CHAPITRE III

La clinique permet de distinguer plusieurs groupes dans les accidents décrits sous le nom de fièvre uréthrale.

Dans le premier, on observe un ou plusieurs accès de fièvre, auxquels succède bien vite le retour de la santé.

Dans le second, les accès se répètent plus souvent, déterminent un état général grave, trop fréquentent suivi d'une mort plus ou moins rapide. Quand le malade ne succombe pas, l'organisme se rétablit péniblement ; pour toujours, si la maladie est guérie ; jusqu'à une nouvelle crise possible, dans le cas contraire.

Au troisième groupe, appartiennent les accès de fièvre suivis d'inflammation ou d'abcès multiples qui frappent surtout les articulations, mais qu'on rencontre aussi dans les masses musculaires, les viscères thoraciques ou abdominaux.

Les auteurs, qui ne distinguent point comme nous les symptômes dus spécialementaux lésions rénales, décrivent un quatrième groupe sous le nom d'accidents pernicieux.

Nous en ajouterons un cinquième appelé forme mixte. Dans ce groupe on peut observer des symptômes de l'urémie, mêlés à ceux de la résorption de l'urine.

Ces deux derniers groupes pourraient être décrits à part et ensemble, quand nous nous occuperons des lésions rénales et de leur mode d'intervention.

Premier groupe. — Les cas qui doivent être rangés dans le premier groupe sont incontestablement les plus nombreux; nous en avons observé un assez grand nombre, mais nous nous contenterons de donner une seule observation qui est le tableau assez fidèle de toutes les autres. L'accès simple se manifeste d'une demi-heure à deux ou dix ou douze heures après un cathétérisme ou toute autre opération sur les voies urinaires, et il parcourt les trois stades qui caractérisent la fièvre intermittente.

Les trois stades, frissons, chaleur et sueur n'ont pas forcément la même durée; le plus souvent au contraire l'un empiète sur l'autre et c'est surtout la période de froid qui prédomine.

Quelquefois les frissons débutent brusquement, mais généralement ils sont précédés de malaise, d'abattement, d'anorexie; leur durée est très-variable, ainsi que leur intensité; tantôt à peine sensibles, tantôt au contraire, ils sont accompagnés de tremblement des membres et de claquement des dents. Le pouls est fréquent, petit, irrégulier, le malade, pour se réchauffer, se surchage de couvertures, et néanmoins accuse une sensation de froid, très-penible.

Que devient la température dans le frisson? Cette question était difficile à résoudre, car le malade se refuse, au moment où il grelotte, à ce qu'on mette le thermomètre dans le rectum, et il n'est guère plus facile de bien le place

dans l'aisselle. De plus, on n'est pas toujours là, quand le frisson se déclare; aussi avions-nous négligé de prendre la température à ce moment de l'accès de fièvre. La thèse de M. Malherbe nous a appris que pour Wunderlich, le frisson initial de la fièvre s'accompagnait en général d'une température très-élevée, mais qu'il fallait faire des réserves pour les frissons nerveux, au nombre desquels se trouverait rangé celui qui succède au cathétérisme. Ce fait, s'il est vrai, irait tout à l'encontre de nos opinions; aussi nous étions-nous promis dès lors de consulter le thermomètre dans tous les frissons auxquels nous pourrions assister. Malheureusement nous n'avons pu le faire qu'une fois et nous avons trouvé la température rectale à 39 lj2 pendant le frisson, et à 40 pendant la période de chaleur; nous rapportons l'obseTvation plus loin. M. Malherbe a pris deux fois la température durant le premier stade de l'accès de fièvre et a obtenu des résultats contraires à la théorie de Wunderlich. Chez un de ses malades, la température était à peu près normale; chez l'autre, elle était notablement fébrile. La question mérite, dans tous les cas, de nouvelles recherches que nous nous promettons de faire. Quand les frissons cessent, ils font place à un sentiment de chaleur qui est parfois fort désagréable. La chaleur n'est pas toujours en rapport avec la violence des frissons; uue chaleur modérée peut succédera des frissons violents, tandis que des frissons à peine sensibles peuvent être suivis d'une chaleur ardente. Lorsque la chaleur est bien établie, la respiration devient libre, l'anxiété disparaît. Le pouls se développe, il acquiert de la fréquence et se régularise. C'est durant la période de chaleur que la température s'élève le plus haut: il n'est pas rare de voir le thermomètre atteindre jusqu'à 40°, 40° 2[5. M. Malherbe a constaté à plusieurs reprises des températures égales et

même supérieures à. 41°, en même temps que le pouls montait à 120, 140 et même 100 pulsations.

