ÉLÈVE INTERNE A L'HOPITAL S A I NT - EO V I S

Eugène Caille, âgé de six ans, apporta en naissant une tache d'un rouge foncé, située obliquement à la partie externe et postérieure de la cuisse gauche , depuis le grand trochanter jusqu'au milieu du creux poplité, et présentant une surface de deux pouces environ de longueur. Dans le principe , cette tache ne faisait aucune saillie au-dessus du niveau de la peau, et le membre qui en était le siège n'offrait pas un développement plus considérable que celui du côté opposé. Mais dès l'âge le plus tendre il se manifesta au-dessous de la tache une tuméfaction qui alla toujours en croissant , et qui ne tarda pas à proéminer d'une manière très sensible vers la partie postérieure de la cuisse. Comme l'enfant, jouissait d'une très bonne santé et n'éprouvait aucune gêne de cette tumeur dans tous ses exercices , les parens parfaitemen t tranquilles ne firent aucune tentative pour en arrêter les progrès, qui d'ailleurs se faisaient d'une manière presque imperceptible. 11 y a un an environ qu'il se manifesta, par le centre de la tumeur, deuxhémorrhagies successives dont la dernière fut assez considérable pour produire quelques accidens. A la suite de ces hémorrhagies , la tumeur, qui avait sensiblement diminué, ne tarda pas à reprendre son premier volume. Depuis cette époque, la sollicitude de la famille de cet enfant s'est réveillée : on consulta les gens de l'art les plus expérimentés, qui conseillèrent l'usage des astringens et l'emploi de la compression : ces moyens prévinrent le retour des hémorrhagies, et arrêtèrent la marche rapide de la tumeur, qui , aujourd'hui , selon le rapport de la mère, est absolument la même qu'elle était au moment où l'on commença l'usage des moyens thérapeutiques recommandés.

Lorsque nous avons examiné la cuisse , voici dans quel état nous l'avons trouvée :

56 M. MARÉCHAL. — OBSERVATION SUR UNE HÉMATONCIE. depuis le °rand trochanter jusqu'au milieu du creux poplité, en suivant une ligne oblique, on aperçoit une tache d'un rouge très foncé, presque brun, offrant partout la même teinte, excepté vers le centre, où l'on voit deux points noirs, qui semblent avoir succédé aux ulcérations qui ont donné lieu aux deux hémorrhagies : longue de quatre pouces et demi, cette tumeur offre dans ses trois quarts supérieurs une largeur égale ; son quart inférieur se rétrécit tout à coup. Bien limitée dans sa circonférence, elle ne décrit pas une ligne régulière, mais elle offre des ondulations assez nombreuses. Sur sa surface on aperçoit une foule "de papules assez larges. La chaleur est sensiblement augmentée pour l'observateur, mais elle ne se fait pas sentir au malade. Tou t autour de cette tache, etdanslalargeurd'un demi-pouce, on observe un réseau de petits vaisseaux très rouges qui vont se rendre à cette tumeur. Au-dessous de celle-ci et de ce cercle rétiforme, on distingue une proéminence molle, compressible, entièrement unie aux parties sous-jacentes dont il est impossible de l'isoler : la peau lui est aussi très adhérente. Indolente, cette tumeur n'augmente pas par la station, par les courses; le decubitus sur le dos ou sur la face antérieure du corps ne la fait pas diminuer. En la palpant long-temps et en appuyant assez fort on sent quelques battemens très faibles, et qui semblent être profonds. — Le membre du côté affecté est bien développé ; tous les mouvemens y sont aussi libres et aussi assurés que ceux du membre droit. — Mais tout le système veineux de la cuisse malade présente une dilatation très remarquable. Une chose bien digne d'être notée est la force et la largeur des battemens de l'artère crurale du côté malade ; en maintenant le doigt appliqué sur cette artère , au niveau du pli de l'aine, on distingue de temps en temps, par le moyen de l'ouïe , un bruissement particulier.

Au-dessus et en dehors de cette grande tumeur, on voit une tache irrégulière dans sa circonférence, qui offre le même aspect que celle dont j'ai parlé, et qui peut être comparée , pour sa largeur, à une pièce d'un franc.

PAR M. BELMAS,

DOCTEIR EN CHIRURGIE.

Certaines méthodes opératoires, par la fréquence de leur application , fixent spécialement l'attention des praticiens, sont le but vers lequel tendent tous leurs efforts et vers lesquelles toutes les découvertes viennent se grouper.

Plusieurs opérations, au contraire, réservées à quelques cas particuliers, sont négligées et seraient bientôt oubliées si la nécessité ne forçait d'y avoir recours, ou si quelques chirurgiens moins jaloux de leur réputation que de l'intérêt de l'humanité n'en faisaient l'objet de leurs études ; telle est la ponction de la vessie. Cette ressource extrême de la chirurgie a ses partisans et ses antagonistes. Les uns prétendent que vouloir franchir avec la sonde tous les obstacles , serait s'exposer à des dangers que la ponction seule peut prévenir; les autres pensent qu'il n'est pas de cas où , par un cathétérisme méthodique, on ne puisse évacuer l'urine. A la moindre objection qui leur est faite ils rappellent que Desault, Deschamps, à la tête de grands hôpitaux, n'ont eu, dans l'espace de dix ans, que deux occasions de faire la ponction de la vessie ; encore était-ce au commencement de leur pratique.

Pour se décider entre ces opinions, le meilleur moyen est de laisser parler les faits, devant lesquels toute prévention doit se taire, et afin que l'expérience puisse être pour nous un guide certain , suivons-la pas à pas dans chaqae espèce de rétention.

L'ischurie par paralysie a donné lieu à des erreurs de diagnostic intéressantes à connaître pour quiconque s'occupe de la ponction. Tantôt, la tumeur produite par le développement de la vessie paralysée a été prise pour une hydropisie , pour un abcès; tantôt, au contraire, le gonflement de l'abdomen , par l'accumulation de sérosité dans la cavité du péritoine , a été regardé comme dépendant d'une rétention d'urine.

58 M. BELMAS. - MEMOIRE

Un exemple du premier genre d'erreur est cité dans une thèse soutenue sous la présidence de Murray1. Chez une femme délicate , on trouva le ventre gonflé , les extrémités inférieures infiltrées ; on crut à l'existence d'une hydropisie et la paracenthèse abdominale fut décidée; heureusement la malade se plaignant d'ischurie, on porta une sonde dans la vessie, et l'écoulement de dix-huit livres d'urine fit disparaître le gonflement de l'abdomen.

Frank2 rapporte qu'un jeune homme, à la suite d'une chute sur les lombes, eut, entre autres accidens, un gonflement considérable du ventre; des médecins crurent à une ascite ; mais Frank ayant reconnu que la tuméfaction tenait au développement de la vessie, pratiqua le cathétérisme, fit sortir douze livres d'urine, dont l'émission, suivie de l'affaissement de l'abdomen, montra la fausseté du premier diagnostic.

Une observation de Chopart nous apprend avec quelle sagacité, dans un cas semblable , il reconnut la nature de la maladie. Une femme avait le ventre volumineux , une grande partie du corps était œdématiée , et particulièrement les extrémités inférieures ; un empirique la traitait depuis trois mois par les moyens employés contre l'hydropisie ; Chopart, en palpant l'abdomen, s'aperçut que la tuméfaction se bornait au-dessous de l'épigastre , et que les régions hypogastrique et ombilicale étaient plus distendues que la région lombaire ; il vit que par la percussion d'un des côtés du ventre, l'ondulation ne se faisait point sentir du côté opposé. Enfin, ayant appris que l'urine ne sortait que goutte à goutte , il affirma qu'il existait une rétention d'urine; le cathétérisme étant impossible, tant les grandes lèvres se trouvaient infiltrées , Chopart tenta l'effet de quelques mouchetures : elles eurent un succès marqué ; il suinta beaucoup de sérosité , et peu de temps après l'urine commença à couler; une pression sur le ventre en facilita la sortie; mais, comme l'évacuation n'était qu'incomplète, on voulut introduire une sonde; la malade s'y opposa, et l'événement ne tarda pas à lui faire ressentir les tristes effets de son refus.

La tumeur produite par la dilatation de la vessie peut, avons - nous dit, être prise pour un abcès : une observation de Collot 3 le prouve. Un homme atteint d'une maladie grave n'avait point uriné depuis huit jours ; tout à coup les urines s'écoulèrent ; elles surpassèrent en quantité les boissons prises. Cependant, l'hypogastre restant tuméfié, on crut à l'existence d'un foyer purulent; .les résolutifs et les maturatifs furent employés; on allait pratiquer une ouverture, lorsque Collot assura le malade et les médecins que la tumeur regardée comme un abcès était formée par la vessie remplie d'urine, et aussitôt, par le cathétérisme , il démontra la vérité de son assertion.

