HT. — L'EXTRACTION A LAMBEAU TRIANGULAIRE OU OGIVAL

Comme nous l'avons exposé dans notre dernier mémoire historique, le but principal que poursuivit Daviel, en changeant de procédé opératoire, était d'éviter les prolapsus de l'iris, problème encore irrésolu de nos jours. Déflorer son opération en y joignant une excision de l'iris lui répugnait, quoiqu'il en eut reconnu les avantages, il dirigea donc ses recherches du côté de la coaptation de la plaie.

Voyons ce qui a été tenté après Daviel dont la méthode dernière est restée inaperçue, quoiqu'elle diffère radicalement de ce qui avait été fait jusqu'alors et même jusqu'à nos jours.

On a bien essayé de faire des sections partiellement droites, comme tout récemment encore M. Parinaud (1) qui en achevant son lambeau, « quand le tranchant est à la limite du bord « transparent, fait exécuter à l'instrument une rotation de 90° « et termine par une petite section linéaire perpendiculaire à « la surface de la cornée. Vue de face la section a donc une <c forme trapézoïde ; vue de proiil, elle est figurée par deux « lignes se rencontrant à angle droit » ; mais il est impossible de faire un lambeau à sections entièrement superposées, sans avoir recours à la procédure de Daviel, car même en exécutant des sections droites comme Pallucci, Kiichler et Notta les recommandent, le couteau droit, dont ils se servaient fait sa ponction et sa contre-ponction, le plan de l'instrument placé parallèlement à celui de l'iris. Ce n'est que la contre-ponction faite que le tranchant de l'instrument est dirigé en avant.

Steliwag de Carion a donné dans ses « Neue Abhandiungen

(1) Société d'ophtalmologie de Paris. (Séance du 11 avril 1893.)

aus dem Gebiete der prakt. Augonheilkunde » (Vienne, 1886) par des dessins fort curieux la démonstration du peu de concordance du parallélisme des sections internes, lorsqu'on change l'inclinaison du couteau par rapport au plan de l'iris, et l'on se rend aisément compte, en étudiant ces dessins, combien c'est au détriment de l'ouverture interne qu'un couteau de quelque largeur chemine longtemps dans l'épaisseur de la cornée. Cette irrégularité de la section interne doit forcément influer sur la plus ou moins grande rapidité d'occlusion de l'œil, et eu combinant une section plane et une section droite, on s'est même proposé de retarder la fermeture de la plaie, de s'opposer au rétablissement précoce de la chambre antérieure (Parinaud), de laisser pendant quelques temps un état fistuleux, pour empêcher la production d'un prolapsus de l'iris.

Une observation attentive nous enseigne que ce n'est pas de ce côté, par occlusion lente delà plaie, que nous devons chercher à sortir de l'impasse des prolapsus, car plus nous obtenons une fermeture tardive, plus nous nous exposons à l'immigration des germes et si l'on observe bien les yeux qui se sont guéris sans prolapsus, mais après la formation traînante de la chambre antérieure, on se rendra aisément compte que ce qui a empêché l'iris de prolaber, c'étaient les synéchies ou soudures de l'iris avec les parties sous-jacentes, et que l'état fistuleux de la plaie a été forcément suivi d'une iritis plus ou moins accusée.

Ce qui doit être désiré c'est l'établissement prompt et définitif de la chambre antérieure dans son intégrité. Les anciens poursuivaient ce but par la régularité absolue de leurs sections externe et interne, par l'égalité du biseau interne sur toute l'étendue de la surface sectionnée. Daviel est le seul qui croit avoir atteint ce but en supprimant ce biseau. De Graefe, un génie comme Daviel, recherchait lui, par son maximum de linéarité de la section ce même avantage de la superposition exacte de la section interne et externe dans le butd'une coaptation et cicatrisation complète et rapide; amplement récompensé par l'élimination de la moitié des cas de suppuration, ses efforts sont restés stériles pour ce qui concerne les pincements et enclavements de l'iris. Daviel aura-t-il été plus heureuxen réalisant, \m,\Qmaximum de rectitude delà section'^

Je ue crois pas que l'omploi d'un bistouri et la réduction de la section en deux temps puissent être envisagés comme une concession faite par Daviel à ses contemporains qui eux taillaient, comme nous, leur lambeau eu un seul temps. Daviel voulait réaliser l'ouverture de l'œil pour une sortie aisée de la cataracte en la pratiquant de façon que les deux sections étant superposées le chevaucbement du lambeau par les mouvements des paupières fut évité et que le lambeau coupé s'encastrât en quelque sorte comme dans un chaton. Pour cela il était forcé de changer et la forme des lambeaux et l'instrumentation.

