s. à Le | IV. — TECHNIQUE OPÉRATOIRE
ie = LE CE 4
Pour bien expliquer cette technique il suffit d'envisa- ger un des cas que nous avons pu opérer, les différents temps pouvant être suivis sur les planches annexées à ce travail. |
Radiographie A RSS
Nous n'insisterons pas sur la nécessité de la radiographie qui peut seule indiquer la disposition des fragments, leur déplacement avant et après réduction. Nous avons même demandé à M. Haret un repérage radiographique de la tête dans nos premières opérations pour contrôler l'exactitude de notre compas et cette vérification a toujours confirmé l’axe que nous avions 34 + tracé.
Choix du matériel de prothèse
Cette question hous a paru mériter quelques recher-
ches pratiques. Déjà nous avons indiqué qu'il était pré-
4e | - férable d'employer une seule vis.
; : 1 LA A ! ” e Le Q à Nous nous sommes borné à étudier les vis méltalli- LCR ques sans vouloir les comparer au matériel osseux de
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à DE N CUS LA PNY AGE Se n ' ra : + ee 4 y L | prothèse. La forme idéale de cette vis, d’après nos expériences, serait celle de la vis à bois ordinaire, c’est-à-dire filetée sur sa partie terminale ; mais la partie filetée
devrait corréspondre exactement à la longueur du frag-
ment interne, la partie cylindrique à celle du fragment | externe.
È - 04 7 Fac. 17. — Vis idéale % C’est ainsi que pratiquement on a la plus grande force * de serrage, tandis qu’une vis filetée sur toute sa longueur % ‘gagne rapidement du jeu. | | La résistance de la vis varie suivant la nature de A > Pacier. Habituellement les vis fu commerce sont cou- # lées, il vaut mieux se servir de vis tournées spéciale- e ment, à pas plus tranchant et plus régulier; mais sur- : tout il serait actuellement possible d’utiliser des aciers 3 ne
modernes au manganèse qui auraientune limite de rupture considérable et non pas les inconvénients des vis revêtues d’un autre métal (nickel ou or). Ces dernières.
semblent en effet faciliter la raréfaction osseuse, RENE
être en formant couple électrique.
FORET. — La dimension du foret qui ouvre la voie
à la vis nous semble intéressante à fixer ; il doit être
d’un diamètre inférieur de 2 mm. à célui de la vis - choisie.
LONGUEUR DE LA VIS. — La longueur de la vis est encore un point sujet à discussion et nous même, dans
notre premier vissage, nous avons dépassé la tête pour
gagner le cotyle. Il nous a semblé qu'il y avait au moe ment où la vis serre les deux fragments un véritable tas- k sement, presque un écrassement osseux et un raccour- 4 cissement du col : aussi la vis semble-t-elle devenue 3 plus longue, ou plutôt le col a diminué de longueur, ce
que l’on peut facilement comparer avec le côté opposé.
ts D'où la nécessité de choisir une vis un peu plus courte a. | ‘e ; que la longueur du col sous-extension. Cinq millimè- 4 1 tres de moins représentent une bonne mesure, car il a | | {est essentiel de visser à Jond pour adapter les deux : fragments. | à
I peut être précieux de vérifier radiographiquement +
À la longueur du col. 4 À : INSTRUMENTS EXISTANT DANS LE COMMERCE. — 1 La série des vis ou des forets que l’on peut pralique- .
ï ment se procurer est destinée soit au bois, soit au mé- 3 tal. Il n'existe encore aucun acier dont la trempe ait 4
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été calculée pour l’os. La résistance de l'os varie d’ail- leurs beaucoup suivant qu'il s’agit d’un os vivant, d’un os mort mais frais, sur le cadavre, ou au contraire d’un os sec et préparé. Nous avons été amené à utiliser la série dite « longue » des forets à métaux dont le diamèire croit par demi-millimètre, et des vis à bois dont le diamètre croît également par demi-millimètre et la longueur par demi-centimètre. Il serait du plus haut intérêt d'étudier pour l’os d’abord (et même pour toute la chirurgie) une instrumentation spéciale faite avec un acier mieux adapté. ARE
Anesthésies
Nous avons utilisé la rachianesthésie basse, avec dix centigrammes de novocaïne, après injection d’un centigramme de morphine et de vingt cinq centigrammes de caféine en injection hypodermique. ;
L’anesthésie régionale peut être employée, elle représente la méthode de choix chez le vieillard, mais elle donne un relâchement musculaire moins parfait.
