TOME IV

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ni. — Des a.vanta,(jes de la méthode antiseptique au point de vue spécial des résections sous-périostées. — Des résections totales et des résections partielles; indications plus limitées des résections totales dans les cas traumatiques ; réunion plus facile des esqitilles.

La suppression des complications inflammatoires et infectieuses, par le fait de la méthode antiseptique, permet d’obtenir plus régulièrement après les résections les résnltats qn’ofi cherche par la méthode sous-périostée. En prévenant l’inflammation, on évite la destruction des éléments ortéogènes laissés à la face profonde du priosle et on arrête les suppurations diffuses qui, outre les accidents communs à toutes les résections, peuvent être un obstacle définitif à raccomplissement du processus de réparation.

Moins une plaie est enflammée, plus les processus de réxiaration s’exécutent régnlièrement, pins ils se rapprochent de ceux que l’expérimentation permet de constater chez les animaux tolérants pour les traumatismes. Si un certain degré diriitation artificielle peut être nécessaire pour l’accomplissement de la régénération osseuse, on peut plus sûrement et plus facilement provoquer ce travail complémentaire quelque temps après l’opération , quand la plaie a déjà traversé la période dangereuse; on risquera moins alors de dépasser le but et de provoqner une suppnration qui pourrait amener la destruction des éléments ostéogènes.

C’est pour cela que, au point de vue spécial des résections souspériostées, le pansement de Lister constitue un précieux complément du procédé opératoire. Aussi contribuera-t-il à faiie mieux comprendre les avantages de la méthode, en permettant de les obtenir plus sûrement.

Ne voyant dans ce pansement antiseptique que ses beaux résultats au point de vue de la diminution des accidents traumatiques, certains chirurgiens et son inventeur lui-même ne lui ont pas demandé autre chose. Mais il nous fournit un argument de plus^ pour perfectionner nos procédés opératoires, car non seulement^ il éloigne les accidents septiques dangereux pour la vie des opérés, mais, eu hâtant la guérison des plaies, il permet d’éviter après les résections les altérations des tissus musculaires et nerveux qui sont le résultat d’une longue suppuration unie à une immobilité prolongée (atrophie par inaction du muscle, atrophie réflexe). Si l’on a échoué dans certains cas, malgré le procédé opératoire le mieux ordonné, c’est que les accidents consécutifs à l’opération avaient annihilé les avantages de procédé. On a pu alors observer, malgie la conservation de la gaine périosté-capsulaire, des fusées puni-

lentes, des périostites phlegmoneuses, des dénudations des bouts de l’os, des ostéomyélites consécutives, produisant des suppurations interminables qui amenaient des résultats mauvais ou presque aussi imparfaits que dans la méthode ancienne. 'Ces accidents évités, les processus de réparation marcheront régulièrement, et on constatera, entre une résection sous-périostée et une résection par la méthode ancienne, les mêmes différences que l’espérimentation sur les animaux nous a fait constater.

On pourra donc dorénavant, grâce au pansement de Lister ou autres pansements antiseptiques analogues, faire rendre à un procédé opératoire tout ce qu’il est susceptible de donner. On pourra obtenir dans la chirurgie humaine des résultats aussi nets que dans les opérations expérimentales pratiquées sur les animaux peu sensibles aux traumatismes.

Le manuel opératoire reprend ainsi toute son importance. Jusqu’à ces derniers temps, les questions de milieu, de complications infectieuses, d’encombrement nosocomial dominaient tellement les préoccupations des opérateurs que le plus ou moins de perfection dans la pratique de l’opération elle-même, n’avait pas toujours une grande portée. Il n’en sera plus ainsi dorénavant. Maître de son terrain, l’opérateur pourra mieux calculer les résultats définitifs de son intervention.

Nous avons fait remarquer plus haut que les indications devaient considérablement changer pour les résections dans les fractures compliquées, par le fait de la moindre gravité de ces fractures abandonnées à elles-mêmes sous le pansement de Lister. Cette proposition est déjà démontrée pour les traumatismes ordinaires, -et il y a tout lieu de croire qu’il en sera absolument de môme dans la dhirurgie d’armée, dès qu’on pourra appliquer rigoureusement, au traitement des plaies par armes à feu, le principe de la métliode antiseptique.

