DE L'IRRÉDUCTIBILITÉ DANS LES LUXATIONS DU COUDE

Avant d'aborder les indications et contre-indications de la résection orthopédique, il nous faut savoir quand et pourquoi une luxation du coude est irréductible.

Mollière a dit : et nous devons l’ériger en principe: « Les laxations du coude qui sont les plus faciles à réduire quand elles sont récentes, sont de toutes les plus facilement irréductibles ». De toutes les variétés de luxation, les luxations en arrière incomplètes en dehors ou en dedans sont les seules qu'on ait l’occasion d'observer irrédactibles.

A cela il faut ajouter les luxations compliquées de fractures, d’arrachements ligamenteux et de décollement périostique.

Rien de plus facile à réduire qu’une luxation non compliquée du coude. Mais encore faut-il pour cela faire un bon

mr ve diagnostic et bien repérer la position des extrémités osseu ses déplacées. Or si le diagnostic est aisé quand le gonflement des parties est peu prononcé, il devient délicat dans le cas contraire.

Dans la luxation en arrière, la tête radiale ayant abandonnéses connexions normales, si l’on déprime fortement avec les doigts les téguments au-dessous de l’épicondyle, on sent un vide à la place d'un relief, tandis qu'en remontant vers la face externe de l’olécrane on rencontre l’extrémité du radius dont on peut délimiter la cupule. L’examen comparatif de l'olécrane avec les tubérosités donnera les résultats suivants :

Si l’avant-bras est étendu, le sommet olécranien remontera au-dessus de la ligne bi-tubérositaire et formera l'angle supérieur d’un triangle dont la base sera formée par cette dernière ligne. Si l’avant-bras est fléchi à angle droit, l& plan vertical bi-épiphysaire coupera l’olécrane bien en avant de sa face supérieure.

L’inspection nous aura montré un avant-bras générale- ment fléchi, formant avec le bras un angle de 120 à 13%, Ja main habituellement en pronation. Il résulte du chevauchement des os de l’avant-bras en arrière de l’humérus un agrandissement notable du diamètre antéro-postérieur du coude. L’avant-bras paraït raccourci et présente des plis sur sa face antérieure; le bras semble allongé. L'axe de l'humérus prolongé semble tomber plus en avant qu’à la normale. Vude profil, le contour postérieur du coude est déformé : l’olécrane se soulève en une forte saillie à laquelle aboutit le tendon du triceps ; mais ce relief peut être masqué par l’abondant épanchement sanguin.

Pour corriger les déplacements du coude en arrière, il faut faire parcourir à nouveau, mais en sens inverse, aux os de lavant-bras le chemin qu’ils ont suivi une première fois.

El = Pour rémplir les indications du traitement les procédés sont nombreux. Ils agissent : par la pression, par un mouvement de bascule ou par la traction.

Si donc la luxation n’a pas été traitée, ou, ce qui est le cas le plus fréquent, elle a été soumise à des manœuvres aussi inefficaces que maladroites, la plupart du temps par un rhabilleur, l’irréductibilité se constitue. Elle se manifeste d’autant plus vite que la cause efficiente a été moins grave, que la douleur a été moins violente, que les mouvements ont été plus précoces et plus actifs. Des mouvements anormaux se produisent, il y a déformation articulaire, un mois suffit, quelquefois moins, pour que lirréductibilité soit constituée.

Cela ne revient pas à dire qu’une luxation est nécessairement irréductible au bout d’un temps donné. Ce n’est pas, en effet, pour se prononcer sur l'irréductibilité d’une luxation, le temps que l’on doit prendre pour base, mais exclusivement l'état anatomique de l'articulation. On ne doit pas confondre, en effet, les deux termes bien différents que sont la difficulté de réduction et l’irréductibilité.

Pour qu’une luxation du coude soit irréductible, il faut souvent bien peu de chose, et nombreux sont les facteurs qui peuvent être mis en cause. En première ligne, il convient de citer la déformation des surfaces articulaires, la néoformation périostique de ces surfaces et de celles qui ont été comprises dans le traumatisme. Les ligaments s’ossifient, les muscles se rétractent. Il peut y avoir interposition entre les surfaces articulaires, de portions de muscles ou de ligaments déchirés. Il faut ajouter à cela les luxationscompliquées de fractures avec déformations osseuses spontanées ou consécutives, soit que le fragment osseux ait été déplacé ou détaché par le traumatisme même, soit que les manœuvres de réduction ou les mouvements faits par le malade aient amené cette complica-

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tion. Ces faits ne sont pas encore les seuls susceptibles de provoquer l'irréductibilité. Les adhérences et les épaississe ments fibreux péri-articulaires, qui se produisentsirapidement après les luxations du coude, sont un obstacle sérieux, pour ne pas dire insurmontable, apporté à la réduction.

Lafaurie, en décrivant dans sa thèse les luxations anciennes dont il prenait le type anatomique dans les amphithéâtres de dissection et les hospices de vieillards, concluait que l’irréductibilité était la suite de l'ancienneté de la luxation. Il croyait qu’elle ne survenait à la longue que par suite d’une déformation progressive mais fatale des surfaces articulaires. Et pour lui l’irréductibilité était le terme ultime des lésions produites dans une luxation non réduite.

Cette conclusion était erronée par cela même que la luxation ainsi décrite avait pour base un type exceptionnel qui ne répondait plus, en raison de son ancienneté même, à la réalité des faits cliniques ordinairement observés. Malgré ces considérations cette doctrine osseuse de l'irréductibilité fut longtemps classique et rendit longtemps inséparable la notion d’irréductibilité de la notion de temps.

Aujourd’hui la doctrine ligamenteuse introduite dans la science par Bigelow, Farabœuf et Ch. Nélaton, s’est substituée à l'antique théorie osseuse. C’est un fait établi, que l’irréductibilité n'est plus exclusivement un facteur du temps, mais qu’elle dépend aussi de notions anatomiques bien connues.

On ne sera donc point étonné de voir cette irréductibilité se produire d'emblée, alors que des luxations anciennes peuvent être réduites aussi bien que des luxations récentes, tout en exigeant cependant des procédés spéciaux qui sont les procédés de force en opposition avec les procédés de douceur réservés aux luxations récentes.

D'autre part, Farabœuf et Ch. Nélaton ont montré que

LR TA 2 certaines dispositions ligamenteuses, ne se produisant qu'avec le temps, peuvent entraîner une irréductibilité qui n'existait pas au début. L’irréductibilité, dans ce cas, devient fonction de temps, et la doctrine ligamenteuse s'adapte aussi bien aux faits d'irréductibilité secondaire des luxations qu’à ceux d'irréductibilité précoce.

Ceci étant posé, lorsqu'on sé trouve en présence d’une luxation irréductible du coude on doit se rendre compte le plus exactement possible de l’état de l'articulation.

La constatation des déformations n’est pas toujours facile et a le plus souvent besoin, pour être faite, des secours de l'anesthésie.

Le sujet étant donc sous l’action du chloroforme, l’examen anatomique, aussi complet que possible de l'articulation, fournira les meilleures indications sur le choix de l’intervention. On fera: égalemen entrer en ligne de compte l’ancienneté de la luxation, l’âge du sujet, sa profession et l'usage ultérieur qu’il pense pouvoir faire de son membre.

La radiographie est aujourd’hui d’un grand secours, puisqu'ellz permet de reconnaître d’une façon très exacte les bouleversements produits dans l'articulation. Elle est de règle dans les hôpitaux et doit être faite chaque fois qu’on le pourra dans la clientèle.