BOISTE FILS AINE, LIBRAIRE, RUE DE SOREONNE N

%fe

MEMOIRE

PAR S. G. LCROTH,

DOCTEUR EN MEDECINE

C'est seulement dans ces derniers temps que le ramollissement a été reconnu comme une des altérations les plus importantes et les plus générales dans l'histoire des lésions organiques. Si des auteurs plus anciens en ont parlé , ce n'était, pour ainsi dire , qu'en passant et sans s'y appesantir. Il n'y a plus qu'an petit nombre d'organes , les glandes salivaires et le pancréas , par exemple , où le ramollissement n'ait pas encore été observé. Ceux dans lesquels cette altération est devenue l'objet de recherches spéciales, ou dans lesquels on l'a du moins observée , sont le cerveau, la moelle épinière, les nerfs, la cornée transparente, les muscles, les os, le cœur, les vaisseaux artériels et veineux , le larynx et la trachée-artère , les poumons , le tube alimentaire , le foie , la rate , les reins , les ovaires et l'utérus. C'est sur le ramollissement de ce dernier organe que nous avons entrepris d'appeler l'attention des observateurs. Nous ne possédons encore que fort peu de documens sur ce mode d'altération de l'un des principaux organes dans l'économie vivante de la femme ; aucun auteur ne s'en est encore occupé spécialement , si ce n'est le docteur Hesse , dans un petit ouvrage qui vient de paraître en Allemagne, sous le titre : Uber die Erwelchung der Geivebe und Organe des menschlichen Kœrpers (sur le ramollissement des organes et des tissus du corps humain) , in-S" de 219 pag., Leipzig, 1827. Nous aurons soin de mentionner le petit nombre d'observations à notre connaissance qui peuvent se rapporter à cette altération organique.

Le caractère analomique du ramollissement de l'utérus est la diminution de la cohésion normale de son tissu. Cet état pathologique peut se présenter à des degrés variables d'extension et de profondeur; l'altération, cependant, est plus souvent partielle que générale ; elle occupe le plus fréquemment la surface interne et le col de l'utérus; elle traverse tantôt toute l'épaisseur de la paroi utérine , tantôt aussi 5. »

3 M. S. G. LUROTH.— MÉMOIRE

elle ne s'étend qu'à une certaine profondeur ; elle peut aussi exister sous forme de

plaques isolées et circonscrites par du tissu non altéré.

On peut distinguer plusieurs degrés de ramollissement de l'utérus, degrés qui passent néanmoins insensiblement les uns dans les autres. Nous pouvons en admettre trois principaux, correspondant à ceux que les auteurs ont établis pour le ramollissement des autres organes. Dans le premier degré le tissu de l'utérus se trouve seulement dans un état de mollesse et de flaccidité très marquées, le plus souvent avec une infiltration séreuse ou séro-sanguinolente dans ses interstices , mais sans altération bien notable de sa structure. J'ai pu observer un cas de cette nature, en mars 1827, à l'hospice de la Maternité, dans le service de M. le professeur Deneux. Une femme , jeune et forte , avait été enlevée dans les premiers jours de ses couches, par une fièvre puerpérale. A l'autopsie on trouva non-seulement l'utérus qui avait la forme d'un vaste sac vide, mais encore tous les autres organes, surtout ceux d'une structure musculaire , comme le cœur, dans un état de relâchement et de flaccidité extrêmes; le tissu de l'utérus était infiltré de sérosité et résistait peu à l'effort de l'instrument tranchant ; sa couleur était naturelle. Dans la cavité interne un enduit noirâtre et visqueux tapissant les parois, répandait une odeur infecte ; les ovaires étaient mous, flasques, infiltrés de sérosité ; le péritoine recouvrant la surface antérieure et le fond de l'utérus avait une teinte rouge livide ; il était sans altération dans le reste de son étendue. Il n'y avait point d'épanchement séro-fibrineux dans la cavité de l'abdomen. Le cœur contenait un sang liquide, noir, poisseux; le foie, volumineux et flasque, était presque privé de sang; les poumons refoulés vers le haut du thorax , et le canal digestif n'offraient rien d'anomal.

Les circonstances commémoratives de ce cas ne me sont pas connues; les auteurs qui ont écrit sur la fièvre puerpérale rapportent des exemples analogues; mais souvent la flaccidité de l'utérus n'est que le résultat d'une grave hémorrhagie , accident qui n'a pas eu lieu dans le cas rapporté ; le simple relâchement qui est la suite d'une métrorrhagiene saurait naturellement être regardé comme un mode de ramollissement.

Au second degré la structure de l'utérus est altérée davantage ; son tissu se laisse broyer sans difficulté entre les doigts et se réduit en une masse informe et pultacée; il est de la consistance d'un fruit qui vient d'entrer en pourriture ; quelquefois il offre l'aspect du lard enfumé , et c'est sans doute dans cet état qu'il parait quelquefois graisser le scalpel , comme l'a observé M. Andral fils K

L'observation suivante , que je tiens de la bienveillance de M. le professeur Deneux, et que j'ai pu recueillir en partie moi-même à l'hospice de la Maternité , me paraît offrir un exemple de ramollissement au second degré.

(1) Voy. l'art. Ramotlissement du Dictionnaire de médecine en 20 vol.

G. Thiébaut , femme âgée de vingt-sept ans, d'une bonne constitution et jouissant habituellement d'une bonne santé, était enceinte pour la seconde fois ; elle accoucha naturellement le 4 avru 1 827, après sept heures de contractions , d'un enfant vivant, à terme et bien conformé. La délivrance fut normale et rien d'extraordinaire n'eut lieu jusqu'au troisième jour des couches; un point de côté s'étant manifesté ce jourlà , on eut recours à la saignée et à une application de sangsues. On prescrivit en outre des adoucissans mucilagineux et caïmans à l'intérieur, et des irritans révulsifs à l'extérieur; la poitrine resta légèrement affectée pendant toute la durée de la maladie , toutefois avec des rémissions et des exacerbations alternatives. Il n'y avait aucun indice d'une affection abdominale, si ce n'étaient la soif et l'inappétence. Les lochies , quoique peu abondantes , étaient toujours normales , et l'abdomen restait souple et indolent à la pression.

