Résections articulaires et pansements antiseptiques

En 1877, au congrès international de Genève je développai cette proposition, que les pansements antiseptiques devaient considérablement modifier lés indications des résections articulaires. En diminuant la mortalité qui suit ces opérations, en la supprimant pour ainsi dire dans certaines catégories de cas, ces pansements nous permettent aujourd’hui de faire sans hésitation des opérations que nous n’abordions jusqu’ici qu’avec crainte, surtout dans les milieux hospitaliers. Ils ont par cela même notablement étendu le champ d’application des résections; mais, s’ils l’ont étendu d’un côté, ils l’ont, par le môme motif, rétréci de l’autre, car ils ont rendu certaines résections inutiles ou moins nécessaires.

Les résections doivent être considérées à deux points de vue principaux ; ou bien elles ont pour but de supprimer une lésion osseuse ou articulaire dont la présence constitue ou constituera bientôt un danger pour l’organisme; ou bien elles ont pour but de corriger une difformité qui ne compromet nullement l’existence, mais qui gène les fonctions du membre.

Dans la première catégorie^^ihtrent les résections traumatiques et les résections pathologiques!'' La seconde catégorie comprend les résections que je désigne sous le nom de résections orthopédiques, parce que leur seul but est de rétablir la forme et la fonction. C’est cette dernière catégorie de résections * qui bénéficie le plus de la méthode antiseptique. On n’hésite plus aujourd’hui à faire la résection totale du coude ankylosé en position rectiligne ou à pratiquer l’excision cunéiforme d’un genou dont les os sont

1. Des résultats définitifs des résections articulaires, XVII” proposition.

2. M. Verneuil les a récemment désignées sous le nom de résections anaplastiques. Bide, Thèse de Paris, 1879.

fusionnés à angle droit par une ankylosé osseuse. On remplace môme avec avantage dans une foule de déviations osseuses l’ostéoclasie par l’ostéotomie à ciel ouvert. L’innocuité habituelle de ces opérations sous le pansement de Lister en a même fait faii’e un véritable abus par certains chirurgiens anglais et allemands. Mais il n’en résulte pas moins de leurs observations que les plaies osseuses ou articulaires ont perdu leur gravité traditionnelle. Il en est aujourd’hui des os comme du péritoine : la gravité que nos prédécesseurs attribuaient à leur lésion tient à des conditions qu’il est en notre pouvoir d’éviter. Sous le rapport donc des résections orthopédiques, les indications de ces opérations se sont tellement multipliées que ce chapitre de la chirurgie est à refaire complètement aujourd’hui.

Quant aux résections traumatiques et pathologiques, elles ont aussi considérablement bénéhcié des progrès effectués dans l’art de traiter les plaies. La mortalité, même dans les cas les moins favorables au succès du pansement de Lister, a notablement diminué, et, quoique moins brillants dans les ostéo-arthrites fongueuses, les résultats de ce pansement n’en ont pas été moins satisfaisants. Pour apprécier l’utilité du pansement de Lister ou des autres procédés analogues de la méthode antiseptique, il faut diviser les résections traumatiques ou pathologiques en deux catégories ;

Résections pratiquées pour des lésions traumatiques ou diathésiques

non suppurées;

Résections pratiquées pour des lésions traumatiques ou diathesiques suppurées.

Dans la première catégorie, qui comprend les fractures articulaires Récentes, les ostéo-arthrites plastiques d’origine rhumatismale ou traumatique, les lésions néoplasiques, la méthode antiseptique sera appliquée avec les mêmes avantages que dans les résections orthopédiques. On pourra obtenir la réunion immédiate, prévenir la suppuration ou du moins la rédu^à des proportions insignifiantes et

constater une guérison rapidoi^i^

Mais, lorsqu’on a af^re à des lésions inflammatoires chroniques suppurées, avec fistul^niltiples et formation de tissu fongueux dans la cavité articulaire et les trajets fistuleux, le cas est différent, et, malgré la destruction et l’ablation dos fongosités, on ne peut pas obtenir une réunion immédiate complète (nous dirons plus tard qu’il ne faut pas la chercher, et nous examinerons pourquoi), et on a toujours une suppuration plus ou moins abondante. Si l’on résèque pour des arthrites ou ostéo-arthrites suppurées, traumatiques ou aiguës spontanées, la suppuration est encore plus notablement diminuée parle pansement phéniqué, mais ne peut pas être absolument tarie.

Quoi qu’il en soit, dans les résections traumatiques et pathologiques, les méthodes antiseptiques sont impérieusement commandées, bien qu’elles ne soient pas aussi efficaces que dans la première catégorie de résections, et, sous ce rapport-là encore, le progrès dans l’art de traiter les plaies a étendu le champ d’application des résections, en réduisant à leur minimum les chances de complication infectieuse.'