(i) Upsalj 1777. partiumque positione petendis, Ticini, 1788.

(2) Oratio. de signis morborum ex corporissitu, (5) OEuvres, pag. 265.

SUR LA PONCTION DE LA VESSIE. 5g

La dernière espèce de méprise , contre laquelle les chirurgiens doivent se tenir en garde, a été signalée par Hunter. Appelé dans un cas, non pour donner son opinion, mais pour faire la ponction, il reconnut bientôt l'erreur qui avait été commise , et , avec cette présence d'esprit qui ne l'abandonnait jamais , il mit une cheville à la canule, fit une incision à la paroi abdominale pour permettre l'issue du liquide accumulé, et ensuite porta remède à la petite blessure faite à la vessie.

Il nous reste maintenant à savoir si la ponction peut être indiquée dans les cas où la rétention par paralysie est simple, ou lorsque des complications viennent s'y joindre. Quand il y a paralysie sans autre altération des organes, la ponction n'est point d'une nécessité absolue. Je ne connais pas de faits qui démentent cette négative. Il peut arriver que des complications s'ajoutant au défaut d'action de la vessie , il faille recourir à la ponction , comme le prouvent plusieurs observations. Deux chirurgiens avaient fait pendant quarante-huit heures de longues et inutiles tentatives pour sonder un malade âgé de soixante-douze ans ; la vessie paralysée, extrêmement distendue, formait au-dessus du pubis une tumeur qui s'élevait jusqu'à l'ombilic : ce vieillard éprouvait de fréquentes envies d'uriner, auxquelles se joignaient des accès de fièvre avec douleur vive au périnée et dans le rectum. Le professeur Boyer1, appelé, essaya d'introduire une sonde ; mais ayant rencontré un obstacle insurmontable au col, il se décida sur-le-champ à pratiquer la ponction au-dessus du pubis; il laissa la canule du trois-quarts dans la vessie, fit appliquer des sangsues au périnée; les accidens cessèrent. Le huitième jour une sonde de gomme élastique pénétra facilement; la canule du trois-quarts fut retirée; malheureusement la paralysie persista et le malade fut assujéti à l'usage habituel des sondes.

Au mois de mars 1715, Lamotte2 fut demandé par un prêtre affecté d'ischurie. Il ne ressentait aucun besoin d'uriner, quoiqu'il eût la vessie extrêmement remplie; Lamotte le sonda, et, à l'aide de pressions sur le ventre, évacua toute l'urine. Le malade éprouva le même accident quelque temps après; on parvint encore à la vessie; mais, dans une troisième rechute, un autre chirurgien fit des tentatives inutiles pour introduire la sonde; Lamotte les réitéra, elles ne furent pas plus fructueuses; le grand âge du sujet, son état d'infirmité, firent qu'on l'abandonna; les souffrances augmentèrent et il succomba. Par la ponction on ne l'aurait sans doute pas sauvé , mais peut-être aurait-on pu prolonger ses jours, résultat que j'ai obtenu en pratiquant cette opération dans une circonstance absolument semblable.

Les observations dans lesquelles on voit la paralysie, compliquée par une inflammation du col de la vessie , exiger la ponction , nous conduisent naturellement à examiner les cas de cystite qui peuvent exiger cette opération.

(1) OEuvres, tom. IX, pag. 180.

(a) OEuvres, tom. II, pag. 588.

6o M. BELMAS. — MÉMOIRE

Tous les chirurgiens s'accordent entre eux pour admettre la nécessité de la ponction dans certains cas d'ischurie par inflammation : voici quelle est l'opinion du professeur Boyer à cet égard. Lorsque la vessie est enflammée , si la sonde ne peut être introduite et que les accidens augmentent, comme on ne doit point espérer que l'urine sorte par regorgement ou qu'elle se fasse jour de quelque manière que ce soit, la ponction est le seul moyen à employer. Sœmmering partage cette manière de voir : dans le cas de cystite , dit-il , si la vessie est fortement distendue et le cathétérisme impossible , alors même que les accidens paraissent calmés , il faut se décider à pratiquer la ponction. L'occasion de faire l'application de ce précepte s'est offerte plusieurs fois. Un hussard robuste et d'un tempérament sanguin, était affecté depuis cinq jours d'une rétention d'urine ; les symptômes inflammatoires étaient graves ; M. Maréchal1 sonda le malade. Un soulagement très marqué suivit l'expulsion d'une pinte et demie d'urine fétide et trouble; cependant, la tension de l'hypogastre persistait; l'introduction de la sonde fut répétée pendant plusieurs jours; tout à coup le cathétérisme devint impossible, la faiblesse devint plus grande, les douleurs redoublèrent, et l'urine ne sortant plus depuis trois jours, la ponction fut faite au-dessus du pubis; il ne s'écoula qu'un peu d'urine épaisse, le soulagement parut à peine marqué ; la canule laissée dans l'ouverture fut obstruée par des flocons albumineux, et le malade succomba au bout de cinq jours. A l'ouverture, on trouva un racornissement de la vessie ; quoique celle-ci ne fût pas remplie , ses parois se soutenaient d'elles-mêmes. Cet organe renfermait huit onces d'une matière grisâtre de consistance de bouillie.

Sans doute cette observation ne montre pas un succès obtenu par la ponction, mais il n'en reste pas moins démontré que dans une foule de cas, cette opération aurait pu sauver les malades , ou du moins prolonger leur existence. Malheureusement on a vu de ces derniers s'y refuser. Au mois de mai 1692, Lamotte fut appelé auprès d'un individu atteint de rétention d'urine par inflammation de la vessie ; le cathétérisme eut un succès complet ; mais quand Lamotte voulut remettre la sonde , il ne put la réintroduire , tant l'inflammation avait serré le canal de l'urètre vers le col de la vessie. De Frémont , demandé, fit des tentatives inutiles; Lamotte proposa de pratiquer une voie artificielle aux urines; mais le malade préféra la mort au remède, et ne tarda pas à succomber.

Dans le cas de cystite aiguë ou chronique, il ne faudrait pas toujours juger de la nécessité de la ponction par la tuméfaction de l'hypogastre. Un cardinal était attaqué d'ischurie , avec fièvre ; il y avait à l'hypogastre une tumeur qui , au toucher, représentait la tension de la vessie remplie d'urine. Par suite d'accidens et de l'usage des

(1) Journal de Sédillot, tora. XXVIII.

moyens les plus dangereux 3 le malade mourut. On vit à l'autopsie que la tumeur était formée par la vessie, dont les parois étaient excessivement épaissies; elle ne contenait qu'une petite quantité d'un liquide sanguinolent.

L'inflammation du col vésical est tellement liée avec le gonflement de la prostate, qu'il est presque impossible, sous le rapport de la ponction, de séparer ces deux affections. L'engorgement du corps prostatique, on le sait, peut être aigu ou chronique. Bosquillon a donné sur l'inflammation aiguë des considérations intéressantes, et l'on doit à Petit des faits curieux sur sa terminaison par suppuration. Quant à l'inflammation chronique, elle a été bien étudiée par Baillie, Home, Morgagni. L'une est propre aux adultes , l'autre se rencontre cbez les vieillards. La première est accompagnée d'une vive douleur ; la seconde, d'un sentiment de pesanteur. La moindre pression sur le périnée , ou à travers le rectum, est insupportable dans celle-là ; dans celle-ci , on peut explorer les parties sans que le malade éprouve aucun accident; le gonflement inflammatoire amène brusquement une rétention d'urine , qui n'arrive que lentement lors de la tuméfaction par induration. Dans le type aigu, la fièvre , l'agitation précédent l'ischurie , elle n'en est que la suite dans le chronique. Si les accidens augmentent d'une manière rapide , on ne peut essayer de sonder le malade, sans lui faire éprouver des douleurs atroces ; au contraire , si la marche de la maladie est lente , les tentatives de cathétérisme sont beaucoup plus supportables.

Dans l'ischurie produite par l'un ou l'autre de ces deux modes d'inflammation du corps prostatique , l'opinion des chirurgiens n'est pas la même relativement au moyen de procurer l'évacuation de l'urine. Les uns veulent qu'après s'être assuré que le bec de la sonde répond exactement à la direction de l'urètre, on enfonce l'instrument. Ce genre de cathétérisme forcé n'est pas exempt de graves inconvéniens. Signalons les principaux. Le premier, qui souvent s'est présenté dans la pratique , consiste dans la non-réussite des efforts. Chez un homme âgé de 62 ans, qui avait une rétention d'urine, parlegonflementdelaprostate, Chopartforça l'algalie à pénétrer à traversle colde la vessie, qui offrait une grande résistance; l'instrument s'étant fléchi dans sa courbure, se serait cassé si on eut insisté. Le malade mourut des suites d'une infiltration d'urine au périnée et dans le bassin.

