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Chez le vieillard, la crainte des complications pulmoaires oblige à une mobilisation rapide.

Méthodes orthopédiques

Tandis que Lucas-Championnière, après Malgaigne, négligeait systématiquement la réduction en faveur d’une mobilisation et d’un lever. précoce, Hennequin AA réglé la technique de l’extension continue. |

Depuis la guerre on a utilisé l’attelle de Thomas, et l’attelle coudée permettant la flexion de la jambe sur la : cuisse à permis de traiter avec des résultats fonctionnels excellents certaines fractures basi-cervicales. Pourtant il faut reconnaître que ces méthodes, qui n’ont pas connu que des succès, ont été heureusement complé- tées par Pimmobilisation plâtrée en abduction et rotation interne de Royal Whitmann.

METHODE DE WHITMANN. — Cet auteur conseille de réduire la fracture sous anesthésie en faisant porter

symétriquement les deux membres inférieurs en exten- à sion, rotation interne et abduction forcée. Bn même | temps le chirurgien refoule le trochanter en bas jusqu’à ce que son sommet effleure la ligne de Nélaton-Rozer.

Un grand appareil plâtré, du thorax aux orteils, maintient la réduction et reste appliqué deux mois, mais sou-

vent il faudra appliquer un autre appareil, puis un troi-. sième de sorte que l’immobilisation a pu durer quelquefois huit mois.

Méthodes sanglantes

Les méthodes sanglantes se sont opposées de bonne | heure aux réductions orthopédiques. En effet le gros décalage des fragments osseux, la difficuité de réduction,

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| la durée d’immobilisation de ‘plusieurs mois et même

certains résultats fonctionnels imparfaits ont conduit à

E étudier des méthodes directes de traitement.

| EXTIRPATION DE LA TÊTE FÉMORALE. — L'extir- __ pation de la tête fémorale & pu être considérée à l’étran- 2 "ger comme le traitement de choix des fractures souscapitales dans lesquelles la non consolidaion semblait la règle. Mais celte intervention difficile, choquante et

grave naurait pas toujours été suivie de résultats fonc-

38 tionnels excellents malgré un beau succès récent de M. Alglave. Elle est peu pratiquée en France. C’est à ‘#4 “-velle pourtant que semblent aller actuellement les préfé- __ rences de nombreux auteurs étrangers : aux Elats-Unis,

en cas d'échec de la méthode de Whitmann, et surtout

3 en Allemagne.

5 OSTÉOSYNTHÈSE. — Mais, comme pour toule fracture, les recherches modernes devaient tendre à réaliser par l’ostéosynthèse la coaptation de fragments parfai-

tement réduits et depuis Kônig en 1875 on a cherché à réaliser l’enchevillement du col. Mais cet enchevillement

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“3% par arthrotomie avec avivement des fragments, qui . semble à première vue logique et précis, esL passible des mêmes dangers que la résection de la tête : shock, possibilité d'infection.

MÉTHODE DU PROFESSEUR DELBET. — Au contraire l’enchevillement sans arthrotomie du Professeur Delbet, opération simple, rapide, peu traumatisante, paraît devoir être la méthode de choix. A côté de nom-

breux succès, elle a toutefois été accompagnée de quel-

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ques échecs dont les uns ont pu tenir à la défaillance du matériel de prothèse (bris d’une vis ou dun greffon), ct dont d’autres semblent dus à un repérage défec- tueux de l’axe du col fémoral. L C’est qu’en effet la précision du vissage d’un col fémoral tient d’une part à la réduction fort exacle de la fracture, d'autre part à l'exactitude du repérage du col, en déterminant la direction que doit recevoir la vis. Le bassin étant fixé, M. Delbet fait pratiquer une extension égale sur les deux membres inférieurs main-

tenus rigoureusement parallèles, Mais ‘cette manœuvre est insuffisante pour désengrener et réduire. La déformation persiste el nous verrons ainsi qu’une vis peut aller en pont du trochanter à la tête, derrière le col. 5 En outre, le repérage radiographique ne donnant que l'angle du col avec la diaphyse ou angle de flexion ou d’inclinaison, il manque une donnée relative à langle fait par le col avec l'axe des condyles, angle, de déclinaison.

M. Delbet a vu que la moyenne des angles de déclinai-

L | son élait de 12 et ila pu construire son canon et le À Ë régler sur cet angle moyen. Mais l’on verra combien cet Er __ angle peut en réalité varier. Il devient alors facile d’ex- Dar à pliquer les erreurs qui ont amené, dans certains cas, À

uné vis en avant ou en arrière du col.

