HISTORIQUE

Il est certain que les anciens chirurgiens connaissaient les accidents dont nous parlons, mais comme ils en ignoraient complètement la nature, ils aimèrent mieux les passer sous silence, ou bien attribuer les accès de fièvre à une maladie intercurrente, et les cas de mort dans le coma, à une hémorrhagie cérébrale.

Les théories sur la pathogénie de la fièvre uréthro-vésicale datent surtout du jour où Velpeau signala le premier (dans l'article Articulations, du Dictionnaire en 30 vol.), les arthrites consécutives ou cathétérisme des voies urinaires. « Une forme d'arthrite à noter est celle qu'on observe quelquefois à la suite du cathétérisme ou des opérations qu'on pratique sur Turèthre. Bien qu'elle n'ait été l'objet d'aucun travail spécial, il ne parait pas cependant qu elle soit très-rare. Je Tai observée trois fois et M. Moffait (Thèse de Paris, 1810. n^ 13) fait déjà mention d'un cas de ce genre, L*un des malades qui me l'ont offert, tourmenté depuis longtemps par une coarctation uréthrale, était pris d'un violent accès de fièvre à chaque tentative que je fai-

sais pour lui passer une bougie. Le soir d'un de ces essais^ le tremblement et la fièvre furent accompagnés de trèsvives douleurs à l'articulation tibio-tarsienne gauche ; la suppuration fut très-rapide. » Civiale revendique trèsénergiquement la priorité, mais la plupart des auteurs l'attribuent à Velpeau ; la question n'ayant pas une grande importance pour nous, nous nous contentons d'enregistrer les réclamations de Civiale. Plus tard, dans le troisième volume de ses Leçons cliniques, le chirurgien de la Charité revient sur ces arthrites consécutives au cathétérisme, cite des cas d^abcès urineux généralisés et essaie d'édifier une théorie. « L'urine, dit-il, est un des liquides les plus dangereux de l'économie et qui produit les ravages les plus affreux quand il est sorti de ses canaux naturels, quand il est épanché dans les cavités séreuses, infiltré dans le tissu cellulaire. Serait-il donc étonnant que quelques-uns de ses principes forcés on ne sait comment de rentrer dans le torrent de la circulation par suite de Topération du cathétérisme, pratiquée dans certaines conditions peu ou mal connues, ne devinssent la cause de tous ces phénomènes? Je n'insisterai pas plus longtemps sur ce point, car il serait trop facile de s'égarer dans le champ des hypothèses. » Velpeau voyait juste ; les rapports de l'infection purulente, avec l'infection urineuse, lui apparaissaient nettement ; les points de ressemblance des arthrites, des abcès, de l'infection purulente avec ceux de l'infection urineuse, tentaient un rapprochement ; mais il hésitait, avait peur de se perdre dans le champ des hypothèses, car il ne pouvait s'expliquer l'introduction de l'urine dans le sang, après un simple cathétérisme. Quant aux accidents dits pernicieux, convulsifs^ comateux ou cholériformes, il en rapporte bien quelques cas, mais il avoue n'en trouver aucune explication.

Pendant ce temps, Civiale, qui avait déjè publié cinq

cas d'abcès multiples à la suite de cathétérisme ou de lithotritie , en rassemblait plusieurs autres dans la deuxième édition de son traité. Mais Civiale, à qui on doit certainement beaucoup, n'avait pas l'esprit générali« sateur ; la pathologie générale n'était pas de son domaine; ainsi, après avoir rapporté plusieurs observations trèsconcluantes, il se contente de discuter la pathogénie en deux phrases et de ne pas admettre la phlébite. € En exposant dans ma première édition les faits qui s'étaient offerts à moi, je m'étais abstenu, à dessein, de les catégoriser et de faire intervenir la phlébite qui a été d'un si grand secours dans les explications anticipées dont fourmillent les livres modernes. Ce que je n'avais pas cru pouvoir faire, d'autres l'ont essayé. Ils n'ont vu dans ces formidables accidents que les effets d'une inflammation des veines. Certainement, il peut y avoir simultanément phlébite ; celle-ci a même été constatée à Tautopsie ; mais il est difficile de rapporter tous les faits à cette citasse.»

Il est vrai que dans l'édition de 1859, il discute plus longuement Tétiologie de ces accidents ; mais nous y reviendrons en temps opportun.

