I. — LA SECTION DE DAVIEL

La lettre que j'ai reçue de M. Dujardin, professeur d'ophtalmologie à la Faculté libre de Lille, m'engage à revenir sur un point contesté de notre histoire ophtalmologique. « A propos de votre article historique sur l'opération de Daviel, m'écrit M. Dujardin, je me hasarde à vous présenter une légère observation. Il s'agit de cette fameuse question de la hauteur du lambeau. Daviel dépassait-il la moitié inférieure de la cornée?

« Porter la section de chaque côté un peu au-dessus de la prunelle », c'est assez vague, puisque, pour vous, cette phrase veut dire « un peu au-dessus du bord inférieur de la pupille ».

Les planches qui accompagnent le mémoire original de Daviel dans la collection des mémoires de l'Académie royale de chirurgie, ne permettent pas, il semble, d'adopter votre manière devoir.

Reportez-vous aux fig. 1, 3 et 4, de la première planche : la base du lambeau, figurée par une ligne transversale pointillée, est située bien au-dessus du diamètre horizontal de la cornée, étrangement ovalaire sur le dessin (l'artiste était peut-être astigmate). Il résulte de l'inspection de cette figure que si Daviel ne découpait pas les deux tiers de la circonférence cornéenne, il ne devait pas en être bien loin.

« Veuillez m'excuser, cher Maître, de vous présenter cette observation, je vous la soumets pour ce qu'elle vaut. En tous

cas, pour rédification du public, il y aurait peut-être lieu de reproduire, pour les vulgariser, les dessins de Daviel. »

Je réponds avec empressement au désir de mon ancien chef de clinique, mais je ne vois pas l'utilité de reproduire les dessins auxquels il fait plus spécialement allusion, attendu que ces dessins présentés de profil sont uniquement destinés à la démonstration des instruments. Du reste, ayant fait à M. Dujardin cette question : pourquoi son attention s'était de préférence portée sur ces dessins, il m.e répondit : « C'est bien avec intention que je vous ai signalé surtout les figures de la première planche, car elles sont, j'en conviens, en parfait désaccord avec celles de la deuxième planche où la hauteur du lambeau est bien moins exagérée ».

Ce désaccord n'ûtc rien à la valeur démonstrative des dessins qui prennent, dans cette deuxième planche, leur véritable importance. Ce sont d'ailleurs les seuls auxquels Daviel renvoie le lecteur lorsqu'il décrit son opération même. Ces dessins, vus de face, ne laissent planer aucun doute sur l'emplacement des instruments pendant l'exécution de l'opération. Mais la question que l'on pourrait se poser, c'est si tous ces dessins ont bien exactement été reproduits comme le souhaitait l'auteur. Ainsi on est frappé de l'inutilité de la première figure, de même que de la disproportion du volume du cristallin comparé aux dimensions de la plaie qui lui livre passage, comme le montre le dernier dessin.

Il peut paraître singulier'que je n'aie pas donné, à l'appui de mon précédent article (Archiv.,t. XIII, p. 212), les figures du travail de Daviel que renferme le tome II des Mémoires de l'Académie de chirurgie. La raison en était que, comptant sur l'aimable et empressé concours du bibhothécaire de l'Académie de médecine, M. Dureau, j'espérais que l'on serait assez heureux pour retrouver, comme il en advint des mémoires de Daviel de l'année 1756 et du travail de Déranger de 1757, le texte et les dessins originaux de la première communication faite en 1752 par Daviel à l'Académie de chirurgie, sans en être réduit à donner des figures gravées 17 ans après la lecture de cet important mémoire et sept années après la mort de son illustre auteur.

