M. ANGIOLO-NESPOLL— MEMOIRE ET OBSERVATIONS

La première erreur à laquelle nous faisons allusion et contre laquelle nous déclarons une guerre à outrance, est l'opinion séduisante embrassée par plusieurs médecins, que dans l'étude des maux auxquels est sujet le corps humain , le médecin peut se flatter d'avoir découvert tout ce qu'il est nécessaire de savoir sous le rapport du traitement, quand il a connu le fond de la maladie, ou ce qu'on appelle diathèse j et qu'il ne lui reste plus rienà chercher, si, dans ses investigations, il a été assezbabile et assez heureux pour pouvoir établir le siège précis de la condition pathologique. Une très longue série de réflexions naîtrait de l'examen des rapports qui existent entre la diathèse et la condition pathologique des novateurs italiens, et peut-être en dernière analyse serions-nous conduits à établir que ces deux mots indiquent une seule et même chose. Mais ce n'est pas notre intention d'aborder une question si difficile, seulement nous voulons vous prévenir de ce qu'à tout moment vous aurez occasion de constater dans vos exercices cliniques, c'est-à-dire que ni la diathèse, ni la condition pathologique une fois reconnue, ne suffisent pour empêcher le médecin de faillir dans le traitement; mais qu'il doit connaître la qualité et l'étendue du désordre organique, s'il veut se charger d'employer des médicamens qui soient convenables au génie de la maladie et proportionnés à la force et à la latitude de la maladie même. Que la sévérité de ces principes ne vous décourage pas, messieurs; ne pensez pas que nous puissions nous écarter par ces idées de la pureté des maximes des écoles italiennes; vous apprendrez bientôt à juger par un raisonnement sévère les lésions diverses et multipliées de notre organisme , et vous apprendrez aussi à regarder d'un œil de compassion ces prosélytes du purisme diathésique 3 qui attaquent hautement les doctrines des Rasori et des Tommasini, toutes les fois qu'ils croient pouvoir négliger l'évaluation détaillée des désordres particuliers auxquels, dans les différentes maladies, sont sujettes les parties constituantes du corps humain.

L'autre erreur consiste dans une opinion absurde , appuyée il est vrai sur quelque autorité imposante , mais qui en dernier ressort n'est autre chose qu'une vicieuse émanation de l'idée fausse contre laquelle nous venons de protester. Par cette opinion , on voudrait nous engager à convenir que celui qui, par élection, limita la sphère de ses traitemens curatifs aux formes morbides qui sont dues au trouble des organes intérieurs, n'a besoin d'acquérir qu'une connaissance superficielle de l'essence de la maladie, et qu'il peut franchement négliger les plus minutieuses recherches pathologiques, puisqu'il ne devra employer que des moyens généraux propres à déprimer ou à exalter Yexcitement anormal, et que d'ailleurs il appartient exclusivement à celui qui est chargé de remédier aux lésions externes du corps, de pénétrer mentalement jusqu'aux derniers rudimens de la trame organique, pour y étudier les sources cachées de la maladie développée, afin de se rendre raison de l'apparence extérieure du mal, et d'y appliquer le remède convenable.

De cette bizarre sentence, résulterait le corollaire inévitable que le premier de ces médecins aurait atteint le but le plus difficile, quand il serait parvenu à connaître le besoin d'augmenter ou de diminuer l'action particulière d'un système ou d'un organe; et que le second, parcourant d'abord à l'aide d'une analyse rigoureuse la série des anneaux morbides depuis la surface extérieure jusqu'aux premiers centres de la vie, et de là retournant en arrière, suivant une admirable méthode synthétique, jusqu'à la dernière lésion extérieure, ferait un double et difficile calcul de décomposition et de recomposition, et qu'après tout cela il se déciderait à appliquer un épithème ou à choisir le mécanisme qui doit rétablir l'harmonie troublée dans les parties.

