DES DIVERSES ESPÈCES DE PONCTIONS

Les rapports existans entre les diverses tailles et la paracenthèse de la vessie , ont fait diviser les ponctions en périnéale , recto-vésicale et sus-pubienne.

De la ponction périnéale.

Selon Heister, Riolan1, en 1648, donna le premier l'idée de faire la ponction de la vessie par le périnée. Si ce célèbre anatomiste n'a donné dans son ouvrage qu'une simple indication, Thévenin2, en i658, a parlé d'une manière spéciale de la nécessité de l'opération, l'a soumise à des régies que, en 1718, Heister3 a rendues plus précises. Ce court exposé nous met à même d'apprécier les prétentions de Garengeot4, sur la priorité qu'il réclame dans la découverte de cette opération.

(1) Enchiridiumanatomicumetpathologicum. (4) Traitédesopérationsdechirurgie,.première

(2) OEuvres, Paris, i638. édition, 1720.

(3) Première édition allemande, 1718.

SUR LA PONCTION DE LA VESSIE 7g

Des erreurs se sont encore glissées sur l'époque à laquelle la ponction a été pratiquée pour la première fois. Sœmmering1 établit que c'est le célèbre James Latta2. qui le premier a exécuté cette opération; et il est probable, dit-il, qu'il ne connaissait pas encore l'ouvrage de Bonn 3, publié en 1 794. Sœmmering, avant de donner à des chirurgiens étrangers l'avantage d'avoir pratiqué les premiers la ponction par le périnée, aurait bien dû se rappeler que Tolet 4 avait déjà fait celte opération vers 1 677.

Les instrumens et la manière de pratiquer la ponction du périnée ont éprouvé de grands changemens à diverses époques. Thévenin, dans ses idées primitives sur la pratique de la ponction, conseilla de la faire avec une lancette ou un bistouri, et d'introduire ensuite une canule dans la vessie. Tolet proposa de se servir de trois instrumens : i° d'une espèce de sonde cannelée, longue de sept à huit pouces, de la grosseur d'un petit tuyau de plume à écrire , ayant une extrémité d'acier, pyramidale et triangulaire, cannelée sur une de ses faces; 2° d'un stylet droit flexible , à peu près de la longueur du trocar ; 5° d'une canule garnie de deux yeux , et disposée de manière à remplir le trajet parcouru par le poinçon.

Sabatier, Cooper, attribuent à Juncker5 d'avoir, en 1721, substitué le trocar aux instrumens dont on se servait avant lui ; cela ne paraît point exact , si l'on a éo-ard à une lettre écrite en 1694 à Agon, par Drouin 6. D'ailleurs, en 1717, Lapeyronie7 a fait voir, au Jardin du Roi , un long trocar dont il s'était servi avec succès pour faire la ponction au périnée.

On ne s'est pas contenté de rendte plus long et plus fort le trocar usité pour la ponction abdominale; on lui a fait subir quelques légères modifications. Denys8 a disposé des trous qui permettent la sortie de l'urine, aussitôt l'introduction de l'instrument dans la vessie ; celui dont on se sert le plus généralement aujourd'hui est lon<* de sept à huit pouces. Le calibre de la canule doit avoir au moins deux lignes de diamètre , afin de pouvoir livrer passage aux mucosités et au pus. Le poinçon fixé sur un manche d'ébéne présente, vers sa pointe, trois pans réunis par trois angles tranchans. Il remplit exactement la canule qui est amincie vers le bout correspondant à la pointe de ce poinçon , et soudée par l'autre bout dans le centre d'une platine circulaire , sur chaque côté de laquelle est un petit anneau auquel s'attachent les rubans destinés à la fixer. A deux lignes de l'extrémité de cette canule est pratiqué

(1) Pag. 81. (5) Conspectuschirurgicae,i73i,in-4%tab.97,

(2) DePractical System of surgery,Edimb. 17g, pag. 474.

vol. 11, chap. 1. (6) En 1694, Journal des Savans.

(3) Anat. chir. , Bemerkungen , iiber die (7) Journal de Desault, t. II, pag. 267. Harnverhaltung und den Bensenslisch. Leips., (8) Observationeschirurgicœdecalculorenum !794- vesiese urethree lithotomia et vesicae punctura.

(4) Traité de la lithotomie , xvn, 8. Lug.-Bulav., 1751, in-8°.

So M. BELMAS.— MEMOIRE

tin trou, répondant au cul -de -sac d'une gouttière creusée le long du poinçon, et destinée à donner issue aux urines pour avertir que l'instrument a pénétré dans la vessie.

Il est arrivé , pour la ponction du périnée , ce qui arrive dans toutes les autres opérations; d'abord compliquées elles deviennent de plus en plus simples, et se rapprochent de la perfection.

Les premiers chirurgiens qui pratiquèrent la ponction périnéale s'efforcèrent de parvenir à la cavité de la vessie à travers son col; pour cela, Thévenin et d'autres faisaient coucher le malade à la renverse sur une table , dans la même position que pour la taille, et portaient un bistouri étroit et à deux tranchans, dans l'endroit où se faisait l'incision pour le grand appareil , c'est-à-dire au côté gauche du raphé. Aussitôt qu'un peu d'urine s'écoulait le long de la lame de l'instrument , ils le prenaient de la main gauche, et avec la droite faisaient glisser sur lui une sonde jusque dans la vessie , et, sur cette sonde, une canule qu'ils fixaient convenablement. Dans cette espèce de ponction, on incisait sans nécessité l'urètre, le col de la vessie ; on pouvait blesser les conduits éjaculateurs ; on augmentait l'inflammation, on causait enfin de grandes douleurs.

Ces inconvéniens engagèrent à pratiquer la ponction à travers le corps de la vessie. Dionis1 paraît être le premier qui ait pensé qu'on pourrait ouvrir cet organe sur le côté du périnée , à l'endroit où le frère Jacques faisait l'opération, de la taille. Il jugeait qu'en opérant ainsi, on ferait moins souffrir le malade parce qu'on ne percerait pas l'urètre, et que l'on n'offenserait pas le col de la vessie; mais il voulait que l'on se servît du procédé employé pour la ponction au milieu du périnée , c'est-àdire qu'on enfonçât d'abord un scalpel étroit qui permît l'introduction d'une sonde et ensuite celle d'une canule. Le nombre des instrumens, la difficulté de les conduire engagèrent à recourir au trocar porté dans la vessie, avec ou sans la précaution d'inciser les parties molles.

La ponction sans incision préalable a été le plus généralement admise. Tolet, pour la pratiquer, enfonçait à travers le périnée, en dehors du raphé, son trocar cannelé qu'il dirigeait vers le corps de la vessie. Dans la cannelure, il faisait glisser le stylet, retirait le premier instrument, engageait le stylet dans une canule dont il devenait le conducteur jusqu'à ce que, arrivée dans la vessie, on pût le retirer.

De nos jours, on procède à la ponction de la manière suivante : on couche le malade sur un plan horizontal , les jambes et les cuisses fléchies comme pour l'opération de la taille; tandis qu'un aide comprime légèrement la région hypogastrique , le chirurgien ayant un doigt dans le rectum, ainsi que le recommande Heister, il porte le trocar dans le milieu d'une ligne qui, partant de la tubérosité de l'ischion,

(i) Cours d'opérations de chirurgie, Paris, 1707.

se terminerait au raphé à deux lignes au-devant de la marge de l'anus. On enfonce d'abord l'instrument parallèlement à l'axe du corps, on en dirige ensuite un peu la pointe en dedans, l'urine s'écoule, on retire le poinçon et on fixe la canule.

