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on aura affaire à l’abcès urineux ou à l'infiltration ; les tissus vont s'enflammer, suppurer et la collection en raison de sa tendance naturelle,

-se fera jour du côté des surfaces cutanées. Les téguments détruits n’au-

ront aucune tendance à la cicatrisation, entravée du reste par l’écoulement incessant de l'urine, et la fistule sera constituée.

Si ce tableau est exact dans ses grandes lignes, il est incomplet aujourd'hui, car nous savons que toute suppuration réclame la présence de germes. Ce n'est plus urine toxique qu'il faut écrire comme Muron en 1872, mais urine septique et la bactérie pyogène d’Albarran et Hallé paraît être le plus souvent en cause, ainsi que l'ont établi les recherches de MM. Tuffier et Albarran. Dans les abcès développés chez les rétrécis qui n’ont jamais été sondés, il faut incriminer les microbes normaux de l’urêthre. La preuve n’est plus à faire que dans un canal vierge de tout écoulement etde tout cathétérisme, les micro-organismes pullulent ; les travaux de Rovsing, de Wassermann et de Petit l’ont bien établi.

La fistule une fois constituée répond à la classification des fistules en général et comprend deux orifices et un trajet intermédiaire. Les orifices cutanés sont souvent très nombreux et Civiale en a compté jusqu'à 52. Leur siège est des plus variables et, par ordre de fréquence, occupe la région périnéale, la racine des bourses, la marge de l’anus. le voisinage du pubis, la paroi abdominale antérieure et postérieure. Les trajets habituellement multiples peuvent prendre toutes les directions ; ils traversent le périnée en tous sens, habituellement d’arrière en avant, mais franchissent rarement la ligne médiane pour s'ouvrir du côté opposé. Cocteau a bien indiqué le mode de formation des trajets secondaires : l'urine en suivant le trajet primitif irrite les tissus par son contact ; des abcès se forment qui s'ouvrent spontanément ou sont ouverts par une incisionetainsi denouvelles fistules sont constituées dont l’orifice interne s'ouvre dans le trajet primitif et dont l'orifice cutané se montre à une distance plus ou moins éloignée des autres ; enfin, détail intéressant et qui explique l'échec de bien des modes de traitement, Eugène Monod, dans son article du Dictionnaire encyclopédique, a montré que la surface interne de ces trajets se revêt à la longue d’une véritable couche épithéliale analogue à celle que Pozzi a constatée histologiquement sur les fistules à l'anus et Charles Monod sur les fistules recto-vulvaires. Nous devons à la bienveillance de M. Jean Hallé l'examen histologique de plusieurs trajets fistuleux anciens dans lesquels on a toujours trouvé un revêtement épithélial remontant assez haut, au-dessus de l’orifice cutané.

Mais, en outre des fistules dont il est criblé, le périnée est rempli par des masses cicatricielles énormes, développées entre les trajets et capables d'atteindre des dimensions surprenantes. Muron a examiné

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ces callosités au point de vue histologique et est arrivé au diagnostic anatomique de myôme fibreux. Ces constatations ont été pleinement vérifiées par les recherches de M. Albarran. Ces tumeurs cicatricielles bridées par l’aponévrose inférieure se développent par leur face supérieure et ne tardent pas à se mettre en contact avec l’urèthre dont elles compriment et adossent les parois, et nous verrons plus loin que leur seule ablation suffit à faire regagner au canal une partie de son calibre.

Mais le point capital pour nous est l'orifice interne des fistules urinaires ; en dépit des assertions de Chopart, il reste acquis qu'une solution de continuité des parois du canal est la cause première des aceidents ; mais il s’agit d’en fixer le siège topographique par rapport aux parois de l'urèthre. Voillemier admet que cette fissure se fait toujours sur les parties latérales et les recherches de Terrillon confirment cette manière de voir. Les examens histologiques de trois cas de rétrécissements faits par MM. Hallé et Wassermann établissent aussi que le maximum des lésions siège bien sur les parties latérales.