N'oublions pas non plus ici qu'en aboutissant à un lambeau triangulaire Daviel simplifiait sa méthode primitive et réduisait l'exécution de son lambeau à un coup de bistouri et un coup de ciseaux.

Tous ceux qui, en adoptant sa méthode, ont exécuté l'opération avec un seul instrument par ponction et contre-ponction auraient dû forcément compliquer leur procédé; en joignant à l'emploi du couteau celui des ciseaux, Daviel se trouvait donc, lui, sur la voie de la réalisation du maximum derectitude d'une section, tandis que tous ceux qui s'obstinaient à ne se servir que d'un unique couteau rendaient irréalisable avec ce seul instrument la formation d'un lambeau à sections interne et externe superposées, et bien sûrement le nombre de ceux qui tenteront la section à deux temps sera fort restreint.

Que Daviel, tout en voulant simplifier son opération, cherchait surtout à bénificier des avantages que donnent les sections droites ressort clairement d'un passage de l'éloge de Morand {Opuscules de chirurgie de Morand, 1768, t. I. p. 82), passage sur lequel M. Dujardin a attiré mon attention. « La a multiplicité des instruments que M. Daviel employé pour « ôter la cataracte et celle des coups de ciseaux donnés à la « cornée transparente, vinrent à lui déplaire, il trouva la cause « de plusieurs accidents qui suivent quelquefois cette opéra- « tion, dans la section faite en biseau, et elle ne peut être autre- « ment pour être demi-circulaire. Sur le champ, il imagine de « faire à cette membrane précisément une fenêtre, par deux

a incisions horizontales et une perpendiculaire qui se joignent « par deux angles égaux. Enfin, il ne trouve pas assez d'avan- « tage dans cette méthode, il réduit encore l'opération à deux « incisions faites, l'une avec un petit bistouri courbe fort délié, « l'autre avec de petits ciseaux mousses, et de ces deux inci- « sions résulte un lambeau triangulaire à la cornée dont la base * est du côté du grand angle. »

Ce lambeau triangulaire à base nasale est bien celui que Daviel recommande en dernier lieu; cela résulte encore du fait qu'on reproduit dans les « Mémoires pour servir à l'histoire de la chirurgie du XVIIP siècle et de supplément aux Institutions chirurgicales de M. Heister par M. Paul, Avignon, art. LXX, p. 300, en 1773, identiquement le même extrait que renferme le Mercure de France du mois de juillet 1762 en mentionnant en note au bas de la page : « Ce second mémoire de feu M. Daviel, lu à la séance publique de l'Académie royale de chirurgie, en 1762, n'est point encore imprimé dans le recueil de cette Académie ».

Il est impossible, d'après la description que donne le Mercure de France (voy. p. 18), de saisir 'exactement la conformation du lambeau taillé ; car on indique bien dans ce résumé la pénétration du bistouri courbe, « à une demiligne delà conjonctive du côté du grand angle », mais on n'a aucune indication précise sur l'endroit où la pointe du couteau

doit entrer. De même on sait bien que la section est terminée vers l'extrémité du diamètre horizontal, et que c'est là que les ciseaux reprennent la section, mais rien n'indique où cette section doit aboutir vers le grand angle. Je crois que les points do repère sont à prendre sur le diamètre vertical de la cornée et que, les deux lignes courbes longent le bord cornéen

pour aboutir vers l'extrémité du diamètre horizontal, ainsi que le représente la figure (œil droit dessiné par Masselon). Il s'agit ici évidemment non d'un véritable triangle, mais d'une figure à trois angles avec un angle ogival et deux côtés curvilignes. Les points de repère doivent être pris sur le diamètre vertical, car la section cesserait forcément, comme l'indique la figure, d'être d'après Daviel un triangle si la ponction et la contre-ponction se trouvaient placées sur le versant interne de la cornée.