Quelles sont donc les résections dont les indications ont diminué ou meme disparu par le fait des progrès de la méthode antiseptique? Ce sont les résections traumatiques primitives et surtout les résections que j’avais appelées 23reuentiues, parce qu’elles avaient pour but de prévenir les dangers auxquels exposaient fatalement jusqu’ici les plaies contuses des articulations.

Si la méthode antiseptique prévient la suppuration après une résection orthopédique ou une résection traumatique primitive, elle la prévient aussi après l’ouverture accidentelle de l’articulation et la fracture des extrémités articulaires. Elle éloigne par cela même la complication qui seule indiquait la résection dans une certaine catégorie de cas. Aussi, dans de nombreuses circonstances, le nettoyage antiseptique de la plaie, l’ablation des esquilles libres suffiront-ils à conserver le membre. Dans d’autres, une esquillotomie plus ou moins compliquée remplacera une véritable résection. Dès que les parties qu’on se croyait obligé d’enlever autrefois pourront rester aseptiques; dès qu’elles n’auront plus par cela même la propriété de provoquer la suppuration et des complications infectieuses, on devra les laisser, et une résection n’aura de raison d’être qu’autant qu’elle devra ultérieurement donner un membre plus utile que l’expectation antiseptique. Nous traiterons alors par la simple expectation antiseptique certaines fractures compliquées de plaie au genou, au coude-pied ; mais nous réséquerons dans des fractures analogues du coude ou de l’épaule. La guérison de la fracture nous laissera au genou, au coude-pied, un membre au moins aussi utile que si nous avions réséqué l’articulation; mais, au coude, il n’en sera pas de même : la résection nous donnera, au moins chez les jeunes sujets, une articulation mobile plus utile qu’un coude ankylosé.

Ces préliminaires posés, et notre manière d’envisager les indications des résections clairement établie, nous pourrons maintenant examiner les cas particuliers et discuter certaines propositions relatives à 1 application de la méthode antiseptique et aux modifleations qu’elle entraîne dans la pratique des résections.

I. — De la méthode antiseptique et du procédé de pansement qui convient le mieux aux résections. — Statistique des opérations de résection pratiquées à la clinique dans le dernier semestre et traitées par le pansement de Lister. — Supériorité de ce pansement.

Les chirurgiens étrangers nous reprochent d’être en retard pour l’application de la méthode antiseptique. Ce reproche s’il était fondé ne pourrait s’appliquer à tous nos compatriotes, car nulle part, depuis trente ans, la question d’éviter les complications des plaies n’a été plus discutée que chez nous. La désinfection des plaies par le chlorure de zinc [Bonnet), par le sulfate de fer (Velpeau), par l’alcool (Nélaton), par le permanganate de potasse (Demarquay), par le goudron ‘ (Corne et Demeaux), et par une foule d’agents chimiques ayant pour but de décomposer les produits putrides, a été constamment à l’ordre du jour. Il y a vingt ans, il est vrai, le cérat ou les autres pansements émollients se partageaient la faveur des chirurgiens dans la plupart des grands hôpitaux ; mais dans d’autres, et à Lyon en pai-ticulier, les teintures alcooliques étaient toujours en usage; les théories de Broussais n’avaient pu les détrôner, et des 1845 Bonnet, préoccupé de la putridité des plaies, employait d’une manière raisonnée la teinture d’iode, le chlorure de zinc et l’alcool.

N’oublions pas, du reste, que l’application à la thérapeutique de l’acide phénique et la théorie des germes, c’est-à-dire l’agent et l’idée directrice du pansement de Lister, sont nées chez nous, et que l’éminent chirurgien écossais n’eût pu rendre à l’humanité le service qui fera à jamais sa gloire, si les expériences de Lemaire ne lui eussent appris la valeur thérapeutique de l’acide phénique, et surtout si Pasteur ne lui eût indiqué la cause des fermentations et la présence des germes infectieux dans l’air qui nous entoure.

Mais il n’en est pas moins vrai que, quoique partisans de la méthode antiseptique, nous nous étions tous plus ou moins attardés dans des procédés imparfaits, et, comme l’insuccès non raisonné des nouveaux moyens qu’on essaye a souvent pour effet de nous hiire retomber dans les vieux errements, il en était résulté que quelques

1. Découvert par Runge en 1834 et décrit par ce chimiste sous le nom d’acide carbolique, cet acide avait été depuis lors souvent étudié au point de vue chi mique; mais, avant les expériences de Lemaire (1859), il n’avait pas été employé dans la thérapeutique chirurgicale et médicale, bien qu’on connût depuis fort longtemps les propriétés antiputrides des goudrons végétaux et minéraux, de la créosote et autres substances analogues.

