Résections pathologiques de l’épaule

Suppurations de l’articulation ; ostéoarthrite tuberculeuse. — Les suj)purations de Tarticulation scapulo-humérale, quelle (|ue soit leur origine et leur nature, sont des indica-

INDICATIONS

lions cio la résoclion de la tôle hiiiiiorale. L’opération remplit un double but : elle permet l’écoii' lement facile du pus et la désinfection du foyer purulent; elle met le malade à même de recouvrer les. mouvements de l’épauie et prévient l’ankylose qui, bien que pouvant donner dans ceiiains cas des résultats accejdables, est bien inférieure, au point de vue orthopédique et fonctionnel, à une réseclion sous-périostée de la tète biimérale. A ce double point de vue, la résection de l’épaule doit être recommandée pour toutes les suppurations aiguës ou chroniques, quand elles ne sont pas l’expression d’une infection générale trop avancée pour légitimer une opération.

Le plus souvent, les suppurations aiguës de l’articulation sont consécutives à une ostéile juxta-épiphysaire C[ui a envahi la synoviale par le mécanisme que les fg. 2 et 3 font facilement comprendre. C’est parce que rexlrémité de la (liaj)hyse pénètre en dedans jusque dans la synoviale que celle-ci est envahie. Tant c|ue l’articulation est présers’’ée, on peut insister sur les grandes incisions évacuatrices, la trépanation de l’humérus ; mais, dès que rarticuhition est prise, la résection est nettement in(li(|uée.

Les ostéo-arthrites tuberculeuses de l’épaule sont l’indication la ])lus fréquente de cette 0])é-

RÉSECTION DE l’ÉPAULE

ration. Tontes les fois qu’il y a des foyers tuberculeux suppurés, avec fistules, l’indication est formelle. Ce n’est que chez les jeunes enfants, au-dessous de l’àge de 8 ans, qu’il faut temporiser ou se contenter de faire une abrasion de la tôle, avec excision de l’épiphyse et nettoyage des foyers tuberculeux.

J^a part prépondérante que prend l’extrémité supérieure de l’humérus à l’accroissement longitudinal de cet os explique pourquoi il faut redouter dans l’enfance la résection ultra-épiphysaire. A cet âge, une ankylosé scapulo-humérale avec un humérus de sa longueur normale, ou à peu de chose près, rendra plus de services qu’une articulation mobile avec un humérus qui aurait à peine la moitié de sa longueur normale, surtout si les muscles de l’épaule avaient déjà subi une profonde atrophie.

Quant à la résection chez un sujet qui a déjà fait la plus grande partie de sa croissance, elle est tout particulièremeut indiquée dans les ostéoartlirltes suppurées de l’éjiaule, même dans celles de ces lésions qui paraissent devoir se terminer par ankylosé. Elle donnera un meilleur résultat orthopédique et fonctionnel que la soudure osseuse, si elle est pratiquée avant que de graves désordres ne se soient produits dans les parties

INDICATIONS

molles, el surtout avant que les muscles n’aient subi une atrophie irrémédiable.

Ce qui doit nous engager à pratiquer l’opération, ce sont, outre le soulagement immédiat qu’en retire le malade, les heureuses perspectives qu’elle lui ouvre pour l'avenir au point de vue de l’arrêt de la tuberculose. Nous comptons parmi nos anciens réséqués de l’épaule, plusieurs sujets opérés depuis i5, 20, 26 et 3o ans qui ont recouvré une excellente santé, et chez lesquels la tuberculose s’est arrêtée, malgré les retours ofTensifs qu’elle a faits chez deux d’entre eux (‘).

C’est, sur la tête humérale qu’on trouve, dans la grande majorité des cas, les lésions tuberculeuses ; dans quelques cas cependant, la lésion débute par la cavité glénoïde. La rareté des tubercules glénoïdiens, ou du moins des tubercules glénoïdiens primitifs, fait comprendre pourquoi la résection de la tête humérale suflit le plus souvent, sans qu’on soit obligé d’enlever la partie scapulaire de l’articulation ; il suffit de l’abraser, et de l’éviderdans les cas où des foyers tuberculeux, caséeux ou nécrotiques, se sont

(') MM. Mon dan et Audry ont publié en 1892 dans la Revue de chirurgie, le relevé de tous mes réséqués de l’épaule, vivants ou du moins retrouvés à ce moment.