Avec cette façon de tailler le lambeau, la section externe doit être superposée à l'interne et en y réfléchissant on verra que, pour avoir une aussi grande ouverture interne, il faudrait que l'on pénètre et que l'on sorte avec le couteau ordinaire à cataracte daus les parties non transparentes de la cornée, autrement dit qu'on fasse une section que nous condamnons, comme facilitant les prolapsus de l'iris et la formation de cicatrices à migration. N'oublions pas non plus qu'il s'agit de deux sections juxtaposées, mais courtes, et partant plus faciles à établir qu'une seule incision allongée.

Le choix de la section en dehors, Daviel doit l'avoir fait à cause de la plus grande facilité d'exécution, peut-être aussi pour des raisons de coaptation meilleure à laquelle contribuent les deux paupières pendant Y occlusion de l'œil. Seule, l'expérience peut se prononcer ici, car on peut, bien entendu, tailler avec autant de facilité le lambeau triangulaire en haut ou en bas. Pour cela ou pénètre avec le couteau courbe à 1 millim. en dedans de l'extrémité externe du diamètre horizontal et ressort avec la pointe exactement à l'extrémité supérieure ou inférieure du diamètre vertical de la cornée. Les ciseaux en pénétrant par ce même point ressortent à un millimètre en dedans de l'extrémité interne du diamètre horizontal.

Les ciseaux que nous avons fait faire chez Liier pour tailler le lambeau ogival ont la courbure des anciens ciseaux de Daviel, mais sont infiniment, plus délicats comme forme et grandeur. Nous avons donné aux couteaux la même courbure qu'aux ciseaux. La largeur est celle de nos couteaux à cataracte ordinaires, c'est-à-dire un millimètre, la pointe etfilée à la Nicati.

Notre reconstitution de la seconde méthode opératoire de Daviel avait été écrite et le dessin exécuté, lorsque notre

ami Dujardin m'aunouça qu'on trouverait peut-être à Genève, dans les « Acta Helvetica Physico-mathematico-anatoniicobotanico-medica » de l'époque un renseignement sur la dernière manière d'opérer de Daviel. Par retour du courrier je demandais à notre si estimé collègue HaltenhofF de vouloir bien faire des recherches et j'ai été très heureux de recevoir quelques jours après la communication suivante, dont je fais bénéficier les lecteurs des Archives :

Extrait du volume V des « Acta Helvetica Physico-mathematico-anatomico-botanico-medica », Bàle, 1762, chez J. R. Im-Hof. Les « Acta Helvetica » étaient publiés par les soins de la Société de physique et de médecine de Bule et avec la collaboration des savants et médecins des différentes parties de la Suisse, à la tête desquels brille le nom du grand Albert de Haller.

Le cinquième volume contient, aux pages 167 à 179, une relation envoyée à la Société de Bàle, avec prière de la publier, par M . D'Apples, docteur en médecine et conseiller de Lausanne, sur l'opération de la cataracte par extraction et spécialement sur celle que Daviel pratiqua en sa présence le jeudi 3 septembre 1761 sur l'œil droit de M. B. de Forel, son compatriote, qu'il conduisit à Paris dans ce but, sur le conseil de M. de Haller.

Ce récit est précédé, en guise d'introduction, d'une courte lettre à la Société de Bàle où M. d'Apples rappelle les inconvénients de l'opération par dépression et Tutilité qu'il y avait à lui en substituer une plus sûre, qui met les malades à l'abri des douleurs et des grands « accidents qui lui succèdent quel- « quefois, comme la lésion de l'iris, l'inflammation de tout le « globe de l'œil, le déchirement des cellules qui contiennent « l'humeur vitrée et le relèvement du cristallin.

« On évite tous ces inconvénients en employant la nouvelle « méthode qui se fait par V extraction du cristallin, méthode « inventée et mise en usage depuis bien des années par Mon- « sieur Daviel, chirurgien occuliste du Roi de France, com- « muniquée à l'Académie Royale de chirurgie par un mémoire « présenté à cette compagnie en 1752 et perfectionnée dès lors « par M. Daviel jusqu'au point de mériter la confiance de « ceux dont les organes de la vision sont offusqués par la « cataracte.

