CHAPITRE II De la résection de l’urèthre

Leroy d'Étioles appliquant aux rétrécissements de l’urèthre le traitement des cicatrices vicieuses en général, avait imaginé d’exciser à l’aide d'instruments spéciaux les brides faisant saillie dans la lumière du canal et gênant soit la miction, soit le cathétérisme. Ce procédé qui consiste à couper en aveugle dans l'obscurité d’un canal profond est peu chirurgical, aussi n’a-t-il pas eu de succès. Reybard le condamne de toutes ses forces et, le considérant comme dangereux, se refuse à en décrire les instruments et le manuel opératoire.

Mais il est une autre méthode qui consiste à ouvrir le perinée, à attaquer l’urèthre par sa face externe pour retrancher à ciel ouvert la portion cicatricielle du canal, et c’est à elle seule que fait allusion le titre de ce chapitre. L'historique en est mal aisé, car il est souvent difficile de dire où finit l’uréthrotomie externe et où commence la résection. Il est des observations de section périnéale où l’on constate l’absence d’une partie de la paroi uréthrale, soit du fait des lésions pathologiques, soit du fait de l'intervention. Mais nous n’admettrons dans nos tableaux que les cas où la suppression de tout ou partie de l’urèthre a été faite d’une façon délibérée et en parfaite connaissance de cause.

HisroRIQUE. — C'est dans la Gazette médicale de Paris de 1837 que nous lisons la première observatien de ce genre due à Dugas et rapportée par Henry Robert, étudiant en médecine. Elle semble dater de 1835 ou 1836 puisqu'elle est extraite de Southern Medical and Surgical Journal de 1836.11 s’agit bien là d’une résection totale puisque l’urèthre fut mis à découvert par une incision longitudinale qui permit de circonscrire l'induration et de l’exciser en totalité ; elle était telle qu'un poil de sanglier pouvait à peine la traverser.

Eu 1853, Roux met à nu une tumeur uréthrale par section du périnée et retranche 15 millimètres de canal. Et ce qu'il y a de plus curieux pour

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une époque aussi reculée, c’est que ces deux chirurgiens ont poussé l'audace jusqu'à suturer les parties molles, le premier à l’aide de bandelettes adhésives, le second avec des serre-fines. A la suite viennent les observations de Verneuil (1853) qui « à l'aide du bistouri crée une gouttière dans les tissus sphacélés et y place une sonde, les deux bouts de l'urèthre étant distants de 8 centimètres », de Bourguet (1857), de Sédillot (1863). Bourguet dans son mémoire donne d’une façon très nette les indications de cette nouvelle opération; il la réserve aux rétrécissements non dilatables « à ces rétrécissements très durs, calleux ou cartilagineux formés par une nodosité extrêmement volumineuse ». Voillemier accepte en principe cette manière de voir,mais non sans conditions ; pour lui en. effet une cicatricen’a pas besoin d’être enlevée complètement pour rendre aux tissus leur souplesse normale. Il estime que même si l’on n’a pas enlevé toutes les masses dures du périnée, sous l'influence de la sonde à demeure, les tissus indurés se ramolliront et il s'établira une suppuration abondante dans la plaie qui se couvrira de bourgeons charnus et se réparera rapidement.

A partir de cette époque nous ne relevons que des observations isolées (Valette, Labbé, Heusner, Kœænig, Notta) jusqu’en 1884, date de la thèse de Parizot qui expose les doctrines et publie les faits de son maître Daniel Mollière. Au congrès français de 1888, le professeur Antonin Poncet communique 9 observations d'uréthrectomie totale et en pose les indications. En septembre 1899 à l’Académie de médecine, M.Horteloup fait connaitre un beau résultat thérapeutique obtenu chez un enfant.

