CHAPITRE PREMIER

RÉSECTION DE L’ÉPaULE

La résection de l’épaule est la plus ancienne des résections articulaires ; mais elle ne remonle pas à Cil. White (de Manchester), comme on le dit généralement. Ce chirurgien crut hien avoir fait line résection de l’extrémité articulaire de riiumérus, mais il suflit de voir les planches (jui accompagnent son mémoire, ]iour reconnaître qu’il retrancha seulement l’extrémité supérieure de la diaphyse, séparée par la suppuration de l’épiphyse correspondante qui é'ait restée en place, en rapport avec la cavité glénoïde de l’omoplate. La partie réséquée présente sans doute une extrémité renflée, mais elle se termine par une surface dentelée, Inégale, qui

HÉSKCTIÜX DK l’ÉFAUKK 15

n’a aucun rapport, de forme et de slruclnre,

Fiy, 1 — ’ Pièces osfcui't's cniev6es dans l’opération do f'.U. \Miile et aspect du membre après l’opération.

A, bras opéré, présentant les cicatrices do la plaie opératoire et d’un trajet fistulenx antérieur é l’opération. La plaie loptçitudinalea, qui part île l’aeromion et se dirige en bas jusqu’au tiers infé rieur du bras, est la plaie opératoire par laquelle le oliirurgien a réséqué riiumérus. Lu petite plaie interne Z», iiorrespond i\ l’ouverlure d’un abcès.

B, fragment supérieur de la dia[>liyse de l’iiumérus. Ce bord déchiqueté qu’il pi'ésenti-, conespond à la région spongieuse juxlaépipliysaire de l’os, La tête liginérale, c’est-é dire l’épipliyse, est restée à sa place normale, en rapport avec la cavité glénoide. Le cartilage de conjugaison a continué d’adliéier t\ la tète, aveo une mince couche de tissu spongieux de la dia[)hyse. Sans cette circonstance la sujipuraiion aurait envahi l’articulation, et les mouvements ne se seraient |ms rétablis,

G, seconde partie osseuse que W'Iiite avait laissée dans la plaie et qui s’est détachée deux mois plus tird. Kilo a [ui, du moins, être enlevée facilement avec des pinces.

RÉSECTION DE l’ÉPAULE

avec la calotte humérale; c’est l’extrémité juxtaépiphysaire de la diaphyse de l’humérus.

A cause de l’importance de cette pièce anatomique pour l’histoire des résections articulaires en général, et pour la résection de l’épaule en particulier, nous la reproduisons ici, afin de mettre le lecteur à même d’en juger (fig. i).

Vigarous (de Montpellier) pour lequel on avait réclamé la priorité de cette opération, la fit bien, parait-il, quelque temps avant White, mais il avait commis la môme erreur que le chirurgien de Manchester (*). Il n’avait retranché que la portion renflée de la diaphyse.

C’est à Bent (de Newcastle) que revient l’honneur d’avoir, le premier, fait une véritable résection de la tête humérale (1771).

Moreau (le père) la pratiqua en France en 1786. Il fit une résection totale de l’articulation. Il enleva non seulement la tôle humérale, mais l’angle externe du scapulum, c’est-à-dire la cavité glénoïde, avec une portion de l’acromion. Sabatier, Percy, Larrey, introduisirent cette opération dans la chirurgie d’armée, et firent, pour conserver le membre, soit des esquillo-

(i) Nous avons longuement traité, dons notre 2'raité des Résections, ce point intéressant de l’iiistoire des résections.

HISTORIQUE

tomies, soit des résections plus ou moins régulières.

Quoiqu’elle soit la plus ancienne des résections articulaires, c’est celle qui a été le moins souvent pratiquée, en tant que résection pathologique. Mais, dans la chirurgie d’armée, elle vient au premier rang. Dans la guerre de la sécession américaine, elle a été pratiquée plus de mille fois (i i25 cas pour les deux armées réunies), et dans la guerre de 1870-71, les Allemands, pour leur part, y ont eu recours quatre cent Irente-et-une fois.

I. TECHNIQUE DE LA RÉSECTION DE L’ÉPAULE MANUEL OPÉRATOIRE ET TRAITEMENT CONSÉCUTIF

Les anciens procédés de la résection de l’épaule étaient très défectueux, non seulement parce qu’on n’avait pas l’idée de faire une résection sous-périostée, mais parce qu’on ne s’était pas tout d’abord rendu compte des inconvénients des incisions qu’on avait imaginées. On n’était préoccupé que d’une chose : découvrir la tôle humérale le plus rapidement et le plus largement possible, afin d’en opérer facilement la résection.