Quelquefois , le cathéter porté avec force est entré dans la vessie , soit en suivant régulièrement la portion du canal qui répond à la prostate , soit en traversant l'épaisseur de ce corps : dans l'un et l'autre de ces cas l'événement a été souvent funeste : dans le premier, le moins fâcheux sans doute , il est arrivé que l'inflammation s'est exaspérée. On sait que le père de Gilibert mourut entre les mains d'un chirurgien qui , ayant forcé l'introduction de la sonde , détermina par cette violence une vive inflammation. Lorsquele cathéter se fraye une route à travers la prostate, on est ordinairement peu de temps à voir des accidens graves se manifester. Un impri-

q2 M. BELMAS.— MÉMOIRE

meur du roi, âgé de 68 ans , éprouva une grande difficulté à uriner ; malgré les bains , des boissons adoucissantes, lesdouleursdevinrentplusaiguës, etlesurines s'arrêtèrent complètement. Aprèsd'infructueuses tentatives pour introduire une sonde, on se décida au cathétérisme forcé; il sortit beaucoup d'urine sanguinolente, la fièvre diminua; mais au troisième jour on sentit sur chaque côté de la racine de la verge près du pubis, une tumeur dure, rénitente; bientôt tout le pénis tuméfié, parut dans un état de demi - érection ; la sonde fortement serrée par les parties qu'elle traversait, ne pouvait être mue sans causer les plus grandes souffrances. La région hypogastrique était douloureuse, les urines sortaient en petite quantité, et chaque émission était précédée d'envies d'aller à la selle , de ténesmes. Le huitième jour, pour faire cesser ces accidens, on remplaça, non sans peine, l'algalie par une sonde de gomme élastique; les douleurs se calmèrent , les urines coulèrent entre l'urètre et la sonde; on crut pouvoir ôter cette dernière ; le malade urina d'abord assez facilement; mais, deux jours après, une rétention complète reparut; le périnée et le scrotum s'infiltrèrent , la sonde ne put être réintroduite dans la vessie ; elle s'arrêtait dans un foyer rempli d'urine et de pus. Enfin le dévoiement , des mouvemens convulsifs, amenèrent la mort.

A l'autopsie on reconnut les désordres suivans : la vessie remplissait presque tout le petit bassin ; elle avait une forme conique , son sommet , qui répondait audessus du pubis, était mou, très aminci, et formait une espèce d'appendice ou de tumeur produite par une expansion de la tunique interne à travers la tunique musculeuse ; elle était adhérente dans toute sa circonférence aux parties voisines , et surtout au rectum ; sa cavité ne contenait aucun corps étranger ; on y vit une ouverture circulaire , qui répondait à la poche située à son sommet. A un demi-pouce de l'orifice du col , près de la base du trigone , était une ouverture ronde par laquelle on porta un stylet dans l'épaisseur de la prostate , jusqu'à la partie antérieure de ce corps. L'examen anatomique,du périnée , du scrotum et de la verge, montra le tissu cellulaire infiltré d'urine, et des foyers qui en contenaient une quantité plus ou moins grande. Il existait une crevasse à la partie membraneuse de l'urètre; la prostate avait trois pouces de longueur sur deux pouces d'épaisseur; son tissu était 'mollasse et infiltré d'une matière roussâtre ; le trajet de la fausse route était noirâtre, livide et putréfié. La dureté du corps de la verge provenait d'une infiltration d'humeur visqueuse , plus épaisse dans les corps caverneux , que dans les tuniques de l'urètre et la substance du gland.

Quelque peu partisan que l'on puisse être du cathétérisme forcé , on ne peut se refuser d'admettre qu'il ait réussi dans quelques cas. En 1790, Deschamps fut appelé auprès d'un ouvrier affecté de rétention d'urine par gonflement de la prostate. Un chirurgien très instruit avait le matin tenté inutilement d'introduire une sonde dans

la vessie; il avait rencontré tant de résistance que la prudence ne lui avait pas permis d'insister; le malade éprouvait les douleurs les plus vives, la vessie était énormément distendue. Deschamps porta le doigt dans le rectum, trouva la prostate dure et tellement volumineuse qu il ne put parcourir que la moitié de sa surface. Toute tentative de cathétérisme avec une sonde ordinaire devenant inutile, il prit le parti d'introduire avec effort une algalie qu'il dirigea avec l'index porté dans le rectum ; bientôt le doigt ne sentant plus la sonde , l'opérateur pensa qu'elle parcourait le col vésical, où elle était serrée comme dans un étau. Croyant être arrivé dans la vessie . il fut étonné de ne point voir sortir de liquide ; il commença de nouveau à diriger l'instrument vers cet organe, et un instant après l'émission de l'urine l'assura du succès. Quelques jours plus tard, l'algalie devint libre. Le chirurgien ordinaire la retira et lui substitua une sonde de gomme élastique, qui fut introduite avec la plus grande facilité.

Si cette observation démontre un succès obtenu par le cathétérisme forcé, elle prouve au moins combien cette opération est entourée de difficultés.

Avant d'examiner ce que la chirurgie peut attendre de la ponction pratiquée dans le cas qui nous occupe , il est bon, je crois , de faire connaître une particularité assez remarquable. Dans certains engorgemens de la prostate, l'urètre conserve sa capacité naturelle, et cependant le cathétérisme est très difficile. Cela vient de ce que la direction du canal est changée, attendu que l'inflammation, inégalement répartie sur les différens points du corps prostatique , fait plus saillir celui-ci d'un côté que de l'autre. Les planches de Baillie , de Home , offrent de beaux exemples de celte disposition.

D'autres fois il arrive que l'engorgement chronique de la prostate existe avec une dilatation de la partie du canal qui a des rapports avec elle. Il peut présenter alors, comme l'a observé Deschamps, quinze, vingt, à vingt-quatre lignes de circonférence, et pourtant l'introduction de la sonde n'est pas toujours facile. En 1792, Deschamps fut appelé au secours d'un malade septuagénaire , d'une constitution replète. Il avait été sondé plusieurs fois, et toujours on avait annoncé que la vessie n'était pas remplie, parce que, la sonde introduite, il ne sortait point d'urine. Deschamps assura que la vessie était pleine, et que l'instrument, dans les différentes tentatives qui avaient été faites, n'était point parvenu jusqu'à cet organe; il passa sur-le-champ une sonde ordinaire; il sentit qu'elle se perdait dans le canal, et assura les personnes présentes que bien qu'elle parût être dans la vessie elle n'y était pas. Le lendemain , avec une algalie longue de treize pouces , il éprouva la plus grande difficulté à franchir l'orifice vésical, et ce ne fut qu'avec du temps, et à force. de tâtonnemens, qu'il y parvint et put retirer plus de trois chopines d'urine. Deux jours après, le malade éprouva des frissons irréguliers, tomba dans un état apoplectique

64 M. BELMAS. — MÉMOIRE

et ne tarda pas à succomber. A l'autopsie, ■ on trouva la prostate très volumineuse, la vessie fort distendue , son col extrêmement dilaté. Les culs-de-sacs que l'on observe assez souvent près de l'orifice vésical étaient très élargis. C'était, selon Deschamps, les lacunes de l'urètre qui occasionnaient la résistance éprouvée dans le cathétérisme, parce que le bec de la sonde s'y engageait malgré toutes les précautions que l'on pouvait prendre. Ce chirurgien avoue avec franchise que ce fut autant par hasard qu'à force de patience qu'il parvint à la vessie.

Si quelquefois l'événement peut venir à l'appui du précepte de Cooper, qui établit que, quand la prostate est tuméfiée on fera mieux de chercher à introduire une sonde que de pratiquer la ponction, Sœmmering, plus d'accord avec la généralité des faits, dit avec raison: «Lorsque malgré tous les moyens employés, on ne peut, dans le cas d'inflammation de la prostate, introduire un cathéter sans s'exposer par de grands efforts à augmenter l'inflammation , sans courir le risque de transpercer la prostate, il faut se résoudre à pratiquer la ponction. » M. Follet rapporte une observation dans laquelle on voit que ce précepte a pu être négligé sans inconvénient. Un homme âgé de vingt - huit ans , est attaqué d'une inflammation de la prostate , les urines sont retenues, la vessie s'élève jusqu'à l'ombilic; le malade éprouve des douleurs vives. Follet tente le cathétérisme , mais sans succès ; seulement du pus s'écoule mêlé à de l'urine ; une sonde est fixée contre l'obstacle, les douleurs augmentent et forcent bientôt le malade à réclamer la ponction de la vessie ; elle paraît indiquée au chirurgien, cependant il hésite, il attend que le dégorgement s'opère; en effet , l'écoulement du pus devient moindre, la sortie de l'urine se fait plus facilement, la tumeur de l'hypogastre diminue et disparaît le sixième jour, époque à laquelle tout annonce une guérison certaine.