Au lieu d’une résection proprement dite, c’est-à-dire d’une opération consistant dans l’ablation de tous les fragments libres ou fissurés et dans la régularisation des bouts des os restants, on se bornera à nettoyer la plaie des corps étrangers et des esquilles mobiles, en laissant en place les esquilles encore recouvertes de leur périoste et même celles qui seraient en partie dénudées. La greffe de ces esquilles ou plutôt la continuation de leur vitalité aura beaucoup plus de chances de s’effectuer. Qu’est-ce en effet qui les empocha de continuer de vivre? Ce n’est pas tant le traumatisme lui-même que l’inflammation et la suppuration qui le suivent ; malgré la rupture de la plupart de leurs vaisseaux nourriciers ces esquilles

se grefferont quand les tissus périphériques ne suppureront pas.

Pareilles esquilles se seraient parfaitement soudées si la fracture fût restée sous-cutanée. Elles se ressouderont dans une fracture ouverte, dès que l’absence d’inflammation et de suppuration aura mis la plaie osseuse dans les conditions d’une fracture simple. Un grand nombre de fractures compliquées ne nécessiteront ainsi qu’un pansement antiseptique rigoureux, c’est-à-dire un nettoyage antiseptique de la plaie, ou une simple esquillotomie. On sera guidé du reste par un diagnostic plus précis ; l’exploration de la fracture à ciel ouvert, sous le nuage ou les lavages phéniqués, n’ayant plus les mêmes dangers qu’autrefois. Des incisions exploratrices permettront de se rendre compte des limites de la fracture, de l’étendue des fissures, de l’état de la moelle, etc. On pourra prendre alors une décision mieux motivée que dans les cas où ce diagnostic restait nécessairement incomplet et où il fallait se décider sur des apparences souvent trompeuses.

Par la même raison, les résections partielles c’est-à-dire les résections qui retranchent seulement une partie de l’une on des deux surfaces osseuses constituant par leur rencontre une articulation, seront plus innocentes qu’autrefois et pourront être plus souvent tentées.

Nous les avions en général repoussées jusqu’ici, et nous n’y avions recours qu’avec crainte et en pratiquant préventivement une incision

]. Il est important de s’entendre sur la signification du mot résection partielle.

Il y a deux catégories bien distinctes dans les résections que les auteurs dési- b' gnent sous ce nom.

Il y a d’abord les résections dans lesquelles on enlève la totalité de l’une des '■

extrémités osseuses (composée d’un seul ou de deux os) qui constituent une v

articulation. Ces résections, que j'appelle semi-articulaires ou plus simplement encore demi-articulaires, sont d’e.xcellentes opérations, qui ont le double avantage v’

de rendre facile l’écoulement des liquides de la plaie et de sacrifier moins de >

tissu osseux que les résections totales. A la hanche, à Tépaule, la plupart des résections rentrent dans cette catégorie.

Il y a ensuite les résections dans lesquelles on n’enlèvc qu’une des parties de« surfaces articulaires opposées. Ces surfaces, continuant à se correspondre sur , une partie plus ou moins grande de leur étendue, empêchent 1 écoulement des , liquides et favorisent le croupissement du pus dans les culs-de-sac péri-articu- , laires. L’articulation n’est pas débridée, comme dans les résections semi-articulaires; le contact persistant des surfaces cartilagineuses sur une partie de leur étendue constitue le caractère principal de ces résections, auxquelles nous réservons le nom de résections partielles. L’ablation d’une malléole ou d’un condyle huméral sont des types de résection partielle : l’ablation de l’e.xtrémité inférieure ; de l’humérus ou des deux condyles (condyle et trochléel constituera une résection semi-articulaire, mais l’ablation simultanée du condyle externe et de la tête du radius rentrera dans les résections partielles, le contact d une partie des surfaces cartilagineuses opposées constituant toujours le caractère de cette variété de résection.

