LA PIERRE DE LA VESSIE PAR L'HYPOGASTRE

PAR A. VERNIERE.

DOCTEUR EN MEDECINE

La lithotomie hypogastrique expose ceux qui s'y soumettent à deux genres d'accidens extrêmement graves : la lésion du péritoine et les infiltrations urineuses dans le tissu cellulaire lâche qui entoure la vessie. Le premier de ces accidens produit une péritonite constamment mortelle ; il est rare que les vastes abcès urineux et les délabremens énormes qui accompagnent le second, ne fassent pas succomber les malades.

De tels accidens sont assez fréquens pour que les chirurgiens de notre temps aient à peu près abandonné la taille hypogastrique, ou du moins l'aient réservée pour quelque cas où toute autre méthode serait impraticable.

Cependant combien d'avantages n'offre pas la taille par-dessus le pubis. Dans cette opération, on n'a point à redouter la lésion de gros vaisseaux et l'hémorrhagie qui en est la conséquence; la vessie est attaquée par sa partie la moins irritable, loin de son col, des canaux spermatiques et urinaires. On arrive à sa cavité par une voie très courte et qu'on peut agrandir selon le volume du calcul , etc.

La taille hypogastrique aurait donc sur toutes les autres méthodes de lithotomie d'incontestables avantages, si l'on pouvait mettre le péritoine à l'abri d'une lésion dangereuse et si l'on parvenait à prévenir les épanchemens qui, à la suite de l'opération, menacent de se faire dans la cavité péritonéale et dans le tissu cellulaire si perméable dont la vessie se trouve environnée.

-Si. dans l'étendue de quelques pouces, au-dessus du pubis, la vessie était adhérente à la ligne blanche , peu d'opérations seraient moins dangereuses et plus faciles que la taille hypogastrique. Mais cette disposition si désirable ne peut-elle pas être obtenue par les efforts de l'art, en appliquant l'une contre l'autre, et en maintenant dans un contact prolongé, au moyen de deux puissances contraires, la paroi antérieure de la vessie et la partie correspondante de la paroi abdominale? Nul doute, si les choses étaient disposées comme nous venons de le supposer, qu'une inflammation adhésive ne vînt réunir les parties, unir les lames du tissu cellulaire,

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et créer ainsi la circonstance anatomique nécessaire au succès de l'opération. Il ne reste donc plus qu'à chercher par quel moyen nous pourrons établir cette utile adhérence.

Avant que le frère Côme eût fait subir quelque perfectionnement à la taille suspubienne, la vessie, pour faciliter l'opération, devait être préalablement distendue par un liquide, afin que par ce moyen elle pût faire saillie au-dessus du pubis. Cette manière d'agir offrait plusieurs inconvéniens:

i° Il était difficile de mesurer avec exactitude le degré de force employée à distendre la vessie;

2° Il n'était pas toujours aisé à cause de la forme globuleuse de cet organe, de reconnaître sa présence au-dessus du pubis ;

5° Le liquide qui s'échappait lors de l'ouverture du réservoir de l'urine obscurcissait l'opération, et la vessie se contractant rentrait sous le pubis, où l'on ne pouvait que difficilement l'atteindre;

4" L'injection en dilatant la poche urinaire dans tous les sens, consommait à pure perte à augmenter ses dimensions en largeur et en profondeur, une grande partie de son extensibilité; ainsi une très petite portion de la vessie s'élevait à peine audessus du pubis.

Pour obtenir le résultat qu'on se proposait par les injections, on se servira avec bien plus d'avantage du cathéter ordinaire. Après l'avoir fait pénétrer dans la vessie, son bec étant porté derrière la symphise du pubis, on le fera remonter vers la ligne blanche, jusqu'à ce qu'il ait atteint l'intervalle qui sépare les muscles droits et pyramidaux; alors pour peu qu'on appuie sur les parois abdominales, il sera toujours facile de sentir sa présence.

Si l'on veut connaître jusqu'à quel degré la vessie est extensible, on continue de pousser la sonde dans le même sens, sans cesser d'appuyer son bec dans l'espace inter-musculaire, jusqu'à ce qu'on éprouve un certain degré de résistance. Le point où la sonde est ordinairement arrêtée sur le cadavre est situé à deux pouces et demi ou trois pouces au-dessus du pubis; chez quelques sujets on peut la porter à une hauteur beaucoup plus considérable.

Si, pour mieux suivre des yeux le trajet de l'instrument, on détache les parois abdominales par une incision demi-circulaire, qui de l'os des îles passe à quelques pouces au-dessus de l'ombilic, on voit la vessie, poussée par l'extrémité de la sonde, glisser entre le péritoine et les muscles de l'abdomen dans le tissu cellulaire qui les sépare.

