INTRODUCTION

La fistule vésico-vaginale a été long-temps rangée, par les plus grands maîtres de l'art, au nombre des maladies incurables. On se contentait presque toujours de proposer différens moyens et instrumens pour diminuer les incommodités qui en sont inséparables. Les méthodes curatives proposées étaient en partie insuffisantes et en partie inapplicables; on peut l'expliquer d'un côté, mais on s'étonne de l'autre lorsqu'on voit Boyle, Ettmuller, et surtout Fred. Hoffmann, mettre une grande confiance dans l'amulette de Cingarus, vantée par Henri de Heer. Cependant les fistules vésico-vaginales constituent une maladie cruelle et qui n'est point rare. C'est ce qu'ont déjà reconnu Ettmuller *■', Fréd. Hoffmann2, Antoine Petit, Slevogt 3, Hilscber 4, Dickson 5, J.-L. Petit 6, etc. Ces raisons ont pu suffisamment engager M. Naegele à faire les essais dont son mémoire contient les résultats. La sonde flexible proposée par Dickson 7 pour obtenir la guérison des fistules urinaires vésico-vaginales ne peut, tout au plus, être utile que lorsqu'il n'y a qu'une très petite perte de substance. Le cylindre de liège , recouvert d'une couche de gomme élastique ou de cire, que proposait Desault pour obtenir le rapprochement des lèvres de la plaie ne réussit pas dans la plupart des cas, et si on obtient à son aide une guérison complète, ce n'est qu'au bout de six mois ou même d'une année de son emploi.

(1) Colleg. pract. , p. II, lib. iv, sect. 8, cap. (4) Diss. de incontinentia urinae ex partu. i5. ■ (5) Med. observations and inquiries, vol. 3.

(2) De incontinentia urinae ex partu difliciii; (6) Traité des maladies chirurgicales, tom. 3, Halae, 1724- chap. 11, g 3. Paris, 1783.

(3) Disputât, de incontinentia urinae. (7) Med. obs. and inquiries, vol. 6.

48 m. NjEGEle.— méthodes de traitement

Henri van Roonhuysen fut, à ce qu'il paraît, le premier qui conseilla dans ces cas l'opération de la suture, et qui a décrit sa méthode opératoire *■; mais il n'est pas certain qu'il l'ait mise à exécution. Le conseil que donne Roonhuysen de réunir les bords rafraîchis de la plaie par la suture entortillée , au moyen d'aiguilles faites avec des tuyaux de plumes de cygne, ne paraît guère exécutable. La manière de percer les bords de la plaie et de procéder à l'opération n'est pas indiquée par Roonhuysen , pas plus que par J. Fatio, qui prétend avoir deux fois exécuté l'opération avec succès 2. Des tuyaux de plumes sont évidemment une matière trop flexible pour servir efficacement dans des cas de cette nature.

Christophe Vœlter a proposé, lorsque le col de la vessie est déchiré, de réunir les lèvres de la plaie par quelques anses de suture, qu'on appliquerait avec des aiguilles courbes et aiguës, et avec un fil de soie ciré3. Vœlter a exécuté une fois son procédé opératoire sur une femme, mais sans succès; et cela ne doit pas étonner, car il est à peu près impossible de percer les lèvres de la plaie avec une simple aiguille qu'on tient entre les doigts, vu que la plaie est située trop profondément dans le vagin. Il n'y aurait d'exception que pour le cas où l'on entreprendrait l'opération peu de jours après l'accouchement, époque à laquelle le vagin est encore assez vaste pour permettre une entrée facile à la main de l'opérateur.

Toutefois la proposition de Vœlter n'est applicable qu'aux fistules qui existent près l'orifice externe de l'urètre; les expressions de cet auteur prouvent d'ailleurs qu'il n'entendait désigner que le canal de l'urètre , lorsqu'il parlait du col de la vessie.

PROCÉDÉS OPÉRATOIRES DE M. NjEGELE.

La malade sur laquelle l'opération de la fistule vesico-vaginale doit être pratiquée , est placée de travers sur un lit ou sur une table , à peu près comme pour l'opération de la taille; seulement il n'est pas nécessaire de fixer les extrémités avec des liens. L'opérateur introduit alors dans la vessie une sonde d'argent, qu'il maintient ensuite avec la main gauche. L'index (ou deux doigts) de la main droite est introduit dans le vagin , pour reconnaître l'étendue et la forme de l'ouverture fistuleuse ainsi que l'état de ses bords. Si le mal est ancien , et que les bords de la fistule soient renflés en bourrelet calleux, il faut les rafraîchir avant de procéder à la

(1) Heelkonstige Aanmerkkingen betreffende (œuv. posth. ) Baie 1752; in-4°, pag. 282. de Gebreekken der Vrouwen. Amsterd. i665. (3) Neuerœffnete Hebammenschule, etc. T. 5,

(2) Helvctisch-Vernunftige Wehemutter, etc. ch. 8, p. 5o6 Sluttgardt, 1722.