L'année présente est fertile en publications de ce genre : dans les Bulletins de la Société de chirurgie nous relevons les observations de MM. Jouon et Quénu. Enfin au dernier congrès de chirurgie M. Guyon montre par 6 observations inédites les avantages de la résection partielle et les bénéfices qu'il a pu retirer de la suture à étage des parties molles du périnée pour la restauration du canal. M. Albarran communique à la suite ses propres résultats.

RÉSECTION PARTIELLE ET RÉSECTION TOTALE. — La résection de l'urèthre a été pratiquée de deux manières différentes : tantôt elle a été totale intéressant un segment entier du canal, un véritable cylindre laissant les deux bouts distants de plusieurs centimètres; tantôt au contraire, elle a été partielle, ne portant que sur une partie de la circonférence, le plus souvent de la paroi inférieure. Malheureusement il existe un nombre assez considérable de faits qui échappent à cette classification : les détails manquent ou sont insuffisants pour qu'il soit possible de les

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ranger dans les interventions totales ou partielles. Plusieurs fois en effet l’excision de l’urèthre n’a été que le complément souvent involontaire d’une intervention dirigée contre le périnée : on se proposait d'enlever des masses cicatricielles ou d’exciser des fistules et à la fin de l'opération, on constatait que le canal manquait sur une certaine étendue. Telles sont par exemple les observations de Valette, de Lablé et surtout celles de Bourguet, de Novotony. Dans ces conditions, la totalité de l’urèthre avait-elle été excisée ou avait-on ménagé la paroi supérieure ? Il est difficile de répondre.

Ce qui est bien certain, c'est que le nombre des résections totales l'emporte de beaucoup sur celui des opérations partielles. Nous avons réuni un total de 79 cas de résection sur lesquels 11 sont douteux en raison de l'insuffisance des détails et doivent être laissés de côté. Sur les 68 restants on trouve 49 résections totales et 19 résections partielles seulement. De ces 19 partielles 12 appartiennent à M. Guyon ou à son chef de clinique M. Albarran, les 7 autres étant dues à Sédillot (obs. 45), Erasme (obs. 80), Merlin (obs. 92), Poisson (obs. 110), Codivillia (obs. 141 et 112), Fontan (obs. 114).

RÉSECTION TOTALE. — Au point de vue du manuel opératoire, en dehors de celle de M. Quénu (obs. 91) qui fit une section losangique de manière à augmenter le calibre en affrontant les deux points extrêmes supérieur et inférieur, les autres observations ne contiennent d'autre détail intéressant que la longueur de la portion du canal qui a été excisée.

. Celle-ci a varié de 15 millim. à 7 et 10 centimètres. Mais ces deux derniers chiffres sont certainement exagérés et facilement explicables. Celui de 7 centimètres se trouve dans une de nos observations personnelles (obs. 57). Il s'agissait là d’une lésion de l’urèthre consécutive à une fracture du bassin ; les signes physiques constatés au moment de l'accident et l'exploration tardive par le toucher rectal de la branche ischio-pubienne gauche permettaient de l’affirmer. En se reportant aux détails de ce cas, on voit que le périnée était rempli de masses cicatricielles, qu'il existait des fistules s’abouchant dans la portion supramembraneuse et que l'intervention dépassa l’aponévrose moyenne pour s'étendre jusqu’au bassin. Exceptionnelle aussi est l'observation no 52 de Parizot, où il est question d’une résection portant sur une longueur de 10 centimètres; ici le périnée était également en mauvais état puisque l’on enleva une masse calleuse et indurée pesant 50 grammes et qui laissa un vide ovalaire de 10 centimètres de long sur L de large; il est donc probable que ces dimensions étaient celles:

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de la brèche périnéale et non de la perte de substance de l’urèthre. La longueur habituelle est de 30 millim. C'est ainsique dans les 36 observations Où l'on a pris soin de mesurer. l'étendue du segment enlevé, nous trouvons que ses dimensions ont été 3 fois de 1 centimètre, 7 fois de 15 à 18 millimètres, 3 fois de 20, 3 fois de 25, 14 fois de 30, 1 fois de 35, 3 fois de 40 et 2 fois de 50. Il est intéressant de remarquer que c'est dans les cas de périnées malades que les résections ont été le plus étendues. Chaque fois que la longueur de l’excision a atteint ou dépassé 30 millim., il s'agissait d’un périnée criblé de fistules ou porteur de masses cicatricielles ; le fait est constant et il n’y a que trois exceptions à cette règle, les cas de MM. Horteloup, Calalb et Wéæfler, où malgré l'intégrité de la région on enleva 4 centimètres de canal.