chirurgiens des grands hôpitaux eu étaient presque venus à douter de l’clTicacité de la méthode. La difficulté d’obtenir des administrations hospitalières les objets nécessaires au pansement de Lister a été aussi une des causes du retard dans la vulgarisatton de ce pansement. Quant aux petits hôpitaux et surtout aux hôpitaux des petites villes, c’est un autre motif qu’on doit invoquer; vous trouvez là, en effet, beaucoup de chirurgiens qui vous disent ne pas sentir le besoin du pansement de Lister, parce que la pyoémie leur est inconnue et qu’ils n’ont jamais perdu un amputé de complications infectieuses. Pour moi, j’ai, depuis vingt ans, constamment essayé les procédés antiseptiques successivement vantés. Après avoir commencé par le pansement à découvert, je l’avais abandonné, à la suite d’une invasion d’érysipèle qui me ût perdi-e plusieurs opérés. Aü moment où M. Alphonse Guérin lit connaître les résultats obtenus par son pansement ouaté, je m’empressai de combiner l’emploi du coton avec la désinfection de la plaie par l’acide phénique et l’immobilisation dans un appareil silicaté. Rejetant la théorie de la llltration de l’air dans ce cas particulier, je lavais la plaie avec l’eau phéniquée; je la couvrais d’ouate imbibée d’huile pliéniquée; je cherchai à employer du coton aussi aseptique que possible, et, par cette occlusion inamovible antiseptique, j’obtins des résultats supérieurs à ceux que j’avais obtenus jusqu’alors, mais que je déclare inférieurs en ce qui regarde les résections et les grandes plaies opératoires à ceux que j’obtiens aujourd’hui par le pansement de Lister, pratiqué selon les règles posées par l’inventeur.

Dans le dernier semestre, j’ai mis exclusivement en pratique ce procédé antiseptique, et voici les résultats qu’il m’a donnés.

J’ai pratiqué dix-sept résections des grandes articulations, une résection des fragments dans une pseudarthrose, et deux ostéotomies cunéiformes du tibia avec fracture au ciseau du péroné h Ces vingt malades ont guéri. Non seulement aucun n’est mort, mais aucun ne nous a présenté de complication infectieuse.

Voir le tableau do ces résections.

Nature des opérations. Nombre. Guérisons. Morts.

Résection de l’épaule pour ostéo-arthrite chronique, — Deux résections de la tête humérale; pas d’abcès ni de fistules dans l’un et l’autre cas. — Ankylosé et masse caséeuse dans le tissu

spongieux de la tête humérale dans un cas.... 2 2 0

1. Je ne compte pas les résections des petites articulations : phalanges, métacarpiens; les évidements, séquestrotomies et autres opérations moins graves sur les 03. Je mets seulement en parallèle les résections des grandes articulations'et les ostéotomies qui, en dehors des pansements antiseptiques, exposent tout particulièrement à la pyoémie.

Résection du coude. — 7 totales, 1 partielle,

A. Résection totale, — Arthrite fongueuse suppu-

rée : quatre cas. Deux sur des sujets menacés de tubercules pulmonaires ; un chez un scrofuleux à poumons sains; un chez une jeune fille tuberculeuse, hémoptoïque 4

Ankylosé du coude^ suite de luxation non réduite. 1

Arthrite par propagation d’une ostéite juxta-épi-

physaire de l’extrémité inférieure de l’humérus. 2

B. Résection partielle. — Résection du radius

seul chez un sujet qui avait déjh. subi l’an dernier la résection totale du coude 1

Résection du poignet. — Deux chez des sujets

à immanence tuberculeuse; une chez un sujet scrofuleux, à ostéites multiples et à suppurations ganglionnaires, sans lésion pulmonaire appréciable 3

Résection de la. hanche. — Une résection soustrochantérienne chez un enfant de treize ans.

Deux résections (décapitations) de la tête fémorale chez des enfants de trois et de neuf ans déjà minés par la fièvre et chez lesquels le

drainage péri-articulaire n’avait pas réussi 3

Résection tibio-tarsienne. — Résection traumatique antéfébrile, pratiquée deux heures après l’accident 1

Résection des fragments dans une pseudarthrose de la clavicule 1

Résections cunéiformes du tibia et section du péroné au ciseau pour des fractures anciennes mal consolidées, l’une suppurant encore, Tautre cicatrisée depuis longtemps; cette dernière s'est cicatrisée par première intention et n'a exigé qu’un pansement au vingt-quatrième jour; pas de pus 2

Total

Je ne puis pas encore parler du résultat définitif de ces opérations \ qui sont trop récentes ; mais le résultat immédiat, celui qui décide de la vie ou de la mort du malade par le fait de l’opération, est déjà acquis, et il nous reste à examiner si c’est là le fait du pansement de Lister ou s’il ne s’agit que d’une simple coïncidence.