Après la chaleur sèche, mordicante, apparaissent les sueurs; la peau, de moite qu'elle était, se couvre de gouttelettes abondantes; le calme revient et le malade s'endort. « Ordinairement, dit Velpeau, cet accès est unique, et le lendemain il n'y paraît plus ; le malade est dans le même état qu'avant l'opération. » Cette assertion est exacte quand les trois phases ont été complètes, mais, lorsque les sueurs ont été peu abondantes ou lorsqu'elles n'ont pas paru, on retrouve encore le lendemain et le surlendemain des frissons, de la chaleur, des sueurs et de la fréquence dans le pouls (Perdrigeon, thèse de doctorat).

En somme, ces accès ressemblent à ceux de la fièvre intermittente ; ce qui les en distingue, c'est que leur développement n'a pas lieu à certaines heures déterminées de la journée; leur apparition dépend du moment où on a fait l'opération. De plus, quelle que soit l'intensité de l'accès de fièvre, jamais la température ne revient aussi rapidement à la normale que dans la fièvre intermittente. Dans les cas les plus simples, alors que le malade n'avait eu qu'un accès, que ses voies urinaires étaient relativement en bon état, que la santé générale était bonne, toujours la température est restée élevée, trente-six heures au moins après l'accès.

Les auteurs ont admis le type quotidien, le type tierce, le type double-quarte ; ils ont raison, en ce sens que les accès de fièvre peuvent revenir tous les jours ou tous les deux jours, et quelquefois à la même heure. Mais il ne faut pas rechercher ici plus de rapports avec la fièvre intermittente qu'on n'en recherche dans les frissons de l'infection purulente. Les accès de fièvre de la résorption urineuse viennent à toute heure de la journée ; on les observe à la suite de chaque cathétérisme, ou bien, quand ils se sont

produits une fois, ils ne discontinuent plus, quand bien même le chirurgien s'abstient. Ils apparaissent alors un ou deux jours de suite, à la même heure, pour disparaître et ne revenir que deux, trois ou quatre jours après, indistinctement. On observe une intermittence analogue à celle des accès de fièvre de l'infection purulente, mais pas d'autre; dans l'intervalle des accès, la température est toujours élevée ; le sulfate de quinine peut, dans certains cas, retarder l'accès et le rendre moins intense.

Voici un exemple d'accès de fièvre, unique, suivi pendant deux jours d'une élévation de la température; le thermomètre marquait 39 5^10 au moment du frisson.

Observation II (personnelle).

M. X..., commis-voyageur, entre à la Maison de santé, dans le courant de novembre (9 nov.). Il se plaint de rétrécissements de furèthre qui gênent considérablement le jet de l'urine, au point de le rendre à peu près filiforme. Ces rétrécissements datent de loin et reconnaissent pour cause une série, de chaudepisses qui ne furent point assez Poignées.

Le malade est vigoureux, bien portant, présente un léger tremblement alcoolique et demande à être vite guéri, pour reprendre ses voyages.

— Au niveau de la racine des bourses et à gauche, existe une petite tumeur fluctuante, douloureuse, rouge, qui s'est produite, il y a quelques jours. C'est un abcès urineux qu'on ouvre et qui donne issue à une petite quantité de pus séreux, mal lié.

Cette tuméfaction est survenue à la suite de fatigues de toutes sortes, qui avaient augmenté considérablement le rétrécissement ; les urines sont, d'ailleurs, claires, limpides, quoique rendues avec beaucoup de difficulté.

Le malade n'a pas eu un seul accès de fièvre, et malgré son abcès urineux qu'il porte depuis huit jours, le pouls est normal et la chaleur naturelle.

M. Demarquay passe avec difficulté une sonde n° 3, filière Char-

rière, puis le n° 4, le n" ■*>, etc., je laisse de côté Les détails de L'observation et j'arrive à trois semaines après le début du traitement, au moment où on peut faire, pénétrer des sondes n» 14.