Callisen, Sabatier, Boyer, sir A. Cooper, pensent que cette ponction serait peutêtre plus sûre, si on faisait au périnée une incision comme pour l'opération de la taille. Puis, avec le doigt indicateur, on repousserait l'urètre et la prostate à droite; on s'assurerait de la fluctuation et on enfoncerait le trocar dans la vessie. Cette incision aurait l'avantage d'assurer la marche de l'instrument, de prévenir des collections purulentes, des infiltrations d'urine.

Presque tous les praticiens sont d'accord pour reconnaître les inconvéniens de la ponction périnéale. Bichat insiste sur les fausses routes; en effet, si la pointe du trocar est dirigée en dehors, elle peut glisser sur le côté externe de la vessie, en dedans, traverser la prostate, en avant, passer entre la vessie et le pubis, en arrière, blesser le rectum, ou les vésicules séminales. Sœmmering fait remarquer quelles sont les suites que l'on peut craindre: i°Une hémorrhagie par la blessure d'une artère; 2° l'augmentation de l'état inflammatoire du col ; 5° la présence de la canule empêche le malade de s'asseoir ou de se tenir debout. Sabatier établit que dans cette méthode l'opérateur n'est jamais certain de la marche du trocar et peut manquer la vessie , qui change de position suivant sa plus ou moins grande distension. Murray, Wetbrecht et B.eid citent des cas où n'ayant pu pénétrer dans la vessie par le périnée, on eut recours avec avantage à une autre ponction. Callisen reproche à celle qui nous occupe de ne pouvoir être mise en pratique dans tous les cas, par exemple, lorsqu'il y a un gonflement considérable de la prostate; enfin, comme le dit le professeur Boyer, elle exige une main plus exercée que les autres. ïheden, Mery, apportent contre elle des résultats pratiques, et ils prouvent qu'elle a été suivie souvent de la mort.

Ponction par le rectum.

Flurant (Claude), chirurgien-major de l'hôpital de la Charité de Lyon, est l'inventeur de cette opération. Il la mit en pratique, pour la première fois, en 1760; PouteauMafit connaître, Klose2 en a donné une description intéressante.

On a peu varié sur l'instrument nécessaire pour faire cette ponction. D'abord Flurant se servit d'un trocar droit qu'on eut beaucoup de peine à maintenir en place , en raison du bec de cuiller qu'il présentait; on fut même obligé d'engager ce dernier dans l'intestin; au moment de l'expulsion des matières fécales, on le faisait sortir et on le maintenait au niveau de l'anus.

(1) Mélanges de chirurgie. Lyon, 1760.

(a) Diss. de paracentesi vesicœ urinariœ per intestinum rectum. Genae, 1791.

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Pouteau proposa le trocar courbe dont on se sert aujourd'hui. Pour faire l'opération avec cet instrument, on placera le malade en travers sur le bord de son lit, les jambes fléchies, écartées l'une de l'autre et soutenues par deux aides, un troisième exerce une pression modérée surl'hypogastre. L'indicateur enduit d'huile sera porté dans le rectum, le plus haut possible, pour reconnaître la tumeur formée par la vessie saillante dans l'espace dont les côtés sont formés par les canaux déférens, le sommet par l'angle de leur réunion , et la base par la réflexion du péritoine. Le doigt fixé sur cet espace, à trois quarts de pouce derrière la prostate, le chirurgien glisse sur la partie antérieure de l'intestin, le trocar dont la pointe est cachée dans sa canule ; parvenu vers l'extrémité du doigt, il dégage la pointe de l'instrument et l'appuie avec le même doigt contre le milieu de la paroi antérieure de l'intestin , point où il l'enfonce , en poussant avec l'autre main ; on doit diriger l'instrument suivant l'axe de la vessie, ou dans la direction d'une ligne idéale qui se rendrait depuis l'endroit où l'on porte le trocar jusqu'au milieu de l'espace compris entre l'ombilic et la symphise ; une fois que l'urine est évacuée, il s'agit de savoir si on doit fixer à demeure la canule, ou si on peut la retirer.

Il a d'abord paru naturel de fixer la canule à demeure; mais sa présence ayant été souvent insupportable à un grand nombre de malades , on crut dès lors qu'on pourrait se hasarder à retirer la canule; cette idée est en faveur chez les Anglais. Parmi eux, Hey pense qu'ayant retiré la canule, si la plaie se ferme avant la sortie de l'urine, il faut faire une autre ponction ; c'est aussi le sentiment de Samuel Cooper. A l'appui de l'opinion de ces chirurgiens, on trouve deux observations dans XesMèmoires de la Société de médecine de Londres. Cette modification en exposant le malade à supporter plusieurs fois la ponction par le rectum, augmente le nombre des inconvéniens qu'entraîne cette méthode. Ces inconvéniens admis par un grand nombre de chirurgiens, l'emportent- ils sur les avantages reconnus par plusieurs autres? c'est ce qu'il s'agit d'établir. Parmi les partisans se trouvent: Callisen , Samuel Cooper, Murray, Sabatier, Howship, Pamard, Hey. Ils croient que cette méthode est plus généralement applicable que toute autre; que, pratiquée loin du lieu malade, elle ne l'expose point à une infiltration d'urine. Selon eux, par elle on vide complètement la vessie ; on cause moins de douleur, puisqu'on n'a ni peau ni muscles à traverser; sa pratique est exempte de toute difficulté , il peut enfin s'établir une fistule qui permette aux urines de s'écouler sans que le malade soit assujéti à l'usage d'une canule.

Au nombre des chirurgiens qui apportent des raisons contre la ponction rectovésicale, on compte, Boyer, Sœmmering , Palelta, A. Cooper, Carpue, Chopart. i" La vessie excessivement distendue, peut s'élever tellement que l'on pourrait bien être exposé à ne pas l'atteindre. 2° La canule qui séjourne irrite le rectum par

la pression qu'elle exerce sur lui, et amène des tenesmes douloureux. 3° Le malade ne peut ni s'asseoir ni se coucher sur le dos, sans être fortement incommodé par la présence de l'instrument. 4° Au moment où on pratique l'opération, l'exploration faite avec le doigt indicateur, devient très pénible pour quelques malades. 5° Dans certains cas, on pourrait être exposé à blesser le péritoine, et à voir par suite survenir un épanchement d'urine ou une infiltration de matières fécales. 6° L'opération par le rectum est quelquefois impossible, parce que des tumeurs graisseuses se trouvent entre l'intestin et la vessie, et empêchent le doigt d'apprécier la distension de cette dernière. 70 Tous les chirurgiens ne sont pas assez habiles pour pénétrer dans la vessie parle rectum ; on a vu l'instrument passer entre l'intestin et la vessie, au lieu de percer celle-ci directement. 8° Cette ponction expose à la blessure des vésicules séminales. 90 Elle ne peut être pratiquée si l'anus est rétréci, bordé de tumeurs hémorrhoïdales, si le rectum est squirreux. io° L'ouverture peut rester fistuleuse et devenir la cause de grandes incommodités pour les malades. 1 1° Il peut s'ensuivre un abcès entre la vessie et le rectum. 12° Enfin, elle n'est pas praticable dans le cas où la rétention d'urine est le résultat d'une chute qui a occasionné l'inflammation du périnée, de la prostate. i5°Le trocar peut traverser une des artères qui rampent sur les parois du rectum ou sur le bas-fond de la vessie.*

Sans doute, les argumens apportés contre la ponction recto -vésicale ont une grande force, mais ce serait montrer un esprit exclusif que de la rejeter sans aucune exception. En effet, il est des cas où elle peut convenir. Noris1 fut obligé d'y avoir recours pour un individu affecté d'ischurie à la suite d'une contusion de l'hypogastre. Mursinna2 l'a mise en pratique avec avantage chez des vieillards dont la vessie, enfoncée dans le bassin, était racornie.