Je ne veux pas exagérer les mérites de ce procédé antiseptique; mais, en comparant cette série à celles que j’ai été à même d’observer dans ces dernières années, je dois reconnaître que je n’ai jamais eu

1. Je les reprendrai prochainement à ce point de vue, en publiant les différentes observations, dont plusieurs sont intéressantes à divers titres. Pour aujourd’hui, il me suffit d’en indiquer le résultat immédiat, qui fait apprécier l'influence du pansement de Lister sur la mortalité.

cà riIôtel-Dieii do Lyon de série aussi constamment heureuse, soit sous le rapport de la simplicité du processus de cicatrisation, soit sous le rapport du résultat flnal. Dans le semestre précédent, j’avais eu recours tantôt au pansement phéniqué imparfait, tantôt à l’occlusion inamovible antiseptique, et j’avais eu tout l’hiver des complications permanentes : gangrène septique, érysipèle et même pyoémie. Tout en faisant la part du défaut d’aération de nos salles pendant les longs froids que nous avons subis, je crois qu’un pansement de Lister bien fait m’eût fait éviter certaines des complications qui ont ou entraîné la mort de mes malades, ou compromis et retardé leur guérison. J’hésitais à faire des résections pendant ce semestre; je n’en ai fait que six comparables à celles de la précédente série, dont deux résections de la moitié du maxillaire inférieur et quatre sur les grandes articulations des membres : une du genou qui s’est compliquée d’érysipèle et qui a fini par une pyoémie ; une de la hanche, chez un jeune homme épuisé par la suppui-ation, qui ne put enrayer les accidents de résorption septique ; une de l’épaule avec extirpation complète de l'omoplate, quis’est terminée parlamort (septicémie et poussée tuberculeuse dans les poumons) ; une extirpation de l’astragale, avec évidement de la diaphyse du tibia, qui a très heureusement guéri.

Ces comparaisons pèchent toujours par la diversité des cas que l’on met en parallèle et qui ne sont jamais, par cela même, des éléments de même espèce. Mais, en comparant l’ensemble des opérations de tout genre traitées par le pansement de Lister avec des séries analogues traitées par les autres procédés antiseptiques, j’arrive aux mêmes conclusions, et je donne la préférence au premier.

J’ai fait depuis quatre ans trente-deux résections du coude, dont aucune n’a été suivie de mort, et cependant, sur ce nombre, neuf seulement ont été traitées par le pansement de Lister pur; les autres ont été traitées soit par le pansement à découvert, soit par l’occlusion inamovible antiseptique, soit par un pansement phéniqué imparfait. Mais, si ces divers procédés ont été égaux au point de vue de la conservation de la vie, il n’en a pas été de même au point de vue des complications. Je n’ai eu aucune complication grave sous le pansement de Lister dans les neuf cas où il a été soigneusement appliqué. Je n’en ai pas eu non plus dans les quatre cas traités par le pansement à découvert avec pulvérisation phéniquée ; mais, dans ces quatre cas, la cicatrisation de la plaie a été plus longue à obtenir. Sur les dix-neuf autres cas, dans lesquels j’ai eu recours à un pansement phéniqué moins rigoureux que celui de Lister ou à l’occlusion inamovible, j’ai constaté cinq érysipèles ou séries successives f érysipèle et deux pourritures d’hôpital. La première complication

a gravement compromis la vie des opérés, et la seconde, en amenant la dénudation des bouts des os réséqués, a donné lieu à des suppurations interminables,

La série de vingt cas de résections heureuses que je viens de rapporter doit être examinée non seulement au point de vue de la vie qu’elle conserve, mais encore des complications qu’elle prévient.

Tous les chirurgiens qui ont adopté le pansement de Lister sont d’accord pour dire que la pyoémie est à peu près sûrement évitée. Ils sont moins affirmatifs pour l’érysipèle, et Wolkmann, dans la belle série qu’il a publiée il y a quatre ans, admet que l’on rencontre quelquefois cette dernière complication, malgré l’emploi rigoureux du pansement de Lister. Je ne l’ai observée dans ce semestre sur aucun des réséqués que j'ai opérés ni sur aucune des plaie.s opératoires que j’ai faites soit pour enlever des tumeurs, soit pour amputer des membres. Quand je dis que je ne l’ai jamais observé sur mes réséqués, je me trompe. Un érysipèle du bras se déclara sur un de mes réséqués du poignet. Cet érysipèle eut pour point de départ une égratignure faite avec la pointe du ciseau en coupant la bande de gaze qui recouvrait le pansement; mais cet érysipèle, qui fut sans gravité du reste, ne s’étendit que vers la racine du membre; il n’envahit nullement la partie du membre recouverte par le pansement; trois jours après, il avait disparu.

IL — De VinfLuence du 'punsement de Lister sur les processiLS de cicEtrissLtion des plaies de résection et sur la régénération osseuse. — Dans quelles limites faut-il chercher la réunion immédiate ? — Différence des plaies faites dans les tissus sains ou dans les tissus fongueux. — Traitement des fongosités articulaires; distinction des fongosités cpu il faut détruire et des granulations ç[u’il faut respecter.