De cette manière de procéder, résultent donc plusieurs avantages importans.

î. La main, en poussant la sonde, mesure très bien le degré de résistance de la vessie.

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2. Il est impossible de ne pas reconnaître la préseuce du cathéter au-dessus du pubis.

3. La vessie solidement fixée sur le sommet de la sonde ne peut plus se dérober à l'opérateur.

4. Son extensibilité n'étant employée que dans un sen s, la vessie peut être portée très haut sans éprouver de tiraillemens douloureux.

Ainsi, l'extensibilité de la vessie, lorsqu'elle est convenablement ménagée, est plus que suffisante pour permettre d'établir une adhérence assez étendue , pour qu'une incision pratiquée dans son milieu livre aisément passage à un calcul d'un volume considérable.

L'instrument à l'aide duquel on maintient en contact la paroi de la vessie appliquée à la face postérieure de la ligne blanche se compose de plusieurs parties mobiles les unes sur les autres; l'une d'elles fixée à charnière sur l'extrémité d'une tige droite, peut être courbée à angle droit sur celte même tige, au moyen d'une vis de rappel placée au-devant de cette dernière et parallèle avec elle; une autre pièce, en bois, large de 9 lignes et percée d'un trou pour recevoir la tige principale de l'instrument, peut être abattue au moyen d'une vis de pression sur la pièce mobile dont nous avons précédemment parlé, et qui fait suite à la tige sur laquelle elle se fléchit. C'est entre ces deux pièces que se trouvent comprimées la vessie et la ligne blanche, et c'est de cette pression que doit résulter leur mutuelle adhérence (voy. la planche VI, n° 1".)

Après avoir fait pénétrer la sonde à dard dans le réservoir de l'urine, préalablement vidé, on porte le bec de l'instrument en haut au-dessus du pubis; ensuite le dirigeant vers l'ombilic, on mesure avec attention le degré d'extensibilité de la vessie. Ramenant après cela l'instrument derrière le pubis, on le fait remonter encore jusqu'à 6 ou 8 lignes au-dessus de la symphise , sur la ligne médiane, on cherche à lui faire faire une saillie sensible. Dans cet état, la sonde est confiée à un aide qui doit la maintenir solidement. L'opérateur incise ensuite les tégumens abdominaux dans l'étendue d'un pouce environ sur le bec de la sonde , dont il lui est aisé de sentir la présence, et par une dissection attentive, il amincit graduellement l'épaisseur de la ligne blanche, jusqu'à ce que le dard de la sonde puisse la traverser avec facilité. Lorsque le dard est parvenu au dehors, le chirurgien le. saisit, et avec la pointe d'un bistouri guidé par sa cannelure, il fait à la vessie et à la ligne blanche une incision suffisante pour admettre, au moyen d'un léger effort, l'extrémité olivaire qui termine l'instrument compresseur, lequel, fixé sur la tige qui supporte le dard de la sonde, est ramené avec elle dans l'intérieur delà vessie, jusqu'audessus de son articulation. Le bec de la sonde dont on a fait rentrer le dard est ensuite glissé de bas en haut, de manière à appliquer les parois vésicales sur la ligne blan-

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che, dans l'étendue sur laquelle doit agir le compresseur. Un aide l'assujétit dans cette nouvelle position; alors, au moyen de la vis de rappel, la pièce mobile du compresseur est relevée, la planchette, munie de son coussinet, est descendue sur les tégumeus qu'elle presse avec une certaine force.

Jusqu'à quel point la compression doit-elle être portée? combien de temps sera* t-il nécessaire de continuer son action? C'est un problème dont l'observation clinique peut seule nous donner la solution. Nous nous proposons d'éclaircir ce point important de l'opération par des expériences sur les animaux.

L'adhésion enfin obtenue, nous pourrons , guidés par la cannelure que porte la mâchoire inférieure de l'instrument, opérer au milieu de l'accollement, sans crainte dépasser la limite de l'adhérence, et parvenir ainsi jusqu'au calcul, sans entrer dans le bassin et sans risquer d'intéresser le péritoine.