do décharge ou un drainage péri-articulaire au niveau des culs-desac déclives do l’articulation. Le croupissement du pus dans les anfractuosités ou dans les replis synoviaux rendait ces résections en général plus graves que les résections totales, qui avaient toujours pour avantage de débrider largement la cavité qui devait suppurer. Parmi les cas énumérés plus haut dans notre tableau des vingt résections pratiquées à la Clinique dans le dernier semestre, il y a un cas de résection tibio-tarsienne primitive quimeparaît intéressant sous plusieurs rapports. Je réséquai les extrémités inférieures du tibia et du péroné , en laissant les malléoles en place. De plus, je sciai le tibia au-dessous des limites de la contusion du tissu spongieux, et, malgré la persistance des culs-de-sac sous-malléolaires et la contusion du tissu spongieux du tibia, la guérison eut lieu rapidement et sans le moindre accident.

Observation — Résection de l’articulation tibio-tarsienne. — Ablation de l’extrémité inférieure du tibia et du péroné, sauf les malléoles, qui sont laissées en rapport avec l’astragale. — Pansement de Lister; guérison sans accident; retour graduel des mouvements.

Pierre Pougot, âgé de quarante-cinq ans, tombe d’un échafaudage élevé de 3 mètres au-dessus du sol, le 24 avril 1880, et est transporté deux heures après à l’Hôtel-Dieu. On constate alors au pied gauche, au niveau de l’articulaticn tibio-tarsienne, et sur la face externe, une plaie à travers laquelle font saillie les extrémités inférieures du tibia et du péroné, dépourvus de leurs malléoles qui s’étaient fracturées et étaient restées en plaes en rapport avec l’astragale. Les portions osseuses saillantes étaient souillées par la terre ; le sang coulait en nappe, mais ^avec peu d’abondance, du fond de la plaie. Indépendamment de la fracture des malléoles, il y avait une fracture avec enfoncement de la mortaise tibiale. Un fragment de 2 centimètres carrés environ, recouvert de cartilage, était enfoncé dans le tissu spongieux de l’épiphyse, à une profondeur de 2 à 5 millimètres; sur d’autres points le cartilage est déprimé et le tissu osseux écrasé. Cette lésion ne permettant pas de tenter la réduction à cause de la contusion du tissu spongieux sous-jacent, la résection est décidée et pratiquée immédiatement.

Le membre et la plaie ayant été bien lavés avec l’eau phéniquée forte, on relève le périoste de la partie osseuse luxée à travers la plaie et l’on scie le tibia et le péroné à 35 millimètres au-dessus de la mortaise tibiale. Les deux os sont retranchés par le même trait de scie, qui laisse audessus de lui une portion du tissu spongieux infiltrée de sang. Comme il ne paraissait pas y avoir de fracture plus profonde, on ne scia pas au-

dessus et l’on remit le pied dans sa position [normale. L’astra^le était intact ; les malléoles furent aussi laissées en place ; mais, comme la malléole externe avait été violemment tiraillée et qu’il y avait au-dessous d’elle un foyer sanguin, on l’ouvrit, on le détergea et on plaça un tube debout à ce niveau. Indépendamment de ce tube, on en plaça deux autres, un au niveau de la plaie externe principale, un autre en dedans, au niveau de l’ouverture qui fut faite après la section des os ; préalablement, on avait passé d’une malléole à l’autre un faisceau de crin.

La résection fut faite avec toutes les précautions listériennes : nuage phéniqué, pansement antiseptique rigoureux. Le membre fut placé dans une gouttière plâtrée. Suites simples ; pas de complication. La température rectale fut de 38“,8 le soir; le lendemain matin, de 38%1. Le malade se trouvant très bien, on no renouvela pas le pansement; mais le troisème jour, bien que le bien-être continuât la température monta à 39“,4. Premier pansement. La température présenta durant huit jours des oscillations entre 38 et 39“ ; le 4 mai, elle tomba au-dessous de 38°; depuis lors, tout alla très régulièrement; le 27 mai, on fut obligé de faire une contr’ouverture et de passer un faisceau de crin au niveau d’un foyer qui s’était formé au-dessous de la plaie externe. Il y avait eu très peu de pus, du reste, depuis l’opération ; une petite portion de peau fortement contusionnée s’était mortifiée sans donner lieu à la moindre odeur et se détacha tardivement. Le 21 juin, la plaie étant complètement cicatrisée, on supprima le pansement de Lister.

