PROCESSUS RÉPARATEURS

formor clos appendices malléolaires assez proéminents pour emboîter et maintenir le calcanéum. Mais la reproduction malléolaire est insuffisante chez l’adulte. Les appendices c]ui se forment sont trop courts pour donner à la nouvelle articulation tibio-calcanéenne la solidité nécessaire. Ce n’est cjuc chez les enfants et les adolescents qu’on pourrait espérer des malléoles suffisantes, et encore risquent-elles de se déformer et de pousser plutôt en largeur qu’en hauteur. C’est à cause de l’imperfection de cette mortaise de nouvelle formation, que nous respectons le plus plus possible les anciennes malléoles et que, si nous ne pouvons les conserver, nous en taillons d’autres, l’une dans la substance élargie du tibia et l’autre dans le corps du péroné.

Les malléoles se reproduisent bien cependant dans certaines conditions, et nous citerons plus loin une ablation de l’astragale avec la presque totalité du tibia, après laquelle il s’est reproduit une malléole interne de formation complèlement nouvelle, qu’on sent et qu’on délimite parfaitement sous la peau. Elle est assez résistante et assez saillante pour empêcher le renversement du calcanéum et de tout le pied en dedans.

Quand l’extirpation de l'astragale s’accompagne de l’ablation complète du calcanéum sons-

184 RÉSECTION DU COU-DE-PIED

jacent, il se reforme dans la gaine périostique calcanéenne une masse osseuse très remarquable qui refait la saillie du talon et fournit un point d appui solide pour la marche et la slatîon comme

C lib Sl'I

Cun

Ftfj. 74. — Reproduelion osseuse après l’ablation simultanée et complète du calcanéum et de l’astragale.

T, tibia; P, péroné; SC, scaphoïde enfoncé sous la mortaise libio. péronière ; Cun, premier cunéiforme ; M, premier métatarsien ; CN, calcanéum nouveau ; Cuh. cuboïde ; SM, saillie postérieure du cinquième métatarsien ; ON, jetées osseuses développées dans le tissu fibreux qui occupe la place de la partie antérieure du calcanéum et île l’astragale.

le démontre le résultat d’une autopsie que nous reproduisons ici

INDICATIONS

III. DES INDICATIONS DE L’ASTRAGALECTOMIE ET DE LA RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE TOTALE.

RÉSECTIONS TRAUMATIQUES

Le pied se passe si facilement de l’astragale, sa forme et ses fondions se rétablissent si bien quand l’opération a été faite et suivie avec le soin désirable, qu’on ne doit pas hésiter à enlever cet os dans les cas de tumeur fongueuse à marche progressive avec fistule ou abcès. Il faut d’autant moins tarder à intervenir dans ces conditions qu’on évite la propagation du processus tuberculeux aux articulations voisines, et qu’en opérant relativement de bonne heure, on a une guérison plus rapide et des résultats meilleurs. C’est une opération qu’on ne doit pas craindre de pratiquer chez les enfants, parce que l’ablation de l’astragale ne nuit pas considérablement à l’accroissement ultérieur du membre. Les longues suppurations, qui exigent un repos prolongé et entraînent une inactivité fonctionnelle de plusieurs années, produisent des arrêts de développement plus considérables encore j)ar les troubles trophiques qu’elles amènent dans la nutrition du squelette du membre.

RESECTION DU C0U-DE-1*1ED

Si, avec Tastragale, les os voisins sont envahis, on doit les enlever en même (emps. On fait alors des tarsectomies pins ou moins complexes L’ablation totale du calcanéum avec l’astragale constitue la tarsectomie postérieure totale dont nous ferons voir plus loin les résultats.

Ces operations ne doivent être pratiquées que chez les jeunes sujets. Chez les adultes, surtout au-delà de quarante ans, l’amputation, ou plutôt la désarticulation du pied, est en général préférable à tous les points de vue, La question d’àge est ici d’une très grande importance.

Quant aux lésions traumatiques du cou-depied (fractures compliquées, luxations des os de la jambe avec fractures des malléoles) le plus souvent la résection est indiquée quand les os ont perforé la jieau et que la plaie est restée longtemps exposée à l’air. C’est une indication depuis longtemps admise, et l’expérience acquise n’a fait que la confirmer. Il en est de même des luxations irréductibles de l’astragale. Toutes les considérations que nous avons exposées plaident en faveur de son ablation. La réintégration des parties luxées pourra se faire cependant lorsque l’asepsie de la plaie n’aura pas été compromise.