« Un citoyen de cette ville, âgé de 48 ans, homme de mérite, « s'est trouvé dans ce cas ; né avec les organes de la vision « très faibles, il n'a jamais joui du beau spectablede la nature « que d'une manière imparfaite, sa vue de l'œil droit a même « souffert une grande diminution dès l'année 1742. La lecture « attentive et réitérée qu'il s'est fait faire des livres qui trai- « tent des maladies des yeux lui a donné quelque lueur d'es- « porance, quelques conversations avec un médecin de ses amis « l'ont confirmé dans ces idées flatteuses. Le célèbre M. de « Hali.er a examiné ses yeux au mois d'avril de cette année « 1761 et son conseil a déterminé ce Monsieur à entreprendre « le voyage de Paris, pour consulter le grand maître en clii- « rurgie de cette métropole, et ensuite si on le jugeait conve- « nable, se soumettre à l'opération de la cataracte par extrac- « tion,

« C'est de cette question, Messieurs, que je me propose de « vous rendre compte, comme en ayant été le témoin oculaire ; « je le fais par la copie du mémoire en forme de lettre adres- « sée de Paris à M. le baron de Haller... J'y joins la réponse « de M. de Haller qui est courte mais expressive. Le succès « du voyage et de l'opération a été des plus heureux, puisque « la personne opérée jouit de la vue des objets éloignés, ce « qu'il n'avait jamais fait auparavant, qu'il se conduit tout « seul par la rue et qu'il lit couramment avec une loupe de « 4 pouces de foyer.

« Daignez agréer, etc.

« A Lausanne, ce vendredi 20 novembre 1761.

« Votre, etc. d'AppLES,D. M. etC. »

« Lettre à M. le baron de Haller.

« Monsieur! Comme c'est vos sages conseils qui ont déter- « miné M. de F. à subir l'extraction de la cataracte et que je « me suis laissé persuader à faire le voyage de Paris avec lui, « malgré mes affaires et le peu de commerce que ce voyage « paraissait avoir avec ma situation et mon âge, je me fais un « devoir de vous rendre promptement compte du succès de « cette entreprise. Nous sommes arrivés à Paris le 20 août, « dès le lendemain nous avons cherché M. Thiéry chez lequel

« nous avons trouvé le mérite, la probité, la science et l'effî - « caco de votre recommandation. Il nous a conseillé do voir ce « qu'il y avait de mieux en fait d'oculistes. M. de Mouiis, « expert pour les maladies des 3'eux qui n'opère point, mais « qui cousulte, M. Daviel, chirurgien oculiste du Roi... et « M. TÉNON, grand chirurgien et membre de l'Académie « Royale des sciences et de chirurgie de Paris, jeune homme « aimable et qui donnera un grand sujet. M. de F. aurait K voulu joindre à ces Messieurs, M. Morand, chirurgien major « des Invalides, nous l'avons cherché, mais inutilement. Ces « Monsieurs ont examiné les yeux de M. de F. chacun sépa- « rément. Après cet examen préliminaire on les a convoqués « en consultation à 4 heures du soir en présence de M. Fer- « REIN, anatomiste, de l'Académie Royale des sciences, profes- « seur au collège de Cambrai et de M. Thiéry, docteur régent « de la Faculté de Paris. Ces maîtres, après un nouvel examen « attentif des yeux du patient et après quelques raisonnements « physiologiques, ont été tous unanimes à décider que les yeux « de M. de F. étaient affectés de cataracte dès la naissance, que « l'opération de ces cataractes, surtout celle de l'œil droit, « était douteuse pour le recouvrement de la vue, à cause de « l'ancienneté de la maladie, l'affaiblissement des organes, les « adhérences suspectes, mais que cependant on pouvait espé-

rer quelque succès de l'opération, à raison de la mobilité de « l'iris et de la quantité des rayons lumineux qui parvenaient « à la rétine par l'humeur vitrée, que l'on pouvait et devait « faire l'opération de ces cataractes par extraction en com- « mençant par l'œil droit, comme le plus infirme, et déjà pres- « que condamné; que la réussite de cette première opération « déciderait à entreprendre ou à laisser celle de l'œil gauche « qui est encore très précieux à M. de F. qui s'en sert journel- « lement quoique d'une façon très laborieuse au moyen d'une « loupe d'un pouce de foyer.