Le 17 avril, la malade se plaignit d'une chaleur acre dans la bouche , avec des picotemens et un sentiment de cuisson dans la gorge. La nuit fut passée dans l'agitation et l'insomnie ; le lendemain la langue fut trouvée gonflée, mais toujours hu>mide; un large érysipéle s'était développé à la nuque et au dos, dans la région des omoplates. Comme il y avait en même temps des signes d'un embarras gastrique, on prescrivit un vomitif. Ce moyen procura du soulagement; un léger purgatif huileux fut administré le 19 ; mais l'état saburral persista ; la malade, qui n'éprouvait aucune douleur, se plaignait seulement d'une grande faiblesse générale; elle négligea de se couvrir convenablement, et la température de l'atmosphère étant assez basse, l'érysipéle rentra le 20, par suite du refroidissement. On appliqua le 21 des vésicatoires aux mollets , mais sans succès; il y eut de la diarrhée , une soif vive, de la toux avec expectoration; le 22, même état, abattement général, céphalalgie; le 20, pâleur de la face, peau brûlante, pouls petit, fréquent, diarrhée, langue sale au centre, rouge-violacée aux bords et à la pointe, abattement général; le 2/1, pouls lent et irrégulier, abdomen souple, sans douleurs, selles involontaires, soif modérée, pupilles dilatées, délire, très grande faiblesse, la malade peut à peine proférer quelques paroles. Le 23, face livide , peau brûlante, pouls vif et régulier, respiration accélérée, stertoreuse , soif très vive ; la malade n'accuse aucune douleur ; le 26, mort, la malade ayant parfaite connaissance, mais ne pouvant plus parler.

Autopsie. — Tête . — Arachnoïde opaque et blanchâtre sur les deux hémisphères cérébraux; substance du cerveau ferme et fortement piquetée de points rouges dans sa portion blanche; vaisseaux sanguins de la surface du cerveau fortement injectés ; point de sérosité ni d'injection extraordinaire dans les ventricules cérébraux.

Thorax. — Adhérences nombreuses et récentes, entre le poumon et la plèvre costale ; épanchement peu abondant de sérosité citrine dans la cavité thoracique gauche;

4 M. S. G. LUROÏH. -- MÉMOIRE

poumons en très bon état, mais privés de sang; cœur flasque , contenant un peu de

sang liquide et mêlé de petits caillots; point de sérosité dans le péricarde.

Abdomen. — Un peu de sérosité citrine épanchée dans la cavité péritonéale; péritoine sain dans toute son étendue, muqueuse de l'estomac injectée, et d'un rouge vif dans une portion considérable de la petite courbure; intestin grêle, sain ; muqueuse du cœcum et du colon offrant, par sa teinte rouge foncée, les traces d'une phlogose intense, mais point d'ulcérations; foie volumineux, sain dans son tissu, ainsi que la rate ; ovaires engorgés , plus volumineux qu'à l'ordinaire et ramollis , l'utérus offrant le volume qu'il doit avoir à cette époque des couches , mais ramolli tellement qu'un léger effort pour le soulever avec la main suffit pour que les doigts traversent sa substance et pénètrent dans la cavité; la paroi antérieure surtout est le siège du ramollissement ; elle est amincie et comme atrophiée. La cavité de l'utérus renferme une matière visqueuse d'un rouge-brun, sans odeur putride ou autre; on peut racler avec un scalpel la substance de l'organe et l'enlever jusqu'au péritoine ; le col de l'utérus offre sa consistance presque normale: la couleur du tissu ramolli est un peu plus foncée qu'à l'ordinaire. On ne remarque aucune trace d'inflammation dans le voisinage de l'utérus.

Dans deux cas de fièvre puerpérale que j'ai pu observer, j'ai également trouvé le ramollissement de l'utérus , surtout à la paroi antérieure ; une fois la portion ramollie était en même temps amincie ; il y avait d'ailleurs des traces non équivoques de phlogose du péritoine. Je trouverais facilement aussi des cas analogues rapportés par les auteurs qui ont écrit sur la fièvre puerpérale. Tels sont plusieurs de ceux que le docteur Lippich a joints à sa Dissertation *■ et quelques-uns de ceux que le professeur Naumann rapporte dans un Mémoire sur la fièvre puerpérale qui a régné à l'hôpital de la Charité de Berlin, en 18262.

Dans le troisième degré du ramollissement la désorganisation va jusqu'à la liquéfaction, à la réduction de l'organe malade en une pulpe inorganique, en un véritable putrilage ; ordinairement l'altération qui parvient jusqu'à ce degré n'est que partielle; la vie ne résisterait pas assez long-temps pour que la totalité de l'organe fût envahie , à moins que le mal ne suive une marche très chronique ou bien qu'il soit consécutif à une induration squirreuse.

J'ai observé un cas de cette nature où l'utérus était complètement dissous en un putrilage extrêmement infect, par suite d'une ulcération cancéreuse; mais je n'ai point à m'occuper ici de ce mode de ramollissement consécutif ou secondaire à une induration.

(1) Obsenatademetritide septica, in-8°, Vindob, 1823.

(2) Siebold, Journal fur Geburtshulfc, J827, 1" cahier.

Très souvent le ramollissement n'est pas borné à l'utérus seul; et de même que le ramollissement de l'estomac s'accompagne quelquefois de celui de la rate , et celui du cœur de celui du foie , de même les ovaires et les trompes de Fallope sont souvent ramollis en même temps que l'utérus. La substance ramollie de ce dernierpeut être infiltrée de sérosité ou de pus , ou contenir de petits foyers purulens ; des traces de phlogose existent quelquefois autour des points ramollis, et un épanchement séreux plus ou moins abondant peut se reucontrer dans la cavité péritonéale. Il n'est pas, en général, de maladie qui ne puisse se compliquer avec le ramollissement de l'utérus.

Le tissu ramolli conserve tantôt sa couleur naturelle, tantôt sa teinte est altérée , plus pâle ou plus foncée ; mais dans ces cas c'est toujours quelque chose de sale et de livide qui en fait le fond.

L'odeur n'offre quelquefois rien de particulier ; comme on a pu le voir plus haut ; mais le plus souvent une très mauvaise odeur s'exhale de la cavité de l'utérus ramolli.