Le pansement de Lister, au dire de la plupart des chirurgiens qui en font usage, a pour effet de modérer la prolifération des tissus; à ce titre, il peut avoir des inconvénients s’il arrête dans leur évolution les processus de réparation, tels que la formation du cal et la régénération osseuse. Volkmann est un des chirurgiens qui ont le plus insisté sur ce point, que Lister avait déjà signalé L

1. « Il est si vrai que l'inflammation ne vient pas, dit M. Lucas-Championnière. {Chirurgie anliscptiq^te. 2» édition, p. 120) qu’un petit nombre d’opération qui en ont besoin sont incompatibles dans une certaine mesure avec la chirurgie antiseptique. Dans les opérations de pseudarthrose, les résections sont à peine suivies de sécrétion du cal et pour les mener à bien il faut abandonner au bout de quelques jours les précautions antiseptiques.»

J’ai observé attentivement, à ce point de vue, les diverses résections que j’ai pratiquées, et voici ce que j’ai constaté :

Le pansemônt de Lister prévient l’inflammation des plaies, mais il n’arrête pas du tout les processus physiologiques do réparation.

Il favorise la réunion immédiate, c’est-à-dire l’organisation immédiate de la substance conjonctive entre les tissus rétablis en contact après leur division. Il n'active par lui-même ni ne retarde cette organisation du tissu intermédiaire. Des plaies traitées à la campagne dans un milieu aseptique, loin des causes d’infection, se cicatrisent de la même manière et dans le môme temps.

Le pansement phéniqué nous paraît donc neutre par lui-même sur l’évolution du processus L II éloigne seulement ce qui peut troubler cette évolution, et c’est là son grand avantage.

La cicatrisation des os et leur réparation marchent comme la réunion de la peau et ne sont pas troublées par le pansement de Lister. Je dirai plus ; l’organisation du tissu osseux et l’ossification de la gaine périoslique sont en général plutôt avancées que retardées par ce pansement, puisqu’il éloigne les complications des plaies et les altérations de la membrane granuleuse (pourriture d’hôpital, dessèchement ou infiltration séreuse de cette membrane) qui se développent sous l’influence des complications infectieuses.

Il est vrai que les plaies traitées par le pansement de Lister ne présentent pas cette exubérance de végétations granuleuses qu’on rencontre sur certaines plaies traitées par d’autres modes depansement, et en particulier sous le coton. Mais, si l’acide phéniqué agit en réprimant l’exubérance des végétations avec lesquelles il est en contact, il n’influence pas l’évolution des couches profondes qu’il ne peut atteindre.

Je le considère donc comme sans action sur les processus physiologiques de réparation et surtout sur la prolifération et la vitalité* des tissus profonds qu’il ne peut pas'atteindre dès que la réunion est effectuée.

Si l’on a observé des retards dans la consolidation des fractures et dans la régénération des portions osseuses par les gaines périostiques conservées, c’est à une autre cause qu’il faut les attribuer. Mais si l’acide phéniqué ne retarde pas par lui-même les processus réparateurs, il ne les stimule pas non plus; et l’on a besoin souvent d’exciter le processus d’ossification par les topiques stimulants que l’expérience clinique a fait connaître et dont l’expérimentation nous permet de comprendre l’action.

1. Si 1 on emploie la solution caustique, la couche d'albumine coagulée ou de tissu mortiBé retarde la cicatrisation, quelque aseptique qu’elle soit.

J’ai fait sur des animaux des résections en lavant les plaies à l’eau phéniquée et en les tenant sous le nuage |antiseptique, et je n’ai pas observé de différence entre ces opérations et des opérations semblables faites sans acide phénique, mais avec le soin et la propreté nécessaires. Il est vrai de dire que, en dehors des précautions antiseptiques au moment de l’opération, on ne peut guère employer avec la rigueur nécessaire le pansement de Oster chez les animaux, à cause de leur indocilité.

Dans mes expériences sur les animaux, j’ai étudié autrefois ‘ les moyens d’augmenter la masse reproduite, et j’ai démontré que des irritations mécaniques répétées (avec ou sans suppuration) et le maintien de causes locales d’irritation dans la plaie avaient pour effet de provoquer un processus plastique qui se traduisait par une hyperostose de l’os ancien, la présence de nombreux ostéophytes, et finalement par la formation d’une masse osseuse nouvelle plus considérable.

Mais, pour que cette irritation formative se développe avec une énergie appréciable, il faut qu’il n’y ait plus de fièvre, plus de symptômes de résorption putride; il faut en outre que cette irritation , soit lente et modérée.

Sur l’homme, nous obtiendrons le degré d’irritation voulu par l’emploi des topiques excitants (balsamiques), des cautérisations légères au nitrate d’argent et par l’exercice du membre qui amènera des frottements et des pressions entre les os contigus ; mais ce sont là des considérations que je n’ai pas l’intention de développer ici.