L’intérêt de cette résection porte surtout sur deux points : la section des os au-dessous des limites de la contusion osseuse ou plutôt de l’infiltration sanguine du tissu spongieux; la conservation des malléoles fracturées. Il n’y eut pas la moindre nécrose ni élimination d’esquilles.

Malgré le faible degré de l’inflammation qui s’était déclaré dans la plaie, et la petite quantité de pus qui se produisit tant que la plaie ne fut pas cicatrisée , l’ankylose de l’articulation fut un moment très menaçante ; mais à la date du 8 novembre, l'es mouvements reviennent peu à peu, sous l’influence des bains et de l’exercice du membre, et l’on peut espérer que l’astragale jouera plus tard dans la nouvelle mortaise constituée par la soudure des malléoles avec la surface de section dn tibia et du péroné.

Le membre est do racourci 3 centimètres, c’est-à-dire de toute la hauteur d’os enlevée; on avait rapproché la surface de section du tibia et du péroné de la partie astragalienne ; en raison de l’âge du malade, on ne pouvait pas espérer récupérer la longueur de l’os, et il valait mieux avoir une ankylosé qu’une articulation flottante.

L’opéré ne souffre nullement du pied ; rien ne fait prévoir la formation d’esquilles; il marche sans appareil, en s’appuyant sur son pied, mais en s’aidant avec une canne. Le pied devient de plus en plus souple, il y a un peu d’équinisme. Depuis huit jours surtout, sous l’inlluence des douches et d’une mobilisation méthodique de l’articulation, l’astragale devient

plus évidemment mobile sur le tibia et le péroné. Les malléoles sont soudées l’une au tibia, l’autre au péroné, et sont de plus en plus indépendantes de l’astragale (28 novembre).

La question des résections partielles doit donc être reprise sur de nouvelles bases. De nouveaux documents sont indispensables pour apprécier leur valeur. Recommandées d’abord par Moreau elles avaient été depuis lors plus souvent rejetées qu’acceptées, à cause de la gravité des accidents qui les suivaient. Elles seront particulièrement acceptables pour les articulations dont l’ankylose sera considérée comme un résultat heureux : au cou-de-pied, au genou par exemple. Nous ferons à cet égard les mêmes réflexions que nous avons déjà présentées à propos de la conservation des membres dans les fractures compliquées. Là où une mobilité étendue, réglée par l’action musculaire, devra être le résultat cherché, on fera des résections totales ou des résections semi-articulaires; là où la soudure des os contigus sera préférable à une articulation mobile, mais peu solide, les résections partielles seront indiquées ou du moins pourront être pratiquées, grâce au pansement de Lister, sans les dangers qui les accompagnaient jusqu’ici.

La méthode antiseptique restreindra considérablement les résections primitives dans la chirurgie d’armée. Dès qu’on pourra rendre aseptiques des plaies qui s’accompagnaient inévitablement au bout, de quelques jours des accidents les plus graves, on ne sera pas pressé d’intervenir.

Il y aura sans doute toujours des cas ou la résection immédiate sera impérieusement indiquée. Quand les extrémités articulaires auront été fracassées en nombreux fragments, il sera toujours, et de plus en plus indiqué, de débarrasser la plaie de ces corps étrangers (esquilles, balles, etc.), de mettre en rapport des surfaces osseuses régulièrement sectionnées, car c’est dans ces plaies nettes, régulières que le pansement de Lister doit agir d’une manière merveilleuse. Mais pour de simples fractures articulaires, pour des perforations d’une articulation par une balle qui n’aura fait qu’entamer les extrémités articulaires, il sera indiqué d’attendre ; d’autant plus que les résultats obtenus dans la dernière guerre par les chirurgiens allemands, qui ont abusé des résections hâtives, sont bien faits pour nous rendre prudents.

Mais, en dilFérant l’opération (et on le pourra dorénavant sans dangers dans les cas à indications douteuees), on permettra au périoste