Les parois ramollies de l'utérus peuvent être en même temps amincies et comme atrophiées. La même chose a lieu, comme l'on sait, dans le ramollissement de quelques autres organes , tels que les muscles, le cœur, l'estomac. On serait donc presque autorisé à qualifier à'atropkique ce mode de ramollissement.

On trouve assez fréquemment aussi un épaississement des parois ramollies de l'utérus, qui offrent alors une texture spongieuse. Cet épaississement est un si«ne qu'un état inflammatoire a précédé ou accompagné le ramollissement. La véritable gangrène est aussi accompagnée d'une augmentation d'épaisseur des parois de l'utérus.

Les symptômes auxquels le ramollissement de l'utérus peut donner lieu sont très vagues et 1res peu connus , surtout ceux de la période d'invasion. Cette affection peut rester tout-à-fait latente, ou bien elle est compliquée d'une autre maladie quelconque et masquée par cette dernière. Un sentiment de gêne, de pesanteur dans le petit bassin: une douleur sourde dans l'hypogastre, augmentant par lapression ; des hémorrhagies utérines, des anomalies dans le flux des lochies, si la malade est dans la période des couches; des exacerbations fébriles, peuvent s'y rapporter : on observe aussi un abattement considérable des forces morales et physiques, et les mères ont quelquefois le pressentiment d'une fin prochaine, quoique rien, en apparence, ne semble justifier une semblable idée. Si une disposition au ramollissement existe dans l'utérus pendant la durée de la grossesse, le travail de l'enfantement sera lent et languissant; il y aura des contractions rares , faibles, anomales; les eaux de l'amnios seront troubles , fétides , corrompues ; l'enfant sera mal nourri ou déjà mort ; l'arrière-faix flasque , ramolli et approchant de la décomposition putride; il y aura faci-

6 M. G. S. LUROTH. — MÉMOIRE

leinent des hémorrhagies avec atonie de l'utérus, et tous les autres accidens plus ou inoins graves qui peuvent survenir dans des cas semblables. Il n'y a pas de doute que la rupture de l'utérus ne soit souvent occasionnée ou du moins favorisée par un ramollissement avec ou sans amincissement de ses parois. Il ne serait pas difficile de trouver les preuves de cette assertion dans les nombreuses observations publiées sur la rupture de l'utérus , dans les ouvrages et les recueils périodiques consacrés à l'art des accouchemens. Voyez, par exemple , la Dissertation de J. Jacquerez ( De partu quodam naturali laborioso propter gangrœnam in utero prœexistentem et rupturam 3 in-l\° ; Argentor. , 1775); et de plus, le cas remarquable rapporté par le professeur Henné , de Kœnigsberg, dans Rust (Magazin fiir die gesammte Heilkunde, tom. XXIII , 2e cahier. )

Au l'esté, on observe des accidens analogues à la rupture de l'utérus dans plusieurs autres organes; par exemple le cœur, le foie, la rate, l'estomac, qui, une fois ramollis, se rompent par l'effet d'une légère violence mécanique.

La marche du ramollissement est tantôt aiguë et tantôt chronique. Son développement est souveut préparé de longue main, et à une période chronique, dans laquelle il n'y avait qu'une disposition morbide , succède une période aiguë, où la désorganisation fait de rapides progrès. C'est ce qui a surtout lieu dans le mode de ramollissement qui sera décrit plus bas sous le nom de putrescence de l'utérus.

La durée du ramollissement varie infiniment suivant les cas. L'utérus peut être ramolli jusqu'à un certain point sans que la vie générale en souffre beaucoup , surtout si l'altération n'est que partielle ; la maladie peut alors se prolonger considérablement, tandis que d'autres fois, où sa marche est plus aiguë , elle n'aura qu'une durée de peu de jours.

Je manque de renseignemens certains relativement à sa fréquence ; je crois seulement pouvoir établir qu'en général le ramollissement de l'utérus n'est pas une affection rare.

La cause prochaine de cette maladie n'est pas toujours la même. Je pense que le ramollissement est tantôt primitif et tantôt secondaire , consécutif aune autre affection de l'utérus. Dans le premier cas, il tient à une anomalie de l'action nutritive dans l'organe malade; la vitalité de ce dernier est diminuée d'une manière directe , c'està-dire sans surexcitation ou irritation préalable. Lorsque les conditions en vertu desquelles la vie se soutient ont en partie ces^é , il en résulte un commencement de désorganisation qui constitue le ramollissement.

L'état d'atrophie qui accompagne ordinairement ce mode d'altération et l'absence de tout signe d'irritation locale et de surexcitation générale, me semblent justifier pleinement les idées qui viennent d'être exposées. Je conviens cependant que les cas de cette espèce sont moins fréquens que ceux où le ramollissement n'est qu'un

SUR LE RAMOLLISSEMENT DE L'UTÉRUS. g

état consécutif , produit en tout ou en partie par un travail phlegmasique, aigu ou chronique.

Vetter , dans ses Aphorismes sur l'anatomie pathologique 1 , a déjà fait remarquer que le propre de l'inflammation de l'utérus , ainsi que de celle du cerveau, est de faire passer l'organe malade au ramollissement. A une métrite aiguë on voit quelquefois succéder un état de ramollissement qu'on qualifierait difficilement de gangrène ; mais le plus souvent l'intensité et la durée de l'inflammation ne se montrent nullement en raison directe de l'étendue et de la profondeur de l'altération consécutive , et dès lors il est permis d'admettre encore un autre élément dans la production de cette dernière. Cet élémentne résiderait-il pas dans la disposition septique ou putride des humeurs, notamment du sang? Les effets de cette disposition ne se manifestent nulle part plus tôt que dans les organes génitaux de la femme , dans l'état de grossesse ou dans la période puerpérale. Plusieurs observations que j'ai pu recueillir à l'hospice de la Maternité de Paris , et beaucoup d'autres qu'on trouve rapportées par les auteurs , me semblent venir à l'appui de cette opinion, qui fut aussi celle de beaucoup de médecins plus anciens ; mais la question très épineuse dont il s'agit m'entraînerait trop loin si je voulais l'examiner sous toutes ses faces ; j'avoue d'ailleurs que je n'oserais y répondre d'une manière absolument affirmative, et je l'abandonne, pour établir simplement pour l'utérus ce que d'autres ont déjà fait pour les organes dans lesquels le ramollissement a fait l'objet de recherches spéciales , savoir qu'il est des ramollissemens dans lesquels l'inflammation n'est pour rien, et qu'il en est d'autres dans lesquels elle existe comme cause principale ou auxiliaire , ou enfin comme phénomène concomitant, comme complication.