Hésiterons-nous un instant à proclamer l'incohérence d'une telle idée , et pourronsnous jamais supposer qu'il vienne dans la tête à quelqu'un de soutenir que l'enchaînement exact des causes et des effets morbides est seul nécessaire pour le diagnostic de la médecine opératoire, et qu'il est peu ou point important dans l'examen des souffrances auxquelles sont en proie les organes internes par lesquels la vie se maintient? Non certainement, car nul d'entre vous ne peut douter un moment de la fausseté de cette proposition; mais si cependant il y avait quelqu'un qui répugnât à se rendre à l'évidence de notre raisonnement, et qui penchât encore vers l'opinion contraire , nous l'inviterions à ne pas précipiter son jugement, et que déposant toute animosité, il se mît à réfléchir que si les médecins anciens ont prétendu injustement avilir et rendre esclave la classe des opérateurs, les modernes en revanche leur ont rendu justice et ont applaudi au mérite qui leur appartient, en reconnaissant dans leurs travaux un des plus glorieux élémens de l'ensemble de nos connaissances physiques , d'opérations manuelles et de moyens thérapeutiques qui, réunis, constituent ce que les hommes sont convenus d'appeler l'art médical.

Elle forme donc une partie intégrante de la famille médicale , cette section d'artistes qui de préférence se sert de la main, guidée par l'intelligence. Que si la médecine et la chirurgie ont entre elles une si étroite liaison, et si ces deux parties constituent un tout indivisible, il faut espérer que les chirurgiens ne s'occuperont pas de violer l'unité de notre art commun, ou ne se proposeront pas de démembrer un corps complet et parfait pour donner la vie à un être mutilé , et je dirais presque acéphale; ou enfin ils ne croiront pas qu'une partie puisse jamais paraître plus grande que le tout, et ils n'agiront pas contre tous les principes de la science qui doit présider à tous les ingénieux appareils qui enrichissent et embellissent leur pratique.

Mais il est temps désormais d'abandonner les réflexions générales pour arriver à l'objet dont nous voulons vous entretenir, lequel peut fournir quelques preuves qui viendront à l'appui de nos assertions. Nous désirons démontrer que le diagnostic

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médical ne se borne pas à mesurer l'excitement en excès ou en défaut , et ne se contente pas non plus de signaler le viscère qui recèle la source primitive de tous les symptômes , mais qu'il s'arrête lorsqu'il a pu établir le mode particulier et le degré de perturbation organique à laquelle a été sujette une partie quelconque de l'économie animale.

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Pascal Bucolossi , âgé de cinquante ans , admis dans notre institut clinique le i5 novembre 1826, est le sujet de l'histoire médicale sur laquelle nous avons l'intention d'appeler aujourd'hui vos regards.

Cet homme présentait les caractères extérieurs d'un tempérament sanguin; son origine n'éveillait pas le moindre soupçon de maladie héréditaire , et la nature en lui accordant une structure bien proportionnée et des muscles assez prononcés, semblait l'avoir destiné à une heureuse longévité. Conducteur de chevaux, il avait, avec ce genre d'occupations, adopté tous les désordres et toutes les vicieuses habitudes qui sont propres à cette classe de personnes ; ainsi il était grand buveur de vin et de liqueurs, fumeur de tabac, souvent livré à ses goûts crapuleux et aux excès vénériens; enfin on peut dire que tout son temps était consommé entre la satisfaction de ses basses inclinations , et l'exercice pénible d'une équitation violente, exposé à toutes les intempéries de l'air. Il fut plusieurs -fois atteint de maladies syphilitiques; et long-temps affecté de ces maladies, il éprouva en dernier lieu une violente arthrite à la suite de laquelle il fut de temps en temps assailli par des fièvres auxquelles il fit peu attention, et qui se terminèrent spontanément au bout d'un ou de deux jours. Après avoir ébauché de cette manière le tableau anamnestique des phénomènes morbides, qui de temps en temps contraignirent le patienta suspendre ses occupations habituelles, traçons maintenant le tableau des symptômes pour lesquels il vint réclamer nos secours à l'hôpital.

La maladie actuelle existait depuis sept mois, et dans ce long intervalle il était souvent survenu des alternatives d'augmentation et de diminution dans la force du mal, sans que pourtant sa santé se fût jamais rétablie parfaitement. Le premier développement du mal s'était manifesté vers le solstice d'été avec toux, étouffement et expectoration sanguine, incommodités qui, négligées pendant quelques jours par le malade, furent tout à coup suivies d'un paroxysme instantané, d'une dyspnée si violente et si redoutable que sa vie parut sur le point de s'éteindre, et qu'on fut contraint de recourir à des phlébotomies promptes et abondantes, et à plusieurs irritans extérieurs, pour rétablir l'équilibre dans la circulation sanguine, laquelle, devenue imperceptible dans les parties les plus éloignées du cœur, ne sembla être réduite qu'à un faible mouvement aux environs de cet organe central. La respi-

