DÉCLARATION

Le bureau de marcliandises du clipmin de fer... ^'i „..

ma (uolre; demande, accepté au transport par chemin de fer en destination de ...„

ci-après désignées et portant les marques suivantes, ainsi qu'il résulte de la lotirc île voilure en date de ce jour savoir :

a, suf les marchainiiseE

Je (Nous) déclar formellement par la présente que ces marchandises ont été remises au transport

sans emballage

avec un emballage défectueux notamment :

cl bien qu'il en est fait mention dans la lettre de voiture.

le 18

(I) Sera à rayer, selon le conditionnement de la marchandise, ou « sans emballage » ou " avec un emballage défectueux notamment ». Lorsqu'il s'agit d'une expédition se composant de plusieurs colis, la déclaration ne doit porter que sur ceux de ces colis qui seront remis au transport sans emballage ou avec un emballage défectueux.

DISPOSITION ULTERIEURE.

La gare de

l'expédition ci-après spécifiée

le 18

du chemin de fer de est priée de ne pas livrer au destinataire

à .- ...désigné dans la lettre de voiture du 18

MAKOUES

et

XUMÉRO.

-NOMBKE.

NAlLliE liE L'EMBALLAGE.