Le ramollissement de l'utérus est-il susceptible de se terminer par résolution? Cette terminaison me paraît admissible lorsque l'altération n'est encore qu'à son premier degré ; mais non lorsqu'elle est déjà plus avancée. H y a aussi des observations desquelles on peut conclure que les portions ramollies de l'utérus peuvent être éliminées par l'effet d'une suppuration , ou bien elles se détachent du vivant comme les tissus désorganisées dans le ramollissement scorbutique des gencives et des autres parties de la bouche ; mais le tissu de l'utérus , une fois détruit, ne se régénère plus comme dans les ramollissemens scorbutiques. Si les portions ramollies sont trop profondément situées pour être rejetées au dehors , ou si la totalité de l'organe est affectée, on ne peut guère s'attendre qu'à une issue funeste.

Le pronostic est en général grave , mais plus ou moins, suivant le degré d'exten^ sion et d'intensité du mal. Il l'est d'autant plus, que le ramollissement de l'utérus est le plus ordinairement compliqué d'une altération analogue dans d'autres organes,

(1) Aphorisme®, ùber die patltologisclie Anatornie; Vienne, i8o3.

8 M. S. G. LUROTH. - MÉMOIRE

signe d'une disposition morbide ou cachexie générale. Aussi , dans îe plus grand nombre des cas , on le voit se terminer par la mort.

Son étiologie est encore fort obscure. L'état de grossesse et la période des couches en sont les causes occasionnelles ; car le ramollissement ne s'observe guère dans l'état de vacuité de l'utérus. C'est en général à l'époque où il remplit ses principales fonctions que cet organe est le plus sujet à devenir malade.

Le ramollissement peut se développer déjà durant la grossesse , comme on le voit dans un cas rapporté dans Rust, Magazin filr die gesammte Heilkunde 3 tome XVIII , page 54o , et dans la Dissertation de J acquérez, déjà citée plus haut; mais plus souvent il n'existe pendant cette période qu'une prédisposition, et l'altération ne se manifeste qu'après l'accouchement.

Quant aux causes prédisposantes et excitantes , il faut ranger dans leur nombre un mauvais régime alimentaire, une atmosphère corrompue, des maladies organiques graves, notamment la phthisie pulmonaire, des cachexies générales qui se sont développées primitivement ou qui tiennent à désaffections locales ; les affections morales débilitantes , en général tout ce qui peut directement ou indirectement affaiblir l'action vitale, et spécialement celle de l'utérus. La prédisposition une fois produite, la grossesse et l'accouchement, des lésions mécaniques exercées sur l'utérus, tout ce qui peut provoquer une inflammation de cet organe, ou bien le jeter dans un collapsus subit , peut aussi amener le ramollissement. Il a déjà été question des causes prochaines de cette altération.

De l'obscurité et du vague qui régnent sur les causes et les symptômes , il résulte déjà que le diagnostic ne peut être que très difficile. Dans le plus grand nombre des cas, le mal n'est reconnu qu'après la mort. Le défaut de tout signe pathognomonique rationnel ne laisse d'autre ressource au médecin, que l'exploration obstétricale, et celle-ci ne sera utile que lorsque la maladie aura son siège au col de l'utérus.

Les symptômes énumérés plus haut pourront tout au plus faire soupçonner l'existence ou l'imminence du ramollissement. L'utérus n'offrira que peu de résistance à la pression exercée par la main sur l'hypogastre ; en explorant dans ces cas on trouvera le col de l'utérus mou , flasque , ouvert, frais au toucher ; si un état inflammatoire a précédé le ramollissement , le vagin et le col utérin auront été pendant quelque temps le siège d'une chaleur acre et brûlante , avec rénitence et tuméfaction.

Un bon spéculum uteri pourrait peut-être servir quelquefois à rendre le diagnostic plus certain , si le sentiment de la pudeur chez la femme n'empêchait la plupart du temps l'usage de ce moyen.

Le diagnostic différentiel du ramollissement inflammatoire et atrophique s'établit suite présence de signes de phlogose dans lepremier cas, et sur leur absence dans le second.

Pour distinguer sur le cadavre le ramollissement de la gangrène proprement dite , il faut avoir égard aux signes commémoratifs de la maladie : la gangrène est la suite d'une vive inflammation qui manque dans le ramollissement : la première est caractérisée par une odeur spécifique ; le ramollissement atropbique peut exister sans odeur, ou bien celle-ci dépend d'une couche de matières putrides qui tapissent la surface interne de l'utérus : les tissus gangrenés offrent encore une certaine rénitence qui n'existe pas dans le ramollissement; un cercle inflammatoire entoure ordinairement les portions gangrenées, et ce cercle manque le plus souvent dans le ramollissement. Dans la gangrène les parois de l'utérus sont plus épaisses, plus spongieuses ; le contraire alieu dans le ramollissement atrophique, où il n'y a aucune trace d'un travail inflammatoire.

Le peu de connaissances que nous possédons sur le ramollissement de l'utérus, et surtout la difficulté de son diagnostic , doivent déjà faire penser que son traitement ne peut pas encore reposer sur des bases solides , c'est-à-dire sur l'expérience. Aussi je ne hasarderai point d'entrer à cet égard dans des spécialités. Les indications rationnelles sont de combattre et d'écarter, autant que possible, les causes reconnues du mal, et ensuite de s'opposer aux progrès de ce dernier. Les moyens à employer doivent varier suivant sa différente nature. S'il y a un état inflammatoire, les antiphlogistiques directs, et surtout les révulsifs extérieurs, pourront être utiles; mais en ayant recours à ces moyens, le médecin doit toujours se rappeler que l'inflammation qu'il veut combattre n'est point franche , et qu'elle a une grande tendance à produire promptement une profonde désorganisation dans la partie malade, pour peu que l'action de l'organisme soit assez affaiblie. Cette considération le rendra circonspect, surtout dans la prescription de la saignée. Lorsque le ramollissement a déjà succédé à l'inflammation, il est trop tard pour employer les moyens antiphlogistiques ; il n'y a plus alors de moyensvraiment curatifs, et il faut que la nature se suffise à elle-même si la guérison doit être obtenue. Le traitement devient dès lors purement symptomatique; l'abattement général des forces commande l'emploi des stimulans et des toniques, la prescription d'un régime analeptique , et la désorganisation dans l'utérus, exigent l'administration de topiques convenables, parmi lesquels les injections stimulantes ou toniques occupent le premier rang.