La phlébite était alors en honneur; l'infection purulente commençait à être bien connue ; les rapports symptomatiques de l'infection urineuse et de l'infection purulente les firent confondre ; on chercha une inflammation des veines, et comme dans certains cas, elle existait, on s'empressa de conclure que là était la cause des accidents observés

Mais dans tous les cas, on aurait dû reti*ouver la phlébite et il n'en tut rien«

Mais le frisson apparaît quelquefois deux heures après le cathétérisme, esl-il possible aloi*s d'admettre que la phlébite soit déjà suppuiveî Mais enfin, s'il y a des points de contact entre Tinfeciion urineuse et 1 infection

purulente, il y a aussi des différences notables dans la gravité, la marche plus rapide des abcès secondaires urineux et le pus différent qu'ils fournissent,

Pour un grand nombre de praticiens, les accès de fièvre étaient la conséquence naturelle d'une réaction provoquée par les manœuvres opératoires sur Turèthre et sur la vessie; la sensibilité exagérée de certains individus, leur pusillanimité et le choc nerveux qu'ils ressentent à la suite de la moindre opération, seraient la cause du mal.

C'est bien ! mais comment se fait-il qu'on voit survenir les mômes accidents dans le cours d'une maladie des organes urinaires , sans que la moindre opération ait été pratiquée ? Comment se fait-il que Reybard qui attribue tout à la douleur, ait vu (d'accord en cela avec beaucoup d'autres chirurgiens) des gens très-sensibles n'avoir absolument aucun accident à la suite d'un cathétérisme ?

Comment se fait-il que chez certains malades, dont le canal ne peut supporter la plus petite bougie, les accidents n'arrivent que lorsque la sensibilité est éteinte et qu'on passe des bougies n^ 10 ou 12 ?

En ce moment môm«, à THôtel-Dieu, dans le service de M, Cusco, dont nous avons l'honneur d'être l'interne, sont couchés deux malades atteints de rétrécissements. Le premier présentait une sensibilité exagérée du canal, que le bromure de potassium fit bientôt cesser ; il n'a jamais eu d'accès de fièvre après des cathétérismes répétés fréquemment ; mais ses urines sont restées parfaitement normales. Le second, au contraire, dont les urines sont devenues un peu troubles et à réaction alcaline, après l'introduction de plusieurs sondes, a eu deux accès de fièvre sans gravité, il est vrai, et qui ont cédé rapidement au sulfate de quinine et à une bouteille eau de Sedlitz,

Bonnet (de Lyon) invoque une sorte de réfrigération rapide et une dépression considérable des forces qui sur-

viennent à la suite de toute opération sur les voies urinaires. Suivant lui, Faction hyposthénisante de Topération s'ajoute à l'action du froid habituel aux malades atteints de lésions de la vessie. C'est peut-être une description du premier stade de Taccès de fièvre que Bonnet donne, mais quant à une explication quelconque des symptômes observés, je ne la (Comprends pas. Et puisque nous rapportons toutes les opinions, citons celle de Heurteloup qui nous prouvera combien à cette époque la pathogénie de ces accidents était peu connue, et combien dans leur explication l'esprit pouvait errer à sa guise. Pour Heurteloup, les accidents fébriles ont pour point de départ la défaillance nerveuse, et la défaillance nerveuse est un état de l'organisme où il n'y a pas oubli, mais impuissance de la part de la masse cérébro-spinale de commander aux contractions musculaires par extinction ou suspension momentanée de la sensibilité générale.

En 1853, Perdrigeon, interne de Velpeau, étudie dans sa thèse de doctorat les accès fébriles qui apparaissent après un cathétérisme ou une opération quelconque pratiquée sur les voies urinaires et les divise en trois degrés. Dans le premier, les frissons suivis de fièvre disparaissent d'euxmêmes par le repos ou par l'emploi de légers antiphlogistiques; dans le deuxième, ces accidents persistant malgré un traitement actif, une douleur se fera sentir dans un point quelconque de l'économie, le plus souvent dans une articulation, et une arthrite purulente ou une inflammation phlegmoneuse pourront en être la conséquence; dans le troisième degré, enfin, le malade succombera après un ou plusieurs accès, comme emporté par une fièvre intermittente pernicieuse.