RÉSECTION PARTIELLE. — L'un des points les plus importants de la communication de M. Guyon a été justement de faire ressortir les avantages que présente sur la résection totale la résection partielle, qui à ses préférences pour trois raisons :

La première consiste en une réelle facilité d'exécution ; à l'inverse de la résection totale, la résection partielle n’expose pas à la blessure des corps caverneux. En outre quelques opérations auxquelles nous avons assisté nous ont montré que rien n'était plus facile que d'enlever un noyau cicatriciel, surtout quand on avait pu au préalable introduire dans l’urèthre un gros instrument métallique. Lorsque la tumeur uréthrale fait à la surface externe une forte saillie, il suffit de la dégager des parties voisines et de l’extirper en totalité après l'avoir saisie avec une petite pince de Museux. Après l’ablation, le doigt palpe avec soin les bords de la solution de continuité et, s’il reste encore quelques parties dures, l’excision en est facile à l’aide d'une pince et de ciseaux. Si, au contraire, la tumeur, peu saillante, n’est sensible qu’au toucher, le mieux est de l’inciser crucialement et d'enlever ainsi séparément chacun des morceaux : c’est ce qui a été fait dans l’observation 104.

La deuxième raison est d'ordre physiologique ; nos expériences cadavériques ont montré qu'après résection l'écart des deux bouts de l’urèthre était au moins double de la longueur de la portion excisée. La résection partielle a justement l'avantage d'empêcher que cet écart ne soit jamais excessif. Nous verrons que dans ces conditions les deux procédés de restauration (suture des deux bouts et réunion des parties molles du périnée) sont possibles et qu’un retrait ainsi modéré agrandit manifestement le calibre de la partie réséquée. En outre la résection partielle a l'avantage de fournir au canal une paroi supérieure

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régulière et de lui permettre de conserver son nom de paroi chirurgicale.

Mais, c’est l'anatomie pathologique qui plaide surtout en faveur de la résection partielle. Les travaux déjà cités de Hallé et Wassermann ont montré que dans les rétrécissements blennorrhagiques, les lésions étaient minima au niveau de la paroi supérieure. Nos observations de rétrécissements traumatiques mentionnent également l'intégrité de cette paroi supérieure. Nous ne voudrions pas de quelques faits isolés conclure que dans les rétrécissements traumatiques les lésions sont toujours partielles et bien localisées. Cependant M. Terrillon a établi d'une manière irréfutable par ses expériences, que dans toutes les variétés de contusion du périnée, la paroi inférieure était souvent la seule, et toujours la première brisée ; il n’est donc pas étonnant qu’elle soit le siège principal des lésions cicatricielles.

Certes, nous ne prétendons pas que les ruptures traumatiques de l’urèthre sont le plus souvent partielles, car un chapitre ultérieur où sur 19 cas de traumatisme, périnéaux on trouva par une intervention chirurgicale précoce 16 ruptures totales viendrait donner un démenti formel à cette assertion. Mais nous nous demandons si, même après une rupture totale de l’urèthre, la cicatrisation ne se fait pas en laissant un maximum de lésions sur la paroi inférieure. Peut-être faudrait-il incriminer la contusion des tissus périnéaux et surtout les tentatives de cathétérisme faites après l'accident avec des bougies ou des sondes sans courbure ; celles-ci suivent en effet la paroi inférieure, accrochent les lèvres de la rupture et les écartent pour si peu que l’opérateur mette d'insistance à passer. Kaufmann dans ses expériences sur les chiens a vu que même après échec de la réunion de l’urèthre, la guérison se faisait si bien à la paroi supérieure qu’à l'autopsie on voyait à peine la cicatrice.