Olmer — Héseotions tie* gi’andes artieiilations des nieinlires 2

18 RÉSECTION DfC l’ÉPAULE

On avait eu recours à de^ lainlieaux de foruies variées, à des lauil)eaux quadrilaléiaux, à base supérieure ou inférieure, à des lambeaux en V ; mais tous ces procédés étaient radicalement mauvais, parce qu’ils sacrifiaient l’innervation du deltoïde. Ils coupaient tous le nerf circontlexe et occasionnaient fatalement l’atrophie du muscle qu’il anime. On avait cependant, dès les premières opérations même, eu recours à des incisions longitudinales ; mais, ces incisions se faisaient en dehors et toujours trop en arrière, car on ne se préoccupait nullement de l’innervation du deltoïde. Ces incisions longitudinales étaient d’autant meilleures qu’elles étaient plus antérieures, c’est-à-dire qu’elles laissaient en dedans d’elles une moindre épaisseur du mus( le deltoïde. Le nerf étant sectionné par l’incision dès qu’elle dépassait une longueur de six centimètres, toute la partie en dedans de l’incision se trouvait paralysée et était fatalement condamnée à une atrophie complète. H s’ensuit donc ([ue la meilleure incision serait théoriquement l’incision interdeltoïdo-pectorale déjà proposée jair I.,arghi. Mais, comme les limites des muscles sont très variables, et s’étendent, cliez certains siijids solidement musclés, sensiblement en dedans de raj)Oj)hvse coracoïde, nous avons recoin-

MANUEL OrÉHATÜlRE

mandé de faire partir l’incision du milieu de l’apophyse coracoïde ou de son bord interne, de la diriger en bas dans le sens des faisceaux deltoVdiens, et, dans le cas où l’on renconlrerait l’interligne inter-delloïdo-pectoral, de la reporter à cinq millimètres en dehors, afin de ne pas intéresser la veine céphalique qui longe ce sillon. Avec l’antisepsie, les lésions de la veine n’ont plus les inconvénients qu’elles présentaient autrefois; mais, il vaut mieux laisser ce vaisseau intact en sacrifiant une petite épaisseur du deltoïde qui représente une quantité insignifiante de tissu contractile, relativement à la niasse totale du muscle.

Certainement, l’opération de la résection est d’autant plus facilitée qu’on fait l’incision plus en dehors. On tombe alors plus directement sur la tète, mais il vaut mieux avoir à surmonter quelques petites difficultés et laisser son innervation^ c’est-à dire sa puissance de contraction, à la plus grande masse possible du deltoïde. Le nerf circonllexe contourne l’os d’arrière en avant, à ])eu près parallèlement à la circonférence de l’acrornion et à cinquante-cinq ou soixante millimètres au-dessous. Cette donnée anatomique suffit j)Our juger la valeur relative des diverses incisions qu'on j)eut mettre en (piestion.

RÉSECTION DE l’ÉPAULE

Si, pour un motif ou pour un autre (altération (le l'acromion, pénétration de la tête Immérale par un projectile qui serait entré par derrière), on voulait recourir à une incision autre que l’incision antéro-interne, il faudrait faire une incision péri-acromiale. On détacherait les insertions acromiales du deltoïde et, si besoin était, on faciliterait la mise à nu de la tête par de petites incisions longitudinales, interfasciculaires, mais n’arrivant pas assez bas pour blesser le nerf circonflexe.

Dans notre procédé de choix, la tête humérale ayant été abordée par l’incision antéro-interne, on fend la capsule et le périoste dans le sens de cette incision cutanéo-musculaire, et alors saisissant le détache- tendon, on dénude la tête humérale, en faisant tourner riuimérus en dedans pour dépouiller sa grosse tubérosité, puis en dehors pour atteindre sa tubérosité interne. Suivant les lésions de la capsule, les rétractions des tissus péri-articLilaires, on commence par rune ou l’autre tubérosité, mais, dans tous les cas, on ménage le tendon du biceps qu’on repousse on dehors ou en dedans pour éviter sa section.

Les attaches capsulaires détachées par la rugine tout autour du col de l’humérus, avec les muscles des tubérosités dont les tendons se con-

manuel opératoire

fondent avec la capsule, on fait saillir la tète, on dénude le col jusqu'au-delà des limites de la lésion, et on sectionne l’os avec la scie à chaîne ou une scie cullellaire, selon la commodité de roi)éraleur.

Tels sont les points essentiels du manuel opératoire de la méthode sous-périostée ; mais, comme les résultats de l’opération varieront suivant les âges, il est important de se rendre compte des conséquences qu’aura la résection ullra-épiphysaire du renflement supérieur de l’humérus au point de vue de l’accroissement ultérieur du membre. La coupe de la tête humérale dans l’enfance et l’adolescence fera comprendre immédiatement les dangers de l’opération chez les jeunes enfants {f-g. 2).