Follet, content de son succès, donne le conseil d'imiter sa conduite; mais, comme le dit le docteur Fizeau , on ne peut douter que dans bien des cas on aurait lieu de s'en repentir. D'accord avec ce praticien , on voit tous les grands chirurgiens recourir à la ponction dans des circonstances semblables. Un homme de cinquante-cinq ans avait une rétention d'urine qui paraissait venir d'un rétrécissement du col; il fut impossible d'introduire aucune espèce de sonde : l'excessive distension de la vessie et de graves accidens déterminèrent Chopart à faire la ponction au-dessus du pubis; Les urines furent évacuées; mais l'inflammation s'étant étendue dans tout le ventre , le malade mourut trois jours après l'opération. A l'ouverture, on trouva le col de la vessie dévié à droite ; son canal était si rétréci qu'on pouvait à peine y passer un stylet ; ses parois denses étaient confondues avec la prostate , beaucoup plus volumineuse à gauche qu'à droite.

L'observation suivante montre un cas où la ponction a été pratiquée, et aurait peut-être sauvé le malade si elle avait été faite convenablement : Un homme de

soixante-dix-huit ans, très robuste, se trouve tout à coup obligé d'uriner plusieurs fois. Bientôt une ischurie complète se manifeste ; elle persiste pendant quatre jours : la vessie forme une tumeur considérable au-dessus du pubis ; en vain on tente le cathétérisme , il faut recourir à la ponction ; on la pratique deux fois par le rectum , aucun liquide ne s'écoule; on cherche à introduire une sonde , la rétention continue ; l'état du malade devient alarmant , et le onzième jour il succombe. Après la mort , une ponction faite au-dessus du pubis permet la sortie d'une grande quantité d'urine. A l'examen des parties, on trouve le col de la vessie rétréci , la glande prostate très volumineuse et perforé-e en deux endroits par le trocar.

Un individu âgé de soixante-quatorze ans était affecté de rétention d'urine par engorgement de la prostate. On avait en vain essayé deux fois de faire la ponction par le rectum : enfin on se décida à pratiquer cette opération au-dessus du pubis , et l'événement fut des plus heureux.

Depuis que nous savons , d'après les travaux de Home , que les fongus de la vessie sont ordinairement le résultat de la tuméfaction du troisième lobe prostatique, il paraît naturel de placer après l'ischurie , avec inflammation de la prostate , celles qui sont produites par la présence des tumeurs fongueuses. Qu'elles soient plus fréquentes chez les vieillards, d'après les observations de Morgagni ; qu'ordinairement uniques elles puissent être multipliées, ainsi que l'ont vu Richter, Desault, Bartholin , Ludwig, Lobstein ; que leur volume soit variable, comme nous l'apprennent les observations de Morgagni, de Fabrice de Hilden; qu'enfin on reconnaisse, avec Sœmmering, Maunoir et autres , que dans certains cas elles prennent la forme du fongus hématode ; toujours est-il qu'en empêchant la sortie de l'urine elles peuvent nécessiter la ponction de la vessie.

Plusieurs observations viennent à l'appui de cette proposition. Dans les unes on voit la mort enlever des malades qui peut-être auraient été sauvés par cette opération. J. B. Erhart1 rapporte qu'un fongus s'étant prolongé dans l'urètre , il en résulta une rétention d'urine qui ne tarda pas à devenir mortelle. Lieutaud a raconté deux faits analogues: «Vir septuagenarius major, satis vegetus, refrigeratis pedibus ; unie decimo hinc die in urinse suppressionem incidit; hanc sequitur febricula ; ac de- « muni, omnibus in cassum tentatis, mors. Vesicae orificio appendicula callosa, in- «terius adnata in articuli magnitudinem excreverat, sic sita ut praepediret lotii «fluxum.

« Septuagenarius incidit in ischuriam , doloribus ingentibus stipatam ; viribus « tandem deficientibus duodecimo morbi die, inter tormina expiravit; circa cervicem « vesica? occurrit tuberculum , ovi gallinacei magnitudine. »

(1) De act. nat. Curios. 1748; tom. VIII, obs. 59.

66 M. BELMAS. — MÉMOIRE

D'autres observations, tout en prouvant que le cathétérisme a été tenté, nenous montrent pas un plus heureux résultat. Un homme d'environ soixante-dix ans, affecté d'une rétention d'urine, était dans le délire; plusieurs chirurgiens avaient en vain essayé de le sonder avec une algalie de longueur et de calibre ordinaires ; beaucoup de sang s'était écoulé par l'urètre. Chopart, avec une algalie plus longue et plus grosse, força la résistance qu'il rencontra vers la vessie , et parvint à y pénétrer : il s'écoula beaucoup d'urine et de sang; le malade fut soulagé; mais le lendemain il eut de nouveaux accès de fièvre, et mourut le troisième jour après l'introduction de la sonde. L'autopsie fit voir un fongus dontlabaseoffraitun trou conduisant dans lafausse route qui avait été pratiquée. Une observation semblable est rapportée parLudwig.

En cherchant à évacuer l'urine au moyen d'un cathéter porté à travers un fongus on n'a pas toujours pu vider la vessie. Un homme de soixante-trois ans, après des difficultés d'uriner, eut une ischurie complète : on parvint , au moyen de la sonde , à surmonter en partie l'obstacle situé vers le col de la vessie; au lieu d'urine, il s'écoula du sang en assez grande quantité; la vessie se tuméfia de plus en plus, les accidens ne firent que s'accroître, et le malade mourut le cinquième jour. En examinant les parties, on vit deux tumeurs situées devant le col ; on découvrit dans la plus grosse une ouverture faite "par la sonde ; cette ouverture aurait conduit l'instrument dans la cavité de la vessie, si l'on eût agi avec une force suffisante.

Ce n'est point assez d'avoir démontré que, dans le cas de rétention d'urine par fongus de la vessie, on peut voir la mort survenir, parce que la tumeur n'a point été traversée dans toute son épaisseur, ou qu'étant transpercée, des symptômes graves se sont manifestés, il faut encore prouver que, quand la sonde glisse au-dessous de la tumeur, le malade n'est point à l'abri des plus graves accidens.

Un homme affecté de rétention reste deux jours sans secours ; il fait appeler Fabrice de Hilden ; ce célèbre chirurgien le trouve dans un accès de fièvre , avec douleurs excessives, prostration de force, tension, rénitence, dureté et tuméfaction du ventre, depuis l'os pubis jusqu'à la région épigastrique. Le cathétérisme est pratiqué :,cinq livres d'urine s'écoulent; le malade se sent soulagé. L'introduction de la sonde renouvelée pendant plusieurs jours devient tout à coup impossible; les urines s'écoulent d'abord spontanément par l'urètre, bientôt elles passent par l'anus, et le malade meurt. On ouvre le cadavre , et on trouve un fongus au col de la vessie ; de plus, au-dessous de lui, un ulcère rond, communiquant de la cavité de ce viscère dans le rectum. Il est très probable que la formation de l'ulcération a été provoquée par le passage répété de la sonde entre la tumeur et la paroi inférieure de la vessie. Une observation que j'ai rapportée dans mon Traité du haut-appareil 3 peut donner quelque valeur à cette présomption. Seulement, chez le malade dont il est mention, la sonde était restée à demeure.

Ces faits, si je ne me trompe, prouvent qu'au lieu de chercher, dans les cas de rétention par fongus de la vessie, à introduire une sonde avec force, il vaudrait peut-être mieux recourir à la ponction, ce qu'a fait Macgill1. Un homme d'un certain âge fut attaqué d'une rétention totale d'urine ; il fut sondé avec des algaliesde différentes formes par plusieurs chirurgiens, qui poussaient l'instrument au-delà du sphincter de la vessie, dans une cavité d'où il sortait une petite quantité d'eau claire. Le bout de l'instrument était arrêté par un corps mou, et bientôt l'urine cessait de couler. Cependant la vessie se dilatait de nouveau d'une manière prodigieuse, et le malade éprouvait les plus vives douleurs; Macgill se décida à porter un trois-quarts à travers la ligne blanche, il s'écoula trois livres d'une urine puante et verdâtre. Malgré tous les moyens employés, le malade ne tarda pas à succomber.