Il faut pourtant renoncer à Tespoir de mettre la main sur le manuscrit à orthographe si imprévue et pittoresque de Daviel,

car, ainsi que M . Dureau me l'a fait observer, les mémoires de l'Académie de chirurgie de cette époque ne parurent que fort irrégulièrement et autant que le roy fournissait les fonds nécessaires pour pareille publication. Ainsi le mémoire de Daviel, en dépit de sa haute importance, attendit J7 ans avant d'être publié et n'apparut qu'en 1769. Les mémoires qui avaient enfin bénéficié de la générosité royale étaient remis à leurs auteurs, mais si la tombe s'était ouverte avant la cassette du puissant protecteur de l'Académie, les manuscrits étaient détruits, ce qui fut le cas pour Daviel. Quoique les greniers de l'Académie de médecine renferment quantité de précieux manuscrits, c'est en vain que l'on chercherait ceux qui ont été honorés de la publicité officielle.

On comprend donc toute la valeur qu'ont les mémoires qui s'appuient sur des travaux introuvables et à texte original, et c'est pour cela qu'au point de vue historique ceux publiés par notre confrère, M. Dureau, par Delacroix et par nous seront toujours fort appréciés. Il faudra par contre n'accepter qu'avec une certaine réserve ce qui n'a seulement été publié qu'après la mort des auteurs, et cela surtout lorsqu'il s'agit de la reproduction de dessins dans lesquels de petites variantes prennent une grande importance.

De même qu'à M. Dujardin, il m'a néanmoins paru utile, en mettant ici à contribution le talent de dessinateur de mon cher collaborateur M. Masselon, de donner une reproduction aussi fidèle que possible des dessins qui furent publiés sept ans après la mort de Daviel, car combien rares sont nos confrères qui ont pu voir ces dessins et qui, même, soupçonnent que Daviel, en exposant sa découverte en 1752, fit circuler parmi ses collègues de l'Académie des dessins destinés à compléter sa description, en rendant ainsi inutiles des indications plus précises sur les dimensions du lambeau qu'il taillait dans la cornée! En effet, nous ne voyons nulle part dans les descriptions de Daviel et de ses contemporains une indication exacte concernant les dimensions du lambeau par rapport à l'étendue de la cornée, aussi faudrait-il, pour être renseigné d'une manière irréfutable^ posséder les dessins originaux de Daviel ou du moins des gravures contrôlées par l'auteur lui-même.

Bien que tout moyen de vérification fasse actuellement défaut, on peut néanmoins affirmer que jamais Daviel n'a détaché

un lambeau s'étendant aux deux tiers de la hauteur de la cornée, et que c'est avec raison que j'ai soutenu, dans mes réminiscences historiques précédentes {loc. cit., p. 224) qu'en disant « un peu au-dessus de la prunelle », Daviel entendait un peu audessus du bord inférieur de la pupille. Voici d'ailleurs, avec les renvois aux figures, la description du maître (1) :

a Je compte aujourd'hui 16 novembre 1752 deux cent six opérations, dont cent quatre-vingt-deux ont réussi

« Les instruments que j'emploie sont une aiguille pointue, ranchante et à demi-courbée, ayant la forme d'une lancette destinée pour faire la première ouverture (iîg. 1) (2); une aiguille mousse tranchante et aussi demi-recourbée, pour aggrandir la même ouverture (fig-2); deux paires de ciseaux courbes convexes (fig 3) ; une petite spatule d'or, d'argent ou d'acier légèrement recourbée, pour relever la cornée (fig 4, A). Une autre petite aiguille pointue et tranchante des deux côtés, pour ouvrir la membrane qui recouvre antérieurement le crys tallin (B) . Une petite curette d'or, d'argent ou d'acier pour faciliter quelquefois l'issue du crystallin, ou tirer les fragments de ce corps lorsqu'il en est resté dans le trou de la prunelle. Une petite pincette pour emporter les portions de membrane qui pourraient se présenter »

« Le chirurgien baisse la paupière inférieure (planche XX, A),

et prenant la première aiguille, il la plonge dans la chambre

(1) Mémoires de l'Académie Royale de Chirurgie, t. II, 1769.