POUR GUiiRIR LA FISTULE URINAIRE VÉSICO-VAGINALE. 149

réunion ; pour cela M. Nœgele se sert , outre les ciseaux , d'un bistouri caché particulier.

i° Le bord postérieur ou l'angle supérieur de la fistule est incisé à l'aide de ciseaux bien tranchans et à pointe, qu'on a introduits sur l'index, en suivant la direction de l'axe du bassin.

2° L'opérateur fixe ensuite au doigt index de la maia droite, au moyen de l'anneau n° 4 (pi- Ij ûg- 1) j le bistouri caché, de manière cependant que le bout du doigt dépasse un peu l'extrémité de la gouttière qui cache le tranchant de la lame du bistouri ; l'anneau n° 5 reçoit l'index de la main gauche , et le bistouri est ainsi introduit de la même manière que les ciseaux. Lorsque le bout du doigt parvient à la partie déjà scarifiée des bords de la fistule , l'opérateur le retire un peu de devant la pointe du bistouri; il retire tout-à-fait la gouttière par le petit bouton n° 9 , et rafraîchit avec la lame trancbante mise à nu , les bords latéraux et l'angle, ou le bord antérieur de l'ouverture. Pour retirer l'instrument , on use des mômes précautions que pour l'introduire.

Pour mettre en contact les bords rafraîchis de la fistule et pour en obtenir la réunion , M. Naegele propose les moyens suivans :

I. Réunion des bords de la fistule sans suture, par la pince unissante. ( pi. I, fig, 2.)

Les bords fistuleux ayant été convenablement scarifiés, on introduit, sous l'index de l'une des deux mains, la pince ouverte autant que le permet la largeur du vagin [voyez pi. II, fig. il\) ; lorsque les deux branches de la pince (pi. I, fig. 2. AA ) se trouvent dans une même direction avec les bords de la fistule , on fixe avec l'autre main, la pince dans cette position ; on retire avec précaution le doigt d'entre les deux branches de la pince, qu'on applique avec quelque force contre la sonde introduite dans l'urètre , et qui doit y rester à demeure : cela fait , on ferme les deux branches par le moyen du pas de vis en forme d'arc ; mais il faut bien se garder de serrer avec trop de force , si l'on ne veut pas faire tomber en gangrène les parties comprimées.

La pince doit être peu à peu serrée au moyen du pas de vis , jusqu'à ce que la malade ressente dans la plaie une légère pression douloureuse , et que l'opérateur se soit assuré, par un léger mouvement donné à la pince , que celle-ci est bien appliquée. Il faut enfin placer la malade dans une position commode, et soutenir uniformément la pince appliquée ; on peut surtout se convaincre que celle-ci l'est convenablement, si la malade se plaint, au bout d'une demi-heure, de douleurs ou d'une pression violente dans la partie malade. Il faut , dans ce cas , diminuer un peu la compression exercée par la pince, et en général visiter fréquemment la ma-

iSo M. N^GELE.— MÉTHODES DE TRAITEMENT

lade. M. Nœgele pense qu'il est bon d'introduire un peu de charpie dans le vagin, autour des mors de la pince. Cet instrument a été retiré du vagin avec succès, au bout de quatre jours et demi ; mais, sous ce rapport, tout dépend de la disposition individuelle de la malade.

Pour retirer la pince , on en fixe de nouveau , par le moyen des ressorts, les deux manches (pi. I, fig. v il\) aux branches de l'instrument, et par le moyen du pas de vis (fia-, n. C) , on l'ouvre autant que possible, on le tourne un peu vers l'un ou l'autre côté ensuite avec l'index de la main du même côté , on cherche à arriver dans le vacrin au-dessus des mors de la même branche, et en même temps la pince est retournée de l'autre côté , en sorte que le doigt vienne se loger au milieu des deux branches; dès lors la pince peut être retirée de la même manière qu'elle a été introduite.

II. Réunion des bords fîstuleux par des points de suture placés au moyen d'une aiguille, (pi. II, fig. i3.)

Après avoir convenablement rafraîchi les bords de la fistule, on se sert des aiguilles (pi. I, fig. 7 et 8) de la manière suivante :

Trois ou quatre fils réunis en un petit ruban d'une aune de long environ, sont introduits par l'un des bouts dans le chas de l'aiguille (fig. 8. 3.) pratiqué dans la courbure de la pointe (2) ; le bout enfilé, long de 9 lignes , est ensuite logé et fixé dans la gouttière de l'aiguille ; la fig. 8 représente le petit ruban enfilé.

Cela fait, l'une des aiguilles enfilées est introduite dans le vagin sur le doigt index de la main opposée au côté sur lequel on veut percer d'abord les lèvres de la plaie ; l'index de l'autre main, placé dans l'anneau (pi. I, fig. 7. 1.) sert à diriger l'instrument jusqu'à ce que la pointe soit arrivée a l'endroit où il doit pénétrer les chairs {voyez pi. II, fig. 12).