Ponction kypo gastrique.

Turbier2, Méry 3, Morand4, furent les premiers qui recommandèrent cette espèce de ponction. Après eux, un graud nombre de chirurgiens s'en sont montrés partisans et lui ont apporté plusieurs modifications que nous tâcherons de faire connaître.

Pour la ponction hypogastrique comme pour celle du périnée , on a pensé qu'on pourrait se Servir d'un bistouri ou d'une lancette. Le célèbre Warlhof5 rapporte qu'un chirurgien, voulant faire une ponction sus-pubienne, commença par inciser avec un bistouri, perça ensuite la vessie dans son corps avec une lancette, évacua l'urine, et

(1) Mem. of the med. soc. of London .tom. I, (3) Traité de la Lithot. , pag. 45.

pag. 117. (4) Acad. , sciences. An. 1701, pag. 290,

(2) Hecker, Annalen der gesammten medicin, obs. VI;

tom. I, n° 1810. (5) Comm. Noremb. an 1753, pag. 268.

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oorta à travers l'ouverture faite à la vessie une canule qu'il y laissa pendant neuf

jours, au bout desquels le malade se trouva guéri.

Beaucoup de chirurgiens, tout en se servant du trocar pour faire la ponction hypogastrique , ont pensé qu'une incision préalable , faite au-dessus du pubis, pourrait avoir des avantages. L'idée d'inciser les tégumens avant d'enfoncer un trocar dans une cavité remplie de liquide n'est pas nouvelle. Pauld'Égine recommande cette précaution avant la paracenthèse abdominale; son exemple a été suivi par Bertrandi. Dans une dissertation soutenue sous la présidence de Murrey, on voit qu'un chirurgien, après avoir incisé au-dessus du pubis, porta un trocar dans la vessie; de même Sharp, ayant eu occasion de faire une ponction sus-pubienne, incisa d'abord là ligne blanche. Tout récemment, Abernethy a publié plusieurs observations en faveur de cette manière d'opérer. Elle est loin d'être admise par tous les praticiens: Callisen la rejette quam nonnulli commendant, prœvia integumentorum et lineœ albœ incisio nullam utilltatis speciem habere videtur. Heister regarde l'incision préliminaire comme tout-à-fait inutile, puisqu'on peut pratiquer l'opération avec autant de sûreté en perçant d'un seul coup la peau, les muscles et la vessie. Jusqu'à présent on ne l'a regardée que comme inutile ; pour moi, soutenu par l'autorité de John Bell, je la regarde comme vicieuse ; elle fait d'une opération simple une opération compliquée de douleurs, quelquefois d'écoulement de sang, du décollement du tissu cellulaire, d'inflammation, etc.; si on pouvait l'admettre, ce serait seulement, comme le disent Boyer et Scemmering, si l'embonpoint était énorme, et qu'on ne pût pas apprécier distinctement la position de la vessie. Il est encore un cas d'exception où il conviendrait d'inciser préalablement, c'est quand ce viscère forme hernie avec étranglement, et qu'on ne peut par le taxis faire rentrer dans le bassin l'urine contenue, il faut recourir à la ponction; mais comme il peut y avoir une portion d'intestin comprise, on doit découvrir la vessie en incisant les tégumens, puis plonger un trocar. L'incision d'ailleurs permettra de détruire l'étranglement.

Dans les premiers temps on s'est servi, pour pratiquer la ponction de la vessie, d'un trocar ayant une assez grande longueur, qui faisait craindre, dit Samuel Cooper, que la canule pressât sur quelque point de la vessie de manière à y occasionner de l'inflammation et une escharre dont la chute permît à l'urine de passer dans l'abdomen ou le rectum. Sharp vit une fois l'urine cesser promptement de couler par la canule , et le malade mourir d'une diarrhée. Si, pour éviter ces inconvéniens , on se sert d'un trocar court, la vessie, en revenant sur elle-même à mesure qu'elle se vide, peut l'abandonner, et l'urine s'infiltrer dans le tissu cellulaire du bassin, ou, si l'infiltration n'a pas lieu, la rétention reparaît, et une seconde ponction devient nécessaire. Toutes ces raisons ont fait imaginer des trocars courbes ; les premiers avaient l'inconvénient que le poinçon ne pouvait se retirer qu'avec la tige, qui était creuse

et tenait lieu de canule pour l'évacuation de l'urine. On conçoit que la présence continuelle du poinçon dans la vessie rendait l'usage de cet instrument très dangereux; pour s'en convaincre , il suffira de rapporter une observation due à frère Côme'1.

Un individu ayant une rétention d'urine par rétrécissement, on se décida à faire la ponction au-dessus du pubis. Le trocar fut laissé dans la vessie; mais celle-ci se trouvant vide, s'affaissa et abandonna l'extrémité de l'instrument, qu'on n'osait pas enfoncer profondément à cause de sa pointe. On fut obligé de le retirer, et un autre jour, on recommença la même opération, avec le projet de substituer une canule sans mèche au trocar, aussitôt qu'il serait arrivé dans la vessie; on le retira effectivement, et on fit une longue et opiniâtre tentative pour faire entrer la canule dans le trajet du trocar; mais son bout ne put parvenir plus avant que le tissu cellulaire qui est entre les muscles du bas-ventre et le corps de la vessie, et comme on chercha long-temps dans ce tissu avec le bout de la canule sans pouvoir rencontrer le trou qui avait été fait à la vessie , on opéra plusieurs déchirures; l'urine s'épancha, une violente inflammation succéda, les douleurs devinrent excessives, et le malade périt six ou sept jours après.

Foubert a fait connaître un trocar avec lequel il espérait faire la ponction sans crainte de blesser la vessie. C'est une canule courbe, dont l'intérieur est garni d'un ressort en spirale , et avec lequel on pousse une pointe d'acier : la ponction faite, la pointe se retire dans la canule. La présence du ressort élastique et du poinçon dans l'intérieur de la canule gênait la sortie de l'urine, surtout lorsqu'elle devenait muqueuse.

Frère Côme a imaginé le trocar dont on se sert généralement. Il est lon^ de quatre pouces environ ; sa courbure doit être uniforme dans toute sa longueur et former l'arc d'un cercle d'environ huit pouces de diamètre ; une rainure est pratiquée sur la partie convexe du poinçon et se termine à deux lignes au-dessus de l'endroit où commence la pointe; le cul-de-sac de cette rainure répond à un trou que présente la canule.

Hunter propose de donner à l'extrémité de la canule une courbure telle qu'elle puisse s'appliquer par sa partie convexe sur la surface postérieure de la vessie sans l'irriter. L'ouverture de la canule devrait être placée à sa partie concave. Il a pensé qu'on pourrait même introduire cette canule jusque dans le col de la vessie, pour lui donner une position fixe. Flurant a reproché à la rainure du frère Côme de favoriser l'infiltration de l'urine. Sans doute ce chirurgien n'avait pas bien fait attention à la manière dont elle est disposée.