A cette époque, les sondes laissées à demeure et qui étaient toujours plus ou moins gonflées, rugueuses, altérées, avaient déterminé un catarrhe de la vessie assez intense; les urines étaient ouches, et laissaient un dépôt abondant. Une sonde no 16 est introduite avec un peu de difficulté; le malade souffre durant toute la journée, et le soir nous arrivons au moment où il avait un violent accès de fièvre. Le frisson est très-intense, claquement de dents considérable ; la température rectale, prise à ce moment, donne 39 lp2 ; bientôt après vient la période de chaleur, et le thermomètre monte à -40°; les sueurs furent très-abondantes. Je fis donner 75 centigrammes sulfate de quinine et j'enlevai la sonde. Le lendemain, la température était encore à 39° ; nausées, pas d'appétit, pas de diarrhée ; le malade a constamment de légers frissons. On suspend la dilatation qui n'est reprise que trois jours après, alors que tous les accidents ont disparu.

Le surlendemain matin, la température marquait encore 37°5t10 et ce n'est que le soir qu'elle était revenue à 37°.

Depuis lors, le traitement a été repris et s'est continué sans nouvelles complications.

En résumé, sonde irritant la vessie, modifications des urines devenues louches depuis quelques jours ; dilatation un peu forcée et douloureuse ; accès de fièvre très-intense, suivi pendant quarante-huit heures d'un malaise général et d'une élévation de la température; voilà le bilan de cette observation.

Deuxième groupe. — Mais si l'accès de fièvre est généralement unique et ne se présente qu'une ou deux fois, sans entraîner de graves désordres, il peut en être autrement quand les lésions de la vessie sont très-avancées, l'altération des urines considérable, la santé générale forte-

ment délabrée ou pour d'autres raisons qui nous sont inconnues. Les accès de fièvre se répètent fréquemment; la température est élevée durant leur intervalle ; le malade s'affaiblit graduellement, il s'épuise, maigrit, a de mauvaises digestions et finalement peut succomber. Les accès peuvent être plus ou moins nombreux, la fièvre continue plus ou moins intense, et la mort, quand elle s'ensuit, plus ou moins rapide ; l'empoisonnement peut être aigu dans un cas, il sera lent, au contraire, dans l'autre.

Dans le premier cas, par ses propriétés délétères, sa quantité, ou pour d'autres motifs que nous ne connaissons pas, et qui pourraient être particuliers à la constitution de l'individu, l'urine absorbée semble frapper de mort le plasma sanguin, comme elle gangrènerait les tissus au sein desquels elle s'épancherait. L'organisme lutte pendant quelque temps ; il cherche au moyen de crises, les accès de fièvre, à se débarrasser du poison qui le tue ; mais bientôt il est vaincu et on n'observe plus qu'une fièvre continue ; puis survient la mort avec un cortège de symptômes absolument analogues à celui des autres empoisonnements putrides. Tantôt le malade faiblit à vue d'œil, s'affaisse physiquement et moralement, et meurt avec un peu de délire tranquille. Tantôt ce délire est plus fort; il peut même devenir furieux, mais c'est surtout chez les alcooliques que le fait se présente, et nous en rapportons une observation. D'autres fois, il n'y a pas de délire, la langue, les dents et les lèvres se sèchent, les yeux deviennent caves, la respiration gênée, fréquente et courte, le malade est dans une demi-somnolence dont il est difficile de le faire sortir; il a de la carphologie et des soubresauts des tendons, et finalement la mort arrive. Notons les degrés de ces symptômes, car nous retrouverons aussi, dans les

~ 4» lésions rénales, de la dyspnée, du coma et du délire, mais avec une intensité bien autrement grande et des caractères, d'ailleurs, particuliers.

Voici une observation d'empoisonnement aigu :

Observation III (personnelle).

M.X... de Pantin, âgé de G9 ans, entre à la Maison de santé pour une rétention d'urine, due à une hypertrophie considérable de la prostate. Depuis longtemps la miction était difficile, mais avant-hier elle s'est supprimée tout d'un coup, et depuis ce moment il n'a pas été possible de chasser une seule goutte d'urine. La vessie remonte jusqu'à l'ombilic, et donne une matité très-étendue sur les côtés. Le malade souffre horriblement, mais n'a pas eu d'accès de fièvre; son pouls est petit, mais ne compte que 80 pulsations à la minute ; la peau n'est pas chaude . Deux médecins appelés la veille ont cherché à tour de rôle à pénétrer dans la vessie ; ils n'ont réussi qu'à déterminer une hémorrhagie considérable, dont les traces souillent encore les linges du malade.