(2) Ces renvois se rapportent à la première planche concernant tout spécialement la représentation des instruments. L'œil, à peine ébauché et vu obliquement, est dansces dessins tout i\fait accessoire. Dans la seconde planche (pl. XX), dont nous donnons les dessins, c'est l'inverse : les instruments ne viennent qu'accessoirement, et VœU, vu de face prend, au contraire, toute l'importance, dans le but de bien montrer les divers temps de l'opération.

antérieure près de la sclérotique, évitant cependant de blesser l'iris, et la porte jusqu'au-dessus de la prunelle (B); il la retire ensuite doucement pour prendre Paiguille mousse, avec laquelle

il aggrandira l'incision commencée, en portant cette aiguille à droite et à gauche, pour ouvrir la cornée en forme décroissant, suivant sa rondeur (C, C); mais comme la cornée se trouve alors

un peu lâche, le chirurgien prend des ciseaux courbes, convexes (D), dont il introduira la branche mousse entre cette membrane

et l'iris, et achèvera la section tant d'un côté que de l'autre

(E E), afin de la porter de chaque côté, un peu au-dessus de la prunelle. On observera que la courbure des ciseaux doit regarder le globe, et que par rapport à leur courbure sur le plat, il en faut deux paires pour s'accommoder à la rondeur de la cornée, d'un côté et de l'autre. »

« Le chirurgien prend ensuite la petite spatule (F), avec la-

quelle il relève doucement la partie de la cornée qui a été coupée (G), et incise avec la petite aiguille pointue et tranchante (H) la membrane du crystallin. »

« Quelquefois il faut couper cette membrane circulairement et l'emporter en entier, si elle était épaisse et ridée, de peur

qu'elle ne bouche la prunelle, et alors cette membrane étant bien coupée, on peut l'emporter avec les petites pincettes. »

« Après avoir coupé la membrane qui enveloppe le crystallin, on aura soin de porter la petite spatule entre ce corps et l'iris pour détacher absolument la cataracte et faciliter son issue. On

laisse ensuite tombei- la calotte de la cornée pour achever l'opération. »

« C'est alors que le chirurgien a besoin de toute sa prudence, puisqu'il s'agit de tirer le voile qui cachait la lumière. Il faut pour cela presser le globe de l'œil sans le fatiguer (voyez les doigts appliqués pour cela (1,1) ; par là on évite la rupture de la membrane postérieure du crystallin qui sert de digue et qui empêche la sortie de l'humeur vitrée. On voit avec plaisir la prunelle s'élargir peu à peu; et le crystallin ayant une fois présenté son biseau, glisse doucement dans la chambre antérieure, et de-là sur la joue. »

Dans notre précédent mémoire nous avons exposé comment Déranger opérait et fixait l'œil ; il est intéressant de connaître aussi la manière de procéder du temps de Guerin (1769) et ceux qui ont vu opérer Desmares père peuvent se rendre compte que rien n'avait été changé un siècle après.

Après avoir indiqué les modifications de « MM. Sharp, chirurgien anglois, dont nous connoissons quelques bons ouvrages, MM. Tenon, des Académies royales de Chirurgie et des Sciences, M. Tenhaaf, chirurgien hoUandois, M. Wincel actuellement en réputation, à Paris », enfin après avoir décrit le procédé de Déranger, (iuerin s'arrête à la manière de procéder de M. Pamard.

« Ce chirurgien, aussi adroit qu'éclairé et qui s'occupe avec succès de toutes les parties de son art, a fait des changements dans les instruments destinés à faire l'opération de la cataracte. Il se sert d'une lame de lancette à abcès, emmanchée solidement et tranchante seulement d'un côté, et d'une pique également emmanchée qui porte deux arêtes, une de chaque côté, à une ligne de distance de sa pointe. Cette pique, qui paraît faire la plus grande particularité de la manière d'opérer de M. Pamard, est d'une grande utilité, elle a une courbure pour recevoir l'éminence qui forme le nez, attendu qu'elle est toujours portée du côté du grand angle. On tient de l'une et de l'autre main ces instruments : par exemple, si l'on opère l'œil gauche, on doit tenir de la main droite l'instrument tranchant, et de la main gauche la pique : l'un et l'autre doivent être saisis comme une plume à écrire, et portés eu même temps et par un seul mouvement sur la cornée transparente, bien près du cercle ciliaire. C'est ainsi que l'œil se trouve tout à fait saisi, de far