L’ablation de l’astragale est encore indiquée a titre orthopédique, uou seulement pour re-

BÉSULTATS OIlTHOPKDIQUHiS ET EOXCTIONNELS 187

drosser les pieds bols accompagnés de graves déformations dn squelette (elle donne alors de remarquables résultats), mais lorsqu’il s’agit d’ankylose en position vicieuse. On peut, dans ce dernier cas, enlever l’os sur place avec le ciseau et rétablir la forme du pied. Si tous les os sont fusionnés ensemble et qu’il ne paraisse pas possible de faire reconstituer une nouvelle mortaise, on se contentera de redresser le pied en taillant un coin dans la masse ankylosée.

IV. DES RÉSULTATS ORTHOPÉDIQUES ET FONCTIONNELS DE L’ASTRAGALECTOMIE ET DE LA RÉSECTION TIBIO-TARSIENNE TOTALE

Ce n’est pas seulement la forme du pied qu’on conserve ou qu’on rétablit au moyen de l’astragalectomie, ce sont ses fonctions qu’on lui rend. I.e traitement est long sans doute, surtout dans les formes avancées; il faut pendant plusieurs mois faire marcber le malade avec des l)éfjuilles et lui soutenir le pied par un tuteur à montants latéraux; mais une fois guéri, l’opéré est à même de reprendre sa vie antérieure et d’exercer une ])rofession pénible. Los mouvements de l’articu-

RÉSECTION DU COU-DE-PIED

lation tibio-tarsienne se rétablissent peu à peu et le malade marcbe sans boiter et, dans certains cas même, peut arriver à courir. Si l’on a opéré trop tardivement, si les extrémités des os de la jambe se sont trouvées trop altérées, si surtout l’état général du malade exige une guérison aussi rapide que possible, il vaut mieux cbercber

Fig. 75. — Ablation de l'astragale ; abrasion et trépanation de la nialléole externe. Opération faite le 18 juillet 1883 pour une ostéo-arthrite tuberouleuse avec séquestre central de l’astraçale. — Pied reposant sur le sol.

1 ankylosé. Le résultat fonctionnel est infiniment moins bon, mais la guérison est plus prompte et plus assurée. On na pas à craindre les récidives auxquelles expose la mobilité des os déjà altérés dans leur structure par le voisinage des foyers tuberculeux.

Quelques exemples vont nous permettre de faire apprécier le résultat orthopédique qu’on obtient dans les diverses variétés de la résection tibio-tarsienne.

Voici d’abord {fig. /5 et 76) le membre d’un sujet tuberculeux opéré depuis douze ans. Ce

Fig, 76. — Même pied en extension volontaire.

sujet, qui avait eu des accidents pulmonaires avant son opération, n’a plus de lésions appréciables aujourd’hui. Il ne boite pas, lorqu’il marche dans les rues; quand il veut presser le pas, une légère claudication apparaît. Nonseulement il marche aisément, mais il peut

HESECTION DU COU* DE-PIED

courir. Il a une vie peu fatigante, mais le^ dimanche il fait habituellement une course de 20 à 25 kilomètres.

Nous avons vu tout récemment cet opéré, et l’état du pied n'a pas changé.

Voici un autre pied opéré à la même époque

Fia. 77. — Forme du pied, sis ans et neuf mois après l’ablation de l’astraçale pour ostéo-arlhrite tuberculeuse. Opération faite le 30 juillet 1883. Pied vu par sa face interne.

et dont la jiholographie a été prise six ans et neuf mois après l’opération.

Cet opéré est complètement guéri, il ne porte aucun appareil et gagne sa vie comme manœuvre.

La pg. 78 nous donne un nouveau spécimen de la forme du pied après l’ablation de

résultats oi\Tiiopédiques et fonctionnels iOi

l’astragale. L’opération est plus récente, elle ne date que de sept ans. Le sujet est toute la journée sur ses jambes et peut faire de grandes courses. Il ne boite pas et ne souffre jamais de son j)ied.

Dans ces trois cas, nous avions oilevé seule-

Fiq. 7S. — Forme du pied après ral)lalioii de l’aslragale seul, |)Our une arlbiite tibio-larsienne dont le point de départ avait été une ostéite marginale du tibia. Résection liùtive ; i-as favorable. La pliolograpliie que reproduit le dessin a ôlé prise quinze mois après l’opération.

ment l’astragale et fait sur la mortaise ou le calcanéum des abrasions ou des perles de substance peu considérables. Dans le cas suivant, avec l’astragale nous avons enlevé le tiers supérieur

RESECTION DU COU-DE-PIED

de la masse de calcanéum et abrasé la mortaise, flg. 79.