On trouva à l'autopsie la vessie noire et gangrenée; une tumeur blanche, dont la consistance était semblable à celle du cartilage, naissait de la prostate. Une autre excroissance poussait devant eHe la partie postérieure de la vessie, de manière que cet organe était divisé en deux portions ; la supérieure renfermait dix pierres dont la plus grosse égalait à peu près en volume une noisette.

Le docteur Agasson a été plus heureux dans un cas, il est vrai, moins compliqué. Un homme qui depuis quelques années éprouvait de la difficulté à rendre ses urines, fut pris tout à coup d'une rétention complète. On fit pendant sept jours d'inutiles efforts pour introduire une sonde : les symptômes s'aggravèrent de plus en plus. On se décida à pratiquer la ponction de la vessie; l'urine s'écoulait avec force : on ne la laissa sortir que par fraction. La canule s'étant déplacée dans l'après-midi, la rétention parut de nouveau, et avec elle tous les symptômes revinrent. Le lendemain on fit une nouvelle ponction; on régularisa l'écoulement de l'urine; le malade recouvra ses forces, et l'on put s'occuper des moyens propres à guérir le fongus de la vessie.

Il semblerait au premier coup d'œil que l'état variqueux des vaisseaux qui se trouvent aux environs de l'orifice de la vessie ne devrait pas offrir au calhétérisme des obstacles tels que la ponction devînt nécessaire; cependant elle a été pratiquée dans des cas de cette nature. Hoin soignait un homme âgé de soixante-huit ans, sujet depuis un an à des difficultés continuelles d'uriner, qui tenaient à un état variqueux du col de la vessie. Attaqué d'une rétention complète , le malade fut sondé; il sortit beaucoup d'urine. Le lendemain, celui qui avait sondé la veille recommença avec le même succès : il s'écoula une grande quantité d'urine trouble, et après elle le sang sortit à flots. Le médecin effrayé retira aussitôt la sonde; deux heures après il s'aperçut que la vessie était aussi distendue qu'avant la sortie de l'urine; il s'échappa

(1) Essais et observations de la société d'Edimbourg, tom. VI, pag. 5?8.

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alors des caillots qui continuèrent à passer pendant toute la journée en assez grande quantité. Hoin vit le malade, le trouva très faible, et apprit qu'il avait eu pendant la nuit plusieurs syncopes; elles n'avaient cessé qu'avec beaucoup de peine, étant entretenues par l'écoulement continuel du sang. Cependant il fut arrêté par l'application répétée de linges trempés dans l'eau froide sur la région hypogastrique. Hoin tenta aussitôt de faire passer la sonde dans la vessie; mais il rencontra tant de difficultés à lui faire franchir le col, qu'il ne voulut rien forcer; il se détermina en conséquence à pratiquer sur-le-champ la ponction par le rectum. Après avoir plongé un trois-quarts à canule flexible dans la vessie , il ne sortit au lieu d'urine que quelques filets de sang caillé. Espérant que- le flux continuel d'urine dans la vessie, et le temps, si l'on parvenait à en gagner, pourraient favoriser la dissolution de la masse énorme de sang qui faisait pour lors l'office de tampon, à l'ouverture des vaisseaux , il laissa la canule après l'avoir fixée par un bandage convenable, mais sans la boucher; il fit donner au malade tout ce qui pouvait ramener ses forces abattues. Dans la soirée, celui-ci se trouva inondé dans son lit par un mélange de sang et d'urine qui avait passé par la canule ; l'écoulement persista jusqu'au troisième jour, époque à laquelle l'urine parut seule. Ses forces revinrent assez vite pour lui permettre de se lever à ce terme. Deux jours après , en se remuant, il tirailla le bandage qui soutenait la canule, et le fit assez violemment pour la faire sortir du rectum. L'urine continua de couler par l'ouverture du trois-quarts jusqu'au lendemain. Non sans craindre de renouveler l'hémorrhagie, on introduisit une sonde dans la vessie; le malade se détermina à la garder, et les seules vingtquatre heures qu'il voulut la conserver ont suffi pour permettre la cicatrisation de la petite plaie faite par le trois-quarts.

Les obstacles les plus fréquens à la sortie de l'urine ont, nous le savons, leur siège dans le canal de l'urètre ; souvent les bougies, les sondes, conduites le plus méthodiquement , ne peuvent les franchir, et alors le chirurgien se trouve dans la position d'exercer le cathétérisme forcé, ou de pratiquer la ponction. Il serait à désirer, dit Chopart, que ceux qui réussissent à forcer la sonde de pénétrer dans la vessie fissent un rapport exact du résultat de leurs tentatives, et comme les fautes instruisent autant que les succès, la solution de la question qui nous occupe serait plus facile à trouver. Combien d'exemples de fausses routes à travers l'urètre ne pourrions-nous pas citer? Assistant à un essai pour introduire la sonde, Chopart reconnut avec le doigt que l'instrument , ayant percé une des parties latérales de l'urètre, était enfoncé jusqu'au devant du pubis, sous les tégumens.

Il est inutile sans doute de chercher les accidens que peut produire le cathétérisme pratiqué par des chirurgiens peu habiles, qui croient trop souvent que la force peut suppléer à l'adresse. La pratique des maîtres de l'art nous offre des cas

où l'introduction forcée d'une sonde faite avec la plus grande habileté n'a pas été exempte d'inconvéniens.

Charles Michel, d'un tempérament bilieux, eut, à l'âge de 4o ans, une gonorrhée dont l'écoulement disparut peu à peu; elle fut suivie au bout d'un certain temps de difficultés d'uriner, le jet devint déplus en plus mince, et enfin les urines ne tombèrent que goutte à goutte, quelquefois par regorgement et involontairement, mais le plus souvent à l'aide d'une violente contraction des muscles du bas-ventre , accompagnée de douleurs fort vives. La rétention complète arriva enfin, et le malade n'avait pas rendu une goutte d'urine depuis plusde 24 heures, lorsqu'il se présenta àl'Hôtel-Dieuj le 26 novembre 1790. Il ressentait des douleurs extrêmes, et la tumeur formée parla vessie au-dessus du pubis, semblait occuper une grande partie de la cavité abdominale. Dans cette circonstance, il était instant d'évacuer les urines. Desault employa à cet effet une sonde d'argent à une seule courbure et d'une grosseur moyenne avec laquelle il parcourut assez facilement un tiers de l'urètre; il rencontra alors une résistance qu'il ne put surmonter que par une forte pression. Le canal était ensuite rétréci jusqu'à sa portion membraneuse, où l'on trouva un nouvel obstacle beaucoup plus difficile à vaincre que le premier. L'algalie pénétra cependant à l'aide d'une forte pression et de mouvemens de rotation ou de vrille, et donna issue à plus de trois livres d'urine: on la retint en place en la fixant à une ceinture au moyen d'un ruban Cet homme parut supporter facilement la présence de l'algalie. Le quatrième jour elle était assez libre pour qu'on pût la remplacer par une sonde en S que l'on passa sans difficulté et que l'on ôta seulement cinq jours après, pour y substituer une sonde de gomme élastique; tout semblait marcher régulièrement lorsque le malade , après un embarras gastrique , fut affecté d'un engorgement au scrotum. Les duretés du canal se gonflèrent, une tumeur parut au périnée à l'endroit de l'obstacle: par l'emploi des émolliens le scrotum se dégorgea; mais la tumeur du périnée fit des progrès, présenta quelques jours après de la fluctuation, et ayant été ouverte, donna issue à un mélange de pus et d'urine : il en résulta une fistule qui, traitée convenablement, fut guérie.

Ce n'est qu'à travers les plus grandes difficultés que Deschamps est parvenu une fois à vaincre la résistance qu'un rétrécissement de l'urètre apportait à l'introduction de la sonde.