— lu —

çon à ne pouvoir bouger. On continue de pousser Tinstrument tranclianl du côté de la pique qui fait le point fixe; l'on traverse sans obstacle la chambre antérieure, et la cornée par là même se trouve coupée à raison de la largeur de la lame qui est proportionnée à la section qui doit avoir lieu. Cette section finie, l'instrument tranchant sort de l'œil par l'ouverture qu'il s'est procurée, et la pique manquant tout à coup de point d'appui, sort également de l'œil qui se trouve naturellement abandonné. »

« Dans cette façon d'opérer, les deux mains de l'opérateur sont occupées, aussi M. Pamard a recours à un aide, qui, placé un peu à côté du malade, saisit avec deux doigts de chaque main les paupières supérieures et inférieures, et les porte sur le bord osseux de l'orbite, sans atteindre en aucune façon le globe de l'œil, crainte de le comprimer. »

« Telle est la variété des moyens d'opérer, proposés pour la section de la cornée ; ils ne présentent pas tous un égal avantage; souvent la nuance qui les distingue n'est pas sensible. »

« La façon d'opérer de M. Daviel est, selon tous les artistes, susceptible d'une réforme, et c'est celle que l'on a cherché à faire, en proposant les différents instruments dont je viens de parler. Le grand nombre de ceux qu'il employait a paru un défaut, ainsi que la longueur du temps qu'on était obligé d'employer dans leur usage. Les différentes allées et venues de ces instruments exercées dans un organe aussi sensible et aussi mobile que l'œil ne peuvent que l'altérer et le disposer à une inflammation. On peut même ajouter que M. Daviel, sur la fin de ses jours, dans le dernier voyage qu'il fit à Lyon, noiis communiqua, un projet pour la réforme de sa première méthode d'opérer, mais la mort qui nous Va enlevé ne lui a pas laissé le temps de la mettre dans tout son jour. » Si au lieu « d'altérer et de disposer à une inflammation », Guerin s'était servi de l'expression infecter l'œil, rien ne serait actuellement è modifier dans cet exposé si lucide écrit il y a 125 ans. Dans le dessin de Guerin représentant son instrument à deux branches, l'une fixatrice, l'autre coupante, dont parle plus loin M. Dujardin, les deux pointes sont exactement placées sur le méridien horizontal,

En outre, Guerin (Traité des maladies des yeux, Lyon, 1769, p. 3G2) en décrivant l'instrument de Palluci, qui le premier aurait signalé un instrument pour couper en un seul temps la

cornée (indubie igitur, inquit, primus ipse indicavi modum quo unico instrumento corneae sectio peragi débet) indique aussi clairement comment et dans quelle étendue la section cornéenne devait être pratiquée. « Voici, dit Guerin, la façon de se servir de cet instrument composé : on fixe l'œil et les paupières avec un spéculum ; on enfonce du côté du petit angle l'aiguille crénelée dans la cornée transparente, un peu audessus d'une ligne qui traversei^ait l'œil dans son milieu; on en fait sortir la pointe, après avoir traversé la chambre antérieure. » Un semblable couteau dont la lame parcourt « la crenelure de l'aiguille qui la devance » a été représenté un peu plus d'un siècle après à l'Académie par Péan. Cet instrument ne servait à notre éminent confrère que pour assurer la conduction du couteau, tandis que pour Palluci il remplissait encore un autre but. « C'est avec la pointe de cet instrument que l'on perce la membrane aracnoïde ou capsulaire du crystallin. » La réduction du nombre des instruments à un seul remonte donc à près de 150 ans.

Mais revenons àDaviel. L'étude des dessins qui accompagnent sa description nous fournit d'utiles enseignements. La deuxième figure démontre clairement l'usage d'un couteau lancéolaire coudé dont on vient d'attribuer encore tout récemment la paternité à Fr. Jaeger (1). Le mode de pénétration de cette lance, dont la pointe ne dépasse pas la pupille mais reste très notablement distante de son bord supérieur, établit nettement ce que Daviel entendait par « au-dessus de la prunelle » et dissipe une fois pour toutes l'erreur qui consiste à croire que le lambeau de Daviel aurait dépassé en hauteur la pupille même. Remarquons encore que lorsque Daviel veut assigner des limites à la base de son lambeau, parachevé avec les ciseaux, il ne dit plus « audessus de la prunelle », mais « un peu au-dessus de la prunelle I (2).