Cette fissure uréthrale ne représente pas l’orifice interne de la fistule périnéale. Elle aboutiten effet à un foyer intermédiaire situé immédiatement sur l’un des deyx côtés de l’urèthre, véritable carrefour d’où partent réellement les trajets périnéaux. Cette disposition, qui est constante, est bien établie par l'examen, soit des abcès urineux aigus et des infiltrations, soit des tumeurs urineuses anciennes. L'ouverture des abcès urineux aigus ou l'incision large d’une infiltration permettent toujours de constater qu'il existe une poche siégeant à droite ou à gauche de l’urèthre suivant le siège de la perforation. De cette poche part un diverticule principal qui remonte dans la direction de la branche ischio-pubienne correspondante, se termine en cul-de-sac sous la peau de la région pubienne à l’un des côtés de la racine de la verge et dont la face interne est constituée par l'urèthre disséqué. Remarquons en passant et sans pouvoir en donner d'explication que le côté gauche est le siège de prédilection de ces fusées purulentes. L’anatomie normale rend bien compte de cette marche du pus; bridée en bas par l'aponévrose supertficielle,en arrière par le transverse et cette même aponévrose, en haut par le ligament de Carcassonne, la collection ne trouve un accès facile que vers la partie antérieure; elle suit done l'insertion de laponévrose inférieure le long de la branche ischiopubienne et arrive dans la région du pubis. oùles téguments facilement décollables ne lui opposent qu'une faible résistance ; c’est incontestablement de cette manière que s’établissent les fistules du pli de l’aine et de la région hypogastrique. Quelquefois cette disposition est

double et on trouve deux diverticules latéraux remontant le long des branches osseuses correspondantes, soit que la perforation se soit faite simultanément sur les deux faces latérales, soit que la collection limitée primitivement à l'un des côtés ait contourné la face inférieure pour remonter ensuite du côté opposé. Dans ces cas, observés surtout à la suite des infiltrations, l’urèthre est disséqué sur ses deux faces latérales, mais la paroi supérieure habituellement respectée reste adhérente aux couches sus-jacentes. On conçoit aisément ce qui va se passer si par un moyen quelconque de traitement on n'assure pas d’abord la réunion profonde, c’est-à-dire l'oblitération définitive de ces diverticules : une cavité va subsister dont les parois ne pourront s’accoler; leur surface va se couvrir de bourgeons fongueux et sécréter un certaine quantité de pus qui se fera jour par la plaie périnéale désormais fistuleuse. Quant à la fissure uréthrale, elle pourra quelquefois s'oblitérer sous l'influence de la dilatation ou de l’uréthrotomie interne, mais c’est là un fait rare; plus souvent elle restera perméable, et c'est un mélange de pus et d'urine qui s'écoulera incessamment par le périnée.

Ce mécanisme de production de la fistule n’est pas une hypothèse, car l'incision des abcès aigus, des infiltrations, des vieilles fistules et des tumeurs urineuses le montre dans toute son évidence. Après débridement des fistules ou excision du tissu fibreux résistant qui remplit la loge inférieure, on finit par découvrir la paroi externe de l'urèthre. Sur l’un des côtés et quelquefois sur les deux on trouve un amas de fongosités ; celles-ci sont contenues dans une cavité dont la situation et les limites sont celles des diverticules signalés tout à l'heure, c'est-à-dire urèthre en dedans, branche ischio-pubienne en dehors, pubis en haut, et l'exploration des fistules découvre aisément que cette cavité est l’aboutissant ultime de tous les trajets. L’observation n° 14 montre avec la dernière évidence l'exacte symétrie des fistules et des foyers juxta-uréthraux, les fistules de l’un et de l’autre côté du périnée ne traversant pas la ligne médiane et aboutissant au foyer du côté correspondant.

Incision des abcès urineux. — (Cette longue digression anatomo: pathologique à une application thérapeutique immédiate. Si, après incision même large de l’abcès urineux ou de l’infiltration, on se contente de drainer le foyer par un tube peu profond, comme une collection ordinaire, la production d'une fistule par le mécanisme indiqué plus haut est inévitable. Aussi M. Guyon a-t-il imaginé un mode de drainage particulier, déjà décrit en 1884 par Hache dans un travail sur le iraitement des abcès urineux et qu'il appelle le « drain au plafond ». Après