Jean-Baptiste Duhamel, âgé de 32 ans, attaqué d'une rétention d'urine à la suite dune gonorrhée, entra à l'hôpital de la Charité, en avril 1714. On essaya inutilement l'introduction de l'algalie et des bougies. Le ventre se tendit, la vessie formait une tumeur considérable au-dessus du pubis et les douleurs étaient insupportables. Deschamps prit le parti de passer la sonde dans l'urètre , et de forcer les obstacles pour pénétrer dans la vessie. Il se servit pour cela d'une algalie ordinaire , niais

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très déliée ; elle plia et n'alla pas plus avant. Il en employa une autre , et avec elle surmonta deux rétrécissemens. Parvenu près du bulbe, il fut de nouveau arrêté et prit le parti de forcer la résistance. Il pénétra par degrés, avec la précaution de diriger la sonde de manière à ne pas faire de fausse route; il attendait avec impatience le moment où l'indicateur introduit dans le rectum, sentirait le bec de l'ai gai ie. Arrivé à ce point, il la glissa sur son doigt avec plus de sûreté, enfin après une demi-heure de travail, la sonde entra dans la vessie; les urines sortirent librement et continuèrent de couler pendant plusieurs jours. La sonde s'étant déplacée, Deschamps essaya de la remettre, mais il éprouva les plus grandes difficultés et ne put la faire pénétrer que jusque vers le bulbe de l'urètre. Sur les quatre heures du soir le même jour, il tenta de la porter plus avant; mais comme il sentait qu'elle fléchissait, il ne crut pas prudent d'aller plus loin. Il prit une sonde élastique garnie d'un fort mandrin, il l'introduisit dans l'urètre, en dirigea le bec avec le doigt porté dans le rectum, et poussant lentement mais avec force, la fit pénétrer dans la vessie. A cette sonde il en substitua de plus grosses, et le malade sortit de l'hôpital en bon état. Si ces observations montrent les difficultés dont s'entoure le cathétérisme forcé , il en est d'autres qui en font voir les tristes résultats. Le docteur Garre, appelé dans le cours.de l'année 1795, pour un malade attaqué de strangurie, fut surpris de le voir se servir de deux vases de nuit pour recevoir, l'un les urines qui coulaient par l'urètre , l'autre celles qu'il rendait par l'anus. Il apprit du malade que , dans une rétention d'urine qu'il avait éprouvée, Desault trouvant delà difficulté à passer la sonde dans la vessie, prit le parti d'employer la force et réussit à vider ce viscère. Il n'y a pas de doute que, dans ce cas, le bec de la sonde a passé à travers la partie membraneuse de l'urètre et le rectum, et de nouveau à travers l'intestin, pour entrer dans la vessie, au-dessus de la prostate.

De semblables observations réduisent à sa juste valeur le précepte de forcer les obstacles qui se rencontrent dans l'urètre , et de se frayer, avec des sondes coniques , une route artificielle dans la route de la nature, ou en d'autres termes, comme le dit le professeur Boyer, de faire une sorte de ponction dans l'urètre même.

Aux chirurgiens, qui préfèrent le cathétérisme forcé à la ponction de la vessie, on peut ajouter ceux qui rejettent ces deux opérations. Parmi eux se trouve M. Martin , chirurgien de l'hôpital Saint-André à Bordeaux; il croit que la ponction n'est proposable que quand la cause de la rétention se trouve dans le corps de la vessie ou à son orifice; mais, selon lui , lorsqu'elle réside dans le canal de l'urètre , il vaut mieux attendre que l'urine se fasse d'elle-même une issue par ce canal.

Une seule observation sans doute suffira pour engager à négliger ce précepte. Un boucher, âgé de quarante-six ans, était exposé à des difficultés d'uriner, qui cédaient aux bains et à d'autres moyens simples ; surpris par une ischurie, il ne

SUR LA PONCTION DE LA VESSIE. 7i

voulut permettre aucune tentative de cathétérisuie, on se contenta de placer une bougie dans l'urètre; elle augmenta l'irritation; les eflbrts pour uriner devinrent de plus en plus violens; et comme pendant trois jours ils restèrent infructueux, le malade permit qu'on tentât l'introduction d'une sonde. Louis et Chopart ayant fait des essais inutiles , proposèrent la ponction de la vessie. Le malade rejeta ce moyen; le soir, l'urètre se déchira. Les suites de la rupture furent une large infiltration de l'urine, et tous les symptômes alarmans qui, ordinairement, accompagnent cet accident. En vain fit-on de grandes incisions, en vain une sonde fut-elle placée dans la vessie: le malade finit par succomber.

La nécessité de recourir à la ponction de la vessie dans le cas de rétention produite par des obstacles situés dans le canal de l'urètre, a été reconnue par un grand nombre de praticiens. Il serait dangereux, dit Bicbat, que de jeunes praticiens voulussent tenter lecathétérismeforcé;eneffet, pendant que l'onpoussela sonde avec force, si on en tenait le bec trop bas ou qu'on l'inclinât de côté , on ne manquerait pas de faire une fausse roule. Il vaut mieux alors pratiquer la ponction de la vessie. Hey prétend que lorsqu'il est impossible de passer une sonde dans l'urètre , et que la rétention d'urine persiste, jl faut recourir à la ponction de la vessie. D'après Samuel Cooper, quand on n'obtient pas de soulagement des moyens usités contre une rétention d'urine , que la vessie continue à se distendre , il faut pratiquer la ponction ; et suivant Sœmmering, le danger de la rétention est-il très grand, l'urètre est-il très sensible, il faut se décider à la ponction : c'est aussi l'opinion de Ducamp. Ces préceptes ont été souvent mis en pratique.

Un homme , rapporte le docteur Malussière, était affecté de rétrécissement. Après un excès de table , il éprouva une rétention complète ; l'impossibilité d'introduire une sonde , la tumeur de la région hypogastrique , la fièvre , l'agitation, forcèrent , au bout de deux jours, d'en venir à la ponction de la vessie. Les accidens diminuèrent. Quatre jours après, une algalie pénétra dans l'urètre, on ôta la canule, et la sonde ayant aussi été retirée, la rétention reparut, mais cessa promptement. Au bout de quelques jours, le malade vit un corps étranger sortir par l'ouverture de la ponction ; tout à coup les urines se partagèrent entre l'urètre et la fistule hypogastrique; bientôt elles passèrent entièrement par le canal, et la guérison fut complète.

Chez un homme de cinquante-huit ans, affecté de rétrécissement, avec rétention, une tumeur existait au périnée, on fit diverses incisions, et ne pouvant arriver à la partie rétrécie du canal , le docteur Fine se décida de suite à faire la ponction audessus du pubis: il sortit beaucoup d'urine purulente. Le lendemain, la canule du trocar, n'ayant point été fixée , sortit de la plaie; on la replaça, une sonde fut intro* duite dans le canal, et le malade guérit.

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Dans un autre cas, un vieillard1 éprouvait, depuis plus de vingt ans, delà difficulté à rendre ses urines. Elles s'arrêtèrent complètement et tous les moyens furent inutiles; l'algalie ne put pénétrer, et la ponction étant indiquée, on la pratiqua audessus du pubis; une canule de gomme élastique remplaça celle d'argent. Après que l'on eut vidé la vessie, sept semaines furent employées à la dilatation du canal, et la guérison parut radicale.

Le même succès a été obtenu chez un individu affecté de rétrécissement d'urètre; après une intempérance, il fut pris d'une rétention complète; la sonde ne pouvant être introduite , on fit la ponction par le rectum. Le troisième jour , les urines recommencèrent à couler par les voies naturelles ; on retira la canule , il sortit quelques gouttes d'urine par la verge, et le malade put être conduit à une parfaite guérison.

Un homme2 atteint de rétention d'urine avait, pris l'habitude de se sonder. Un jour il ne le put; le chirurgien fit des tentatives infructueuses. La région inférieure du ventre était tellement tendue , et la douleur vers les reins si violente , qu'on se décida à faire la ponction. au-dessus du pubis; un gonflement du périnée fut suivi de gangrène; les accidens diminuèrent; on tenta de pénétrer avec une bougie; on la laissa quelque temps, et on parvint à dilater l'urètre.

Un autre malade, âgé de soixante-sept , fut attaqué de rétention d'urine; on le sonda avec une algalie. Comme elle l'incommodait, on la retira deux jours après dans l'intention d'en mettre une de gomme élastique, mais on ne put y parvenir. La vessie devint extrêmement tendue , et les douleurs si aiguës, qu'il fallut en venir à la ponction suspubienne. Au bout de douze jours on retira la canule d'argent, et , à sa place , on en introduisit une de gomme élastique , que l'on changea tous les dix ou douze jours ; en même temps on s'occupa à détruire les embarras du canal ; à la fin de la septième semaine , les urines sortant assez bien par l'urètre , la canule ne fut plus réintroduite, et cinq jours après, par le moyen d'une compression légère et continue, exercée avec un bandage de corps, la petite plaie fut entièrement fermée, et le malade parfaitement guéri.