« Le jour et l'heure de l'opération ont été indiqués au jeudi « 3 septembre, le malade ayant auparavant fait usage des « préliminaires et préparations convenables concertées par « M. Thiéry et moi.

« Tous ces Messieurs se sont rendus dans la chambre du « malade à 10 heures du matin précises, il faisait ce jour-là

« médiocrerncut chaud et un temps couvert très favorable à « l'opération. Le malade a été placé sur un siège fait exprès à « un jour convenable. M. Daviel, opérateur, s'est placé sur un « autre siège un peu plus élevé vis-à-vis de lui; il a fait assu- « jettir la paupière supérieure par son fils qui était derrière le « malade; j étais placé entre le malade et l'opérateur au côté « droit, fort à portée de voir et de faire attention à tout le « manuel, ces Messieurs étaient rangés de l'autre côté.

« M. Dayiel a assujetti la paupière inférieure avec la main « gauche et il a pris avec la main droite un petit bistouri courbe « fort tranchant et aigre (1). Il a fait l'incision de la cornée de « haut eu bas à distance d'une ligue de l'iris, en commençant du « côté du grand angle ; l'opérateur a remarqué qu'il trouvait a beaucoup de résistance et de dureté à la cornée; il a pris « ensuite des ciseaux courbes bien tranchantes et bien effilées « pour agrandir l'incision eu triangle de bas en haut et ouvrir, « s'il était nécessaire, la capsule du cristallin, mais ayant « remarqué que les premiers ciseaux ne mordaient pas bien, « il en a pris de plus fins, pour achever l'incision, qui est d'en- « viron 5 lignes en comptant les deux côtés inégaux dutrian- « gle ; l'humeur aqueuse blanchâtre peu abondante s'est « ensuite écoulée, on a essuyé l'œil avec une éponge imbibée « d'eau tiède sans qu'il soit sorti presque une seule goutte de « sang; tout de suite le cristallin s'est présenté à la pupille « et environné d'une liqueur visqueuse et jaunâtre, l'opérateur « a pris une petite curette d'or ou de vermeil un peu creuse « (c'est ce qu'il appelle un instrument auxiliaire) avec laquelle « il a renversé délicatement de bas en haut le lambeau de la « cornée, et il a amené le cristallin en dehors avec l'humeur « glaireuse qui l'accompagnait qu'il disait être une partie du « cristallin fendu (2) et renfermé comme dans un kyste, j'ai reçu « sur ma main ce cristallin qui s'échappait sur le linge, — après « quoi l'opérateur a ramené le lambeau sur le vuide de l'inci- « sion en rapprochant dextrement les bords de la plaie. Toute c( l'opération, telle que je viens de la décrire a duré 5 à 6 minu- « tes. Le malade a assuré que cette opération n'était point

(1) Faute d'impression ou locution de l'époque (Haltenhoff).

(2) Le mot « fendu » ne serait-il pns une coquille pour « fondu » dans le sens de ramolli, liquéfié ? (Haltenhoff).

« douloureuse et qu'on pouvait la comparer à une simple égra- « tignuro. On a présenté au malade opéré plusieurs objets, « comme un chapeau bordé, une canne à pomme d'or en « crosse, il a distingué tous ces objets et a dit qu'il voyait « mieux de cet œil qu'il n'en ait jamais vu de sa vie. On a « couvert les deux yeux. Le malade étant pansé et mis dans « son lit, ces Messieurs ont examiné le cristallin.

« On l'a trouvé de 2 lignes de surface, épais d une ligne, jau- « nâtre, demi-opaque, traversé dans son milieu d'un point dur, « obscur, d'un blanc sale. On a saigné 5 fois le malade avant et « après l'opération. Je lui fais observer un régime sévère, il n'est <f nourri que de 2 tasses de gruau à l'eau de 4 en 4 heures. Nous « verrons par la suite quel sera le succès de l'opération. « M. de F. est très tranquille et ne souffre point; voici déjà « le 4« jour dès l'opération, sans qu'il se soit manifesté beau- « coup de fièvre ou d'autres accidents. »