Dans cette dernière catégorie, l'auteur range les accidents cholériformes, des vomissements incoercibles, une

diarrhée intense ; il parle aussi d'une prostration complète des forces, mais il ne signale pas le coma et le délire. Quant à ia nature delà maladie, l'élève va plus loin que le maître, et ce qui, pour Velpeau, n'était qu'une hypothèse, est pour Perdrigeon la seule explication plausible des accidents fébriles qui surviennent à la suite d'un cathétérisme. « L'introduction d'une certaine quantité d'urine dans le sang est donc pour nous la cause qui donne lieu aux accidents fébriles intermittents déterminés par le cathétérisme. »

Mais quelle est la porte d'entrée? Mais pourquoi le simple cathétérisme donne-t-il lieu à ces accidents, quand de larges voies ouvertes à l'absorption de l'urine (uréthrotomie interne) peuvent n'en déterminer aucun ? L'absorption de toutes les variétés d'urines, saines ou normales, est-elle également dangereuse?

Perdrigeon laisse toutes ces questions de côté ; la marche de l'infection urineuse, qui présente tant d'analogie avec celle de l'infection purulente; l'impossibilité, d'autre part, d'invoquer la phlébite, ont suffi pour le convaincre. C'est aussi à l'absorption de l'urine qu'il attribue les accidents rangés par lui dans la troisième catégorie sous le nom de pernicieux.

Dans le Moniteur des hôpitaux de 1856 (1" série, t. IV, n* 119), notre savant professeur de clinique chirurgicale, M. Verneuil, publie un cas malheureux de cathétérisme, à la suite duquel on observe deux accès de fièvre répétés, puis une fièvre continue, et enfin une prostration considérable et la mort. A l'autopsie, on remarque les altérations de la cystite chronique et des lésions très-avancées dans les deux reins. Comment expliquer cette mort? «Le cathétérisme, on ne peut pas le nier, a été la cause déterminante d'une néphrite aiguë; par quel mécanisme a-t-il agi? Pro-

bablement par continuité de tissus. Y a-t-il eu primitivement dans l'urèthre ou au col de la vessie, une inflammation causée par la bougie, et dont les traces se seraient plus tard effacées? Je l'ignore; mais, dans tous les cas, ni rélève de service, qui a introduit la première sonde, ni moi-même, n'avons à nous reprocher la moindre blessure du canal. * Il est dit cependant, dans l'observation : « La visite était finie, j'étais parti. L'élève introduisit une sonde sans grande difficulté, l'instrument s arrêta à une certaine profondeur, quelques gouttes de sang s'écoulèrent, mais il n'en résulta ni douleurs, ni accidents. > Quoi qu'il en soit, M. Verneuil, paraissant attribuer à la néphrite tous les symptômes observés, cherche la cause de cette inflammation dans la constitution médicale régnante et l'état nosologique de la salle qui lui avait déjà fait perdre plusieurs maladies.

Dans la troisième édition de son Traité des organes génito-urinaires (1859) , Civiale conservant sa division : 1® fièvre uréthro*vésicale durant le cours des maladies des voies urinaires ; 2° fièvre après une opération, aborde la pathogéhie, et constatant que les accès de fièvre dans les deux cas se ressemblent, à peu de choses près, en donne l'explication suivante : « Pour moi, l'urine résorbée n'est pas sortie de ses réservoirs naturels; elle y séjourne, au contraire, un temps extraordinaii^e. Pendant des mois, des années, la vessie, dont les parois sont frappées d'inertie, reste dans un état permanent de plénitude. Le liquide reflue dans les uretères, et les calices des reins qui se di^ latent, s'élargissent. C'est sur ce liquide en stagnation et plus ou moins altéré que la résorption paraît s'exercer, non d'une manièi'e brusque, spontanée, mais avec lenteur et persévérance, et c'est seulement à la longue que s'établit l'état morbide général dont j'ai tracé le tableau au chapitre de la stagnation de l'urine. » {Loc. cit., p. 614).

Civiale a raison; il est certain qu'au contact d'une urine altérée et stagnante, la muqueuse vésicale s'altère à son tour, que son épithélium, qui lui sert d'enduit protecteur, comme le prouvent les expériences de Kûss et Susini, peut se détacher et permettre l'absorption de cette urine. Mais pourquoi s arréte-t-il en chemin ? pourquoi cette altération de la muqueuse et de son épithélium, arrivant à la longue, ne pourrait-elle pas être produite par une sonde venant éroder, déchirer la paroi interne de la vessie ?

