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F. — Ordre des sensations dans la régénération. -

Nous avons vu que topographiquement, à mesure que les nerfs de la main régénèrent, les sensations sont étalées d’habitude progressivement le long de la paume et des doigts.

Le contact obtus apparaît en premier, suivi par la reprise de la sensibilité à la piqûre d’aiguille et suivie enfin de très près par la sensation au frôlement, à l’effleurage, ce que Sterling BuNNELL appelle la « sensation au coton ».

Le signe de TiNEL se déplace (rappelons que ce symptôme est caractérisé par l’existence d’une zône floue à sensibilité particulière au niveau de la section du nerf; on réveille ce signe par pression directe); il descend très bien le long des axones; habituellement, il ne reste aucun signe de névrôme, aucune réaction sensitive réflexogène anormale au niveau du plan de suture. &

Une sorte de picotement — une perturbation de la perception sensitive caractérisée soit par une paresthésie, soit par une hyperesthèsie -— est ressentie sur l’aire de sensation nouvellement acquise. Cette anomalie disparaît habituellement au bout d’un laps de temps assez variable, un délai parfois long : jusqu’à un an.

La nécessité d’une bonne nutrition tissulaire entre en jeu la aussi, car dans de mauvaises conditions de vascularisation, ce disfonctionnement sensitif persiste encore plus longtemps.

Remarquons que l’on peut observer un incident, sans gravité d’ailleurs, dans la justesse de localisation perceptible dans le cas de suture d’un nerf digital à la paume de la main.

Si la suture de la gaine névroglique est effectuée sur des bouts décalés par rotation selon leur axe longitudinal à la suite d’un repérage défectueux du bout à bout idéal, les cylindraxes prolifèrent dans des extrémités périphériques ne leur correspondant pas exactement; les axones peuvent se croiser de telle sorte qu’au début les sensations de contact d’un doigt peuvent être rapportées à un autre; il faudra une petite rééducation « corticale > pour corriger cet inconvénient de mauvaise objectivité. Au bout d’un certain temps, il n’en restera plus rien.

Les effets de troubles trophiques d’une section nerveuse commencent à cesser alors que la sensation réapparaît. Si bien que dans la plupart des cas, ils disparaissent entièrement, et

le doigt est rétabli dans tous ses tissus à un état aussi proche de la normale que la condition générale de la main le permet.

Cette disparition des troubles trophiques précède même bien souvent l'installation de la régénération sensitive et dans ce beau cas princeps de notre thèse où l’on voit cet ouvrier se présentant primitivement avec une gangrène cutanée et sèche de deux doigts; les troubles trophiques d’ischémie cellulaire disparurent avant que la sensibilité revienne au niveau de cette zône (trois semaines de différence au moins). Nous pensons qu’il faut attribuer ce phénomène uniquement à des raisons de nutrition vasculaire redevenue normale. Nous retrouvons là encore ce balancement « neuro-vasculaire >» sur lequel nous voulons tant insister dans notre travail. A savoir : la réparation nerveuse a entrainé le retour d’une vascularisation normale (peut-être même en supprimant un réflexe de vaso- constriction si rationnelle analogue à une réaction constrictive sympathique), et le retour à une bonne vascularisation a facilité le retour à une bonne régénération nerveuse.

D'ailleurs cette nécessité d’une vascularisation normale ne nous pousse-t-elle pas de temps en temps à donner à nos malades des vaso-dilatateurs, ou à leur faire des infiltrations de la chaîne sympathique correspondante ?

Le sens stéréognosique est sans doute Ice plus paresseux à réapparaître, un an environ. Sterling BUNNELL est moins optimiste puisqu'il écrit : « Pour les nerfs suturés dans la partie proximale de la paume, 16 mois sont nécessaires pour voir réapparaître le sens stéréognosique; à ce stade d'amélioration, le blessé pourra reconnaître une clef, un couteau, une pièce de monnaie d’une autre ».

A la fin de ce chapitre, il nous semble qu'il faille revenir sur un point important de l’étude de la section des nerfs et de leur réparation.

Nous avons vu plus haut que la vitesse de régénération nerveuse n’était pas forcément liée « au temps écoulé » el que le cheminement des axones se faisait selon une vitesse et un rythme bien défini.

Mais il est bien évident que les nerfs suturés primitivement avec des conditions d’épluchages et de bonne précision donnent moins d’échecs de réparation et font une récupération plus franche, plus rapide et plus complète que ne font les nerfs suturés plus tard.

Repousser la suture de quelques semaines, avec l’idée que l’on ne peut dire d’emblée jusqu'où les axones dégénéreront vers le haut du fait du traumatisme, n’a pas d'avantage. Autrement dit, devant une plaie fraîche : il faut suturer immédiatement le nerf (nous en verrons plus loin l’importance dans le cas de “lésions associées, peau et tendon par exemple). Devant une plaie « secondaire », si les lésions cutanées sont cicatrisées, intervenir aussitôt. Au contraire, s’il y a infection déclarée, traiter rapidement aux antibiotiques pour intervenir le plus tôt possible dans de bonnes conditions.

Dans tous les cas, qu’il s’agisse de suture primitive ou de suture secondaire on se doit de couper et de suturer au niveau des axones « pleins », vivants; ‘et si le traumatisme a été excessif, il faudra tenir compte de cette nécessité et couper plus baut.

Nous savons déjà que les nerfs qui ont été séparés par arrachement donnent les plus mauvais résultats puisque les lésions destructives remontent parfois beaucoup plus haut que ne semblerait indiquer l’étendue de la plaie.

De toute façon, pas de suture dans un névrôme; il ne faut pas hésiter à sacrifier une juste portion de l’extrémité proximale anormale.

ë CLINIQUE