1. Nous avons démontré expérimentalement l’influence de la suppuration des gaines périostiques sur la régénération osseuse, et nous avons fait remarquer que les observations en apparence contradictoires, c’est-à-dire les cas dans lesquels la suppuration avait été suivie de la perte des propriétés ossifiantes, et ceux qui avaient présenté une exagération de ces propriétés, s’expliquaient par le degré de l’inflammation provoquée dans la gaine. Voici ce que nous écrivions en 1866 :

« La suppuration (des gaines périostiques) n’empéche l’ossification que si le périoste a été détruit par la violence de l’inflammation. Dans le cas contraire quand la suppuration est modérée et de courte durée, elle est sans influence fâcheuse ; elle surexcite môme l’activité formatrice du périoste, et le résultat final est souvent plus avantageux que celui qu’on observe après la réunion immédiate de la plaie. C’est un fait qu’il était important de constater expérimentalement, car, si la réunion immédiate était indispensable à l’ossification de la gaine périostique, il faudrait souvent renoncer à obtenir des régénérations osseuses chez l’homme. » {Traité exp. et cliniq. de la régénération des os, t. I, p. 341.)

C’est par crainte de dépasser chez l’homme le degré d’inflammation qui serait nécessaire à l’excitation des propriétés ostéogéniques que nous ne cherchons pas à irriter le périoste dès le début. C'est plus tard, quand la couche granuleuse est formée, qu’une excitation modérée, entretenue par des pansements, des cautérisations ou des mouvements méthodiques, peut nous aider à obtenir le maximum des propriétés ossifiantes qu’on peut espérer à l’dge de l’opéré.

Poursuivant l’idée que le pansement phéniqué retarde les processus organiques et les arrête dans leur évolution, on a pensé que l’ankylose serait moins menaçante apres les plaies articulaires et que les mouvements se rétabliraient plus facilement entre les surfaces osseuses réséquées.

Cette proposition est vraie d’une manière générale , et on le comprendra sans peine pour les cas de plaie articulaire dans lesquels la suppuration aura été évitée. Mais ici encore, l’acide phéniqué n’a rien de spécial ; il agit comme tous les pansements qui préviennent l’inflammation. Une articulation qui suppure longtemps est nécessairement destinée à s’ankyloser; une articulation qui se réunit sans suppurer reprend en général ses mouvements.

klais il ne faut pas compter sans réserves sur ce retour des mouvements dans les fractures articulaires avec plaie traitées par le pansement de Lister. Le travail adhésif peut se continuer et se compléter à la longue, malgré tous les soins que l’on prend pour rétablir les mouvements. Apres '<;ertaines fractures sous-cutanées, une ankylosé fibreuse se produit; il ne peut en être autrement, dans des conditions analogues, pour une fracture ouverte, malgré le pansement de Lister.

Dans une de nos résections du coude, celle qui a été pratiquée pour ankylosé suite de luxation, le processus de réparation s’est accompli si vite, la reconstitution du tissu osseux a été si rapide, que, malgré tous les soins apportés à cet opéré, il n’a encore que des mouvements limités.

Il n’y avait pas eu après cette opération le luoindre trouble local ou général. Le malade n’a jamais souffert; sa température a atteint seulement un jour 38°,5, et la réunion de la plaie a été complète dès le quatrième jour, sauf sur les points où l’on avait laissé deux petits tubes pour l’écoulement des liquides. Je comptais un peu sur le pansement de Lister pour diminuer les chances de retour de l’ankylose, mais j’ai été bientôt détrompé et il a fallu insister avec persévérance sur la mobilisation méthodique de l’articulation nouvelle.

Je viens de parler de la réunion immédiate, et je dois à ce propos examiner cette importante question.

Dans quelle limite faut-il recourir après les résections à la réunion immédiate? A quelle catégorie de résections faut-il l’appliquer?

11 est incontestable qu’avec le pansement de Lister on obtient, même dans les hôpitaux insalubres, des réunions immédiates aussi belles qu’en pleine campagne et dans les milieux sains; on a, grâce à ce pansement, ce qu’on n’obtenait autrefois qu’exceptionnellement et comme par hasard, et jamais sans dangers. Les inconvénients de

raccumulation du pus et des liquides putrescibles sous la peau réunie par la suture étaient jusqu’ici tellement évidents, que la plupart des chirurgiens des hôpitaux y avaient systématiquement renoncé pour les plaies vastes et profondes.

Ici encore, le pansement phéniqué n’agit pas directement sur la réunion immédiate. Il ne la favorise pas par une action spéciale de l’acide phéniqué sur les éléments anatomiques ; il écarte seulement les obstacles qui l’empêcheraient de réussir. Il met les plaies dans les conditions où elles se trouvent dans un milieu aseptique, et la réunion S’effectue alors en vertu des lois physiologiques, qui ne sont plus troublées.