ÜLLip.a — Résections des giandes articulations des membres

RÉSECTION DE l’ÉPAULE

furmùs dans la substance de l’os, sous le cartilage diartlirodial.

2. Des résections traumatiques de l’épaule. — Ou ne verra probablement j)lus dans l’avenir ces nombreuses séries de résections de l’épaule, comme dans la guerre de la sécession Américaine et la guerre Franco-Allemande de 1870. A cette époque, toute ouverture de l’articulation par un projectile, toute éraflure de la tête était considérée comme une indication de résection, et même de résection immédiate, pour prévenir les graves dangers de l’arthrite suppurée. Aujourd’hui, avec les pansements antiseptiques, nous n’avons plus les mômes craintes et un grand nombre de blessures de l’épaule par les projectiles pourront guérir sans résection. Cette réaction contre l’abus des résections traumatiques est dans tous les esprits; elle y est entretenue j)ar les mauvais résultats orthopédiques et fonctionnels que les chirurgiens américains et allemands ont obtenus après cette opération ; mais il faut se garder d’une réaction excessive, et ne pas se figurer que les résections devront être abandonnées. C’est, à noti'e sens, une grande erreur.

Toute fracture comminutivo, en éclat, de la tôle humérale, ])roduite jiar un jnvqeclile, indique

INDICATIONS

luujoiirs lii iT'sediüii ou au moins une cs([uillolomiü méthodique, après laquelle ou décidera, s’il est utile, au point de vue orlhopédique, de sectionner ou d’égaliser au moins les pointes osseuses. Lorsque les esquilles sont multiples, projetées dans les tissus voisins, avec ou sans corps étrangers, il sera indiqué d’ouvrir méthodiquement l’articulation, de la débarrasser de ses corps étrangers organi(|ues et inorganiques; ce sera le meilleur pansement de la blessure et la meilleure garantie contre l’infection consécutive de la plaie.

Dans les cas douteux, on attendra; et celte attente sera utile au point de vue de la préparation du périoste qui, par le fait de l’irrilation traumatique, reprendra au moins en partie ses propriétés os léogé niques.

A mesure que le danger jiourla vie est éloigné par les pansements antiseptiques, le point de vue orlhopédique prend plus d’importance; de sorte f[ue, ([Liand on sera dans les conditions favorables à la reconstitution d’une néarlhrose solide et mobile, on devra tenter de la réaliser ]>ar une résection méthodique. Mais c’est ici (ju’il faudra faire réellement, et non pas nominalement, des résections sous-périoslées, en conservant tout ce qui n’auia [>as été détruit de la gaine périostéo-

RÉSECTION DE l’ÉPAULE

capsulciiœ, et en maintenant sur celte gaine toutes les insertions musculaires que les anciens procédés sacrifiaient nécessairement.

Il ne faut pas, nous le répétons, arguer des résultats défectueux obtenus dans les armées américaines et allemandes. Dans la guerre de la Sécession, on n’avait pas fait de résections souspériostées ; celles qu’on fit dans la guerre de 1870 ne remplissaient que très incomplètement les conditions que nous regardons comme indispensables au succès de la méthode.

3. De la résection orthopédique de répaule. — Les luxations anciennes irréductibles de l’épaule réclament la résection, quand il n’est pas possible de les réduire par la section à ciel ouvert, des obstacles qui s’opposent à la réintégration de la tête humérale. Dans les luxations anciennes datant de cinq à six mois, dans les luxations surtout qui s’accompagnent de fractures, la réintégration de la tête est très difficile, et, si on l’obtient, on n’aura qu’un résultat fonctionnel très imparfait. Dans les deux ou trois premiers mois, les sections sous-cutanées des brides capsulaires peuvent suffire sans doute; mais avec l’antisejisie, il vaut mieux mettre la tète à nu par notre incision type de la résection. On a alors les obstacles sous les yeux. Cependant, mal-

DE LA RÉSECTION ORTHOPEDIQUE DE l’ÉPAULE 37

-OJ