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continue ou sans extension, et la nécessité impérieuse qu'il v à à utiliser des clichés pris dans les conditions mêmes de lopéralion, c'est-à-dire avec la même force appliquée suivant les mêmes angles.

Enfin, nous devons signaler que la position de Whitmann enextension abduction et rotation interne, facile à obtenir sous anesthésie, donne une bonne réduction. Elle serait donc une excellente posilion de vissage quoique ne donnant pas l’angle de déclinaison. Nous avons cherché à la réaliser sur le cadavre, mais ces premiers essais ne seront probants que pratiqués sur des sujets porteurs de fracture du col (1). à

(1) Nous n’avions encore pu déterminer ces recherches lorsque les résultats publiés, après la rédaction de notre travail, par MM. Dujarier et Savariaud ont pleinement confirmé cette notion.

THALHEIMER 3

IT. — RÉALISATION PRATIQUE D'UN APPAREIL SERVANT A DÉTERMINER L’'AXE DU COL

Nous avons donc été amenés à Construire ces différents points de repère dans l’espace, à réaliser leur projection afin de connaître les axes du col du fémur.

Il s’agiten effet de déterminer un point profond, véritable projectile inclus dans les masses musculaires. Aussi avous-nous donné, par analogie avec les instruments qui permettent de découvrir les éclats métalliques dans le corps, le nom de Compas à l’instrument que nous avons été amené à construire.

Le plus simple, nous l'avons vu, est d'élever une perpendiculaire de hauteur fixe, 20 cm. par exemple, audessus de chacun de ces points : en réunissant les points iliaque et pubien, iliaque et ischiatique, on obtient la parallèle à 20 cm. de chacune des lignes ilio-pubienne et ilio-ischiatique. Il suffit donc de matérialiser le croisement de la ligne ilio-ischiatique avec la perpendiculaire par le milieu de la ligne ilio-pubienne pour avoir la projection du centre de la cavité cotyloïde et donc de la tôle fémorale, à 20 cm. au-dessus de ce centre réel.

Le premier appareil que nous avons construit était. formé de tiges d’acier assemblées à l’aide de douilles. Cet appareil, très imparfait, nous a permis néanmoins de repérer sur le sujet la tête fémorale et dès la première expérience nous marquions sur la peau le point ainsi construit : un clou enfoncé perpendiculairement venait pénétrer dans la têle au ras de la cavilé cotyloïde. A

Ce principe, vérifié encore par de nombreuses expérience ultérieures, il reste à déterminer d’une part les points de repère anatomiques tels qu’on peut les retrouver sur le sujet, d'autre part à réaliser un appareil, un compas permettant de faire cette pelite construction géométrique exactement, simplement et vite.

L'épine iliaque antéro-supérieure est facile à repérer sur le sujet et sur le vivant ; il faudrait un bien épais pannicule de graisse pour hésiter quelques secondes. L’épine pubienne est d’un repérage classique en médecine opératoire, mais le point qu’il faut prendre est juste au-dessus du bord supérieur du pubis, aisé à reconnaître.

L’ischion semble beaucoup plus difficile à déterminer. Lorsqu'en clinique on cherche à retrouver la ligne de Nélaton-Rozer, on hésite dans le repérage, c’est qu’on l’aborde par voie postérieure. Au contraire, remontez sur le sujet couché le long de la face interne de la cuisse vers l’union avec la face postérieure, vous rencontrez une saillie osseuse, l'ischion, et si le long du bord postérieur, laissant en arrière les attaches des ischio-jambiers, vous allez trouver un cordon dur : le tendon dutroi-

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sième adducteur qui vous arrête. C’est juste entre Îles deux groupes musculaires, sur la pointe de là tubérosité ischiatique que vous allez prendre votre troisième point de repère. Cette manœuvre permet facilement de centrer exactement l’ischion et mérite déjà d’être re-

tenue,

Fic. 9. — L'interstice des muscles ischio-jambiers (b) et grand adducteur (a) correspond en haut à l'angle ischioti-

que (+)