On cherche alors à dégager le doigt de dessous la pointe de l'aiguille , afin de parvenir entre les lèvres de la plaie ; l'on passe l'une de ces lèvres contre la pointe de l'aiguille pour favoriser l'entrée de celle-ci, qui est mise en mouvement par le doigt placé dans l'anneau. La lèvre de la plaie doit toujours être pressée en arrière, le long de la face inférieure et concave de l'aiguille , vers son manche , autant qu'il est nécessaire pour percer l'autre lèvre de la plaie. Ceci étant fait, le doigt introduit dans l'anneau de l'aiguille , ramène cette dernière dans sa première direction ; l'index de l'autre main vient se placer, entre les deux bords de la fistule, à la surface externe de la lèvre qui est encore à percer, et la presse contre l'instrument comme dans le premier cas.

Lorque les deux lèvres de la plaie sont percées, l'index reste exactement applipliqué contre la surface externe des lèvres; l'opérateur retire son doigt de l'anneau

POUR GUÉRIR LA FISTULE URINAIRE VÉSICO-VAGINALE. i5i du manche , et confie celui-ci à un aide , pendantqu'il introduit avec la main devenue libre, une pincette aiguë et un peu aplatie , en prenant pour conducteur le doigt encore appliqué contre la plaie. Lorsque l'extrémité pointue de la pincette estarrivéeau petit ruban de fil (pi. I, fig. 8. 5.) , on l'ouvre et on cherche à parvenir avec l'une de ses pointes entre la face concave de l'aiguille et le petit ruban ; on serre la pincette (fig. 8. i. 2.), et on retire, àson aide , le ruban de fil hors du vagin, en s'aidant du doigt appliqué contre la plaie. L'aiguille est ensuite extraite avec précaution ; les deux extrémités de l'anse de la suture (pi. II, fig. io.) sont réunies et entortillées jusqu'à ce que la malade se plaigne d'une légère douleur ou d'un sentiment de pression dans la région de la plaie. On examine alors avec l'index les lèvres réunies de la plaie, et on fixe les extrémités des anses, parle moyen de bandelettes agglutinatives , sur le mont de Vénus ou à côté ; on tamponne le vagin avec de la charpie , et l'on met la malade dans une position convenable.

Si plus d'un point de suture était nécessaire pour obtenir la réunion, il ne faudrait pas entortiller les deux extrémités de la première anse avant d'avoir placé les autres points de suture, sans quoi on éprouverait trop de difficulté dans cette opération ; car l'opérateur ne pourrait plus placer son doigt index entre les deux lèvres de la plaie, et il lui faudrait percer les deux lèvres à la fois, ce qui est très difficile, et peut-être même impossible. Il est naturel dans ces cas de commencer toujours par le point le plus supérieur ou le plus postérieur, et de placer les autres ensuite , en procédant d'arrière en avant ; les bouts de chaque anse appliquée seront maintenus préalablement avec des emplâtres agglutinatifs, pour empêcher qu'elles soient retirées mal à propos pendant qu'on applique les anses suivantes.

III. Réunion par le moyen de la pince et de la suture en même temps.

Les lèvres de la plaie ayant été percées de la manière qui vient d'être indiquée, les deux bouts de l'anse, qui dépassent les grandes lèvres, sont tirés par les trous (pi. I, fig. 2. 1. 1.) , savoir : le bout du côté droit par le trou de la branche gauche de la pince, et l'anse gauche par celui de la branche droite; l'index est placé entre les mors de la pince (suivant la manière déjà indiquée). On fait alors attirer légèrement les bouts de l'anse, par un aide, et, sur l'index, l'on introduit la pince sur l'anse tendue par la traction jusqu'aux bords percés de la plaie ; on retire du vagin le doigt placé entre les mors de la pince; on fait attirer les anses par l'aide; on fixe la pince en la pressant contre les lèvres de la plaie et contre la sonde placée dans l'urètre , et on ferme les branches par le moyen du pas de vis.

Lorsque la pince est convenablement fermée , les deux bouts de l'anse de suture sont passés par les anneaux (fig. 3. g.) et fixés par un nœud; on ôte les manches.

i5a M. NtEGELE. — MÉTHODES DE TRAITEMENT

ou tamponne le vagin avec de la charpie , et on place la malade dans une position

convenable.

Pour retirer la pince il faut remettre les manches , retirer les bouts de l'anse des anneaux, ouvrir les branches et les retirer. La pince étant retirée avec précaution, l'opérateur porte dans le vagin des ciseaux pointus, jusqu'au point de suture, dont il coupe l'un des bouts; après avoir retiré les ciseaux, il retire aussi le reste de l'anse , soutenu par le doigt qui était resté dans le vagin.