Jusqu’ici, nous avons été opposé en principe à -la réunion immédiate des plaies de résection. Dans les cas les plus favorables, c’està-dire dans les résections faites sur des membres sains d’ailleurs (résections orthopédiques ou résections traumatiques antéfébriles), nous n’y avions recours que partiellement et en laissant toujours de larges voies d’écoulement pour les liquides qui se produisent dans la plaie. Aujourd’hui encore, malgré le pansement de Lister, je procède avec la plus grande prudence. Je multiplie les tubes aux points déclives, et je passe môme encore des drains perforants au niveau des culs-de-sac où les hquides septiques pourraient s’accumuler, (à la partie postéro-inférieure de la capsule articulaire, dans les cas de résection de la hanche, par exemple; le drain ressort alors directement en arrière et correspond au point le plus déclive).

La possibilité d’obtenir des réunions immédiates ne m’a pas fait changer ma ligne de conduite à cet égard. Si ma manière de faire a un défaut, c’est de multiplier peut-être un peu trop les voies d’écoulement; mais, en agissant ainsi, je me mets sûrement à l’abri des accidents dus à la rétention des liquides, accidents toujours à redouter dans les plaies anfractueuses et profondes des résections. On ne sacrifie par là qu’un peu de rapidité dans la réunion ; or un peu plus ou un peu moins de rapidité dans la réunion n’a qu’un avantage secondaire dans la plupart des cas et peut avoir de sérieux inconvénients dans les cas qui fournissent les indications les plus nombreuses des résections (arthrites chroniques suppurées).

Je ne suture pas toute la largeur de la plaie, et, là où les points de suture exercent le plus petit tiraillement, je les supprime. En résumé, je réunis plus qu’autrefois, mais je ne cherche pas la réunion immédiate de toute la plaie, comme ne craignent pas de le faire et de le conseiller des partisans un peu trop confiants, selon moi, dans la puissance de la méthode.

C’est surtout dans les résections à anfractuosités profondes et

multiples (comme celles du coude, de l’articulation tibio-tarsiennc) que je crois prudent de laisser une partie de la plaie sans suture : Dans les cas traumatiques, il faut rapprocher, mais non pas suturer la déchirure de la peau produite par la luxation ou la fracture. La contusion des lèvres de la plaie rend la réunion dangereuse, et l’on peut être obligé, le lendemain ou le surlendemain, d’enlever les points de suture et d’interposer un nouveau tube entre les lèvres de la plaie.

H n’est pas prudent, je le répète, de suturer toute la longueur de la plaie et de se contenter de mettre un tube debout à chaque extrémité. Je laisse toujours au point déclive un espace de 2 ou 3 centimètres, dans lequel je place plusieurs tubes. Je crois cette ligne de conduite toujours rationnelle, surtout dans les grands hôpitaux et dans tous les milieux encombrés, en un mot dans tous les milieux où la moindre négligence dans la désinfection de la plaie peut ouvrir la porte aux complications les plus graves. Il est vrai que les chances de ces complications deviendront de plus en plus rares, à mesure que l’emploi méthodique et persistant de l’acide phénique aura détruit les germes non seulement dans l’air et sur les murs, mais jusque dans les coins qui leur servaient jusqu’ici de réceptacle et de point de départ pour de nouvelles infections.

Mais, si l’on doit s’abstenir de suturer complètement la plaie dans une résection primitive, lorsqu’on agit sur des tissus sains, à plus forte raison doit-on repousser la suture totale des lèvres de la plaie lorsqu’il s’agit d’une résection pour arthrite fouqueuse ou ostéo-arthrite suppurée. Tous les chirurgiens ont remarqué que dans les cas de ce genre, c’est-à-dire lorsqu’on opère sur des tissus déjà envahis par la suppuration, on ne peut pas éviter, malgré les pansements antiseptiques les mieux faits, la formation d’une certaine quantité de pus ; dans quelques cas même, lorsqu’on laisse des granulations abondantes au fond de la plaie, la suppuration n’est pas sensiblement diminuée par le pansement de Lister.

On a attribué, et avec raison, cette persistance de la suppuration aux granulations déjà formées, et on s’est attaché à les détruire par l’excision ou le raclage, de manière à mettre la surface granuleuse dans les conditions d’une plaie simple, d’une plaie récente et par cela môme disposée à la réunion.

Malheureusement, il n’est pas toujours facile de déterminer où il laut s’arrêter. Après une couche de granulations gélatineuses, molles, très friables, on trouve une membrane plus résistante, qui est en train de se transformer en tissu granuleux ; mais elle est constituée par la capsule articulaire elle-môme, doublée de ses ligaments

plus OU moins ramollis déjà, et, si voulez la détruire complètement, vous pénétrez dans les espaces intermusculaires et vous enlevez un des éléments de solidité et de régularité fonctionnelle de l’articulation nouvelle.