« J'ai été charmé de faire connaissance avec ces Messieurs 0 les médecins et chirurgiens de Paris, ce sont tous de très « aimables personnages, il y a de bonnes choses à apprendre « dans leur conversation. Nous vous avons sur tout bien de « l'obligation de la connaissance que vous nous avez procuré « de M. le D"" Thiéry et M. Ténon, dont les lumières et lapro- « bité sont généralement applaudis. Ceux qui voudront se « servir de M. Daviel trouveront encore chez lui toutes les « ressources, que fournissent une longue expérience et la dexté- « ri té de la main, car quoique bientôt septuagénaire, se servant « de lunettes, il a toujours la main bonne et il est d'une grande « utilité dans les cas rares et imprévus; il nous promet un « ample traité iu-4° sur les maladies des yeux et sur la « manière de les guérir, fondée sur les observations de 40 ans.

« Je ne sais si celle qui n'épargne personne lui permettra « d'accomplir un si grand dessein ; je l'ai fort exhorté à ne point

« perdre de temps Nous serons cljarmé Monsieur de F.

« et moi d'apprendre de bonnes nouvelles de votre santé et de « profiter de vos sages directions sur le parti que nous aurons à « prendre pour l'opération de l'œil gauche, vous assurant du a respectueux dévouement, etc.

« A Paris, ce lundi 7 septembre 1761.

((Siçiné : d'Apples, D. M. »

Réponse de M. de Haller à M. d'Apples.

« Vous m otes on vérité échappé, Monsieur, j'aurais encore « écrit a MM. Tiiiéuy et Tknon. Je n'ai su votre départ que par « votre lettre du 7 courant dont je vous suis obligé. Je suis très « content de la façon d'opérer de M. Daviel. Cette humeur « glaireuse, qui enveloppe le cristallin est assez particulière. « La deuxième opération dont parle M. de F. serait alors à « l'autre œil.

« Il sait par lui-même à cette heure ce que c'est cette opé- « ration qui n'a point de suites fâcheuses, n'ayant aucun nerf « de blessé. Le conseil à lui donner dépend de l'usage qu'il fait « de cet œil, s'il en tire encore un certain parti, comme de voir « de gros caractères et des objets avec quelque distinction, je « n'y toucherais pas. Mais je me déferais de cette cataracte, si

« cet œil ne rend pas de bons services

« Bien mes honneurs à M. de F.

« A Roche, ce 14 septembre 1761.

« Signé : Haller. »

Il s'agissait ici probablement d'une cataracte zonulaire ou axiale congénitale (Haltenhoff) que Daviel a opérée 8 mois avant sa communication à l'Académie par extraction à lambeau triangulaire, dirigé en bas. Daviel coupait en septembre 1761 en incisant avec son couteau courbe la cornée droite du côté nasal de haut en bas et ses ciseaux courbes faisaient leur incision de bas en haut. La question reste à savoir si assis devant son malade il incisait pour la cornée gauche en pénétrant avec le couteau, tenu aussi de la main droite, du côté temporal près de l'extrémité externe du diamètre horizontal et remontait avec les ciseaux du côté nasal vers l'extrémité interne de ce même diamètre, ainsi que nous l'avons exposé avant d'avoir pris connaissance du rapport d'Apples-Haltenhoff.

Daviel a-t-il huit mois après changé l'emplacement dé la section? cela doit être si l'extrait donné par la Mercure deFrance en I7G2 est exact. Même avec cette si précieuse relation que nous devons au rapport d'Apples-Haltenhoff, on n'est pas très exactement renseigné sur la distance du bord de la cornée, à

laquelle Daviel pénétrait avec son couteau courbe et sortait avec ses ciseaux, il en est de même sur la longueur des côtés du triangle qui d'après la description ci-dessus n'auraient pas été de la même dimension.

Nous ne pensons pourtant pas nous écarter sensiblement de la vérité en donnant la disposition de la section en bas ainsi qu'il la pratiqua en septembre 1761 à Paris et comme le représente la figure ci- dessus. Nous engageons à vouloir expérimenter ce genre de section pour savoir exactement les avantages qu'elle présente sur les lambeaux ordinaires à biseau.

IMPBIMEBIÈ LEMALK

W ET C'Oj HAVKE