Avec ces trois points, la construction simple décrite nous permet de construire à une hauteur fixe le centre de la cavité cotyloïde, c’est-à-dire de la tête. Il suffit d'élever de même, à une hauteur égale, le point trochantérien et de réunir ces deux points pour avoir laxe du col. Mais tout de suite remarquons que le point trochantérien peut être choisi arbitrairement par l’opérateur. Après M. Delbet, nous avons choisi la crête sous-trochantérienne, mais il est indispensable de mesurer la

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partie moyenne de cette crête. En effet, nous avons remarqué qu'en fixant trop haut le point trochantérien nous avons un axe allant du bord antérieur du trochanter au centre de la tête. Il faut déterminer exactement, au Compas, la partie moyenne de cette face externe du grand trochanter. C'est une opération facile dès que l’incision externe est faite.

Fic. 10. — Le manœuvre de repérage de l'ischion par la face interne de la cuisse droite. (La cuisse gauche est coupée).

Remarquons d'ailleurs qu'il faut rester un peu antérieur, en raison de lPimplantation du colsur le grand trochanter, alors que par crainte des vaisseaux fémoraux l'opérateur a tendance à rester postérieur.

RÉALISATION DU COMPAS. — Le compas a été plus difficile à réaliser et a nécessité de nombreux essais,

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même après la vérification de l’exactitude de nos repères sur le sujet. Il faut deux axes de repérage, à partir du point iliaque, divergeant dans deux plans diffé-

FiG. 11, — Repérage et construction de l'axe du col fémoral

a b, Ligne ilio-pubienne. — a ce, Ligne ilio-ischiatique. — d, Perpendiculaire au milieu de à b. — e, Croisement de cette perpendiculaire avec a c, représente le centre du col projeté à h = 20 em. — f, Projection du trochanter — ef, Projection de l'axe du col. (Projection du point e au centre du col axe réel du col que doit suivre le perforateur).

rents, Pun ilio-ischiatique, l’autre ilio-pubien, ce dernier portant en son milieu une perpendiculaire.

Fic. 12. — Rotule (1)

A, axe pubien. — B, axe ischiatique. — C, axe iliaque.

(1) Rotule brevetée S. G. D. G.

Ces deux axes sont au point commun à une hauteur fixe, une fois choisie, de ce point iliaque ; sur chacun d'eux doit glisser une tige perpendiculaire au sol, de même hauteur, lune ischiatique, l’autre pubienne.

Le problème est de ramener au même point l’articulation des deux axes, en leur permettant de s’écarter l’une de l’autre et de prendre chacun pour son compte des inclinaisons variées avec l'horizontale.

Une articulation à genouillère nous a permis de réaliser ces différents points ; il a fallu couper la rotule par son milieu pour permettre aux deux axes de varier dans le plan: vertical. En supprimant un segment de chaque demi-rotule, il est devenu possible de les faire varier. dans le plan horizontal. La tige iliaque est maintenue verticale, les deux autres tiges, pubienne et ischiatique, sont mobiles autour d’une douille sur leurs axes afin d’être facilement ramenées à la verticale d’après le fil à plomb. Une autre tige est montée sur une douille à laquelle elle est perpendiculaire. Cette douille coulisse sur l’axe ilio-pubien où elle peut être immobilisée et a ainsi réalisé la perpendiculaire à l’arcade crurale. © Get ensemble a dû être réalisé en acier dans notre premier modèle et nous avons été amené à le monter sur un pied extérieur à la table d'opération, afin de pouvoir l'adapter à n'importe quelle installation chirurgicale.

Une tige trochantérienne a été montée sur un support mobile autour du pied porte-compas.

Enfin l’axe le plus important, celui qui représente la parallèle à l'axe même du col, est une tige d’acier qui joint le sommet de la tige trochantérienne à la projec-