Tout le problème consiste en effet, après réduction de la fracture, à maintenir la coaptation par une vis

à qui réunira la tête à la diaphyse à travers le col, et 0e M. Basset a montré qu’en raison de l'architecture spé-

ciale des travées osseuses du col, il y avait intérêt méca-

nique à mettre une vis unique. suivant ae du col Et x À non pas deux vis comme l'avait fait M. Lambotte.

- MÉTHODE DE M. DUJARIER. — Aussi, M. Dujarier ail essayé d'opérer sous l'écran afin d’avoir le con- trôle permanent de la direction donnée à la vis. Nous avons déjà vu que la direction de l'angle de déclinaison Fa ne peut être connu ainsi. AE

En étudiant les déformations secondaires après vis- Ha sage, M. Ruelle, d’après 14 observations de M. Du- ES jarier, reconnait ‘que le contrôle radioscopique par la bonnette durant l'opération ne permet pas de metre . coupsür la vis dans l’ axe du colet revient au double vissage afin d'éviter tout jeu entre les fragments, mais il est utile de rechercher d’abord si le vissage ne-peut être effectué suivant l’axe réel du col fémoral, et être exact “aussi bien dans le sens longitudinal que (ransversal., Cette divergence d'opinion montre déjà combien Ja . direction même du col reste mal fixée dans l'esprit des meilleurs auteurs. \

Secondairement M. Dujarier à praliqué le vissage en position de réduction de Whitmann : abduction, rotation interne, qui ne permet pas de préciser l'angle de déclinaison (r).

MÉTHODE DE M. SANTY. — Ayant remarqué que le canon de M. Delbet ne lui donnait pas toujours un vissage rigoureusement dans l’axe, M. Santy a réalisé l’en-

{1) C'est la technique de Ledderhose, dans laquelle une rotation interne de 15° permet de pratiquer le vissage sensiblement horizontal, sans aucun « guide », en négligeant toujours les variations de l'angle de déclinaison.

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chevillement sans autre guide que le repérage radiographique de la tête. Il traverse le col avec une vrille de menuisier, qui ouvre la voie à une vis. C’est dire qu’il opère absolument au jugé dans le plan vertical et après beaucoup de résultats heureux, il était fatal que cette méthode conduisit à rencontrer les vaisseaux fémoraux (1 x Cest une erreur de laisser croire à la fausse simplicité d’une méthode basée sur une simple impres-

sion eue de contact osseux.

PROCÉDÉ DE M. CHARBONNIER (2). — Cet auteur a constaté en effet que le centre de la tête semblait être en un point fixe par rapport au squelette, chez la plupart Le

des individus. Il situe ce point exactement à 2 Cm. 1/2 sur une ligne partant du milieu de l’arcade crurale et se dirigeant suivant l’axe du col. Il ne peut régler que du côté sain son repéreur, et les résullats sont contrôlés par | la radiographie. Mais l’application au côté fracturé des résultats ‘ainsi obtenus est fonction de la réduction parfaite du côté sain, parfois impossible en raison du télescopage des fragments. En outre M. Charbonnel, néglige complètement l’axe de déclinaison.

MÉTHODE DE MM. ROBINEAU ET CONTREMOU- LINS. — Enfin MM. Robineau et Contremoulins ont publié une méthode mathématique que nous n’hésitons pas à trouver parfaite (3). Elle tient compte en effet de

(1) Société de Chirurgie de Lyon, in Lyon Chirurgical, XVI, 1919,

(2) Lyon Chirurgical, XX, 1923, p. 43.

(3) Presse Médicale, 1923, p. 789 et 925. £ Î

PONS à

la réduction de la fracture et elle détermine exactement | l'axe du col. Mais réellement elle semble ‘inapplicable à la majorité des chirurgiens, car construire une épure trigonométrique pour visser un col du fémur serait

que si l’on opérait au jugé. | Avant même la publication de ces derniers Here nous avons cherché à effectuer anatomiquement le repérage de la tête du fémur afin de réaliser l’enchevillement = du col fémoral sans arthrotomie, suivant l’axe même du

col.

par notre maître, Monsieur le P' Cunéo, qui nous avait Fe fait remarquer combien les observations de vissage du col indiquent peu la direction même du col.

| Aussi, avons-nous pensé qu’il pouvait être intéressant __- de réaliser un système exact d’enchevillement, basé sur 5% des repères anatomiques. Nous avons pris ces repères É- - indépendants de la radiographie, à laquelle nous don-

nons pourtant un rôle indispensable de contrôle, afin d’avoir ainsi une double vérification : mécanique ou plu-

tôt anatomique etradiographique.

4 PSEUDARTHROSES. — Cette étude peut permettre le vissage simple et exact d’une fracture récente el aussi - dans le cas de pseudarthrose la mise d’un gréffon ostéo-

périostique de Delagenière, suivant la technique de - M. Dujarier.