Position du blessé
Le sujet est placé au bord d’une table solide permettant l’extension. Nous avons pu disposer, dans le service de M. le professeur Cunéo, d’une table à fracture dans laquelle un appui ischio-jambier empêche tout déplacement du corps. Des fiches latérales immobilisent le bas- Sin.
THALHEIMER 4
tin
-Un tracteur permet lexténsion en abduction, Mais il peut suffire de pratiquer une forte extension, égale sur chaque pied, au moyen de Pétrier de M. Delbet, à condition de réduirele déplacement osseux par une forte tr aC=
tion en dchors
Hire 18. —— Position du blessé..
M. Robineau a justement insisté sur ce point. La rolation exlerne doit être corrigée et le bord supérieur du grand trochanter doit étre revenu au niveau de la ligne de Nelaton-Roser.
À ces conditions le vissage pourra être excellent.
Préparation du champ opératoire
Nous avons construit un compas entièrement stérilisable. Aussi est-il nécessaire de préparer un très -vaste champ opératoire,com prenant {ous les points de repère.
RO ST PMQETAES
— on
Le Act, dont le pubis est rasé, est iodé depuis bone
__bilic jusqu’ au genou, couché sur un champ stérile, la
Æ verge est entourée d’une compresse stérile et réclinée.
On délimite ar des champs d’une part la région de red P P S
DE pérage : : ilion- ischion- -pubis; d'autre pol la région din-
tervention : : trochanter. :
Montage de l'appareil
Les différentes pièces du compas et du perforateur, dûment stérilisées, sont disposées sur le support et réclinées en haut pour ne pas encombrer la région trochantérienne, Un aide, revêtu d’une blouse el de gants stérilisés, fait ce montage en une dizaine de minutes.
L'appareil est solidarisé par une griffe spéciale avec la table d'opération pour diminuer les vibrations.
Le | Instruments ‘
Le chirurgien dispose, outre des instruments cou- NE - rants, de rugines, d’un (répan avec couronnes et fraises, d’un jeu de vis el de mèches, d’un bon tournevis.
Incision La ligne d’incision passe par le milieu de la face r externe du trochanter, parallèle à l’axe du fémur, elle Fa
monte en haut à quelques centimètres au-dessus du trochanter, descend en bas, au-dessous de lui d’une dou-
Sn e
AROTES
zaine de centimètres. Après cette longue incision de la peau, du tissu sous-cutané, on arrive bientôt sur la face
Fig. 19. — La peau et le fascia lata sont inoisés. On voit le vaste externe et la crête sous-trochantérienne.
En pointillé : incision du vaste externe.
externe du trochanter, que l’on reconnait facilement, grâce au jour dont on dispose sur la région.
Il ne faut pas travailler au fond d’un puits.
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Dénudation du trochanter
É Au-dessous de lui, on incise l’aponévrose du vaste externe, dont on récline les deux parties et on libère à
F1G. 20, — Dénudation à la rugine du fémur au dessous de la crête! sous-trochantérienne
RQ PEPIREN
la rugine le versant inférieur de la crête sous-trochantérienne, On mesure l'épaisseur du trochanter au compas
* Lier DE et on en marque le milieu à 1 centimètre au-dessous de la crête ; en ce point la fraise du trépan marque sur l'os
ruginé le point de départ choisi pour le premier forage .
Réglage du compas. Centre de la tête.
Cette manœuvre préliminaire faite, on règle le compas, d’abord la tige iliaque qui s'avance jusqu'à lépine
NE en
iliaque, antérieure supérieure, puis la tige pubienne; enfin, par la manœuvre que nous avons indiquée, la
tige ischiatique; on a ainsi réglé les longueurs d’axe.