Dans la planche qui accompagne ce mémoire , ou peut voir que nous avons ajouté à la tige principale de notre instrument un tube d'argent faisant corps avec elle. L'urine sera évacuée par son canal toutes les fois que le chirurgien le jugera nécessaire. Par ce moyen , on ne sera plus dans l'obligation de pratiquer souvent le cathétérisme, ou d'irriter la vessie par le contact permanent d'une sonde de gomme élastique. Nous n'aurons pas non plus la crainte de voir l'urine s'épancher entre la plaie et l'instrument dans le tissu cellulaire qui se trouve entre la vessie et le plan musculaire de la paroi abdominale ; d'ailleurs l'ouverture du tube offrant dans ce même point une issue facile au liquide , il n'y a plus aucune raison pour qu'il fasse effort pour s'infiltrer dans les tissus que l'instrument tient étroitement serrés. Si les épanchemens urinaires sont sipeu communs dans la ponction par l'hypogastre, bien que la canule du trocar puisse jouer librement dans un espace considérable qui n'est occupé que par du tissu cellulaire lâche, cet accident deviendra bien plus difficile dans des tissus comprimés, et que la distension qu'ils éprouvent tend encore à appliquer avec plus de force contre la tige de notre instrument.

Le procédé opératoire que nous venons de faire connaître ne s'appliquera point à tous les sujets avec un égal avantage ; aussi n'avons-nous pas la prétention d'en faire une méthode générale. Cependant nous pensons qu'on devrait y avoir recours sur tous les sujets dont la vessie n'est pas trop irritable pour se prêter à un léger tiraillement: chez les enfans, par exemple, dont la vessie surmonte le pubis dans une si grande étendue, la taille par adhérence nous paraît devoir être préférée à toutes les méthodes connues.

Elle devra être exclusivement employée chez les sujets dont la vessie, par l'effet d'une maladie de sa base ou de son col , a pris un excès de dimension. Lorsqu'elle contient un calcul volumineux, il ne faudra pas craindre qu'une plaie enflammée

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à cause du peu d'élasticité de son bord ne puisse lui livrer passage, car alors on aurait recours aux instrumens lithotriteurs qui, au travers de cette large ouverture, pourront agir commodément et le réduire en poudre.

C'est un grand avantage de notre opération, qu'on puisse l'achever ou la suspendre à volonté, et qu'on puisse faire agir en quelque sorte l'instrument à la manière de ces corps qui, en traversant lentement les tissus, ne les affectent que faiblement. Elle permet encore, si l'état du malade l'exige, d'en séparer les différens temps par de longs intervalles , et pourvu qu'on maintienne les lèvres de la plaie écartées , au moyen de dilatateurs, d'ajourner l'extraction du calcul à une époque plus favorable.

Ne devrait-on pas craindre que la vessie , en quelque sorte accrochée au-dessus du pubis, ne rompît les adhérences qui l'y retiennent? Cela est peu vraisemblable ; rien ne la sollicite à se contracter, la présence de la canule adossée au compresseur ne dispense-t-elle pas de sonder, et ne met-elle pas à l'abri du mouvement spasmodique qui pourrait être le résultat de son contact sur le col ou sur ses parois? D'un autre côté, on sait qu'un pareil accident n'arrive jamais dans les adhérences analogues qui unissent les intestins à la peau dans les hernies opérées. L'inflammation des fibres musculaires de la vessie enchaîne-t-elle leur contractilité? nous le pensons, sans oser l'assurer. Il est très probable que dans la fistule vésico-pubienne , qui est la conséquence de notre opération , les choses se passeraient absolument de la même manière. Sous l'influence d'un tiraillement permanent auquel seraient soumis les tissus nouveaux d'adhérence et les parois de la fistule, ils s'étendraient en rétrécissant son canal, et formeraient, comme dans les anus artificiels, deux entonnoirs en rapport par le sommet, lequel, en s'eflilant tous les jours davantage, finirait par s'oblitérer entièrement; le cours de l'urine, favorisé d'ailleurs par la déclivité de l'urètre, prendrait bientôt sa route naturelle, et la cure serait complète.

EXPLICATION DE LA PLANCHE VI, N° i.

La figure 1" représente le compresseur, dis- mées les parois de la vessie et la ligne blanche,

posé comme il doit l'être, au moment de l'opé- La fig. 2 montre la pièce D fléchie à angle droit

ration. sur son support B, au moyen de la tige A, mue

A. Tige droite qui fléchit la pièce D sur la tige par la vis de rappel G.

B , au moyen de la vis de rappel G. La fig. 3 fait voir la pièce D, par son bord

C. Tube d'argent percé en N, de deux ouver- droit, lequel est creusé de la cannelure qui sert

tures latérales, pour donner passage à l'urine; de guide à la pointe du bistouri qui doit inciser

O, ouverture supérieure du tube; H, bouchon les parties comprimées au milieu de leur adhé-

qui ferme cette ouverture. rence.

F. Vis de pression qui fait descendre la plan- La fig. 4 représente une coupe horizontale de

chette E sur la pièce D. C'est entre ces deux la tige commune , formée par les trois pièces

parties de l'instrument que se trouvent compri- ABC.