Puisque le mal une fois développé est à peu près sans remède, le médecin doit s'attacher à le reconnaître dans le principe , et prescrire un traitement prophylactique qui , s'il est bien dirigé , pourra prévenir les progrès ultérieurs de la maladie. Mais la plus grande difficulté qu'il trouvera sera toujours l'obscurité du diagnostic.

Je vais joindre maintenant à cette esquisse du ramollissement de l'utérus, considéré en général, le tableau de l'affection que le professeur Boër et son école ont nommé putrescence de l'utérus, et que d'autres ont appelée aussi gangrène spontanée 5. o

io M. S. G. LUROTH. — MEMOIRE

de cet organe. Elle fut décrite pour la première fois par le professeur Boër , dans

ses Mémoires et Observations concernant l'art des accouchemens1.

Le nom de putrescence, introduit par Boër, ne soutiendrait peut-être pas l'épreuve d'une critique rigoureuse ; mais il est si généralement employé, du moins par les médecins allemands, qui seuls, à peu près, ont eu égard aux observations de Boër, que je me trouve suffisamment autorisé à m'en servir à mon tour dans ce travail. En effet, on rencontre très fréquemment le nom de putrescence de l'utérus dans les écrits et les observations des médecins et des accoucheurs allemands; mais on s'aperçoit facilement que les idées sur cette maladie ne sont encore rien moins que fixées , et que c'est souvent à tort qu'on a cru l'avoir observée.

Cela tient sans doute à la description incomplète et peu précise que Boër en a donnée, tout en répétant à plusieurs reprises qu'il a été le premier à la faire connaître. Depuis la publication de son ouvrage , la littérature médicale allemande a été enrichie de plusieurs mémoires et dissertations qui ont pour sujet la putrescence de l'utérus. On trouve aussi un assez grand nombre d'observations où les auteurs croient avoir aperçu les traces de cette affection.

Les dissertations ex professo dont j'ai connaissance, sont :

i° Celle du docteur Zimmermann2, dans laquelle on trouve rapportée une observation de putrescence; 2° celle du docteur Locher3, dans laquelle on trouve deux observations que le professeur de Siebold rapporte aussi dans ses comptes rendus sur la clinique d'accouchemens de Berlin [Journal fur Geburtsludfe , 1819). Enfin une dissertation sur le même sujet a été présentée à l'Université de Jéna par le docteur Kaiser4, mais ce travail ne m'est pas autrement connu5.

Le professeur Jœrg, de Leipzig, parle de la putrescence de l'utérus dans deux de ses ouvrages6: dans le premier il ne fait que répéter à peu près ce que Boër avait déjà dit; mais dans le second il développe davantage sa manière de voir. Les professeurs Schmitt, de Vienne , et Busch, de Marbourg, ont aussi tout récemment exposé leur opinion au sujet de la maladie qui nous occupe: le premier, dans une note imprimée dans le journal intitulé: Heidelberger klinische Annalen , tom. II, 1er cah. , 1826; et le second, dans un mémoire sur la fièvre puerpérale , inséré dans

(1) Abhandlangenu.Erfalirungen geburtshùlfli- mais que je ne connais que par l'analyse succhen Inhalts ; Vienne, 179$, t. III. Édit. latine: cincte qui en est donnée dans un journal, est Naturalis medicinœ obstetricice librl septem; in-8", celle du docteur Gust. Fried. Schmidt:Z)e pu- Vienne, 1812. trescenlia uteri. Gœtting, 1825, in-8".

(2) De puirescentia uteri; Lips., )8i5, in-4°. (6) Handbuch der Krintheiten des menschlichen

(3) De putrescentia uteri, in-8% Berol., 1819. Weibes; Leipz., 1809, § 316-028. Schriften zur

(4) Dissert, de sphacelo uteri gravidi, observa- BefœrderungderKenntnissdesJVeibesundKindes, tionibus illustr., in-4°, Jense, 1810. tom. II; Leipz., 1818.

(5) Une quatrième dissertation inaugurale,

un autre journal, intitulé : Gemeinsame deutsche Zeitschrift fur Geburtskunde , t. II, 1" cah. , 1827. A ces citations il faut encore joindre celles des ouvrages de Schniidtmiïller1, Wenzel2 ; des Manuels d'anatomie pathologique de Caspari, Voigtel, Otto, etc., et de plusieurs des ouvrages généraux sur les maladies des femmes, qui ont paru en Allemagne dans ces derniers temps.

C'est après avoir consulté la plupart de ces différens travaux, que je vais essayer de donner une idée de la putrescence de l'utérus.

Suivant Boër, celle-ci est une maladie particulière à l'utérus dans l'état de grossesse et dans la période des couches. Son siège primitif est le col de l'utérus , duquel elle se propage aux parties plus profondes par le moyen de la membrane caduque. Après le col , elle attaque de préférence la surface interne de l'utérus , quelle intéresse jusqu'à la profondeur de quelques lignes. On trouve l'utérus plus volumineux qu'il ne devait l'être , vu l'époque des couches ; ses parois sont épaissies, d'une structure spongieuse. Leur surface externe est tantôt d'un blanc sale uniforme , tantôt parsemée de taches livides, plombées, ou d'arborisations vasculaires, de taches rouges, signes d'une phlogose de la portion du péritoine qui tapisse le fond de l'utérus. Le tissu de cet organe est ramolli , friable entre les doigts , quelquefois de l'apparence d'un fruit pourri, d'une teinte tantôt pâle, tantôt foncée, livide, noirâtre- La surface interne, plus ramollie encore que tout le reste et quelquefois ulcérée, est recouverte d'une couche de matières visqueuses , altérées , putrides , noires , brunâtres ou grisâtres , exhalant une odeur très infecte : on enlève facilement cette couche en grattant avec le scalpel. Elle provient, comme on sait, des restes de l 'arrière-faix, mêlés au produit de la sécrétion lochiale et passant ainsi à la décomposition putride. Quelques observateurs, sans doute peu exercés à l'ouverture des cadavres , ont pris cette couche de matières pour un signe de putrescence , quoique l'utérus fût sain dans son tissu : il est clair que ceux-ci n'avaient pas une idée juste de la maladie.