Civiale ne l'ejette pas absolument les lésions rénales comme causes productrices de la fièvre uréthro-vésicale, il a trouvé ces lésions à l'autopsie, il reconnaît que certains états fébriles existant avant l'opération n'ont pas d'autre source; mais le diagnostic n'en est pas facile et sera toujours incertain. Enfin, après avoir signalé les arthrites et abcès consécutifs au cathétérisme, il devient -tout à fait éclec* tique et cite au rang des causes, la néphrite, la phlébite, l'infection purulente, la résorption urineuse.

Dans la Gazette médicale de Lyon (1860), M. Bron entrevoit la possibilité d'une intervention des reins dans la production des accès de fièvre, mais il est dominé par l'idée de la douleur que cause le cathétérisme, il veut de plus que la suspension de la sécrétion urinaire explique tout, et comme dans plus d'un cas il est embarrassé, il se livre à des explications qui ne sont pas toujours faciles à suivre. Pour lui, l'état nerveux où le cathétérisme plonge les malades, arrête les sécrétions, et entre autres la sécrétion urinaire. Le point de départ est dans le rein, et comme cet organe ne fonctionne pas ou fonctionne mal, les matériaux de l'urine non élaborés restent dans la circulation et sont la cause des accidents fébriles. Ce ralentissement dans la sécrétion urinaire est, à la rigueur, admissible, car on sait que Cl. Bernard, recherchant dans la veine rénale des substances qu'il introduisait dans Testomac, observa que le

sang de cette veine était rouge quand la sécrétion urinaire avait lieu, qu'il était noir, au contraire, sitôt qu'elle cessait. Il remarqua aussi qu'il suffisait d'irriter le rein pour que la sécrétion se suspendit et le sang devint noir. Mais, continue M. Bron, qui est-ce qui détermine cet état nerveux, amenant à sa suite une diminution ou une suppression de la sécrétion urinaire? Cest la douleur, non pas employée dans l'acception générale, mais dans le sens d'une irritation toute spéciale produite par le passage d'un instrument quelconque dans un tissu cicatriciel inodulaire. Voici ses conclusions : 1** la fièvre uréthrale a de grands rapports avec l'infection purulente, mais elle s'en distingue par la non-continuité des accidents.

2® Elle n'est pas la conséquence d'une résorption urineuse ; les fausses routes ne la déterminent pas et l'inflammation franche du canal semble la prévenir.

3* Elle survient toujours quand il y a une lésion organique du canal, exceptionnellement dans le cas contraire.

4" Si Ton cherche comment elle se produit, on peut admettre que l'instrument en contact avec la lésion organique provoque une douleur spéciale, sut generis, que cette douleur est suivie d'un accablement profond, et que la dépression qui en résulte amène cette altération dans les sécrétions que nous signalions tout à l'heure.

Mais il est des cas où les mêmes accidents se présentent sans qu'on ait provoqué la moindre douleur. Et en admettant cette douleur spéciale, suigeneris^ du tissu cicatriciel, comment expliquer la fièvre uréthro-vésicale, quand il n'y a pas le moindre rétrécissement?

Les fausses routes déterminent rarement des accès de fièvre, ce fait est vrai, mais cependant elles en déterminent; et d'ailleurs, nous ne croyons point que ce soit particulier aux fausses routes, toutes les lésions du canal exposent beaucoup moins, selon nous, à la résorption de

l'urine, que celles de la vessie. Et la raison en est que ce liquide se trouve bien moins longtemps en contact avec les parois de Turèthre qu'avec la muqueuse vésicale.