Nous mettons en regard la structure du même os à l’àge de dix-sept ans, chez un sujet dont la croissance est presque achevée {fig. 3).

On voit, par ces figures, que la portion articulaire de la tête humérale est constituée seulement par une partie de l’épiphyse, et que le cartilage de conjugaison est sous-périostique en dehors et intra-synovlal en dedans. C’est à ce niveau que les inflammations diaphysaires peuvent envahir l’articulation. Mais cette invasion de l’article n’est pas fatale dans les inflamma-

RÉSECTION DE l’ÉpAULE

lions juxta-épiphysaires : il suffit qu’une portion du tissu de la diaphyse reste saine en dedans.

Le principal intérêt de ces figures, c’est de nous montrer les limites que nous ne devons pas dé-

Fitj. 2. — Struclure ilc la tùte luiinérale dans l’enfance (quatre ans), formes et limites.

a, a, cartilage de conjugaison séparant les noyaux épipliysaircs d’avec la portion juxta-épipliysaire de la diapliyse ; la portion a est sons périosiique, la portion a’ ou segment interne est intrasynoviale ; 6, 6, insertions do la capsule doublée de la synoviale c, c.

passer, si nous voulons ne ])as compromettre l’organe d’accroissement de l’os en longueur.

Les rapports de la lète humérale avec le jiaquet vasculo-nerveux dans la région de l’aisselle nous

Fiq. 3. — Stnielure de la lèle liumérale à l'âge du 17 ans.

1. 'épiphyse forme une masse osseuse revêtue «oulemenl du cartilage diarllirodial dans sa partie supérieure et interne ; elle est séparée de la diapliyse par nne mince couche de cartilage conjugal.

L'accroissement est déjà très avatii'é ; le carlilage, f|uoi(pie pouvant tester encore longtem[is distinct, n’ania dans l’avenir iju’utie laihlo activité.

a, a' , cartilage de conjugaison sé]iarant l’épiphyse d’avce la portion jiixta-épiphysaire do la diaphyse ; la portion a est sous périogtique, la portion a ou segment interne est intrasynoviale ; 0, insertions de la capsule doublée de la synoviale c, c.

RÉSECTION DE l’ÉPAULE

indiquent que nous devons procéder avec lenteur et prudence dans le dépouillement de la tubérosité interne sur laquelle s’implante solidement le tendon du sous-scapulaire. C’est dans ces régions dangereuses qu’il est important de se servir d’un détache-tendon bien tranchant. En allant avec la lenteur nécessaire et en ayant soin d’appuyer toujours contre l’os, on évite bien mieux les échappées qu’avec une rugi ne mal aiguisée ou demi-mousse.

Quand l’opération a été pratiquée par la méthode que nous venons d’indiquer, on a une plaie profonde limitée de toute part par la gaîne périostéo-capsulaire. Lorsqu’il s’agit de lésions tuberculeuses graves et avancées, avec altérarations consécutives de la cavité glénoïde, il faut abraser et évider au besoin la région articulaire de l’omoplate, cautériser au fer rouge et bourrer la gaîne de gaze iodoformée. On ne réunit qu’une partie de la plaie cutanéo-musculaire et l’on place un drain à la partie inférieure. Une incision de décharge en arrière est utile dans les suppurations anciennes.

Le traitement consécutif doit être dirigé en vue du rétablissement d’une néartbrose énar- Ibrodiale, atin de reproduire le type physiologique de l’articulation enlevée. On immobilise

TRAITEMENT CONSECUTIF

le bras pendant les premiers temps, le coude ramené un j)eu en avant et l’avanl-bras maintenu contre la poitrine. On se conduira différemment suivant qu’on aura affaire à un sujet jeune, chez lequel on doit compter sur une reproduction osseuse, ou à un sujet adulte qui a dépassé bàge de la croissance du squelette.

Ce qu’on doit toujours redouter, lorsque la l éseclion s’est faite au-delà du col anatomique, c’est-à-dire à six centimètres et plus au dessous du point le plus élevé de la calotte humérale, c’est la laxité de la néarthrose. Il faudra donc d’autant plus remonler l’humérus contre la cavité, qu’on comptera moins sur la régénération.

Dès que la plaie sera cicatrisée, on fera électriser régulièrement le deltoïde qui se trouve souvent très atrophié au moment de l’opération. On électrisera également tous les muscles de l’épaule, pour leur permettre de reprendre leur action physiologique dès que le processus réparateur de la gaine périostéo-capsulaire sera suffisamment avancé pour leur fournir une insertion solide. C’est surtout entre le troisième et le quatrième mois que le traitement orthopédique et fonctionnel de la néarthrose devra être suivi avec attention et dirigé avec méthode.

RÉSECTION DE l’ÉPAULE