(1) Recueil de pièces importantes sur l'opération de la taille, faite par le lithotome caché. Paris îyôi, pag. 202.

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Ce qui a pu nuire plusieurs fois au succès de la ponction hypogastrique faite avec letrocar, c'est le peu de longueur de cet instrument. Sharp s'est servi d'un trocar qui avait un pouce de longueur. Benjamin Bell recommande pour les malades qui ont beaucoup d'embonpoint de lui donner deux pouces de long. Dans l'encyclopédie, il est dit que chez les personnes qui ont beaucoup d'embonpoint, il faut employer un trocar qui ait de deux à trois pouces de longueur, tout en admettant qu'il faille quelquefois porter l'instrument à trois ou quatre pouces de profondeur avant même de pénétrer dans la vessie. Il suffirait du simple raisonnement pour prouver qu'une canule trop courte peut avoir des inconvéniens. Mais je pense qu'une observation les fera bien mieux ressortir. Faget et Daran1 avaient fait d'inutiles tentatives pour sonder un homme affecté de rétention d'urine par rétrécissement de l'urètre. Faget fit la ponction : il sortit une prodigieuse quantité d'urine; mais l'évacuation faite, la vessie s'affaissa et rentra dans le bassin, la canule du trocar ne s'y trouva plus engagée; il ne sortit plus d'urine par elle et il s'en répandit dans le tissu cellulaire. Pour remédier à cet inconvénient, on ôta la canule du trocar pour laisser de nouveau remplir la vessie, et on fit une seconde ponction; pendant que les urines s'écoulèrent, on porta un stylet dans la canule pour conserver la route : on retira cette canule, on en introduisit une plus petite et assez longue pour se conserver dans la vessie, quelque affaissée qu'elle pût être. La canule, que le chirurgien fit à l'instant même en coupant une sonde de gomme élastique , fut maintenue en place ; tous les accidens cessèrent , et Daran parvint à rétablir le calibre du canal de l'urètre.

D'après le frère Côme , la longueur de la canule doit être de trois pouces et demi à quatre pouces. Il faut, comme le dit Bichat, que cet instrument soit plus ou moins long, suivant l'âge et l'embonpoint des individus.

Le trocar propre à faire la ponction étant choisi, on peut, selon Chopart, procéder en faisant tenir le malade debout; mais il vaut mieux le laisser couché sur son lit : dans cette position, il n'est point effrayé avant l'opération , ni fatigué pendant, qu'on la pratique. Le chirurgien explore la région hypogastrique, apprécie l'état dans lequel se trouve la vessie distendue, et avec le doigt indicateur indique l'endroit où le trocar doit être enfoncé.

Quelques chirurgiens, à l'exemple de Méry, ont voulu opérer en dehors des muscles droits, pour éviter l'artère et la veine épigastrique qui rampent sur leur face interne; mais avec la moindre notion d'anatomie on voit que c'est le vrai moyen de blesser ces vaisseaux, puisqu'à la hauteur voulue pour la ponction ils sont encore en dehors des muscles. Plus tard, Méry a senti cette vérité anato-

(i) Observations sur les maladies de l'urètre, pag. 'oyy.

mique, et s'est décidé à faire la ponction sur la ligne médiane. Aujourd'hui tous les chirurgiens sont d'accord sur ce point. Il n'en est pas ainsi relativement à la hauteur à laquelle la ponction doit être pratiquée. Les uns, et parmi eux Lassus, veulent que ce soit un pouce au-dessus du pubis. Les autres, Sharp, S. Cooper, Callisen, Boyer, Sœmmering, indiquent deux travers de doigt. Quelques chirurgiens font la ponction quatre travers de doigt au-dessus du pubis. Enfin, Ducamp, Méry, le frère Côme et Bichat, pensent qu'on doit enfoncer le trocar immédiatement au-dessus du pubis, de manière que la saillie de cette partie corresponde exactement à la concavité de l'instrument.

On est, au premier coup d'œil, porté à prendre la moyenne entre les extrêmes indiqués. En effet, si on pratique la ponction trop haut on s'expose à blesser le péritoine. Il est vrai que dans l'état d'extension de la vessie, Deschamps a trouvé chez plusieurs sujets quatre pouces et plus de distance entre la symphise des os pubis et le repli du péritoine ; mais on sait aussi que chez un grand nombre l'intervalle n'est que de deux pouces. Si on voulait établir que la hauteur à laquelle la ponction doit être faite fût en proportion de la distension et de l'élévation de la vessie, on serait exposé à blesser le péritoine. Sans doute, à mesure que la vessie se distend, le point de réflexion s'éloigne du pubis; mais il est bien essentiel d'observer, que quand ceviscère est assez rempli pour faire saillie à l'hypogastre, il semble que le repli péritonéal se borne à la partie antérieure de l'organe ; si on accumule de nouveau du liquide dans la vessie, son fond fait une bosse plus saillante vers l'ombilic, et le péritoine ne s'éloigne plus du pubis proportionnellement à l'état de distension.

Outre le grave inconvénient de s'exposer à blesser la séreuse en faisant la ponction trop haut, on devra craindre que la vessie, en se contractant et en descendant vers l'os pubis, ne tire la canule obliquementen bas, ne se trouve pour ainsi dire, suspendue dans une position forcée, ou finisse même par l'abandonner. Comme cet organe rempli d'urine s'élève souvent perpendiculairement, et laisse entre le pubis et les muscles de l'abdomen un espace triangulaire, en faisant la ponction très près de la symphise. ou le trocar pénétrera peu avant et ne pourra atteindre la vessie, ou si on l'enfonce beaucoup, la paroi opposée de celle-ci sera blessée, soit dans le premier moment par le poinçon, soit plus tard, par le bout de la canule.

D'après ce court exposé, on voit donc que le trocar doit être porté un pouce audessus du pubis. L'instrument étant enduit de cérat ou d'huile, son manche appuyé sur la paume de la main, l'indicateur étendu sur sa convexité, jusqu'au point où on veut l'enfoncer du premier coup, sa concavité tournée vers le pubis, on le fera d'abord pénétrer, selon Boyer, perpendiculairement à l'axe du corps, aussitôt qu'il sera arrivé dans la vessie, ce dont on sera averti par le défaut de résistance, et par l'écoulement de quelques gouttes d'urine; on retirera le poinçon un peu dans la

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canule, de manière que la pointe se trouve cachée; puis, cnmme le dit Samuel Cooper, on enfoncera l'instrument obliquement en bas et en arrière, dans le sens de l'axe de la vessie ; de cette façon on est moins exposé à aller heurter contre la paroi opposée de l'organe. Une fois le trocar introduit à la profondeur convenable, on retire le poinçon en retenant la canule, et on laisse écouler l'urine, les anciens, et parmi eux Thévenin, voulaient qu'on ne fît pas sortir brusquement toute la quantité d'urine contenue ; ils redoutaient qu'une évacuation brusque n'amenât la syncope; qu'un changement trop subit ne fît tomber la vessie dans l'atonie, ou enfin que l'arrivée trop brusque de l'air ne produisît des accidens, Comme ces craintes n'ont point été confirmées par des faits, généralement aujourd'hui, la ponction étant faite, on évacue la totalité de l'urine retenue.