Une sonde en gomme, armée d'un mandrin et très-fortement courbée, est introduite en se laissant pour ainsi dire conduire par le canal. Une première fois, elle pénètre dans une fausse route ; en la retirant un peu et en appuyant sur le côté gauche, elle entre dans la vessie, dont je retire environ quatre à cinq litres d'urine. Je croyais la trouver altérée, louche, voire même muco-purulente, en raison de sa stagnation prolongée; il n'en fut rien; elle était claire, sans odeur et mélangée à un peu de sang qui venait du canal .

Le malade fut considérablement soulagé et le lendemain M. Ledentu qui faisait alors le service en l'absence de M. Demarquay, le sonda de nouveau, puis ordonna des injections d'eau dans la vessie.

Pendant quatre jours, on pratiqua matin et soir un cathétérisme évacuateur; l'état général était excellent, le malade se levait, mangeait et digérait bien ; mais en somme il ne pouvait uriner tout seul. Comme la prostate était d'ailleurs très-volumineuse, qu'on éprouvait quelquefois de la difficulté à pénétrer dans la vessie, on résolut de mettre une sonde à demeure. Elle fut bien supportée pendant les

premiers jours ; la contractilité de la vessie revint petit à petit, et le malade était heureux de pouvoir uriner tout seul, en enlevant le fosset.

Mais bientôt la scène changea, la soude commença à déterminer quelques douleurs, les urines devinrent troubles, laissant un dépôt abondant au fond du vase, et le 1er octobre il y eut un violent accès de fièvre, avec sus trois stades parfaitement caractérisés qui durèrent environ une demi-heure chacun.

Soir. Temp. axill. 39°. Pouls plein, fort, 100 puis. — La respiration n'est pas trop gênée, et la peau est encore couverte de sueurs. Je fais une injection d'eau tiède et j'enlève la sonde.

Sulfate de quinine, un gramme. — Lavement purgatif.

2 octobre. M. Ledentu m'approuve d'avoir enlevé la soude; il vide la vessie et fait des injections d'eau légèrement tiède. Il ordonne pour le soir 75 centigr. sulfate de quinine.

Soir. Nouvel accès de fièvre, un peu moins violent que celui de la veille. Temp. 38 1/2.

3 octobre. Violente douleur dans tout l'abdomen; elle n'est pas plus marquée dans la région rénale qu'ailleurs. — Pas de vomissements.

On éprouve quelques difficultés à introduire la sonde ; injections d'eau tiède dans la vessie ; cataplasmes laudanisés sur le ventre.

Soir. La sonde est introduite encore plus difficilement que ce matin ; j'ai fait saigner un peu le canal. Il n'y a pas eu accès de fièvre, le pouls est à 100, le thermomètre marque 38 1/2. — Rien dans les poumons ni au cœur.

4 octobre. Les douleurs abdominales sont toujours très-vives.

Y a~t-il une péritonite ? Une néphrite ? Un phlegmon périvésical?

La sonde est introduite avec assez de difficulté ; on se décide à la laisser à demeure.

Soir. Accès de fièvre pendant la journée, le malade est trèsabattu, a un peu de délire tranquille, des soubresauts des tendons, . es lèvres sont sèches et noirâtres. La respiration est un peu fréquente, vingt inspirations par minute; la peau est moite; le thermomètre monte à 38 1/2. J'étais de garde, j'en profite pour le voir à dix heures du soir ; il était dans le coma le plus profond depuis huit heures, me dit la garde ; pupilles normales, membres en résolution, la peau est très-moite; les linges sont humides, le thermomètre marque 38o.

A 11 heures 1/2!, le malade était mort.

L'autopsie ne put être faite complètement, et ce fut par-dessous la symphyse pubienne, cpie nous fûmes obligé d'aller chercher la

vessie et la prostate. Les anses intestinales attirées nous montrèrent le péritoine parfaitement sain.

Soit difficultés matérielles, soit manque de temps, il nous fut impossible de prendre les reins; ce que nous avons beaucoup regretté, car il eût été très-important de voir leur état.

La vessie est assez volumineuse, sa muqueuse est congestionnée, arborisée par places; le dos du scalpel enlève une couche assez épaisse de cellules épithéliales et de muco-pus. Le tissu cellulaire périvésical est parfaitement sain, il n'y a pas traces de phlegmon.