J’ai depuis longtemps insisté sur la nécessité de faire cette toilette de la capsule articulaire et j’ai recommandé non seulement l’excision et le raclage des fongosités , mais encore leur modiûcalion sur place par le fer rouge ou bien par le nitrate d’argent , le chlorure de zinc ou le perchlorure de fer.

S’il faut exciser les fongosités manifestement tuberculeuses, on doit cautériser les fongosités mollasses qu’on observe chez les enfants scrofuleux, qui indiquent, il est vrai, une nutrition appauvrie, mais qui ne contiennent pas de germes morbides menaçants pour l’économie. Plus on cherche à différencier ces fongosités, plus on rencontre de formes douteuses au sujet desquelles il est difficile de se prononcer. Mais on trouve des cas bien tranchés dans lesquels, quelques idées qu’on ait sur les rapports de la scrofulose et de la tuberculose, on n’hésite, pas à porter ce dernier diagnostic. Si l’on trouve alors ces fougosités en masses épaisses, piquetées de blanc à leur surface et présentant dans leur épaisseur de petits points blanc-jaunâtre; si cette altération de la synoviale s’accompagne de lésions étendues et profondes des os ; s’il y a déjà un commencement de lésion pulmonaire, il vaut mieux reuoncei à la résection et se décider inimédiatement à l’amputation.

Si, au lieu de ces couches épaisses de fougosité gélatineuses et présentant déjà les caractères anatomiques du tubercule on trouve des granulations molles, il est vrai, et épaisses, mais vasculaires dans toute leur épaisseur, il faut les exciser dans leur partie superficielle, et les cautériser ensuite avec le fer rouge ou un des agents chimiques indiqués plus haut, selon que l’on veut modifier profondément sans détruire, ou que l’on croit nécessaire de mortifier une

nouvelle couche du tissu granuleux.

Depuis que j’ai adopté le pansement de Lister, je n’ai rien changé à • cette manière de faire, car il est toujours nécessaire de modifier dans leur vitalité des tissus qui n’ont qu’une faible [tendance plastique.

Dans deux résections du coude dont je n’avais pas suffisamment modifié la couche granuleuse, j’ai vu les fongosités se reformer' rapidement et ne céder que lentement à la compression et aux cautérisatations au nitrate que j’étais obligé de répéter tous les deux ou trois jours. La cautérisation au fer rouge de la surface de la couche granuleuse de la capsule est un excellent moyen de transformer un processus fongueux en processus plastique. Je le préfère

à l’excision complète ou au raclage des fongosités, ou plutôt je le combine avec ces différents moyens de diérèse. Je me contente ainsi de modifier ce qui est susceptible de se transformer en tissu scléreux sous l’influence d’une excitation de bonne nature.

Dans les résections, il n’est pas nécessaire d’enlever tout ce qui a perdu ses caractères physiologiques; il faut enlever seulement ce qui ne pourra pas les recouvrer. En d’autres termes n’enlevez point tout ce qui paraît malade, mais seulement tout ce qui ne pourra pas redevenir sain.

L’ablation systématique de la couche granuleuse dans toutes les résections me paraît une erreur. S’il est bon de poursuivre avec la curette toutes les fongosités tuberculeuses ou qui paraissent telles, il ne faut pas oublier que des fongosités exubérantes de certains trajets fistuleux s’atrophient ou s’organisent d’elles-mêmes, lorsque par l’ablation d’un corps étranger, d’un séquestre, etc., on a tari la source de la suppuration.

Les expansions vasculaires de la synoviale et de la capsule sousjacenie se transformeront, une fois stimulées par un irritant approprié, en tractus fibreux qui formeront les linéaments et les cloisonnements de l’articulation future. Il faut donc les respecter au moins dans la partie de leur tissu qui a conservé une certaine consistance.

C’est parce que ce tissu granuleux est utile pour la réparation de l’os et de l’articulation que je ne l’enlève pas systématiquement. Je respecte les granulations inflammatoires, bien que leur présence dans la plaie doive donner un peu de pus.

Qu’importe que cette partie de la plaie opératoire suppure un peu, si les bords de la plaie et les tissus périphériques ne s’enflamment pas, s il n’y a pas de fièvre ni de phénomènes d’absorption septique.

Si l’on a accusé le pansement de Lister d’empèchcr les processus plastiques dans les plaies de résection, c’est que, par un abus du raclage, on a enlevé tous les éléments de la reconstitution de os et des articulations.

C’est une erreur, d’après moi, que de rechercher la réunion immédiate dans ces cas, et de vouloir guérir des plaies de résection pour lésion chronique sans que le pus apparaisse dans le pansement. On peut y arriver sans doute, mais en sacrifiant des tissus auxquels un traitement rationnel eût rendu leurs propriétés plastiques et qui sont indispensables aux processus de réparation.