SAUCES

différent. Eugène Monod a rangé sous trois chefs les moyens thérapeutiques employés eontre les fistules urinaires ; ils consistent à lever l'obstacle qui s'oppose au cours régulier de l'urine, à détourner l'urine de la fistule, et à agir sur la fistule elle-même.

Les deux premiers, souvent insuffisants, nous l’avons vu, ne sont pas cependant à rejeter, car ils sont le complément souvent indispensable des moyens plus radicaux.

Le troisième comprend une série de méthodes sans intérêt pour nous. L'incision plus chirurgicale en apparence, est-elle aussi insuffisante quand elle est employée isolément. Voillemer préconise la dissection de la fistule en allaut de la superficie vers la profondeur et son extirpation totale.

Excision des tmmeurs urineuses. — Tous ces moyens sont donc insuffisants, nous ne craindrions trop de répéter que la fistule est une lésion secondaire et que le point de départ est non pas au niveau du canal mais bien dans le foyer juxta-uréthral: c'est donc vers ce point que doivent tendre tous nos efforts. On commencera par rétablir le calibre du canal par l'uréthrotomie interne et on placera une sonde à demeure. Après exploration des fistules, on incisera le périnée et le doigt ira à la recherche de l’urèthre ; M. Guyon insiste sur la nécessité de toujours procéder de dedans en dehors et de ne jamais attaquer ces masses cicatricielles par leur face externe. Le clapier juxta-uréthral unique ou double sera aisément reconnu et débarrassé à l’aide d'une curette des fongosités qui le comblent.

Les trajets fistuleux chargés sur la sonde cannelée seront débridés ou mieux encore disséqués et tous leurs diverticules seront poursuivis avec patience. A partir de ce moment l'opération n'est plus réglée ; toutes les parties dures et résistantes seront complètement excisées jusqu'à ce que l’on n'ait plus sous le doigt que des tissus souples. Sur toute cette surface on promènera le couteau du thermocautère mais au niveau de l’urèthre on restera très superficiel. On terminera par un écouvillonnage soigné avec un tampon de gaze iodoformée et on placera un drain de plafond dans chaque diverticule prépubien. Le pansement sera des plus simples et maintiendra écartées les surfaces cruentées.

Le premier résultat d’une pareille intervention est souvent un élargissement du canal. En effet, ces masses cicatricielles sont dans certains cas capables de comprimer l’urèthre, et de gêner la miction. Bien qu'il s'agisse d'une collection liquide, une de nos observations donne de ce fait un exemple probant : un malade entre avec un abcès uri-

neux, On explore son canal et on ne peut passer qu'une bougie filiforme ; quelques jours plus tard, l’abcès ayant été incisé, on introduit facilement une sonde n° 12. Il y a done intérèt à dégager le canal de cette gangue cicatricielle qui l'enserre et en somme de pratiquer ce que M. Guyon à appelé depuis longtemps la libération externe de l’urèthre, décrite déjà en 1875 dans la thèse de son élève Martin.

RÉsuLraATs. — Les résultats de la réunion secondaire sont surprenants par leur stabilité, et la statistique suivante en fait foi. Pour l’établir, nous avons, comme nous l'avons dit, relevé dans le cahier des uréthrotomies de M. Guyon toutes les observations de malades soignés dans son service pour abcès, infiltration, tumeurs, fistules urinaires et traités par libération, grattage, excision; quelques-uns avaient même subi l'uréthrotomie externe, et ce ne sont point ceux-là qui ont fourni les moins beaux résultats. Malgré toutes nos recherches nous n'avons pu revoir que 16 malades (obs. 19 à 34) ;: sur ces 16 malades 2 seulement ne se sont jamais fait dilater (obs. 24 et 27) et ont vu récidiver leur fistule et leur rétrécissement. Chez les 14 autres le périnée est resté fermé, maigré la date éloignée de l'intervention. À ce dernier point de vue, nous les avons rangés en deux catégories : la première comprend tous ceux qui ont quitté l'hôpital depuis un laps de temps supérieur à 15 mois et inférieur ou égal à deux ans. fls sont au nombre de six, tous sans fistule et tous, à l'exception de deux, ayant un canal perméable au moins pour un béniqué 42.

Dans la deuxième rentrent ceux au nombre de 8 qui ont quitté l’hôpital depuis plus de deux ans et qui ont été revus 3 ans, 4 ans, 4 ans 1/2, 5 ans, 9 ans et 16 ans après leur sortie. Leur périnée est porteur d’une cicatrice souple quelquefois déprimée, mais sans aucune fistule. De ces 8, quelques-uns ont eu le soin de se faire dilater régulièrement et chez eux on introduit au moins un béniqué no 42; les autres négligeant tout traitement, sont de nouveau rétrécis, et il n’est pas sans intérêt de remarquer au point de vue de la solidité du tissu de cicatrice que chez quelques malades dont l’urèthre admet à peine une bougie 8 ou 10, le périnée est resté complètement fermé.