ration, qui, dans ce cas, fut extrêmement altérée, resta dès cette époque laborieuse, essoufflée, toutes les fois que la locomotion était un peu forcée. Depuis ce moment, le sommeil fut souvent interrompu par un réveil imprévu et effrayant, provoqué par un sentiment de constriction et de pesanteur incommode dans la région du sternum; et assez souvent une petite douleur descendait de l'épaule le long de l'humérus gauche, engourdissait momentanément les mouvemens et rendait plus obtuse la sensibilité de ce membre. Tels furent les symptômes habituels que nous observâmes chez ce malade. Nous pûmes en outre remarquer que le décubitus horizontal était difficile ; qu'il existait un léger édème circonscrit autour des articulations du tronc, que le pouls était irrégulier dans le rhythme de ses pulsations, et que de temps en temps on y notait des suspensions ; que les palpitations du cœur étaient amples et fortes, et que dans la région épigastrique on découvrait un battement qui correspondait précisément au-dessous du cartilage xiphoïde.

Vous savez déjà, d'après les enseignemens deRamazzini et de Morgagni, et d'après la pratique suivie dans cet hôpital, à quelle classe de maladies dispose plus facilement l'art du postillon. Les observations de Testa, de Zecchinelli, de Janzago et de beaucoup d'autres ( et vous pourriez aussi y joindre les nôtres ) , vous ont déjà appris que le virus syphilitique, source féconde de mille affections variées, dirigent assez volontiers ses atteintes sur les voies de la circulation sanguine, et enfin vous aviez souvent ouï répéter que la simple fièvre éphémère est l'expression d'un excitement morbide borné au système sanguin, et que le retour fréquent de ces formes pyrétiques fugaces, précédées de l'invasion avec froid, sert à déceler différentes -phases d'une arthrite chronique, et partant il vous devient facile de vous livrer au raisonnement sur le diagnostic.

Nous parlions donc de la connaissance des causes que nous venons d'indiquer, nous nous rappelions des maladies précédentes, et pesant ensuite avec sévérité la valeur respective de ces symptômes, qui caractérisaient la forme morbide actuelle, nous étions portés à conclure que la fonction du système sanguin était notablement altérée, et que la principale condition morbide résidait dans les instrumens au moyen desquels cette circulation s'effectue. Cependant instruits par l'expérience qu'une altération quelconque des poumons peut souvent produire une rupture d'équilibre très sensible dans les fonctions du système vasculaire, nous réservâmes pour un examen ultérieur l'exclusion de cette probabilité , et nous nous contentâmes de proclamer comme un prélude de notre diagnostic, que la circulation se taisait irrégulièrement, que le cœur poussait avec force l'ondée sanguine, mais que celle-ci pénétrait avec difficulté dans certaines ramifications artérielles, et de là provenait que le cœur s'arrêtait de temps en temps, opprimé sous le poids du sang qui affluait dans ses cavités. Et qui d'entre vous, messieurs, ne s'aperçoit pas

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comment par cette série de raisonnemens nous avons déjà été conduits à franchir les bornes de ce misérable horizon , dans lequel on voudrait restreindre le diagnostic médical par le seul rnolif que l'interprétation vulgaire des maladies internes ne s'approche presque jamais de ce but, et que la subtile pathogénie des maladies externes ne veut peut-être pas s'étendre au-delà? En outre, quel est celui qui n'admettra pas, comme une démonstration victorieuse de la justesse de notre idée, la loi inviolable que, dans toutes les occasions, nous nous sommes imposée, de ne pas considérer ces premières tentatives comme le dernier but de nos recherches, mais au contraire comme le prodrome ou comme l'essai préliminaire d'une investigation plus attentive et plus complète pour établir le diagnostic?

Voilà donc comme nous procédions dans notre analyse. Nous étudions la forme morbide dans les momens de son plus fort accroissement, et nous observions les irrégularités et les intermittences éloignées du pouls, le sentiment de constriction à la poitrine, parfois la douleur qui de l'épaule descendait le long du bras gauche, et enfin la dyspnée avec menaces de suffocation à la suite d'un mouvement progressif forcé, ou sur un plan incliné. Nous reconnaissions en conséquence les traits caractéristiques d'une angine de poitrine. Mais cette physionomie extérieure , loin de nous satisfaire, nous rappelait à la mémoire que cette maladie est engendrée par toute espèce de condition d'organisme altéré, rétrécissant la capacité du thorax ou enrayant les libres mouvemens des artères. Pour découvrir les anormalités des organes circulatoires, il nous restait donc à étudier de plus près leur action et à faire cette étude sur les mouvemens du cœur et des artères en particulier.