- Fic. 22. — L'orifice d'entrée est placé à ün centimètre au-dessous de la crête z sous-trochantérienne. :
: On construit extrêmement. rapidement la perpendiculaire au milieu de l’axe ilio-pubien, en mesurant simplement au compas des distances égales de part et d'autre de la douille que porte celte tige repère. Il y a lieu de
naison.
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ns, bien vérifier au fil à plomb la verticalité de loules ces ‘tiges, puis de bloquer énergiquement par les vis Spéciales toutes les articulations, afin d'éviter tout jeu.
AXE DU COL. — La construction géométrique du centre de la tête fémorale est obtenue. On a alors à
à mettre en place la tige trochantérienne. L'expérience
nous a conduit à la munir en bas d’un index qui est
placé dans la petite cavité fraisés au-dessous de la ligne
sous-trochantérienne, Il suffit de réunir par une tige rigide le point capital et le point trochantérien pour avoir la parallèle à l’axe du col en inclinaison et décli-
| | Vissage.
On amène par rolation dans le champ opératoire le perforateur où « chignole » qui porte à ses extrémités deux tiges repères verticales ayant la hauteur commune aux tiges illiaque, pubienne et ischiatique. On a ainsi formé un parallélogramme articulé dont les deux bases
resteront rigoureusement parallèles. La mèche s’avan-
cera donc parallèle à l’axe que nous avons construit, el comme elle est abaissée de la hauteur dont ce dérnier est élevé, elle entre mathématiquement dans l’axe du col du fémur de la longueur choisie.
Nous avons vu que la mèche doit s nice de la lonœueur comprise entre le point trochantérien (/)et le croisement des axes (é) (voyez fig. p. 23) pratiquement entre 7 et 9 centimètres. Les mèches ayant 10 centimèetres, nous avons fait construire des butées de longueurs
TES 2 Pr #2
Fic. 23. — Le compas en place, avec le perforateur. a b, Ligne ilio-pubienne. — a e, Ligne ilio-ischiatique. — e, Croisement de la perpendiculaire au milieu de a b avec a c. — f, Perpendiculaire au trochanter. — ef, Parallèle à l'axe du col
sur laquelle est orienté le perforateur grâce à son parallélogramme articulé pour s’enfoncer suivant l’axe même du col.
— 58 he
différentes qui arrêtent automatiquement l'appareil dès
la longueur fixée atteinte.
Puis d’un tour de roue en sens inverse, on retire la mèche du col, on la dévisse de la chignole sur laquelle on adopte le porte-vis construit à cet effet. Se
Fc. 24, — La vis mise en place dans son logement est vissée à force
ERP AT PAT
Une vis de longueur appropriée est placée entre les
mors de l'appareil, et on la fait progresser en suivant. rigoureusement le même axe,
É: Nous avons d’ailleurs pu constater que la vis suit fa-" cilement le logement qui lui est offert, qu'elle peut être enfoncée à la main sans inconvénient.
Lic. 25. La suture du vaste externe est terminée. On pratique celle du fascia 2 lata. Drainage filiforme dans l'angle intérieur
Suture
On suture le vaste externe, puis le fascia lala, au catœut ; la peau aux crins. Il est bon de laisser durant qua- 2 PRE rante-huit heures un drainage filiforme dans lPangle inférieur en raison du décollement musculaire.
Soins post-opératoires
L? Menton est de Dobiltiee doucement et précoce- Fe ment Particulation, dès’ que cette manœuvre n’est plus douloureuse. Mais il serait dangereux de laisser reposer tout de suite le poids du corps sur la vis, la conduite à tenir semblant celle de toute ostéosynthèse.
Une fois la malade a été remise simplement dans son liet elle a récupéré rapidement ses mouvements, se levant même en cachette.
La seconde fois le malade, placé en ‘éxtension coutinue dans une attelle de Thomas, nous à semblé « paresser » un peu avant de mobiliser son membre inférieur.
Mais notre expérience est trop courte pour pouvoir. généraliser ; il semble bien que la mobilisation précoce et raisonnable soit avantageuse. à
Signalons encore l'utilité du traitement GORE PENSE dans certains cas. Notre première malade, “hystérectomisée depuis un an, s’est trouvée bien d’un traitement ovarien qui peut avoir une certaine influence sur son
équilibre humoral.
SE