Lorsque la vessie est vidée, il faut songer à maintenir la canule en place. Sharp la fixait tout simplement au moyen de deux cordons passés dans des anneaux dont était garni son pavillon; pour plus de sûreté, frère Côme et ceux qui l'ont suivi la fixent au moyen d'une plaque dont je crois devoir donner textuellement la description, afin qu'on puisse s'aider de la planche qui se trouve à la fin de l'ouvrage du frère Côme. Le pavillon de la canule est garni d'une plaque qui présente , de chaque côté, une expansion qui doit être maintenue par une platine composée de deux lames , dont l'une, qu'on peut appeler la pièce femelle, est terminée à chaque bout par denxcharnons plats et ronds, qui laissent entre eux un petit interstice pour recevoir les deux extrémités de la pièce mâle.

Ces deux plaques sont jointes ensemble par un axe rivé, qui traverse les trois charnons et constitue une charnière plate. A l'autre extrémité de la platine, le charnon de la pièce mâle s'engage de même entre les deux charnons de la pièce femelle ; mais il n'y est fixé que par une vis de pression établie sur le charnon supérieur de la plaque femelle. Le charnon qui porte la vis de pression est un peu convexe, pour donner plus de profondeur au trou qui doit être taraudé, et le charnon de la pièce mâle doit avoir dans son milieu une légère dépression correspondant à l'extrémité de cette vis. Par cette construction, la platine peut s'ouvrir et se fermer à peu près comme un pied de roi.

Les deux plaques jumelles de la platine sont échancrées en forme de croissant , dans le milieu de leur longueur, antérieurement vis-à-vis l'une de l'autre , pour former par leur réunion , quand la platine est fermée , un trou rond qui entoure la canule du trocar.

Derrière et vis-à-vis chaque échancrure est élevée, sur chaque plaque, une espèce de pont plat, dont les ouvertures, en forme de mortaise, sont destinées à recevoir les deux oreilles latérales de la canule , pour que cette canule ne puisse ni vaciller, ni tourner, ni changer de direction dans la vessie.

Sur la plaque femelle selèvent deux crampons le long du bord intérieur, formant de chaque côté de l'échancrure une boucle, pour y passer des rubans de fil qui servent à attacher la platine au corps du malade. Il faut observer que cette plaque est en conséquence un peu plus large que la plaque mâle, pour que ces boucles correspondent au milieu de la platine, et, pour la même raison, l'échancrure de cette plaque est plus profonde, et forme environ les deux tiers du trou commun entre ces deux plaques jumelles, pour le passage de la canule par le milieu de la platine.

Pour fixer la canule, le chirurgien applique la platine ouverte à plat sur l'hypogastre. la charnière du côté du pubis, de manière que le pavillon de la canule se trouve compris dans le milieu de l'ouverture de l'angle que forment alors entre elles les deux plaques de la platine. Ensuite l'opérateur ferme celle-ci, en engageant en même temps les oreilles du pavillon de la canule dans les mortaises destinées à les recevoir; le collet de la canule se trouve en même temps saisi par les deux échancrures, formant par leur réunion Je trou commun aux deux plaques jumelles qui composent la platine; et en serrant la vis de pression, la plaque se trouve solidement appliquée à la canule du trois-quarts. Il ne s'agit plus que de fixer cette platine déjà retenue par la canule sur l'hypogastre, en passant, comme il a déjà été dit, des rubans de fil par les boucles, et autour du corps du malade, en les serrant médiocrement et les arrêtant par des nœuds à rosette.

La canule une fois fixée il faut la laisser à demeure. Quelquefois les malades la supportent sans peine ; dans le Journal de Desault , on voit qu'un individu pouvait se lever et marcher. Pour que le bout presque tranchant de la canule ordinaire ne blesse pas la muqueuse , et pour éviter que la vessie en s'appliquant contre l'ouverture n'empêche la sortie de l'urine , Desault propose de substituer à la canule d'argent une seconde canule de même longueur, mais dont le bout, qui doit être à nu dans la vessie , est arrondi et percé sur les côtés de deux ouvertures elliptiques. Comme les algalies ordinaires, on l'introduit dans la première de manière que son extrémité la dépasse de la longueur voulue : toutes deux sont maintenues en place. Au lieu de la seconde canule métallique , Chopart en introduisait une de gomme élastique . qui devait dépasser un peu celle d'argent. C'est ainsi que Ducamp conseille d'agir; mais il peut arriver que le bout de la sonde de gomme élastique , relevé contre les bords de l'extrémité de la canule solide qui la renferme, ne forme un coude tel que l'urine ne puisse plus sortir. M. Pelletan , ayant sans doute égard à cet inconvénient, a conseillé de faire passer une sonde de gomme élastique dans la première canule, et de retirer celle-ci ensuite. Mais cette sonde élastique , pour pénétrer ainsi , doit offrir moins de volume que la première ; dès lors n'étant pas en rapport avec le trajet qu'elle doit parcourir, il peut se faire un suintement d'urine entre elle et le canal 5. ifl

go M. BELMAS. — MÉMOIRE

pratiqué par le trocar: inconvénient qui, selon Home, est contrebalancé par l'avantage de laisser un corps flexible dans la cavité de l'organe.

Que l'on ait placé une ou deux canules solides dans la vessie ou une sonde de gomme élastique, on conçoit qu'elles devront à la longue, surtout la dernière, se couvrir d'incrustations qui pourraient rendre leur présence incommode, leur extraction douloureuse, ou même impossible.

Je sais que le séjour de ces canules a pu être prolongé sans inconvénient, ainsi que l'a vu Mursinna , mais il n'en est pas moins vrai qu'ordinairement on doit les retirer de temps en temps pour les nettoyer. Grâce à cette précaution , Lassus a vu un bomm" pouvoir conserver une canule pendant cinquante jours.

Lorsqu'on a suivi le procédé de Desault, on nettoie facilement la canule intérieure, en laissant la première en place; on pourrait, à la rigueur, lorsque cellelà serait réintroduite, retirer l'externe, la nettoyer, puis la faire glisser sur l'autre: il suffirait pour cela que le pavillon de cette dernière pût se dévisser et recevoir un stylet le long duquel on porterait l'externe. Comme la présence de la canule détermine l'inflammation des parties qu'elle traverse, et comme cette inflammation est suivie d'adhérences et de la formation d'un canal fistuleux, on a pu quelquefois, sans inconvénient , au bout de six à huit jours, l'ôter et la replacer sans difficulté. Lassus va sans doute beaucoup trop loin en établissant que ces manœuvres peuvent être faites deux ou trois jours après la ponction ; mais il pourrait bien arriver que le canal celluleux ne fût pas formé, ou que l'étant, sa direction changeât au moment où la vessie serait débarrassée de sa canule ; la réintroduction exposerait aux accidens survenus chez un malade du frère Cônie, peut-être mieux il faudrait se décider à pratiquer une nouvelle ponction. Un homme âgé de 60 ans ne pouvait point uriner depuis vingt-huit heures; voyant que tous les moyens employés ne faisaient pas cesser la rétention, Méry pratiqua la ponction au-dessus du pubis. On laissa la canule dans la vessie jusqu'au lendemain, mais comme elle était d'acier, on craignit que les parties ne souffrissent de sa présence. On la retira, les urines s'accumulèrent de nouveau , et le soir on pratiqua une nouvelle ponction en prenant la précaution de porter un trocar à canule d'argent, qui fut laissée en place.