En général, le tissu de l'utérus se trouve altéré jusqu'à 2,5, l\ et 6 lignes de profondeur ; à l'endroit de l'insertion du placenta l'altération est ordinairement plus profonde que sur le reste de la surface interne. Boër a quelquefois trouvé à cet endroit des flocons condensés du placenta, tellement adhérens à la paroi utérine, qu'on ne pouvait les en détacher sans déchirement. Mais c'est le col de l'utérus qui est toujours le plus profondément affecté ; on trouve quelquefois les lèvres de l'orifice externe détruites en entier ; le vagin cependant reste le plus souvent sans altération, tandis que les ovaires et les trompes utérines sont fréquemment le siège d'une désor-

(1) Handbucli der mcdizinischen Geburishidfe; (2) DieKrankheitendesUterus,in-fo\.; Mayen-

Francfort-sur-le-Mein, 180g. ce, 1816, pag. 44-

sa M. S. G. LUROTH. — MÉMOIRE

ganisation analogue à celle de l'utérus ou d'une autre altération quelconque. Le péritoine est quelquefois phlogosé , et contient un épanchement séreux entremêlé de flocons fibrineux. Diverses autres altérations peuvent aussi se présenter en même temps dans les viscères de l'abdomen et du thorax.

Les symptômes auxquels la putrescence de l'utérus peut donner lieu sont , comme ceux du ramollissement , vagues et peu significatifs. Il ne sera cependant pas superflu de les énumérer tels que les auteurs les indiquent. Un collapsus général des forces physiques et morales , qui va en croissant avec les progrès de la grossesse , est souvent celui qu'on remarque avant tous les autres. Les traits de la face s'altèrent peu à peu, et expriment souvent une grande résignation; la peau pâlit et devient jaunâtre ; une cachexie générale semble se développer. Le fœtus meurt quelquefois avant terme ; et, suivantBoër, la putrescence peut devenir une cause d'avortement. L'accouchement offre les anomalies déjà signalées pour le ramollissement en général. Après l'enfantement, les mères se portent, en apparence , assez bien pendant quelque temps; mais une fièvre continue, rémittente ne tarde pas à se déclarer : les exacerbations de cette fièvre se manifestent à des intervalles indéterminés , par une chaleur suivie de sueurs qui ne soulagent pas et finissent par devenir froides et gluantes. H y a souvent des vomissemens verdâtres et d'autres signes d'un état gastrique saburral , des selles nombreuses, jaunes, brunâtres, très fétides, quelquefois avec des flocons blancs et tenaces. Chez deux malades qu'observa Boër, il y eut de la constipation , malgré les lavemens et les autres moyens laxatifs qu'on mit en usage.

La sécrétion du lait n'est ordinairement troublée que vers la fin de la maladie. Boër a vu les mamelles rester turgescentes jusqu'au dernier soupir, et contenir, même après la mort, plus de lait que pendant la vie.

Les lochies ne sont pas toujours autant altérées qu'on devrait le supposer, vu la gravité du mal ; le plus souvent elles sont diminuées dans leur quantité ; mais on les a aussi vu remplacées par un écoulement ichoreux, fétide, acre jusqu'au point de corroder les métaux et de teindre en un jaune brunâtre , presque indélébile , le doigt explorateur. Dans ces circonstances il y avait assez souvent, aux extrémités supérieures et inférieures, des taches rouges pourprées, qui disparaissaient et reparaissaient alternativement. On voit aussi parfois des éruptions miliaires qui paraissent le matin et deviennent cristallines le soir. Ces phénomènes caractérisent alors l'une des formes les plus graves de la fièvre puerpérale, dont l'affection de l'utérus fait souvent le fond.

La région hypogastrique est le siège d'une douleur sourde, obtuse, profonde, qui est augmentée par la pression, mais qui peut aussi manquer tout-à-fait. En explorant l'abdomen , on remarque que l'utérus est très volumineux, relativement à l'époque des couches, mais moins rénitent sous la main qui le presse. Au toucher par

le vagin on trouve le col utérin non douloureux, flasque, mou, frais, et, suivant l'expression très caractéristique de Boër, comme le bout du museau d'un chien. Souvent une chaleur acre et brûlante, mais passagère , un état d'éréthisme, a préexisté. La putrescence de l'utérus peut s'accompagner de tout le cortège des symptômes d'une fièvre maligne ou putride; mais elle reste quelquefois aussi tout-à-fait latente ; et la malade succombe promptemenl dans un accès de convulsions, ce que Boër dit avoir vu plus d'une fois.

On observe en général que les malades parlent peu et lentement. Avec le progrès du mal la parole se perd, la respiration s'embarrasse , l'écoulement des urines et les déjections alvines deviennent involontaires, et la scène se termine par la mort. Ce sont là de ces fièvres adynamiques qui, sans être essentielles, sont encore moins des gastro-entérites !

La putrescence ne prend pas toujours la marche qui vient d'être indiquée. Boër a vu des femmes vaquer à leurs affaires pendant toute la durée de leur grossesse , n'éprouver rien d'inquiétant pendant toute cette période , accoucher naturellement et sans difficulté, et succomber dans les premiers jours des couches, après avoir été affectées subitement d'une grande faiblesse et d'une fièvre sans symptômes locaux qui eussent pu avertir de l'imminence du danger; l'abdomen restait mol et indolent, le pouls naturel , la langue nette et la tête libre : à l'autopsie on trouvait la putrescence de l'utérus.

La durée de celle-ci est, dans quelques cas, très courte, et Boër l'a vue se terminer par la mort en peu d'heures , même après un enfantement normal : Je plus souvent «lie tue du deuxième au cinquième jour des couches. Lorsque sa marche est moins aiguë, elle peut se prolonger jusqu'au vingtième jour, et peut-être au-delà; mais la plupart des malades périssent avant le onzième jour.