Mais en supposant même que le rétrécissement fût annulaire, l'incision longitudinale et à plus forte raison l'excision d’une partie du canal suffit à supprimer l'obstacle puisqu'elle interrompt la continuité de la circonférence uréthrale. Qu'importe en effet qu'il reste en haut une bande cicatricielle et même rétractile si autour d'elle on refait un canal suffisamment large et souple, qui regagnera par sa paroi inférieure ce qu’il perd par la supérieure.

. INDICATIONS. — Si le manuel opératoire de la résection partielle de l’urèthre est facile à décrire, en revanche les indications sont malaisées à préciser. Dans mon mémoire, lu à la Société de chirurgie le 27 avril 1892, M. le D' Jouon, de Nantes, semble réclamer la résection pour toutes

les variétés de rétrécissements. M. Berger a relevé ces conclusions un peu trop absolues en rappelant les succès journaliers que l’on doit à la dilatation et à l'uréthrotomie interne. Il est difficile de poser une loi générale et, à notre avis, il n’est guère qu'un seul cas où la discussion ne soit pas de mise : c'est quand on se trouve en présence d’un rétrécissement traumatique consécutif à une rupture grave. Dans une clinique de fin décembre 1891, M. Guyon a montré que ce genre de sténoses avaient deux caractéristiques : leur apparition précoce qui ne laisse pas au muscle vésical le temps de s’hypertrophier pour lutter contre ce nouvel obstacle et surtout la constance avec laquelle se produisent leurs récidives. Dans de telles conditions, lorsque la palpation du périnée fait découvrir un noyau cicatriciel, la conduite vraiment chirurgicale est de fendre la région et d’extirper ce noyau. On ne s'attardera pas à des séances de dilatation le plus souvent très douloureuses et toujours inefticaces, ainsi que le montre le petit malade de l'obs. 104.

Nous ne saurions être aussi affirmatif lorsqu'il s’agit des rétrécissements blennorrhagiques. Il est ici une condition qui commande les indications : c'est l’état du périnée. Tantôt celui-ci est indemne de toute lésion, tumeur ou fistule et alors deux cas peuvent se présenter : le rétrécissement est franchissable ou ne l’est pas. Dans le premier, la dilatation et surtout l’uréthrotomie interne faite soit avec l'instrument de Maisonneuve, soit avec celui de Civiale, donneront presque toujours des résultats très satisfaisants. Si au contraire le rétrécissement est infranchissable, il faudra recourir d’abord à l’uréthrotomie externe. On trouve le plus souvent après section médiane que le canal se présente sous la forme de deux bandelettes qui résultent de la division du corps spongieux ou du bulbe sclérosé. Habituellemeut toutes ces parties sont de consistance égale et la résection trouve rarement ici son application, car nous savons que les lésions des rétrécissements blennorrhagiqués sont essentiellement diffuses ; s’il existe un point rétréci au maximum, la sclérose n’en envahit pas moins la totalité du COrps Spongieux.

Lorsque au contraire on a affaire à un périnée criblé de fistules et rempli de masses cicatricielles, la résection peut quelquefois trouver ses indications dans les lésions du canal. Mais il est le plus souvent impossible de deviner leur étendue et ce ne sera qu'après incision périnéale et exploration directe du canal que l’on pourra prendre un parti. L'étude des fistules urinaires nous a en effet montré qu'il existait toujours sur l'un des côtés du canal, souvent sur les deux, un orifice communiquant avec ce foyer juxta-uréthral que nous avons décrit si longuement et qui est le point de départ de tous les trajets fistuleux.