THALHEIMER 2

S ‘exposer à commettre des erreurs de calcul plus graves

Nous avons été invité et encouragé à ces recherches.

Nous avons vu qu’il convenait d’abord de chercher à mettre au maximun le membre ffacturé en position de réduction. Ceci fait, on est ramené au problème du repérage d’un col normal qui est fixé par son implantation trochantérienne et par sa têle. = Il est donc nécessaire d'effectuer les temps suivanis : 1° Centrer la tête du fémur ; | 2° Déterminer le point d'entrée extèrne ; se Construire une ligne conductrice représentant Paxe du col fémoral.

4° Cette ligne connue et construite, greffer parallèlement à elle un appareil d’enchevillement dont la direetionrestäât constamment sur cette ligne, c’est-à-dire sur l'axe du col.

Si l'appareil était construit suivant ces données et qu'il fut assez stable, il semblait bien qu'aucune erreur ne fut possible.

Il. — ETUDE ANATOMIQUE

Étude de la tête fémorale

Nous avons commencé par étudier la situation de la tête fémorale au cours des fractures du col sur les l x = | tpièces du Musée Dupuytren et du Musée du Val-de-

Grâce. Celles-ci nous montrent surtout des cas anor- ES = maux, conservés pour leurs anomalies 5 mais dans tous à les cas la léle est restée dans la cavité cotyloïde, quel que soit le degré de pénétration, quel que soit le dé- :

placement, quelle que soit la pseudarthrose. <

L'étude de ces 55 pièces — 30 de fractures extra-capsulaires et 25 de fractures intra-capsulaires — nous a permis d'admettre que le repérage dù centre de la cavité

cotyloïde nous donnait le centre de la tête, même dans

le cas où la tête est réduite à une mince coque ossete.

Etude du col fémoral F

Nous avons étudié le col fémoral lui-même eten parti-

culier son orientation. k

ue. L’axe du col n’est pas situé sur le prolongement de 4 l'axe du corps. Dirigé obliquement en haut et en de- ;

ro tes

\ Re

= rdans;il fait avec lui un angle de 127 à 130°, c’est Pangle He de flexion encore appelé angle d’inclinaison (Rodet). Cet angle est déterminé facilement par la radiographie S et ses variations fort sensibles de la coxa valga à la coxa vara ne « jouent » pas dans le vissage du col fémoral. \ ; es

F1G, 4, — Angle moyen de déclinaison 12°

Si l’on projette l'extrémité supérieure de los sur son extrémité inférieure, on constate que laxe du col ne correspond pas à l’axe transversal passant par les con-

dyles fémoraux. Ces deux axes forment entre eux un 4 angle ouvert en dedans et en avant: c’est angle de . torsion ou encore angle de déclinaison. C'est cel angle que M. Delbet a mesuré, en moyenne, égal à 12° en négli- “a re

geant les variations individuelles. L:

Ces variations ont été étudiées dès 1878 par Miku- RE PAS

licz, qui a montré, d’après 134 squelettes du membre

inférieur, que cet angle de déclinaison ou de torsion pouvait présenter de grandes différences.

En cffet, si dans la majorité des cas, l'angle Pouc par Paxe des condyles fémoraux placé horizontalement avec l’axe du col, est ouvert en avant, dans près de r0 0/0 des cas il est ouvert en arrière ct varierail ainsi de = + ob°a — 37°, réalisant un écart possible de 62. | : |

Fi6, 2. — Angle minimum de déclinaison — 25°

Dans les deux tiers de tous ces cas, l’axe de décliriai-

son chez l'adulte variait de 4 à 20°, ce qui confirme la notion de la moyenne à — 12° de M. le P' Delbet, mais pourtant avec de trop fortes variations.

sé Ces grosses différences existent d’ailleurs déjà chez le nouveau-né el ne sont donc pas la conséquence d’une adaptation fonctionnelle tardive ; mais on conçoit par

AA a LE

de ME contre l'importance qu'elles ont dans le mécanisme de la station debout et de la marche, dans l’évolution d’une * luxation ou d'une fracture.

Malgré les perfectionnements de Japiot, Arcelin, Aubourg, réalisant des vues de profil de l’articulation de la hanche, la radiographie s'est montrée impuissante à permettre la mesure de cet angle.

Fi. 3. — Angle maximum de déclinaison 37°

M. Delbet dans l’addendum au livre de M. Basset indique déjà (page IV) qu’un compas portant un perforateur pourrait rendre des services pour ce repérage.

Pendant que nous pratiquions nos recherches, paraissaient les articles de MM. Robineau et Contremoulins (1), mais malgré sa rigoureuse exactitude, leur

(1) Zoco citato.