La putrescence de l'utérus est une affection plus rare qu'on ne devrait le croire en considérant les observations assez nombreuses dans lesquelles les auteurs ont cru l'avoir observée. Quoique peu commune en général , cette maladie est cependant plus fréquente dans les grandes maisons d'accouchemens que dans les maisons privées et dans les hospices organisés sur une plus petite échelle. On la rencontre surtout dans ces épidémies si meurtrières de fièvres puerpérales qui exercent trop fréquemment leurs ravages dans les maisons de la première espèce. Celle de Vienne semble surtout en être le théâtre de prédilection. D'après Boër, la putrescence est plus fréquente en automne et en hiver que dans les autres saisons.

La nature de cette affection est encore un sujet de controverse entre les médecinsaccoucheurs. Ce n'est autre chose qu'une gangrène inflammatoire, suivant les uns; ■c'est une mortification spontanée du tissu de l'utérus suivant les autres. L'une et l'autre de ces opinions me paraissent erronées à force d'être trop exclusives. Suivant Boër,

14 M. S. G. LUROTH. — MÉMOIRE

il n'y a rien d'inflammatoire dans la putrescence de l'utérus ; quand même une légère phlogose existe au commencement, elle est très fugace et d'un mauvais caractère, et la malade, non plus que le médecin, ne s'aperçoivent guère de son existence. Suivant le même auteur , la putrescence est comparable au sphacèle des scorbutiques et à la gangrène produite par le décubitus dans les fièvres graves , et en général à la mortification produite par des agens septiques; car dans tous ces cas les parties se désorganisent plutôt par l'effet d'une influence extérieure ou d'une cause interne latente , que par suite d'une phlogose franche et intense, à laquelle succéderait une véritable gangrène inflammatoire.

Suivant le professeur Jœrg , la putrescence n'est jamais la suite d'une inflammation de l'utérus, même lorsqu'elle se développe après un accouchement difficile , pendant lequel l'utérus a éprouvé de graves lésions mécaniques. Cette manière de voir n'a pas trouvé et ne trouvera jamais beaucoup de défenseurs.

Zimmermann , Wenzel , Schmitt et beaucoup d'autres sont d'accord avec Boër et 3œra sur le point que la putrescence de l'utérus est ou peut être une affection non inflammatoire. Le docteur I'feufer, de Bamberg , et quelques autres, n'y voient qu'une °-an°rène qui succède à une inflammation de l'utérus. Sans vouloir trancher la question d'une manière absolue , je pense qu'une inflammation précède ou accompagne le plus souvent la putrescence de l'utérus; mais je doute qu'elle en soit toujours la cause. Très fréquemment l'intensité de la phlogose n'est nullement en rapport avec l'étendue et la profondeur de l'altération organique. Celle-ci paraît alors être le produit d'une ou de plusieurs causes différentes, avec lesquelles l'inflammation peut se compliquer pour hâter ainsi le développement et les progrès de la maladie. •

Wenzel , dans son ouvrage déjà cité , a établi trois espèces de désorganisation gangreneuse de l'utérus , savoir : i° celle qui est le résultat d'une inflammation manifeste et violente, inflammation que le même auteur regarde d'ailleurs comme fort rare ; 2° celle qui succède à une inflammation moins vive ou latente ; 3° celle qui survient sans inflammation , et qu'on peut assimiler à la putrescence de l'utérus de Boër. La cause prochaine de cette affection réside , suivant lui , dans un collapsus des vaisseaux de l'utérus : cette hypothèse a aussi été admise (/. c. ) par le professeur Busch, suivant lequel la putrescence n'est d'ailleurs qu'une issue ou une forme de la fièvre puerpérale, modifiée sous le rapport du siège , de la marche et de la terminaison.

L'opinion de Boër , que la putrescence de l'utérus dépend de la décomposition de la membrane caduque, a déjà été réfutée par Jœrg, Wenzel, etc. ; elle est à peu près généralement abandonnée.

Le professeur Schmitt regarde comme cause prochaine de la putrescence la cessation des conditions desquelles dépend la vie partielle de l'utérus. Cette cessation a lieu le

SUR LE RAMOLLISSEMENT DE L'UTÉRUS. i5

plus souvent à l'aide d'une inflammation qu'on pourra nommer veineuse, asthénique, septique, etc. ; mais cette inflammation pourra aussi manquer, et l'utérus n'en approchera pas moins, comme dans le premier cas, de la décomposition putride. La putréfaction ne s'y manifeste pas complètement , tant que la vie générale subsiste encore ; l'altération ne va que jusqu'au ramollissement , et voilà pourquoi je crois pouvoir considérer la putrescence comme un mode de ramollissement de l'utérus. Je l'assimilerai volontiers , comme l'a fait le docteur Klaatsch1, à la désorganisation des parties de la bouche , qu'on trouve décrite dans les auteurs sous le nom de cancer aquosus ou de noma , et qu'on regarde souvent , mais à tort , comme une affection scorbutique. Fothergill et Borsieri ont aussi décrit une angine gangreneuse maligne , dans laquelle les parties malades se ramollissent d'une manière analogue à celle qu'il faut admettre dans la putrescence de l'utérus. On pourrait encore citer comme des affections analogues, le ramollissement gélatineux de l'estomac (gastromalacie ) des enfans et la pourriture d'hôpital.

Le pronostic de cette maladie ne saurait être que très grave, d'autant plus qu'elle ne se manifeste que par des signes très obscurs et que sa marche est imminemment insidieuse. Les complications de la putrescence et tout ce qui est fâcheux dans d'autres maladies , rend aussi dans celle-ci le pronostic plus grave qu'il ne l'est déjà.

Les causes prédisposantes de la putrescence ont déjà été en grande partie indiquées à l'article du ramollissement. Les affections morales dépressives, et surtout de lon°-s chagrins, sont au premier rang parmi ces causes. Les auteurs y ajoutent de plus: des accouchemens antérieurs difficiles , des métrorrhagies , la distension excessive de l'utérus , soit par une trop grande quantité de liquide amniotique , soit par la présence des jumeaux , soit par le trop grand volume d'un seul fœtus ; une maJndie grave d'un autre organe , telle que la phthisie pulmonaire , etc. Les causes occasionnelles sont toujours la grossesse et l'accouchement.