Cependant, avant de vous communiquer nos réflexions à ce sujet, nous croyons devoir combattre l'objection importante qui pourrait faire paraître un vice dans notre raisonnement

Que le parenchyme pulmonaire fût libre d'une affection morbide susceptible de produire les irrégularités et les intermittences des pulsations artérielles, nous pouvions à juste droit le présumer, d'après l'absence complète de la toux, de l'expectoration, d'une douleur fixe dans une partie quelconque de la poitrine, et finalement d'après les longs intervalles de facile respiration qui se déclaraient aussitôt que le pouls était calme et égal, et que le corps restait dans un repos complet. Ces données toutefois n'étaient pas également suffisantes pour nier l'existence de l'hydropisie dans les plèvres ou dans le péricarde, et pour détruire la supposition probable qu'on dût rapporter à ces collections lymphatiques la cause de la normalité altérée dans les mouvemens du cœur.

11 fallait donc trouver des argumens pour exclure la présence d'une collection séreuse assez considérable dans les cavités du thorax. Nous ne vous ferons pas remarquer que les signes communs ou rationnels de l'hydropisie manquaient, car vous

SUR L'HYPERTROPHIE DU COEUR. 12 i

n'ignorez pas que ce serait à tort qu'on voudrait trouver une preuve suffisante et négative de l'hydropisie dans le manque de soif, et dans la petite quantité d'urine, l'aridité de la peau et l'infiltration du tissu cellulaire. Mais nous redirons seulement que, quant à l'épanchement dans les plèvres, le toucher et l'ouïe nous démontraient clairement qu'il n'existait pas. En effet, au moyeu de la percussion nous trouvâmes parfaitement sonore le thorax dans toute la superficie correspondante à l'espace occupé par les poumons, et à l'aide de l'auscultation immédiate c'està-dire par l'oreille appliquée sur tous les points des parties antérieures, postérieures €t latérales de la poitrine jusqu'au niveau du plan du diaphragme, partout nous pûmes distinctement sentir ce mouvement alternatif d'inspiration et d'expiration qui, semblable au bruit de la succion, se fait entendre à travers les parois thoraciques toutes les fois que le poumon exerce ses fonctions et qu'aucun corps insolite n'est placé entre le viscère qui respire et la paroi de la poitrine. Quant à l'hydrocardie , nous ne pouvions rationnellement l'admettre, parce que les pulsations du cœur, quoique inégales, étaient cependant fortes et vibrantes d'autant plus que, en appuyant la paume de la main sur le cartilage xiphoïde et dirigeant l'extrémité des doigts vers la région cardiaque, nous sentions le cœur s'ébranler et battre avec véhémence dans une aire aussi étendue que l'espace mesuré par notre main, tellement qu'il nous semblait, à travers les parois delà poitrine , sentir frémir toute la masse du cœur et imprimer à la cage osseuse un choc qui n'était pas communiqué par un seul point agissant, mais par une surface étendue. Or, si cet organe se fût trouvé entouré et comme plongé dans un liquide épanché dans le péricarde, les mouvemens auraient été languissans et confus, et la percussion bornée à une petite aire de la région précordiale. Ces conséquences étaient déduites de fréquentes observations pathologiques analogues à celle-ci , et comparées avec celles d'hydrocardies vérifiées, et étaient encore appuyées sur les lois physiques les plus ordinaires, relatives à l'évaluation des forces. Nous avions donc raison de conclure qu'il n'existait pas d'hydropisie du péricarde, tandis que nous admettions un volume augmenté du cœur avec accroissement de nutrition et d'énergie' de ses parois ; et comme dernier anneau de cette analyse d'exclusion, émanait la vérité de notre assertion, c'est-à-dire l'existence de la maladie seulement dans le système vasculaire.

Maintenant que notre problème est réduit à une si simple expression , suivez le fil de notre narration interrompue, et rappelez-vous que nous nous étions proposés de chercher dans l'évaluation exacte des mouvemens artériels le complément du diagnostic.

Les pulsations artérielles nous présentaient trois caractères particuliers; Tune diastole ample et violente; 2° une force uniforme de pulsation, ou un mouvement