Benjamin-Bell, pensant bien que d'ôter et remettre la canule dans la vessie pouvait exposer à des tiraillemens fâcheux, conseille de porter à travers elle un stylet solide qui servirait de conducteur lorsqu'on voudrait la replacer. Je conçois que ce stylet puisse servir pour réintroduire une canule solide; mais si l'on veut mettre une canule flexible, pour peu que les parois du petit canal reviennent sur ellesmêmes, l'extrémité de la sonde élastique en heurtant contre elles, pourra les irriter, et d'ailleurs n'aura pas assez de rigidité pour vaincre l'obstacle qui s'opposera à son introduction.

La nécessité de la ponction a été établie d'après plusieurs observations. Des détails historiques ont fait connaître d'une manière succincte les différentes méthodes adoptées pour la pratiquer. Il nous reste maintenant à parler du procédé qui nous paraît le plus convenable pour faire la ponction sus-pubienne, et à examiner les avantages et les inconvéniens de cette méthode.

Peu jaloux de rechercher la faveur que le vulgaire accorde aux innovations instrumentales, je n'ai fait qu'apporter des modifications à ce qui était déjà connu. Les instrumens dont je me sers sont : i° un trocar courbe ayant une canule en gomme élastique , grâce au talent de notre habile mécanicien, M. Greiling: sa flexibilité ne nuit en rien à l'exécution de l'opération, et offre de grands avantages lorsqu'on doit la laisser à demeure. Cette canule de gomme élastique, longue de près de cinq pouces, est armée d'une virole d'argent à l'extrémité, qui doit pénétrer dans la vessie; ellesuit plus facilement, par cette disposition, l'ouverture faite par la pointe du trocar. La virole qui garnit l'autre extrémité porte une vis qui sert ou à l'unir avec un mandrin, long de six à huit pouces, et dont nous verrons plus loin l'usage, ou à recevoir un pavillon en argent. La substance dont est faite la canule étant flexible, s'accommode mieux à l'état des parties, et, en se laissant un peu comprimer par elles, il est difficile qu'elle puisse s'échapper, lors même qu'elle ne serait pas très solidement fixée; sa flexibilité rend aussi sa sortie plus aisée, comme je le dirai en décrivant le manuel opératoire.

2° Une canule conductrice dont trois tiges flexibles, en argent ou en baleine, forment la base : leur longueur n'excède pas dix pouces , et lorsqu'on les applique l'une sur l'autre , elles offrent peu de volume , et par leur flexibilité peuvent aisément parcourir le conduit de la canule. Dans la moitié de leur étendue, elles sont réunies entre elles par de la peau de chamois très fine et transparente , qui est fixée sur chacune des branches, de manière à les tenir écartées les unes des autres, et à circonscrire un canal flexible et membraneux, que l'on peut effacer momentanément en appliquant les tiges les unes sur les autres, et repliant sur elle-même l'étoffe qui se trouve ainsi placée entre elles. 5° Une plaque destinée à maintenir la canule en place : elle ne diffère de celle qu'employait, à cet effet, le frère Côme, que par le moins de longueur que présentent ses extrémités. Cette correction était nécessaire, puisque nous pratiquons l'opération beaucoup plus près du pubis que ne le faisait cet auteur.

Le malade est placé en supination sur son lit, le pubis est rasé, etc., etc. ; le chirurgien explore l'abdomen afin de s'assurer du volume de la tumeur formée par la vessie distendue, et, placé à la droite du malade, il tend la peau avec le pouce et les doigts indicateur et médius; saisissant alors de l'autre main le trois-quarts, armé de la canule, de manière que le manche repose dans la paume de la main , tandis que

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le pouce d'un côté maintient l'instrument, et que l'indicateur appuie sur la convexité de l'instrument. Comme la canule est graduée, il calcule le degré où doit s arrêter l'instrument et y place le bout de l'index. On le plonge alors dans la vessie, a travers la ligne blanche, le plus près possible du pubis. La canule est saisie ensuite avec I indicateur et le pouce de la main gauche, et le poinçon retiré avec la droite. La canule doit alors être fixée, ainsi cpe je l'ai dit, avec la plaque du frère Côme ; après quoi, on peut la laisser séjourner dans la vessie. Elle peut alors (et j'en ai rapporte des exemples) s'incruster au bout de huit à dix jours, et si le canal ne se trouve pas libre à cette époque , il faut retirer la canule et en replacer une autre de la manière suivante :

Apres une immersion dans l'eau, les trois branches de la tige pouvant se rapprocher, je la saisis par sa partie moyenne avec le pouce et l'indicateur de la main droite. Je l'introduis ensuite dans le conduit de la canule par le côté garni de peau de chamois, et je la fais pénétrer dans la vessie. Aussitôt qu'elle y est arrivée, je saisis avec la main gauche qui fixait la canule l'extrémité libre des trois branches, tandis qu'avec le pouce et l'indicateur droits je retire sur elle la canule introduite. Il ne reste plus dans la vessie que la tige conductrice dont j'écarte les branches, entre lesquelles je porte une autre canule de gomme élastique, à laquelle j'ai d'abord fait visser le mandrin droit dont j'ai parlé; lorsque la canule a pénétré suffisamment, je retire sur elle la moitié de la tige, c'est-à-dire toute la partie qui pénétrait dans la vessie. Cela fait, ma main quitte le mandrin pour saisir la canule, et le reste de la tige est enlevé. On dévisse le mandrin, on le remplace par le pavillon et on fixe la canule comme auparavant. On peut répéter impunément un grand nombre de fois cette manœuvre , ce qui donne le temps de pouvoir traiter méthodiquement les obstacles qui s'opposaient à la sortie de l'urine.

Au nombre des partisans de la ponction sus-pubienne, se trouvent : Heister, Côme, Sharp, Lassus , Schreger, Bonn, Richter, Chopart, Desault, Sabatier, Langenbeck , Boyer, Ducamp. Parmi ceux qui la désapprouvent, on compte, Marcard, Callisen, Mursinna. Sans doute si le nombre des autorités suffisait pour établir la supériorité d'une méthode opératoire, on serait déjà porté à donner la préférence à la ponction hypogastrique ; mais comme en chirurgie, ainsi que dans toutes les sciences, la conviction ne peut naître que d'un examen attentif, avant de nous décider, apprécions à leur juste valeur les avantages et les inconvéniens de cette opération.

Dans la ponction périnéale et recto-vésicale, le malade doit être couché en travers sur le bord de son lit. Des aides sont nécessaires afin de soulever les membres abdominaux demi- fléchis; pour la ponction hypogastrique, le malade qu'on laisse couché sur le dos n'est effrayé ni fatigué par aucun changement de position ; un seul aide suffit, et encore sa présence n'est pas indispensable.

L'introdution du doigt indicateur dans l'anus, quoique désagréable au chirurgien, souvent pénible et douloureuse pour le malade, est cependant utile afin de juger de la position du rectum ; lorsqu'on se décide à porterie trocar à travers le périnée, elle devient indispensable pour apprécier l'état des parois de l'intestin , quand il s'agit de la ponction recto-vésicale. On peut se dispenser de ce genre d'exploration, si l'on veut arriver à la vessie par l'bypogastre. Il est plus facile de reconnaître la position de cet organe distendu au-dessus du pubis, que d'apprécier ses rapports avec le périnée ou le rectum, rapports dont les nombreuses variétés naturelles ou accidentelles nécessitent toujours des changemens dans la direction à donner aux instrumens.

