L. — DILATATION DES BRONCHES

Cette affection décrite pour la première fois par LAEN- NEC, a été longuement étudiée depuis par de nombreux auteurs (GOMBAULT, TROUSSEAU, HANOT et GILBERT, MaRrFAN), plus récemment par SERGENT, BEZANÇON, DE Jonc, J. HUTINEL.

Elle retiendra tout particulièrement notre attention, car la bronchographie lipiodolée compte, grâce à elle, des succès diagnostiques brillants et nombreux. On a prouvé qu'elle existait beaucoup plus fréquemment qu'on ne le croyait il y a quelques années, et l’on a découvert des formes atypiques (formes sèches de E. BE- ZANÇON).

Rappelons les signes cliniques qui, chez un malade, pourront faire soupconner une dilatation des bronches et poser l'indication du lipiodolage bronchique. Le tableau des traités classiques ne se réalisera qu’à la phase chronique de la maladie et, si l’on veut un diagnostic précoce, il faudra s'appuyer sur des signes souvent tout différents de ces signes classiques. On doit ainsi rechercher dans les antécédents du malade le mode de début de la maladie, et l’on découvre le plus souvent un épisode pulmonaire bien caractérisé (chez l’enfant, broncho-pneumonie, compliquant une rougéole ou une coqueluche, chez l’adulte un abcès du poumon, une spléno-

pneumonie).

Avant d'atteindre la chronicité, la maladie traverse une longue période caractérisée par des poussées aiguës remarquablement étudiées par J. HUTINEL dans sa thèse qui a montré leur symptomatologie variable, congestion pulmonaire, broncho-pneumonie à répétition, suppuration pulmonaire aiguë avec expectoration purulente simulant l’abcès du poumon. Dans l'intervalle de ces poussées, le malade se présente comme un tousseur banal sans que l’expectoration soit à remarquer par son abondance. Cette période est très longue et enfin la phase chronique, classique est atteinte avec ses signes fonctionnels très accentués : expectoration purulente d’abondance caractéristique. Chez l’enfant, la dilatation des bronches est une maladie fréquemment rencontrée, son diagnostic est important, car il s’agit de discuter la tuberculose pulmonaire. Les poussées aiguës décrites plus haut existent chez lui comme chez l'adulte; dans leur intervalle, les signes pulmonaires sont le plus souvent absents. L’affection évoluera parfois vers la guérison spontanée, plus fréquemment vers une forme chronique de l’adulte; il est intéressant à ce sujet de rappeler l’opinion de BEZANÇON, Wen, AzZOULAY et BERNARD, selon laquelle la dilatation des bronches de l’adulte pourrait n’être que la manifestation d’une maladie de l’enfance. Elle pourrait être même congénitale; il s’agit dans ce cas d’un terrain hérédo-syphilitique. |

Les formes atypiques de la dilatation des bronches sont fréquentes. Signalons que le symptôme classique : l’expectoration abondante, peut manquer, réalisant ainsi les formes sèches se manifestant par des hémoptysies d’abondance variable (BEZANÇON, AzouLAy). Enfin l’association des signes physiques pseudo-cavitaires et d’une

atteinte de l’état général, avec une expectoration purulente et hémoptoïque, peut faire penser à une tuberculose pulmonaire.

La radiographie est d’interprétation très difficile dans les bronchectasies, On peut être en présence de poumons radiologiquement. normaux alors qu'il existe des signes fonctionnels extrêmement marqués. Dans certains cas favorables, à la période de début on peut voir une accentuation des tractus broncho-vasculaires, réalisant tantôt dés anneaux foncés à centre clair, tantôt des images en rosaces (AMEUILLE), en grappes de groseilles (BEzan° CON); on peut même observer des images pseudo-cavitaires. Plus tard, quand l’affection atteint sa phase chronique, la sclérose pulmonaire, la condensation due à des complications (abcès, congestion) opacifie le champ pulmonaire et les modifications bronchiques sont impossibles à distinguer. Signalons enfin une image parahilaire à forme de triangle rectangle interprétée souvent à tort comme révélant une pleurésie médiastine.. « Beaucoup plus souvent, l’ombre anormale témoigne d’une symphyse médiastine et costo-médiastine, elle-même, en rapport avec une condensation du .parenchyme voisin, et cette condensation traduit, d’erdinaire. ce processus.;de bronchectasie. ». (Risr,, JACOB et SOULAS.) ne

En résumé, la Lio lee pure n’apporte-qu'’une faible contribution au diagnostic de la dilatation des bronches par suite de l'interprétation difficileides images obtenues. Elle a été heureusement complétée par la bronchographie lipiodolée, qui seule permettra d’affirmer le diagnostic. Elle révélera la dilatation des bronches à toutes les phases de son évolution. Nous retrouvons dans létude

des images observées la classification qu’il est classique de faire depuis LAËNNEC. Il conviendra ainsi de distin-

guer :

— Les dilatations cylindriques, en doigts dé gant (f-

gure 3).

—— Les dilatations irrégulières : moniliformes, ampul-

laires, sacciformes, en patte de mouche.

« La distinction entre ces deux formes est essentielle, non seulement du point de vue clinique, mais encore du point de vue étiologique, pathogénique et surtout pronostique, la première étant relativement bénigne, les secondes exposant et ayant comme aboutissant habituel une gengrène. » (BEZANÇON.)

a) Images lipiodolées dans les ditatations: cylindriques.