Dans son Traité des maladies des voies urinaires, Phillips ne fait que citer les opinions de Bonnet et celles de MM. Barrier et Bron. II n'admet pas que les sujets pusillanimes et nerveux soient plus disposés à ces accidents que ceux dont la constitution est robuste et le moral énergique. Il en chercherait plutôt la cause dans le siège de la maladie : « Ces accès fébriles, dit-il, sont plus souvent la conséquence d'efforts pour vaincre les obstacles situés au col de la vessie, ou des manœuvres pratiquées dans les rétrécissements placés au-dessus du bulbe, que des tentatives faites pour traverser les strictures obstruant la portion pénienne de l'urèthre. » Dans un autre chapitre, où il traite des accès de fièvre, suites de la lithotritie, il signale les abcès multiples et les accidents comateux, cholériformes et autres, auxquels il donne le nom de pernicieux, rejette la phlébite comme cause de ces phénomènes et se demande € comment l'introduction d'une certaine quantité d*urine dans le sang a-t-elle pu se faire? Est-ce par l'absorption de l'urine toute formée, ou est-ce à la suite d'un trouble dans la sécrétion de ce liquide, trouble qui rend incomplète l'élimination des principes qui la composent ? >

Vers la même époque. Mauvais, interne des hôpitaux, étudie la fièvre urémique et la divise en : 1" fièvre qui accompagne es maladies des voies urinaires; V phlegmasies qui se développent pendant le traitement de certaines affections des voies urinaires; 3® un troisième chapitre est consacré au traitement. Les altérations des reins, qu'on rencontre dans quelques autopsies, arrêtent son attention; il est prêt à admettre qu'elles sont la cause des accidents observés ; mais il veut en faire l'unique cause, et comme Girard. S

dans certains cas on n'observe aucune lésion, il s'arrête hésitant et émet son opinion sous forme dubitative.

En 1861 paraît la thèse inaugurale de M. Saint-Germain, élève de M. Maisonneuve ; ce sont les idées de son maître que M. Saint-Germain met en lumière, et son maître avait bien observé; il avait vu la vraie cause des accès de fièvre. Mais, négligeant les altérations des reins, ne leur faisant jouer aucun rôle, tous les symptômes, même ceux qu'on avait décrits sous le nom de pernicieux, étaient dus pour lui à la résorption de l'urine. C'est là qu'était la faute; outre que M. Maisonneuve, voyant seulement dans le tissu spongieux ou la muqueuse de l'urèthre, la porte d'entrée de l'urine, était fort embarrassé quand ce tissu ne présentait aucune altération.

a Les accidents fébriles consécutifs aux opérations pra-« tiquées sur Turèthre sont dus à la pénétration directe de Turine dans les vaisseaux du tissu spongieux. Ces accidents présentent une foule de nuances depuis le simple frisson passager jusqu'aux accidents foudroyants qui tuent dans l'espace de quelques heures. Ces différences reconnaissent deux causes bien distinctes ; 1® la qualité variable de l'urine ; 2** l'accès plus ou moins libre livré à ce liquide dans les vaisseaux du tissu érectile. Si, en effet , l'urine est saine, si, d'un autre côté , il ne s'est produite la surface de Turèthre qu'une éraillure insignifiante, les accidents sont souvent nuls et à peine sensiblesi. Et voici les principales raisons qu'il invoque à l'appui de son opinion : 1** Le frisson de la fièvre uréthrale ne survient jamais avant que le malade ait uriné et le plus souvent peu de temps après l'expulsion de l'urine; 2** outre la quantité de l'urine épanchée, la fièvre uréthrale varïe dans sa forme, sa durée, son intensité, suivant les qualités de l'urine résorbée. Si l'urine est saine, si l'on n'a constaté avant l'opération aucune.altération dans ce liquide, la fièvre

est simple, se bopne à un ou deux accès et disparaît avec une grandie rapidité. Si, au contraire, les urines ont subi une décomposition plus ou moins complète, les accidents dcTiennent graves, terribles. »

La théorie de Mr M^isonneuv^, telle qu'elle était formu* lée, donnait lieu à beaucoup d'objections auxquelles elle ne pouvait répondre ; aussi, un grand nombre de chirurgiens ne l'admirent pas, du moins complètement, car si la résorption urineuse était bien démontrée pour certains cas, il n'epi était pas de même pour d'autres.

Dans son ouvrage sur le traitement de la pierre dans la vessie, M. le professeur Dolbeau, après avoir rappelé tous les accidents de ce qu'oQ appelle à tort fièvre uréthrale , les attribue à une congestion momentanée ou persistante des oi^anes sécréteurs de Turine. « Cette congestion, ditril, coïncide avec Taccèsde fièvre au môme titre que Tengorgement splénique correspond aux accidents paludéens. » En admettant cette congestion rénale qui succé-* derait au cathétérisme , encore faudrait-il déterminer qu elle est cause et non effet de l'accès de fièvre, car la eongestion d£ la rate à laquelle on fait allusion est plutôt un épiphénomène de la fièvre intermittente que sa cause.