En opérant par l'hypogastre, le chirurgien a dans le pubis, l'ombilic, l'espèce de sillon qui s'étend de l'un à l'autre des guides certains dont il ne retrouve pas les analogues lorsqu'il a recours aux deux autres méthodes. Le peu d'épaisseur des parties à traverser rend la ponction sus-pubienne prompte et peu douloureuse, avantage que semble partager celle faite par le rectum. Au niveau de la symphise , il ne se rencontre aucune artère , aucun nerf dont lalésion soit dangereuse, une disposition toute contraire existe au périnée ; par suite d'anomalies artérielles, d'un état maladif des veines, quelques vaisseaux peuvent ramper entre la vessie et le rectum ; malgré le précepte de porter le doigt pour reconnaître les battemens des artères , on a vu des hémorrhagies survenir après la ponction recto-vésicale; j'ai été témoin de ce genre d'accident; l'hémorrhagie s'arrêta spontanément, mais la présence du sang dans la vessie amena de vives douleurs, une anxiété extrême, qui se prolongèrent longtemps après l'expulsion des caillots. Ce n'est pas toujours la perte du sang qui entraîne après elle le plus d'inconvéniens, c'est son infiltration dans le tissu cellulaire existant entre les deux organes, et par suite le développement de foyers purulens dont la position rend l'application des moyens convenables très difficile. Au contraire, un abcès se manifeste-t-il au-dessus du pubis, le chirurgien peut suivre les progrès et par une incision donner issue au pus. On a prétendu que dans la ponction sus -pubienne l'opérateur pouvait bien ne point atteindre la vessie; mais si l'on passe en revue les observations rapportées dans ce mémoire, aucune ne montre que cela soit arrivé , tandis que plusieurs prouvent que dans des gonflemens de la prostate, le trocar, après avoir traversé les parois membraneuses, s'est arrêté au milieu de ce corps , et que même plusieurs tentatives pour arriver à la vessie ont été infructueuses.

On a beaucoup exagéré le danger de blesser le péritoine en pratiquant la ponction sus-pubienne ; mais : i° ce genre d'accident ne s'est pas présenté dans la pratique de ceux qui portaient le trocar trop au-dessus du pubis ; 2° l'accumulation de l'urine met à l'abri de toute lésion de la séreuse ; 5° la vessie même serait-elle vide, on n'aurait rien à redouter en se tenant près de la symphise. Tous les jours, lorsqu'on pratique

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le haut appareil, on voit plonger des instrumens au-dessus du pubis et jamais rieiï n'annonce la blessure du péritoine dans le premier temps de l'opération. Je pense que si l'on voulait répéter la ponction sus-pubienne sur un même individu, il faudrait la faire au-dessous de la première, le péritoine ayant contracté des adhérences aux environs de l'ouverture pratiquée antérieurement.

Admettons que, par suite de circonstances que je ne puis prévoir, la disposition du péritoine soit telle au-dessus du pubis, qu'il doive être blessé par le trocar. Croit-on que ce genre d'accident soit inévitable dans la ponction recto-vésicale?]Non, sans doute, et pour s'en convaincre, il suffit de se rappeler ce que dit Camper. « Peritonaeum aliquandô laxe hseret inter basin seu verum fundum vesica?, ac intes- « tinum rectum contractione abdominis niagis deorsum inter vesicam et rectum com- « pellitur,unde contingere potest,utsectioneimprudenterfactaperiton2euml3edatur.» 11 est inutile de recourir à l'existence d'une anomalie anatomique pour craindre la lésion du péritoine, en agissant par le rectum; il suffit, pour qu'elle ait lieu, que la prostate très volumineuse force l'opérateur à porter l'instrument très en arrière et très haut. Si l'on suppose que dans l'une des deux ponctions le péritoine ait été blessé , l'épanchement sera plus à redouter après celle faite à travers le rectum , soit parce que l'urine , en raison de la position déclive, tend par son propre poids à s'engager à travers l'ouverture accidentelle , soit parce que les humidités stercorales et les mouvemens d'oscillations que les contractions de l'intestin communiquent à la canule empêchent la formation des adhérences qui ne trouve aucun obstacle après la ponction sus-pubienne. Enfin, si dans l'un et l'autre cas le malade en est quitte pour une inflammation partielle du péritoine, l'emploi des moyens thérapeutiques est plus facile , et ils ont une action plus immédiate appliqués sur l'hypogastre.

On a beaucoup reproché à la ponction sus-pubienne la difficulté de maintenir convenablement en place la canule. Celle que l'on pratique à travers le rectum offre cet inconvénient à un plus haut degré, et comme nous l'avons dit, Flurant, l'inventeur de cette méthode, ne fut pas long-temps à s'en apercevoir. Si quelquefois on a vu la canule fixée à l'hypogastre se déranger, sans cesse repoussée par les contractions du bas-fond de la vessie, on ne doit point en accuser la méthode, mais bien le procédé employé. En effet, beaucoup de chirurgiens négligent de se servir de la plaque du frère Côme, et cependant aucun autre moyen de fixation n'offre autant de garantie; de plus, avec une canule d'argent, les contractions de la vessie en agissant perpendiculairement sur l'extrémité de cette espèce de levier inflexible, doivent tendre à le chasser; au contraire tous les efforts seront nuls, en raison de l'élasticité dont jouit la canule que nous proposons. Il n'était pas rare de voir, lorsqu'on se servait d'une canule d'argent, la peau s'enflammer, s'ulcérer au niveau de l'ouverture faite par le trocar; cela tenait à ce que les mouvemens imprimés par la

SUR LA PONCTION DE LA VESSIE. g5

vessie, à l'extrémité de la canule appuyée sur le bas-fond, étaient transmis à l'autre extrémité qui, dans ses changemens de position, devait nécessairement tirailler les parties molles. La flexibilité de notre canule fait disparaître entièrement cet inconvénient.

Suivant la hauteur à laquelle le trocar était enfoncé, la vessie pouvait être retenue par la canule d'argent dans une position plus ou moins forcée , cause efficace d'irritation; comment craindre cet inconvénient avec la canule de gomme élastique qui peut s'incliner dans tous les sens, suivant les différentes variétés de position de la vessie. Je ne doute pas que l'usage de cet instrument ne prévienne à l'avenir la formation de ces foyers purulens, développés à la suite de la ponction sus - pubienne et dont la pratique de Hunter nous offre un exemple. Un homme affecté de rétrécissement fut atteint d'ischurie; après trente-quatre heures de souffrances , Hunter fut appelé; il pratiqua la ponction au-dessus du pubis, en prenant la précaution de faire une incision préalable. Il y eut d'abord quelques symptômes d'inflammation qui cédèrent à l'emploi des antiphlogistiques ; on s'occupa dès lors à dilater le canal de l'urètre , et au bout de vingt jours on put retirer la canule ; aussitôt sa sortie, il s'écoula du pus dont la quantité diminua de jour en jour, et la guérison du malade fut obtenue.

