présentent sous la forme d’ombres irrégulières, disposées en chapelet le long d’une bronche. Il faudra les distinguer de la dilatation des bronches à forme ampullaire, mais dans celle-ci les cavités sont régulières et beaucoup plus nombreuses. Dans le cas d’abcès péribronchique, l’arborisation bronchique est normale. Bien souvent, après une autre injection, on ne retrouvera plus les images primitives. Ce sont des abcès largement ouverts qui se sont guéris. (KOURILSK Y.)

2° Les abcès liés aux bronchectasies.

Ils ont été étudiés par SERGENT. Cet auteur décrit :

a) Les bronchectasies abcédées : un abcès du poumon vient compliquer une bronchectasie chronique;

b) Les abcès bronchectasiants : il s’agit d’abcès pulmonaires chroniques avec réaction broncho-pneumonique nécrosante qui détermine à la longue une dilatation des bronches;

c) Les abcès bronchectasiques : certaines broncho-

pneumonies lobaires aboutissent à des bronchectasies accompagnées d’abcès pulmonaires parenchymateux.

Il sera intéressant au point de vue thérapeutique de distinguer ces différentes formes; par suite de la complexité des lésions, la radiologie pure donnera des résultats ambigus; le lipiodol lèvera les doutes.

3° Gangrène pulmonaire et abcès gangréneux.

Dans ce cas, la radiologie montre un aspect suffisamment frappant pour que le lipiodol ne soit pas nécessaire : opacité diffuse avec ou sans images hydro-aériques. Le lipiodolage montrerait une destruction massive du parenchyme pulmonaire.

Diagnostic différentiel.

D'autre part, grâce au lipiodol, le diagnostic différentiel de l’abcès du poumon devient possible. [1 faudra en premier lieu éliminer les suppurations pleurales, et ce diagnostic est si important que nous pouvons à ce propos traiter cette question comme une autre indication de li’njection lipiodolée. Nous étudierons ainsi :

1° La pleurésie interlobaire.

Elle est très souvent et très facilement confondue avec l’abcès du poumon. Cette différenciation fit l’objet de nombreux travaux (BAYLE, TROUSSEAU, DIEULAFOY, plus récemment KouriLskY, RisT, PRUVOST, BEZANÇON). Selon BEZANÇON, il faut concentrer l’étude radiologique sur deux points importants : dans les deux cas de pleurésie interlobaire et d’abcès du poumon, on obtient une ombre «suspendue », mais les limites supérieures et

inférieures sont différentes; la première, horizontale dans la pleurésie, est ovoide dans l’abcès; la deuxième présentant dans l’abcès une bande sombre caractérisant une réaction « scissurale ». Quoi qu’il en soit, le lipiodol fournira des renseignements beaucoup plus précis. En effet, et cela est vrai dans toutes les pleurésies en général, le parenchyme pulmonaire est respecté, les ramifications bronchiques s’injecteront bien, mais seront «refoulées et tassées » (BEZANÇON), l'arbre bronchique apparaît rabougri et plus fin qu’à l’état normal, ce qui réalise un aspect bien particulier. Dans l’abcès du poumon, au contraire, le parenchyme pulmonaire est détruit, les ramifications bronchiques n’existent plus et ne donneront aucune image.

2° La pleurésie médiastine (LAENNEC, ANDRAL, GRAN- CHER, DIEULAFOY, DEvicC).

Elle peut simuler un abcès juxta-hilaire, se manifestant de même que ce dernier par une ombre triangulaire para-vertébrale que nous avons évoquée plus haut à propos de la dilatation des bronches médiastinales (Risr, TROCMÉ, Souras et Jacog). Le diagnostic entre ces trois affections ne sera possible que si l’on pratique un examen lipiodolé qui réalisera les aspects déjà décrits.

3° La pleurésie axillaire.

Son diagnostic sera plus facile, car l’image radiologique est typique : image en « galette » postérieure ou bien ombre très opaque située à la partie externe du champ pulmonaire, limitée en dedans par une convexité très nette. Le lipiodol pourra dans ce cas aider au diagnostic avec un kyste hydatique qui donne un aspect similaire,

4° La pleurésie purulente de la grande cavité.

Souvent elle est enkystée. Elle se manifeste par une ombre diffuse de la partie inférieure de l’hémithorax ou bien si elle se vide par vomique, par une image hydroaérique typique. Dans lés deux cas, une confusion est possible avec l’abcès du poumon de la base.

Nous nous devons enfin de citer une troisième erreur susceptible de fausser le diagnostic de la pleurésie de la grande cavité : l’existence d’une symphyse pleurale dont l’ombre radiologique masque une dilatation des bronches généralisée. Pour choisir entre ces trois diagnostics : pieurésie, abcès, dilatation, le lipiodol sera indispensable. Mais signalons que, dans les suppurations pleurales comme dans l’abeès, son emploi n’est pas exclusivement fait par injection intra-trachéale, mais aussi par injection directe (FIESSINGER, OLIVIER). L'introduction du lipiodol renseigne sur le siège exact de la collection suppurée.

La thérapeutique de tous ces derniers cas ‘envisagés, abcès du poumon, suppuration pleurale, sera le plus souvent chirurgicale, et faut-il dans ces conditions insister sur l'intérêt d’une méthode capable de situer avec précision l’infection en cause?

IITL. — CAVERNES TUBERCULEUSES.

Dans le domaine de la tuberculose, les indications du

lipiodolage intra-trachéo-bronchique seront beaucoup plus limitées.

Les cavernes tuberculeuses sont souvent situées dans la région du sommet, plus difficilement injectable par le lipiodol, mais néanmoins on peut réussir à injecter les

cavernes et la bronche de drainage dont l’importance a été démontrée (AMEUILLE, LEVESQUE, Worr). On pourra dépister des petites cavernes invisibles à la radiologie pure (COTTENOT).

D’autre part, le lipiodol aura un rôle de vérificateur dans l’étude de l’évolution des cavernes après collapsothérapie ou thoracoplastie, par exemple. Il a souvent apporté la preuve que les cavernes situées près du hile ou dans-les segments inférieurs sont moins bien collabées que celles du sommet (SICARD et FORESTIER) ; pour cette raison, ARCHIBALD conseillera d’associer phrénicectomie et thoracoplastie.

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