(1) Die Augenurztliehen Operationea von D"" Wilhem Czermak. Wien, 1893, p. 9, fig. 12.

(2) Dans une seconde lettre, M. Dujardin, qui, aussi, s'intéresse vivement aux recherches historiques, m'écrit :

f( Toutes réflexions faites, je crois que Daviel dépassait très peu la demi-circonférence cornéenne, mais avouez que son « au-dessus de la prunelle » permet toutes les interprétations. S'agit-il du centre, du bord inférieur, ou de toute la pupille? Je ne crois pas à, cette dernière hypothèse, d'ailleurs contredite par les

La troisième figure, indiquant l'agrandissement de la section première au moyen du couteau mousse, se rapporte à, l'ouverture de la cornée en forme de croissant, suivant le terme employé par Daviel. Ici, j'ai moi-même commis une erreur en appliquant cette dénomination à la section amplifiée parles ciseaux. Toutefois, je puis plaider les circonstances atténuantes, car cet agrandissement aux ciseaux n'avait certainement, dans l'esprit de l'auteur, rien d'absolu et devait être vraisemblablement proportionné au volume présumé de la cataracte. Voilà certainement pourquoi Daviel s'est tenu aux termes un peu vagues « au-dessus de la prunelle », car il est évident que si le noyau cristallinien ne dépassait pas la grandeur de celui représenté sur la sixième figure, l'emploi des ciseaux devenait à peine nécessaire (1).

La figure la plus importante est évidemment celle qui représente la section agrandie par un coup de ciseaux donné à droite

dessins. Daviel dans ce cas eût écrit: au-dessus du trou de la prunelle, expression très usitée, dans Si^-Yves par exemple. »

(( Comme vous l'avez fait remarquer avec beaucoup de raison, les successeurs de Daviel n'ont pas non plus, pour leur lambeau, dépassé cette limite deladeniicu'conférence cornéenne. On peut s'en convaincre en jetant les yeux sur leurs dessins, celle de Wencel par exemple, ou de Guerin, dont le curieux instrument à deux branches, l'une fixatrice, l'autre coupante, mériterait peut-être une mention spéciale dans cette évocation du passé. »

« Puissiez-vous, cher Maître, être heureux dans vos fouille.* archéologiques et mettre la main sur le précieux manuscrit de Daviel, c'est le vœu que je forme de toute mon âme dans l'intérêt de la vérité historique, et pour la gloire de la science optaimologique française. »

(1) Que l'on ne se servait pas toujours pour agrandir la section en croissant des ciseaux, c'est ce qui ressort d'un passage fort intéressant du Traité des maladies des yeux de Louis Florent Deshais Gendron (T. II, p. 301), traité qui parut presque en même temps que le livre de Guerin, en 1770. Gendron dit :« Je préférerois cependant à ces deux instruments (couteaux de delà Faye et de Poyet) les deux premiers dont feu M. Daviel se servoit pour la section de la cornée ; ils suffisent inême, sans être oHiijé d'avoir o-ecours aux ciseavic. Ces deux premiers instruments sont l'aiguille pointue tranchante et la mousse tranchante : en donnant la courbure nécessaire à ces deux aiguilles, elles peuvent faire toute la section de la cornée, surtout lorsqu'on aura attention que I9. première aiguille pointue et tranchante soit suffisamment large, et de la porter jusqu'au deli\ de la pupille. On aura pour lors une ouverture à peu près suffisante pour donner issue •X la cataracte, surtout ayant attention de la porter en dédolant du côté du petit angle. Dans le cas olI elle ne sera pas assez grande, on peut l'agrandir avec l'aiguille mousse. » Voici l'extraction avec le couteau lancéolaire et le n>ouvement d'agrandissement tel que Stratfield l'employait i\ Morphields Hospital en se servant, lui, d'un couteau triangulaire introduit comme la lance. Le professeur