Ces inflammations se sont manifestées dans certains cas , quelque temps après la sortie de la canule. Davies, le 17 juin i8o4> fut appelé près d'un enfant qui, à la suite d'une contusion au périnée n'avait pu être sondé, et souffrait depuis soixantedouze heures d'une ischurie avec accidens graves, qui nécessitèrent la ponction hypogastrique. Deux semaines de séjour de la canule permirent d'employer tous les moyens propres à calmer l'inflammation du périnée, de tarir les foyers purulens qui se formèrent, et de remettre le canal dans son état naturel; on retira la canule , et peu après il se manifesta du gonflement à l'hypogastre ; le ventre se tendit; on fut assez heureux pour obtenir la résolution de cette inflammation , et par suite sa guérison. Il y a environ un an je fus appelé auprès d'un malade affecté d'ischurie complète; les tentatives que je fis pour le sonder, ainsi que les efforts d'un autre chirurgien devenant inutiles, je me décidai à pratiquer la ponction sus-pubienne. Pendant un mois que j'employai à dilater le canal, il ne survint aucun accident; mais peu de temps après que la canule eût été retirée, de la tuméfaction se montra, à l'endroit de la ponction un véritable abcès sous-cutané se forma; le pus trouva une issue par la petite plaie, suite delà ponction, et la guérison ne fut retardée que de peu de jours. Chez ce malade, le développement de l'inflammation locale a dépendu de ce que, après avoir retiré la canule, la petite plaie des tégumens s'est promptement fermée, tandis que celle de la vessie restant ouverte, de l'urine s'est engagée dans le trajet fistuleux, et ne trouvant point d'issue, a pu rompre quelques mailles du tissu cel-

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lulaire, et, par son séjour, devenir la cause d'un abcès. Pour éviter ce genre de complication et pour que l'oblitération du trajet fistuleux se fasse d'une manière régulière, voici le moyen que je me propose de mettre en pratique: i° porter, par la canule jusque dans la vessie, une mèche composée de plusieurs fils séparés; 2° retirer la canule en maintenant fixe, à l'aide d'un petit mandrin, le séton introduit; 3° enlever isolément chaque fil à des intervalles de temps plus ou moins rapprochés. J'espère en agissant ainsi, que si de l'urine tend à remonter par l'hypogastre, elle trouvera dans le séton un conducteur qui favorisera sa sortie ; de plus, la diminution successive de ce séton forcera le trajet fistuleux à se rétrécir régulièrement.

De ce que nous avons fixé notre attention sur les petits accidens inflammatoires qui pouvaient être la suite du séjour de la canule d'argent placée après la ponction sus-pubienne, il ne faut pas croire que celles pratiquées par le rectum ou le périnée soient exemptes de cet inconvénient et doivent l'emporter. Sans revenir sur les faits antécédens, sachons que Home, après avoir pratiqué la ponction recto -vésicale à un individu qui par suite d'un rétrécissement de l'urètre était affecté d'ischurie , fut obligé, deux jours après, de retirer la canule pour faire cesser de vives douleurs causées par des excoriations de la muqueuse du rectum; les efforts pour dilater le canal restant infructueux, les urines continuèrent à couler par la fistule recto-vésicale. L'on conçoit dès lors combien les douleurs, suite du passage de l'urine sur les excoriations, durent rendre pénible la position du malade.

J'ai encore présent à la mémoire un cas dans lequel une ponction recto-vésicale fut suivie de l'inflammation de l'intestin et d'une diarrhée tellement opiniâtre, qu'elle fit succomber le malade.

Les partisans de la ponction recto-vésicale ont. fait ressortir, autant que possible , l'avantage de voir s'écouler l'urine par l'anus, alors même que la canule est retirée. Cela est vrai, et le seul fait qui précède le prouverait, si déjà beaucoup d'autres ne l'avaient attesté ; mais est-on toujours le maître d'arrêter à volonté l'écoulement de l'urine par la fistule recto-vésicale? Peut-on être certain, dans tous les cas, d'entretenir la route artificielle? Enfin en admettant que ce soit un avantage, est-il exclusivement attaché à la ponction recto-vésicale? Un fait déjà rapporté répond à la première question, et prouve que la fistule qui résulte de la perforation de l'intestin et de la vessie peut, malgré les efforts du chirurgien, persister et devenir incurable, alors même que le cours de l'urine est rétabli. Quant à la solution des deux autres points proposés, elle se trouvera dans l'observation suivante, qui montre qu'après une ponction recto-vésicale la fistule s'est oblitérée, tandis qu'à la suite d'une ponction sus-pubienne, la canule étant sortie, l'urine a continué de s'écouler par l'ouverture faite à l'hypogastre.

Le 25 juillet i8a5, M. Béclard , chirurgien en chef de l'hôpital de Strasbourg amputa une verge à trois lignes environ du pubis; les artères liées, on rechercha en vain l'extrémité du canal de l'urètre. On abandonna pendant plusieurs heures le malade -, espérant que l'issue prochaine de l'urine par le canal en ferait reconnaître l'orifice externe. Durant la nuit, le malade éprouva un besoin extrême d'uriner, accompagné de fortes douleurs. Enfin , après plusieurs tentatives inutiles, soit pour calmer les accidens, soit pour retrouver le bout de l'urètre, on pratiqua la ponction par le rectum. L'écoulement de l'urine eut lieu très facilement par la canule et se continua pendant deux jours. Au bout de ce temps, la canule abandonna la vessie, l'écoulement de l'urine cessa, et on fut bientôt forcé d'en venir à la ponction hypogastrique, et de laisser à demeure la canule du trocar. Au bout de huit jours, la canule se déplace ; pendant soixante et douze heures l'urine continue son cours par la fistule de l'hypogastre , puis elle est retenue de nouveau. M. Béclard fait une incision de quelques lignes entre les muscles bulbo-caverneux, ouvre le canal de l'urètre, veut inutilement introduire une sonde, et se voit forcé de répéter la ponction par le rectum. Du pus mêlé à de l'urine s'écoule; pendant six semaines la canule reste en place, mais elle finit par tant gêner le malade , qu'on prend le parti de la retirer. L'urine dès lors recommence à s'écouler par la fistule sus-pubienne. Au bout de quinze jours, on la voit enfin suinter à la surface de la plaie presque cicatrisée, et ce n'est pas sans élonnement que l'opérateur reconnaît que le canal de l'urètre reprend ses fonctions deux mois après l'amputation de la verge. Bientôt la fistule hypogastrique se ferme; mais celle du périnée laisse suinter de l'urine. On met en usage les moyens propres à parera cet inconvénient; tout annonce une guérison complète, lorsqu'une variole confluente se déclare et fait succomber le malade au bout de dix jours. A l'ouverture du cadavre, on trouve dans le cerveau, dans les poumons, les intestins, des traces d'inflammation. La vessie , petite et racornie, est adhérente à la paroi abdominale; sa surface interne, surtout vers son bas-fond, présente un grand nombre de végétations très développées, noirâtres, d'un aspect gangreneux. Les vésicules séminales sont très affaissées; le canal de l'urètre, d'une couleur noire, est percé d'une ouverture correspondante à la fistule du périnée.

Si les apologistes de la ponction recto-vésicale avaient été les maîtres en retirant la canule de régulariser l'écoulement de l'urine par la fistule , ils n'auraient point autant cherché à s'assurer de la possibilité de renouveler impunément l'opération sur le même sujet. Quelques tentatives ont été couronnées de succès; ne pouvant citer tous les exemples, la franchise veut que nous rapportions au moins le plus remarquable 1.

(1) Rust's Magasin, vol. XXIII, cah. 2, 1826.