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incision de la collection, l'index cherche dans la direction de la branche ischio-pubienne et s'engage toujours dans un décollement latéral qui le conduit jusqu'à la base de la verge. Une aiguille de Reverdin traverse alors la peau de la région pubienne de dehors en dedans pour pénétrer dans le diverticule ; dans l’encoche de l'aiguille ouverte un fil est passé qui entraine à sa suite le drain. Ce fil est arrêté au niveau de la peau par un nœud ou un morceau de gaze iodoformée et le tube se trouve ainsi suspendu dans cette cavité. Cette petite manœuvre permet d'éviter une contre-ouverture nécessaire seulement dans les infiltrations étendues. Ce drain, toujours très gros, presque du volume du petit doigt est maintenu en place pendant 10 ou 15 jours et n’est enlevé que lorsqu'il est étroitement serré par les bourgeons charnus. Même à ce moment pour permettre à ce trajet de se combler, il est bon de maintenir béantes pendant quelque jours les lèvres de l’incision périnéale; dans ces conditions la réunion profonde est rapide et suivie de près par la réunion superficielle.

Le rétablissement du calibre du canal hâtera d’une manière efficace la cicatrisation de cette plaie périnéale, et à ce sujet, nous croyons devoir rappeler la règle invariable suivie dans le service de Necker : quand un malade entre avec un abcès urineux ou une infiltration, une incision est immédiatement pratiquée, mais toute intervention portant sur le canal est rigoureusement proscrite pendant les premiers jours, car toute ouverture faite à l’urèthre est une voie de pénétration facile pour les micro-organismes habituellement contenus dans l’urine de ces malades et l’on s’exposerait en agissant ainsi aux accidents les plus graves. La seule exception que l’on se permette à cette règle est l’introduction d’une bougie filiforme à demeure dans les cas de grosse distension vésicale ; autour de cette bougie, les parois du canal sous la pression de l'urine vont se dilater et l'évacuation se faire habituellement dans les 24 heures.

RÉSULTATS. — À l'effet de montrer l'absence de fistules après ce traitement des abcès urineux et de l'infiltration d'urine, nous avons pendant notre année d’internat à Necker réuni toutes les observations de ce genre dont le nombre s'élève à 18 (obs. 4 à obs. 18). Sur ces 18 malades, 4 seulement ont quitté l'hôpital encore porteurs d’une fistule : chez l’un (obs. 12) les lésions étaient manifestement tuberculeuses ; chez un deuxièn : (obs.7) elles étaient consécutives à un énorme abcès urineux ; la dilatation était dans ce cas particulièrement difficile en raison d’une cystite intense, et rappelé par son service, le malade quitta l’hôpital avant sa complète guérison. Revu à la date du 18 juin 1892 près d’un

an après, le canal admet le béniqué 40 malgré de nombreux anneaux et le périnée porte deux petits trajets par lesquels s'échappent du pus et de l'urine.

Deux autres malades ont quitté le service avec un périnée non complètement fermé mais la guérison a suivi de près leur sortie : chez l’un (obs. n° 5) la fistule était consécutive à une coopérite et malgré un grattage soigné, la sonde à demeure et plus tard le cathétérisme régulier, il restait un petit trajet fermé quelques mois plus tard. L'autre (obs. n° 6) traité pour infiltration étendue sortait avec une fistulette; depuis, il a été interné à l'asile de Villejuif, d'où nous avons appris à la date du Ler octobre que son périnée était complètement fermé.

Les 14 restants sont sortis complètement guéris (canal normal et périnée fermé) après un séjour variant de 24 à 67 jours. Sur 5 la dilatation a sufli ; sur 9 on a dû pratiquer une uréthrotomie interne soit avec l'instrument de Maisonneuve, soit avec celui de Civiale, et tous à l’exception d’un seul sont sortis avec un canal admettant un béniqué d’un numéro supérieur à 40. En raison de la large perméabilité de la fistule, il à fallu sur 6 de ces derniers laisser une sonde à demeure qui a été maintenue de 10 à 40 jours. Quant au drainage qui a oscillé entre 9 et 56 jours, chiffres extrêmes, sa moyenne a été de 15 à 20. Ici, on le conçoit, nous ne pouvons donner de résultats éloignés: la suite va nous apprendre la durée de ces guérisons.