Richter rapporte que pour une rétention d'urine, suite d'un rétrécissement, on pratiqua la ponction par le rectum : la canule sortit accidentellement; on ne fit point de tentatives pour la replacer, et il s'établit une communication entre la vessie -et le rectum; les urines s'accumulaient dans celui-ci, et étaient ensuite expulsées. Cette communication dura dix ans , au bout desquelles le malade mourut.

A ces observations , on peut en ajouter une qui se trouve dans les Transactions philosophiques , et dans laquelle on fit plusieurs ponctions par le rectum. Au mois

(1) Journal de Desault, tom. II, pag. 177. (a) Journal de Desault, tom. II, pag. 172.

d'avril 1715, un homme de soixante-dix ans fut affecté d'une rétention d'urine par rétrécissement de l'urètre. Flurant , décidé à faire la ponction , allait la pratiquer par le périnée, lorsqu 'ayant introduit le doigt dans le rectum, il reconnut une saillie de la vessie, à travers laquelle il porta un trois-quarts dont la canule ne resta que quatre jours, les urines ayant repris leur cours naturel.

Turner raconte qu'un marin, âgé de quarante ans, avait une ischurie causée par rétrécissement : on fut obligé de pratiquer la ponction au-dessus du pubis. Le malade mourut peu de jours après. A l'ouverture, on vit que la vessie était adhérente au muscle transverse de l'abdomen.

Privé d'expérience, un chirurgien avait essayé inutilement de pratiquer le cathétérisme forcé; Flurant fut appelé, et se décida à faire la ponction par le rectum; malheureusement les désordres étaient tels que la mort ne tarda pas à survenir.

Un malade avait eu dans sa jeunesse plusieurs gonorrhées; un rétrécissement de l'urètre en était résulté. On essaya en vain pendant plusieurs années de le guérir par les bougies ; mais comme la sortie de l'urine était empêchée , et que les bougies ne pouvaient être fixées contre l'obstacle , on se décida à la ponction au-dessus du pubis. Par des manœuvres inconsidérées pour placer une canule , on déchira le tissu cellulaire qui existe entre la vessie et les parois abdominales; il se fit un épanchement d'urine qui fit périr le malade.

C'est surtout dans les cas de déchirures à l'urètre que la ponction a été pratiquée. Un soldat âgé de trente ans, essayant de franchir, en sautant, deux chaises placées dos à dos tomba, les cuisses écartées, sur les traverses supérieures, et se fit une contusion si violente au périnée , qu'à l'instant même il s'évanouit et resta quelque temps sans connaissance. Bientôt hémorrhagie par l'urètre, douleur vive dans le lieu contus, impossibilité d'introduire une sonde; mieuxmarqué par les antiphlogistiques. Mais dix jours après l'accident, gonflement de l'abdomen, du périnée; sortie involontaire des urines; abcès au-devant de l'anus, dont l'ouverture laisse écouler une grande quantité de pus. L'impossibilité de passer une sonde, soit par la plaie, soit parle canal ; la persistance de la rétention , l'accroissement des symptômes alarmans , le peu de succès des moyens employés, tout enfin décida à faire la ponction au-dessus du pubis : six livres d'urine sortirent; la canule fut bouchée, et le soir, on retira encore quatre livres d'urine. Deux jours après, la canule ayant quitté la vessie , n'y put être replacée; on vint à bout d'y porter une sonde de femme, qu'on crut devoir laisser en place. Bientôt des épreinles douloureuses tendant à expulser les urines par l'urètre, déterminèrent à faire des tentatives de cathétérisme. Une petite bougie parvint à la vessie; mais la présence du corps étranger causa de si vives douleurs qu'il fallut le retirer. L'urine fut retenue de nouveau, ensuite elle reprit quelque 5- 10

74 M. BELMAS. — MÉMOIRE

temps son cours, tantôt par le périnée, tantôt par l'urètre. On retira la sonde de femme; l'état du malade s'améliora, et on pensait à le guérir de sa fistule, lorsque son intempérance força de l'abandonner.

En glissant dans un escalier, un individu tomba sur l'angle d'une pièce de bois, et se fit au périnée une forte contusion , suivie d'un rétrécissement de l'urètre. On chercha à dilater le canal; mais il survint de l'inflammation, et une rétention complète d'urine. Frère Côme pratiqua la ponction au-dessus du pubis. Au bout de trois semaines, Daran parvint à vaincre l'obstacle situé dans le canal; malheureusement on se hâta trop de retirer la canule, et au bout de deux jours, la rétention reparaissant, on fut obligé d'en revenir à la ponction ; l'usage des bougies ayant été continué plus long-temps, la canule devint inutile, et le malade fut parfaitement guéri.

En 1757, un calfat travaillant sur la hune d'un grand mât, tomba à califourchon sur une vergue, et de là sur le pont. Le bassin avait souffert une grande commotion ; le périnée avait été fortement contus : il s'ensuivit une rétention. On fit des tentatives inutiles de cathétérisme ; on pratiqua, au périnée, une incision qui permit la sortie de beaucoup de sang et d'une petite quantité d'urine. Le blessé ne fut pas soulagé. On le transporta à l'hôpital de Toulon. M. Verguin reconnut que l'urètre était déchiré au-dessous de la prostate. On se décida à faire la ponction au-dessus du pubis, et à laisser la canule fixée. L'évacuation de l'urine amena du mieux ; la plaie du périnée suppura ; les escarres gangreneuses se détachèrent; les urines sortirent; mais il ne s'en écoulait pas par la verge. Au bout de quelque temps on put faire passer une sonde de l'hypogastre dans l'urètre, et le malade ne tarda pas à guérir.

Une chute à califourchon sur un pilotis fut suivie d'une contusion au périnée, d'une rétention d'urine, etd'accidens graves. On fit la ponction de la vessie à travers le rectum. Soulagement marqué. Le troisième jour, déplacement de la canule; retour des symptômes; nouvelle ponction. Huit jours après la canule est retirée, et le malade ne tarde pas à recouvrer une santé parfaite.

Après être tombé du haut d'une échelle sur le pommeau d'une chaise , qui avait porté immédiatement sur le périnée, un homme de cinquante ans éprouve une rétention complète ; en vain on veut passer la sonde; il faut recourir à la ponction par le rectum. L'inflammation fut vive; des escarres se détachèrent; l'urètre fut comprimé dans l'étendue d'un pouce. Dès ce moment la rétention cessa. Une algalie fut mise. La canule retirée , il ne sortit pas une goutte d'urine par l'ouverture du rectum; le malade fut parfaitement guéri, et son intempérance seule fit rouvrir la cicatrice du périnée.

Murray rapporte que n'ayant pu pénétrer dans la vessie, il opéra par la région

hypogastrique et réussit parfaitement. Weilbrecht 4, Reid2, citent des observations semblables.

Sœmmering a vu, en 1770, à Amsterdam, un matelot qui était tombé d'un mât et qu'on guérit par la ponction au-dessus du pubis. Morand dit que dans un cas de rétention d'urine, par suite d'une chute, il fut obligé de faire la ponction, n'ayant pu introduire une sonde.

Le changement de position des organes qui avoisinent la vessie peut amener une ischurie contre laquelle la ponction peut être faite avec avantage. Une femme enceinte tombe sur le ventre , elle éprouve une commotion dans tout l'abdomen ; bientôt rétention complète d'urine, impossibilité de sonder; déplus, douleurs d'enfantement, col de l'utérus fortement comprimé par la vessie; on se décide à plonger un trocar un pouce au-dessus du pubis: six pintes d'urine s'écoulent; elles sortent ensuite par les voies naturelles; l'accouchement s'opère heureusement et la guérison est complète.

Marguerite Storheaux, femme d'un médecin de Spa, devint grosse à l'âge de trente-cinq ans; elle fit une chute à la suite de laquelle elle urina très souvent , mais peu à la fois. Le moment de l'accouchement arrivé, on reconnut que l'enfant présentait les fesses; beaucoup de temps s'étant écoulé et l'accouchement ne pouvant se faire, on se décida à l'opération césarienne; la vessie masquant l'utérus, on fit une ponction à cet organe, on incisa la matrice et on retira l'enfant mort; une suture fut faite et la guérison ne se fit pas long-temps attendre.