et à gauche, la cornée étant à sa place, car la figure suivante qui montre le lambeau renversé est absolument schématique. Si nous faisons passer une ligne par les deux points terminaux de la section (E E), nous voyons que cette ligne ne dépasse que fort peu le centre de la pupille et reste très distante de la jonction du tiers supérieur du diamètre cornéen avec son tiers moyen. Même en admettant que cette étendue raaxima de la section obtenue par deux coups de ciseaux, fort difficiles à doser, ait été la règle, ce dont, pour mon compte, je doute fortement, la section de Daviel n'aurait jamais atteint les deux tiers du diamètre cornéen. Cette section aurait flotté entre la moitié de la cornée et une quantité insignifiante placée au-dessus du diamètre horizontal, de même que, actuellement, nos lambeaux flottent entre le diamètre horizontal et une quantité négligeable située au-dessus de ce diamètre.

Ce qu'il m'importait surtout de démontrer, c'est que Ton ne s'est que rarement écarté de la section primitive depuis que la méthode de Daviel a été généralisée, et que tout en modifiant à l'infini les procédés, on est revenu presque complètement, sinon complètement, SLVL mode d'exécution de l'inventeur.

Il me reste encore à dissiper une dernière illusion que quelques confrères pourraient conserver et qui concerne l'adjonction de l'iridectomie à l'extraction de la cataracte. C'est aux publications de Mooren et Jacobson datant de 30 ans que l'on est tenté de rapporter cette combinaison, tandis qu'on se rendait, dès les premières opérations d'extraction, un compte exact du bénéfice à tirer dans certains cas de la combinaison de l'excision de l'iris avec l'extraction.

Voici ce que Caqué écrivait le 2 juin 1752, à Daviel au sujet d'une extraction combinée que Daviel avait faite à une de ses malades de Reims en 1751 :

et démonstrateur royal pour les maladies des yeux (en 1770 ! !) aux écoles de chirurgie, Deshais Gendron, trouve il sa manière de sectionner les avantages suivants : « En opérant avec les deux aiguilles ou lances, c'est que premièrement, en s'en servant, on peut plus aisément éviter d'intéresser l'iris ; secondement, de quelque côté qu'on opère, c'eut la inahi droite qui est cliargée de V ouvrage ; et pour peu qu'on ne soit pas ambidextre, on trouve des difficultés en se servant du bistouri . Nous avouerons cependant qu'avec le bistouri l'incision sera plus nette, au lieu qu'avec lance il y a toujours des inégalités à la plaie, ce qui fait que plusieurs préfèrent le bistouri. »

« Ne pensez pas que j'ai regardé cette section de l'iris comme « imprudente et téméraire, la difficulté que j'ai vue et peut-être « l'impossibilité qu'il y avait d'extraire ce cristallin sans cette « incision, la facilité avec laquelle la cataracte est sortie après « la division de l'iris et la réussite de cette opération qui au- « rait sans doute continué sans l'imprudence de la malade qui tt a vu aussi bien de cet œil que de l'autre pendant 15 jours ; « toutes ces cboses, dis-je, m'ont fait regarder cette incision « comme un coup de grand Maître, et je vous avoue qu'après « avoir conduit cet œil comme j'ai fait après l'opération et en « avoir vu les suites, que je ne me ferais aucun scrupule en « pareil cas, de suivre votre exemple » (Delacroix, p. 63).

L'opporiunifé d'adjoindre l'iridectomie à l'extraction, de faire suivant les cas particuliers des opérations combinées, a donc déjà été signalée et défendue en France il y a près d'un siècle et demi, comme actuellement nous la défendons encore contre la routine de généraliser les extractions combinées. La routine ne date, il est vrai, que de 30 ans à peine, mais je doute que dans un siècle on rompe en sa faveur une lance, ainsi que nous le faisons actuellement pour le choix raisonné de nos ancêtres.