Dans cette forme, le parallélisme des parois est à peu près respecté, l’image est celle des gros troncs opaques, allongés, de calibre égal jusqu’à leur terminaison alors qu'ils devraient s’effiler progressivement: leur limite au niveau du diaphragme est aussi nette et aussi brusque qu’une section. La difficulté de l'interprétation variera selon les cas : tantôt l’augmentation du calibre est très nette, tantôt elle est plus discrète et la comparaison avec le côté sain sera nécessaire. Îl ne peut être en effet question de mensuration; rappelons les chiffres de Bow- NAMOUR et BADOoLE : pour des bronches normales : 11 à 14 mm. pour les gros troncs, 3 à 4 mm, pour les bronches secondaires.

b). Images. lipiodolées. D . dilatatations irrégulières.

Dilatations en, doigts de gants et en grains de raisin dela région inférieure du poumon droit. Aspect normal au-dessus (feuillage au-dessus normal, pas'de feuillage en bas).

ER

Dilatations moniliformes.

La bronche augmentée de calibre présente une série de renflements et d’étranglements que l’on a comparés à de gros «grains de plomb » ou à des « grains de chapelet » ou « de raisin » selon leurs dimensions.

Dilatations ampullaires.

Cette forme était très difficile à déceler par la radiologie simple. Les dilatations ampullaires se présentent après injection de lipiodol sous l’aspect de taches som-

bres, nettes, assez régulièrement arrondies (grains de raisin) (fig. 1). Mais on verra plus fréquemment des images en croissant et en forme de cupules (nid de pigeon) présentant une ligne de niveau du lipiodol que l’on peut faire parfois varier par agitation. On observera ces imases dans les bronchectasies hautes que le lipiodol a incomplètement injectées, alors que l’aspect « grain de rai-.

sin » se verra dans les bronchectasies basses.

Dilatations sacciformes.

Elles se manifestent après lipiodolage par de larges taches sombres de Là 2 em, de diamètre (images en doigt dé sant) (be: 2). Quand elles sont groupées par paquets, elles réalisent «les branches de glycine ».

Siège.

D'une manière générale, on devra rechercher la bronchectasie dans les zones inférieures, car les petites bronches non cartilagineuses sont moins résistantes que les gros troncs et sont atteintes en premier lieu. On peut

Ov

droite: Déviation trachéalé aspects ën: nids de pigeon et en doigts de gant fripé. (Dilatations des bronches. Obs. Rist., Soulas.) À gauche : Aspect normal.

Figuress. Me hD, Dilatations postéro inférieures gauches, fusiformes et en doigts

de gant, visibles sur un cliché pris en oblique. (Malade du D' À. Soulas.)

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adopter la classification de RouIES et PÉTOURAUD : ectasies de la région du sinus costo-diaphragmatique, ectasies échelonnées le long des pédoncules bronchiques inférieurs droit ou gauche, ectasies juxta-hilaires. Mais il faut ajouter à ces variétés les localisations aberrantes, parmi lesquelles nous citons la dilatation des bronches du lobe supérieur (PALLIARD, JAPIOT, ViALLIEZ), qui réalise la forme apicale pseudo-tuberculeuse et qui est intéressante à déceler pour la différencier de la tuberculose. On l’observe surtout comme séquelles d’abcès, de broncholithiase, de broncho-pneumonie ou de tuberculose.

Cas d'interprétation difficile.

Images de dislocation bronchique.

Les bronches sont modifiées dans leur direction et leur calibre, et s’entrecroisent, réalisant un aspect tout différent des images habituelles. Cet aspect est souvent celui d’une dilatation des bronches à son début faisant suite à une suppuration pulmonaire ou à une broncho-pneumo-

nie traînante.

Les lacs lipiodolés.

Ils sont dus le plus souvent à l’injection de lobules emphysémateux, mais aussi à des abcès péribronchiques. [ls apparaissent sous forme de taches sombres plus ou moins régulières. Leur interprétation est souvent très difficile et il faudra répéter les clichés, pratiquer la téléradiographie et la stéréoradiographie après lipiodol.

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Les faux «nids de pigeon ».

{ls peuveni être réalisés par l'accumulation de lipiodol dans la partie déclive d’ un gros tronc bronchique.

Erreurs d’inter prétation.

Absence di images alors que la bronchectasie existe. \

Il faut incriminer ‘Ets un cas semblable. un défaut de technique. On a donné une mauvaise position au malade ou bien on a négligé, en cas de suppuration abondante, d’aspirer le pus.

Images en tubes creux.

Elles ont été observées et décrites par BONNAMOUR et BADOLLE dans leurs études sur les bronchectasies des gazés : le lipiodol déposé sur les parois bronchiques les dessine sous forme de deux traînées sombres parallèles. Mais, depuis, SERGENT et COTTENOT, BEZANÇON, se sont élevés contre ces conceptions : en effet, cet aspect est souvent dû à une adhérence du lipiodol sur les parois que la toux fait souvent disparaître.

[mages en bois mort.

Elles ont été décrites également par BoNNAMoOUR et Bapozce. Les bronches à leur origine sont bien injectées, mais l'image semble brusquement coupée, réalisant l'aspect d° ‘arbre mort. La cause en est bien souvent une quantité insuffisante de lipiodol, ou une insuffisance de

l'aspiration thoracique, ou bien encore la présence de sécrétions bronchiques.

SOENE

Les aspects en patte de mouche.

Elles sont, elles aussi, d’une interprétation discutée.

Ces derniers aspects ne sont absolument pas pathognomoniques de la dilatation des bronches; ils auraient été fréquemment rencontrés chez des sujets normaux.

Malgré ces petites difficultés d'interprétation des clichés, la dilatation des bronches reste l’indication majeure du lipiodolage intrabronchique, grâce auquel on arrive à la déceler dans les cas les plus difficiles, et qui permet d’instituer une thérapeutique.