Il existe plusieurs observations qui font regretter que cette opération n'ait point été pratiquée dans des cas analogues. Hunter rapporte qu'une femme de Londres étant à peu près dans le quatrième mois de sa grossesse, fut effrayée et tomba en syncope; elle ne put rendre les urines et les excrémens sans de grandes difficultés. 11 y eut bientôt une rétention complète. Au bout de sept jours on appela M. Wall, chirurgien à Londres; il sonda celte femme et donna issue à une grande quantité d'urine; il reconnut une rétroversion de l'utérus, et la réduction de ce viscère ne pouvant être obtenue, Hunter introduisit le doigt dans le vagin, éloigna la tumeur du pubis, et procura la sortie d'une grande quantité d'urine; cependant toute tentative de réduction fut inutile, la femme mourut le soir. A l'autopsie, on trouva la vessie distendue, elle occupait presque toute la région antérieure de l'abdomen. L'ayant ouverte, son col parut soulevé au-dessus du pubis par la matrice enclavée dans le bassin ; la tête de l'enfant était portée en bas dans le fond de ce viscère. Sans doute la ponction de la vessie , en favorisant le replacement de l'utérus , aurait pu sauver la malade.

Les cas de ce genre se sont très souvent présentés dans la pratique, et Lieulaud en rapporte un exemple :

(1) CommerciuniiUtcrarumnoricum, ij33,p.5. {'i) Inquiry in totlie opération.

76 M. BELMAS.— MÉMOIRE

« Quaedam femina sex et viginti annos nata , circà quintuin graviditatis mensem «post casum de dolore vehementi in luinbis et pube quœrebatur, cum ischuria mo- «lestissima; frustra omnibus tentatis remediis , inter tormenta obiit. Deprehenditur «in situ pudoris tumor quidam carnosus , magnitudine ovi columbini , variis hydati- «dibus obsitus. Secto abdomine, in propatulum venit vesicse ingens, ad regionem «epigastricam attingens; viginti urinae libras continens. Pelvis, renés et uretères stu- «pendarn etiam dilatationem patiebantur. Tumor verô externus ortum habebat a « prolapsu uteri qui binos fœtus mortuos recondebat. »

Des tumeurs développées aux environs de la vessie peuvent nécessiter la ponction de cet organe.

Une dame, par suite d'une tumeur située au col de la vessie, n'avait pas uriné depuis cinq jours. Sharp incisa la peau au-dessus du pubis dans la longueur d'environ deux pouces, puis ouvrit la vessie; il sortit une grande quantité de liquide. Il entretint l'ouverture avec une tente creuse. Au bout d'environ six semaines, la tumeur s'étant dissipée, les urines coulèrent librement par l'urètre et la guérison fut complète.

Turner, chirurgien à Yarmouth, rapporte qu'un enfant fut tout à coup pris d'une rétention d'urine, sans cause connue. On essaya inutilement pendant trois jours d'introduire un cathéter, et comme l'état devenait pressant, on se décida pour la ponction au-dessus du pubis. On retira la canule après l'évacuation de l'urine, et l'ouverture fut bientôt fermée. La rétention reparut, et avec elle tous les accidens : une nouvelle ponction fut faite et la canule laissée dans la vessie. Le quatrième jour, les urines sortirent librement par la verge; la canule ôtée, il en sortit par la plaie. Le sixième jour, elles passèrent toutes par l'urètre; il se forma un abcès au périnée ; il survint des vomissemens. Une tumeur dure , d'un volume considérable, se fit sentir au-dessus des pubis; son volume s'accrut de plus en plus, et au bout de deux mois le malade mourut dans le marasme. A l'ouverture du corps on trouva une tumeur considérable qui adhérait à la vessie.

Lelouis, chirurgien de Rochefort, rapporte qu'un charpentier, âgé d'environ 4.0 ans, d'un tempérament phlegmatique, après avoir ressenti des difficultés pour uriner, éprouva une rétention complète. On ne put d'abord le sonder; mais après des saignées et plusieurs fomentations une sonde parvint dans la vessie. Au bout de deux jours, l'instrument fut retiré; nouvelle rétention; il fallut faire la ponction au dessus du pubis; une pinte et demie d'urine s'écoula; bientôt on reconnut la possibilité de passer une sonde et l'on retira la canule le sixième jour. Le bon état du malade détermina à agir de même pour la sonde. Nouvelle rétention. On ne put sonder, il eût fallu faire une autre ponction à la vessie , on ne la fit point, le malade mourut dans la nuit.

A l'ouverture du corps , on trouva la vessie soulevée par une tumeur placée entre ce viscère et le rectum : elle était libre et mobile entre ces parties, ovalaire, du volume d'un boulet de 1 2 livres , et ne tenait au péritoine que par un pédicule. Cette tumeur était remplie d'hydatides ; elle relevait le bas-fond de la vessie vers le pubis.

Une fille âgée de 56 ans, racliitique et bossue, éprouvait depuis environ 20 ans des difficultés d'uriner plus ou moins grandes et à des intervalles différens. Pendant les deux dernières années de sa vie , elle eut de violentes douleurs à la vessie et fut prise d'une rétention d'urine. La vessie très distendue paraissait s'élever jusqu'au nombril ; il ne fut pas possible de sonder cette fille, même avec la plus petite sonde. On pratiqua une ponction à la vessie au-dessus du pubis, et l'on fit évacuer par cette opération environ trois pintes. La malade fut soulagée et la piqûre très promptement guérie. La vessie s'étant remplie de nouveau, il fut possible d'introduire une très petite sonde. Peu à peu l'urine reprit son cours naturel, mais avec des douleurs très vives. La rétention survint encore quatre à cinq fois durant l'espace de deux à trois mois, et, toujours avec succès, l'on sonda la malade. Enfin il parut à la partie interne de la grande lèvre du côté droit , une tumeur qui se prolongeait en dedans vers les nymphes, et qui poussait la vulve et le conduit urinaire de droite à o-auche. Les accidens ayant augmenté , la malade mourut. On trouva deux tumeurs : l'une, fibreuse et "grosse comme une truffe, était placée dans le corps de la matrice; l'autre, de la grosseur d'un petit melon, comprenait la vessie, le vagin et le canal de l'urètre.

« Muliersexagenaria à multis mensibus tumora quodam circà umbilicum cum dolore «gravativo ad dorsum et mingendi difficultate laborat. In dies crescebat tumor; do- « nec tandem obierit aegra.

«Apertoabdomine, occurrit tumor stupendae molis, qui basim habebat in mesen- «terii centro, cum arctissimâ adhaesione ad finem intestini coli; qui scilicet prœter «materiam steatomatosam quam in variis locis continebat,' substantiam firmiorem «recondebat. » (Lieutaud.)

Le genre de tumeur dont nous venons de nous occuper a conduit à des erreurs de diagnostic bien évidentes, comme nous pouvons le voir dans une observation rapportée par Morgagni.

Une femme de 4o ans était sujette depuis un an à une perte de sang, et se plaignait, surtout pendant la nuit, de douleurs aiguës dans la région hypogastrique. Elle avait au milieu de cette région une tumeur qui s'étendait jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic, et qui était large à proportion. Elle faisait une telle saillie en soulevant la paroi antérieure de l'abdomen , qu'au premier coup d'œil , elle paraissait ronde; au toucher, elle était rénitente. Les urines sortaient goutte à goutte et

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continuellement. A ces symptômes se joignait une douleur spasmodique à la gorge , des nausées, quelquefois le vomissement, la fièvre et un amaigrissement total. Affaiblie par tous ces maux, cette femme vint à l'hôpital de Padoue, où elle mourut vers le septième jour. On attribua la cause de sa mort et la tumeur du ventre à un cancer de la matrice; mais Morgagni vit, par l'ouverture de l'abdomen, que cette tumeur n'appartenait point à la matrice , et qu'elle était uniquement formée par la vessie très distendue et remplie d'urine. La face antérieure de cet organe était adhérente au-dessus du pubis aux parois de l'abdomen , offrait une substance dure , blanche et de l'épaisseur du doigt. Du col de la vessie s'élevait un corps blanchâtre d'une forme irrégulière, du volume d'un pouce, et né de la substance qui entoure l'urètre. Les reins étaient sains et dilatés, de même que les uretères, dont l'un était nlein d'air et l'autre d'urine. La partie de ces conduits qui rampe entre les tuniques de la vessie était plus apparente que dans l'état naturel.

Pour arriver à convaincre de l'utilité de la ponction, des services qu'elle a rendus à la chirurgiej j'ai HWS l'expérience à la place du raisonnement. J'ai cité, analysé, un grand nombre de faits. En chercher encore dans la pratique de Home , d'Abernetfry de Mursinna, rapporter toutes les observations qui m'ont été communiquées par divers praticiens , serait m'exposer à dépasser les limites de ce Répertoire, et à priver le lecteur de la connaissance de travaux qui, par leur importance, méritent davantage de se trouver ici. Je passe donc à la seconde partie de mon mémoire, qui a pour objet le manuel de l'opération.