On n'est pas d'accord sur le point de savoir si la putrescence peut se développer pendant la durée de la grossesse; cependant Boër, et avec lui la plupart des auteurs se sont prononcé pour l'affirmative, et leur opinion est appuyée d'observations qui ne laissent plus de doute à cet égard. Seulement la putrescence ne parviendra pas à un haut degré d'intensité tant que le fœtus sera vivant; car on concevrait difficilement comment il continuerait à végéter dans un utérus presque désorganisé, et comment cet utérus parviendrait à se contracter pendant le travail de l'enfantement. La mère succombe ordinairement avant le terme de la grossesse , si l'altération fait de grands progrès. Cependant l'utérus peut déjà être altéré jusqu'à un certain point dans son segment inférieur, tandis que le fond, où le placenta se trouve

,(i) Hufeland's Journal der praktiscken Heilkumte, 182.5, 1" et a' cah.

t6 M. S. G. LUROTH. — MÉMOIRE

ordinairement implanté, est encore sain , et alors le fœtus peut vivre et se déve^lopper, quoique l'utérus qui le contient soit en partie malade.

La cause déterminante de la putrescence de l'utérus est-elle un principe contagieux d'une nature spéciale, comme le pense le professeur Schmitt, de Vienne? Avant d'admettre cette opinion , il faudrait avoir la preuve qu'il existe un principe contagieux pour la fièvre puerpérale ; mais l'existence de ce dernier étant déjà plus qu'hypothétique , celui qu'on voudrait assigner à la putrescence l'est à bien plus forte raison encore.

Le diagnostic de la putrescence sur la femme vivante est si difficile et si obscur , que Boër avoue ne connaître pour elle aucun signe pathognomonique , si ce n'est celui de n'en pas offrir à l'observateur. Aucun des symptômes énumérés plus haut n'est constant ; le meilleur moyen pour reconnaître le mal , est encore une exploration exacte du bas-ventre, et surtout le toucher par le vagin.

L'état dans lequel ces parties se trouvent a déjà été indiqué plus haut ; mais trop souvent, malgré tous les soins, le médecin ne verra son diagnostic s'éclaircir qu'après la mort de la femme.

Quant aux rapports de la putrescence avec le ramollissement, il me semble qu'elle rentre fort bien dans ce dernier ; elle en offre les différens degrés , une marche analogue, des causes et des effets qui sont à peu près les mêmes; mais j'ai cru qu'il était convenable de parler séparément de la putrescence, parce que cette affection a été observée et décrite par beaucoup de médecins comme une maladie particulière de l'utérus.

La thérapeutique de cette affection ne saurait guère être plus avancée que son histoire nosologique. Suivant Boër, on ne peut la guérir qu'en remédiant au mal primitif, ce qui est très difficile, et le plus souvent même impossible. Les moyens généraux ou internes n'ont jamais eu de succès entre les mains de cet accoucheur. Une légère rémission des symptômes était le seul effet qu'on en obtenait dans les cas les plus favorables. Boër les abandonna et ne se servit plus que de moyens topiques, qu'il portait dans la cavité de l'utérus. Parmi ces topiques il vante, comme le plus avantageux , un liniment ou un onguent suppuratif, dont il a néanmoins négligé de faire connaître la composition. Des plumasseaux de charpie , enduits de cet onguent, étaient introduits dans la cavité utérine par le moyen d'un porte-plumasseau de son invention. Boër cite plusieurs femmes gravement affectées qu'il dit avoir guéries par ce traitement , tandis que toutes les autres sont mortes. L'application du Uniment était suivie , après vingt-quatre ou quarante-huit heures , de la séparation et de l'élimination des portions désorganisées de l'utérus , qui s'en allaient en flocons plus ou moins considérables. Il faut seulement regretter que Boër n'ait pas fait connaître son moyen, que d'autres ont voulu imiter, mais sans succès, et qu'il a fini par

SUR LE RAMOLLISSEMENT DE L'UTERUS. i7

abandonner lui-même. On a recommandé aussi des injections stimulantes amères astringentes et antiseptiques, quoique Boër ne leur accorde pas une grande confiance. L'acide pyroligneux que Jaeger , Klaatsch et d'autres ont employé avec succès contre les affections que j'ai citées plus haut comme offrant de l'analogie avec la putrescence de l'utérus, pourrait peut-être aussi servir contre celle-ci : on pourrait également essayer des injections aiguisées avec une solution d'un des chlorures désinfectans , dont l'utilité est reconnue dans les ulcères de mauvaise nature et dans les affections qui offrent un caractère de putridité. Il est naturel que les injections soient pratiquées suivant les règles , et que le liquide injecté reste suffisamment en contact avec la partie malade, pour qu'il puisse produire un effet favorable. La quantité de liquide à injecter doit varier suivant la capacité de l'utérus. Aux injections on peut j-oindre des frictions et des fomentations aromatiques , sèches et humides sur l'abdomen. Les moyens internes, rejetés par Boër, sont néanmoins recommandés par le professeur Jœrg , qui croit en avoir observé des effets favorables: il faut choisir de préférence ceux qui exercent une action plus directe sur l'utérus , tels que le castoréum , la sabine, la cannelle , les huiles empyreumatiques , le camphre , la valériane avec le quinquina, la cascarille, le calamusaromaticus. Un régime restaurant, des alimens légers, des boissons vineuses, acidulés et édulcorées, la limonade sulfurique, phosphorique , une atmosphère non corrompue, et l'éloignement de tout ce qui peut provoquer une affection morale, triste et affligeante, telles sont les règles à suivre que prescrit l'hygiène.

Lorsqu'il existe un état inflammatoire, il convient naturellement de le combattre : une émission sanguine, locale ou générale, peut quelquefois calmer les accidens; mais il ne faut pas perdre de vue qu'elle n'aura jamais qu'un effet palliatif, et en général l'expérience prouve qu'il ne faut employer ce moyen qu'avec beaucoup de précaution. Les révulsifs rubéfians et vésicans sont mieux indiqués , et peuvent produire de forts bons effets si on les emploie à temps. Les purgatifs ne sont pas indiqués, et Boër fait avec raison la remarque qu'ils affaiblissent trop les malades.

Une bonne méthode thérapeutique reste encore à établir pour la maladie dont nous nous occupons. Je n'oserais entreprendre cette tâche, qui ne peut être que celle d'un praticien consommé.