On voit que, malgré celle excision du calca-

Fig. 79. • — Forme du pied cinq ans après l’ablation de l’astragale et l'excision du tiers supérieur du calcanéum. D'après une photographie du membre opéré,

néum, la forme est aussi parfaite que dans les cas précédents.

Mais on peut faire des pertes de substance bien plus considérables et obtenir cependant d’excellents résultats fonctionnels. Nous représentons par les flg. 80 et 81, deux pieds auxquels nous avons enlevé, avec l’astragale, la totalité du calcanéum. Or, après cette opération, il s’est reformé dans la gaine périoslique du calcanéum un talon saillant en arrière et tellement

HKSÜLTATS ORTIIOPÉDIQUKS ET FONCTIONNELS 193

solide que le sujet (femme de 3o ans) dont le j)ied est leprésenté par la fg. 8o est domestique

Fig. 80. — Forme du pied après l’ablalion de l’astragale et du caleanéuin. Tarsectomie postérienro totale. D'après une photographie prise six ans et trois mois api'ès l'opération.

de ferme et est capable de faire yq) kilomètres en un jour ( *).

La pg. 8i représente le pied d'un jeune homme auquel nous avons enlevé à huit jours

(’) Celte opéf»!“e, ainsi que les trois premiers de la précédente série, a été présentée le lo octobre i<Sg4 aii.x: membres du Congrès de chirurgie. Un cinquième qui n’est pas figuré ici présentait un état lonctionnel des plus remarquables. C’est un jeune homme, opéré il y a 10 ans (ablation de l’astragale et abrasion de la mortaise) et qui est capable aujourd’hui de faire des courses de ')() kilomètres, pour aller, aô pour revenir, et de danser dans l’intervalle plusieurs heures de suite.

Oi.LiKn — Uèsoclions di's grandes luTii'uUtions des memlii’cs llî*

19i‘ RKSECTION DU COU-DE-PIED

(le dislance le calcaiicjum et l’astragale. Il s’agissait d’une ostéite aiguë du calcanéum avec suppuration de la totalité de l’os et invasion des articulations calcanéo-astragaliennes. L’ablation du calcanéum n’ayant pas suffi à faire cesser les accidents et l’articulation tibio-astragaiienne

Fi(]. S). — F'orme lîu i)ied après Fahlalion lolalo da raslro2;alo cl du l•alcalléuln. Tt'aprî'ü une photOfira^ihic prise deux (vis oprrs l'opération pratiquée en IS85.

ayant été envahie par le ]uis, nous enlevâmes l’astragale (mars i885).

Le résultat fonctionnel de l’opération est aussi satisfaisant, bien fpie la forme du pied soit moins correcte (^) que dans la précédente obser-

(J)Le pied est aujourd’hui (mars i8f)5) beaucoup plus régulier. Le gros orteil s’est relevé, et la saillie qui surmonte la tête du premier métatarsien s’est progressivement afîaissée.

nÉSL’LTATS OimiOl'KDIQUES ET FONCTIONNELS 1 !)5

valion. L’opéré est ouvrier sabotier. 11 est capable de faire d('s marclies de 3o kilomètres eu un jour. Il peut courir, danser, et ne porte pas de cliaussure spéciale. La saillie du talon en arrière est très pi’ononcée. Tout le calcanéum, sauf la petite épiphvse postérieure, avait été enlevé.

Pour terminer la démonstration des résultats orthopédiques et fonctionnels que peut donner la méthode sous-périostée dans la résection tibiotarsienne, nous citerons le cas d’une jeune fille à laquelle nous avons enlevé, avec l’astragale, une longueur de 27 centimètres du tibia (y compris la malléole, interne), sans toucher au corps du péroné, mais en réséquant l’épiphyse de la malléole externe, cette saillie pouvant dans l’avenir, par le fait de son accroissement normal, renverser progressivement le pied en dedans.

L’opération date de six ans, aujourd’hui. Le tibia est reconstitué dans toute sa longueur; on distingue très nettement une malléole de nouvelle formation qui maintient le calcanéum et empêche le pied de se renverser en varus. Le pied est mobile sur la jambe dans la nouvelle articulation tibio-tarsienne.

La malade porte encore un tuteur qui lui sera nécessaire tant que la croissance ne sera

196 RÉSECTION DU COU-DE PIED

pas complètemenl achevée, pour prévTuir le va rus auquel elle est exposée par la croissance du péroné; mais, dès à présent, elle peut faire 5 ou 6 kilomètres sans fatigue et sans claudicalion trop sensible.