Plus loin : f Si le tissu des reins est absolument normal, la congestion sera passagère et la fièvre cessera ; mais, le plus souvant, cette vascularité accidentelle porte sur des organes déjà altérés, et alors une phlegmasie des reins vient compliquer la situation du malade. »

En résumé, pour le professeur de pathologie externe, les manœuvres sont la cause d'actions réflexes qui déterminent la congestion rénale; l'urémie et ses suites sont le résultat d'un fonctionnement imparfait des reins, l'élimination est subordonnée elle*méme à l'état organique de ces parenchymes. .

Ce sont à peu près les opinions de M. Dolbeau, que

M. Malherbe reproduit dans sa thèse, enrichie d'un grand nombre de tracés thermométriques et d'observations trèsintéressantes. Notre collègue d'internat, s'appuyant sur les lésions rénales qu'on trouve à l'autopsie des individus atteints d'aflFectiona urinaires, et après avoir fait appel au lecteur pour quelques restrictions nécessaires , conclut ainsi :

1® La fièvre urémique parait être toujours l'expression d'une lésion rénale passagère ou permanente, lésion qui a pour conséquences ui) trouble profond de la sécrétion urinaire, et par suite, la rétention des matériaux de l'urine dans le sang.

2" La lésion du rein qui produit la fièvre est, soit de la congestion simple, soit de la néphrite interstitielle.

3® Les symptômes de la fièvre urémique se composent de deux parties : symptômes réactionnels, dus à l'inflammation du rein, et symptômes d'intoxication, dus à la rétention des matériaux de l'urine.

Nous avons tenu à donner ces trois conclusions de M. Malherbe, parce qu'elles nous paraissent résumer parfaitement les idées des chirurgiens qui attribuent la fièvre urémique aux lésions rénales.

M. Reliquet, dans son Traité des opérations sur les voies urinaires (1871), admet la résorption de l'urine ; c'est à elle qu'il attribue tous les accidents qui nous occupent et qu'il décrit sous le nom d*inioxication urineuse. Un passage nous a frappé et nous le citons, parce qu'il mérite l'attention et de nouvelles recherches. M. Reliquet dit avoir remarqué que, durant l'intoxication urineuse « le sang est épais, gluant, mais foncé, d'une consistance qui se rapproche de la gelée un peu liquide. Il coule de la plaie pendant toute la durée des phénomènes de l'intoxication. A l'exa* men microscopique, on trouve les globules désorganisés, granuleux. Quand Vèiat général s'améliore, le sang com-

mence à changer de nature; il devient plus liquide, reprend sa couleur rose, devient coagulable ; alors Técoulement cesse. »

Nous voilà au bout de notre tâche ; nous avons lu plusieurs fois les auteurs que nous venons de citer ; nous voulions nous faire une opinion et pour cela, d'abord, bien comprendre la leur; ce qui n'était pas toujours facile, car on sent qu'ils ne sont pas sûrs du terrain qu'ils parcourent, et s'ils trouvent des observations parfaitement concluantes, il en est d'autres non moins remarquables qui vont à rencontre de leur théorie et qui les gênent. Actuellement encore les chirurgiens sont divisés et divisés dans l'incertitude, car, si nous consultons nos maîtres dans les hôpitaux, les uns en appellent à la résorption urineuse, d'autres à la douleur, d'autres aux lésions rénales, d'autres enfin admettent la possibilité de ces trois causes. Ce sont ces trois causes qui ont le plus attiré l'attention des chirurgiens, ce sont elles qui ont eu le plus de défenseurs et ce sont elles, en eftet (surtout les deux premières, car la douleur, dans bien des circonstances, ne fait que favoriser la résorption urineuse, en déterminant des contractions énergiques de la vessie qui se déchire sur la sonde), qui nous paraissent déterminer les accidents dont nous parlons. Mais ce n'est point de l'éclectisme pur que nous fai* sons ; car nous distinguons dans les symptômes produits ceux qui dépendent de la résorption urineuse de ceux qui reconnaissent pour cause les lésions rénales.

A la résorption urineuse appartiennent les accès de fièvre intermittents et les abcès multiples qu'on observe dans certains cas ; à elle aussi, quand elle s'exerce lentement, peutappartenir une fièvre pseudo-continue, hectique, avec diarrhée, dyspepsie et quelquefois vomissements.

Les accidents dits pernicieux, c'est-à-dire comateux, cholériformes, etc., les vomissements incoercibles, une

dlôrrbée ititense, appartiéiinent au contraire^ coitiÉtie dans toutes les autres lésions analogues des rëltis, au groupe décrit sous lenom d'urémie.

En résumé, datiô lé cours des maladies des voies urir nairesj on peut observer des symptômes d'infectioii urinoputride, dus à la résorption de l'urine et des syiîîptômes d'Urémie^ due à la suppression coîiiplète ou incottiplète de la sécrétioti ùrinaire.

Nous ne pouvons admettre aVéc MM. Dolbeau, Malherbe, que les altérations rénales soient l'utiique cause des symptômes observés ; outre là difficulté de nous expliquer une néphrite, efifet immédiat d'un cathétérisme, il faudrait encore que cette néphrite fût capable de détermiuer des accès dé fièvre intermittents, or il ii'en est rieil.

La néphrite aiguë; la néphrite chronique, de mônie que la simple congestioil des reins, tie déterminent pas d'accès de fièvre intermittents.

Dans la néphrite aiguë, oti peut observer un acdès de fièvre du début de rinflattitnàtioii ; dans la néphrite chronique, il peut y avoir fièvre continue, avec exacerbations, ttiais jamais on ne voit survenir les accès de la fièvre uréthrovésicale, avec leurs trois stades parfaitement tranchés, pouvant durer deux heures et plus et se répéter trois ou quatre fois à deux ou trois jours d'intervalle.

Le deuxiètue chapitre sera consacré :

1" Aux lésions que présentent le plus fréquemment les muqueuses uréthrale et vésicale dans le cas de rétrécissement ou de toute autre maladie des voies urinaires;

2® Au mode d'intervention de ces lésions dans les propriétés absorbantes de Turèthre et de la vessie. Nous dirons aussi, brièvement, sauf à y revenir plus tard, comment un cathétérisme, une sonde â demeure, peuvent favoriser l'absorption ;

3*^ A la différence de gravité que présentent des urines

norniales et des urines altérées, ei surtout altérées par transformation ammoniacale.

Dans un troisième chapitre, on trouvera décrits î

1** Les symptômes rapportés à l'intoxication urineuse ; les observations personnelles qui ont le plus concouru à former notre opinion ; les conclusions que nous croyons pouvoir en tirer ;

2^ Les objections que nous pouvons faire à la théorie de rintervêution des reins, comme cause unique de la fièvre uréthro'Vésicale ; la discussion de Celles qu'on fait h la résorption de l'urine.

Le quatrième chapitre sera consacré :

1® Aux lésions rénales qu'on observe le plus fréquemment dans les affections chirurgicales des voies urinaires ;

T Au mode d'intervention de ces altérations dans la production de certains symptômes.

Dans un cinquième, nous décrirons les différentes formes sous lesquelles peuvent se présenter les accidents dits pernicieux ; nous citerons quelques observations personnelles et d'autres prises dans les auteurs, qui nous paraissent très'^concluantes ; nous comparerons ces symptômes à ceux qu'on décrit sous le nom d'urémie, dans la maladie de Bright, et on reconnaîtra qu'ils sont tout à fait identiques.

€ Dans un sixième chapitre, on aurait pu décrire la forme mixte de ces accidents, qui est très-fréquente, celle où les symptômes de Turémie se mêlent à ceux de la résorption urineuse. Mais nous nous serions exposé À des répétitions, car cette forme se trouve décrite à chaque page de notre travail ; et d'ailleurs, si nous sommes parvenu à bien faire comprendre notre opinion, il sera facile de com* pléter, s'il y manque quelque chose. »

Le sixième chapitre sera consacré à quelques remarque.*» sur le traitement de la pierre dans la vessie, remarques

qui nous ont été suggérées par la pathogénie des accidents survenus durant les affections calculeuses, qu'il nous a été donné de suivre.