La prostate a quintuplé de volume ; ses deux lobes latéraux sont considérablement hypertrophiés; son lobe médian très-hypertrophié aussi, est uni aux latéraux par deux ponts de substance que M. Ledentu croit être du tissu prostatique. (Conservée pour être examinée au microscope et présentée ensuite à la Société anatomique, cette prostate a été jetée par mégarde, en même temps qu'une autre qui présentait absolument les mêmes altérations.) L'un des deux ponts présente un trou circulaire mesurant environ un centimètre et demi de diamètre ; c'est par cette ouverture que passait la sonde introduite dans la vessie. Une autre ouverture existe au niveau du deuxième pont; mais celle-ci finit en cul-desac dans les parois vésicales ; elle paraît de formation récente, tandis que le pourtour de la première est constitué par du tissu induré de longue date.

Nous avons beaucoup regretté de ne pouvoir examiner les reins, car il eût été intéressant de savoir si une néphrite aiguë n'était point la cause des douleurs abdominales qu'on avait observées.

Bien que, par cela même, cette observation soit forcément incomplète, elle n'en présente pas moins plusieurs points intéressants sur lesquels nous nous promettons de revenir :

1° Deux médecins s'exercent à qui mieux mieux sur le

canal de ce malade, le font saigner abondamment et cepen^

dant il n'y a pas accès de fièvre, l'état général reste bon;

2° Tant que les urines sont normales, le cathétérisme quoique difficile, puisqu'on s'engage fréquemment dans la fausse route, ne détermine aucun accident;

3° On met une sonde à demeure ; elle irrite la vessie qui s'enflamme rapidement; les urines deviennent louches, laissent un dépôt abondant, et c'est alors qu'apparaissent de violents accès de fièvre.

Ce ne sont point seulement les expériences sur les animaux , les observations d'infiltrations urineuses chez l'homme, qui nous font admettre la nécessité d'une altération des urines pour la production de l'intoxication urineuse, c'est encore l'étude attentive de sa pathogénie. Jamais nous n'avons observé d'accès de fièvre sans que les urines fussent plus ou moins altérées, et nous avons déjà dit ce qu'étaient ces altérations. Nous avons vu, au contraire, des uréthrotomies internes, des lithotrities, ne déterminer rien, tant que les urinesétaient claires, limpides, acides ; dès qu'elles devenaient troubles, muco-purulentes, alcalines, on avait à craindre la fièvre uréthro-vésicale.

Enfin, étant admise la possibilité d'une résorption de l'urine, étant admis que cette urine est alcaline et mucopurulente, il faut bien admettre encore d'autres conditions que nous ne connaissons pas, inhérentes à la constitution de l'individu ou à la composition des urines, ou à la quantité absorbée. Pourquoi, en effet, l'empoisonnement ne se produit-il pas toujours quand les deux premières conditions sont remplies? Et quand il a lieu, pourquoi a-t-il été si rapide dans le cas que nous venons de citer et sera-t-il si lent dans l'observation IV?

Dans l'empoisonnement lent, le malade résiste ; il a plusieurs accès de fièvre suivis d'un mieux relatif; mais constamment une fièvre sourde, continue, que le thermomètre dévoile, mine sa constitution quelque robuste qu'elle soit.

Une diarrhée incoercible, des digestions difficiles, le dégoût des aliments, viennent encore en aide à la fièvre pour produire une émaciation plus rapide, et la mort survient alors dans un degré de marasme considérable. Si le médecin a compris la cause du mal, il se hâtera de modifier les urines et fera tous ses efforts pour ne pas ouvrir de nouvelles portes d'entrée , puis il s'occupera de l'organisme, pour lui donner des moyens de résistance. Dans bien des cas, son traitement sera couronné de succès ; dans bien d'autres, il assistera, spectateur impuissant, aux progrès d'un mal qu'il connaît, mais qu'il ne peut enrayer.

Les cas où l'on observe le plus fréquemment un grand nombre d'accès successifs, de la diarrhée, des vomissemenis, sont incontestablement ceux dans lesquels les altérations de la vessie et des urines, sont le plus avancées. Toutes les conditions sont en effet réunies pour que l'empoisonnement soit facile et pour que, de plus, il soit grave. Les rétrécissements de l'urèthre, les hypertrophies de la prostate peuvent assurément déterminer des lésions profondes du réservoir urinaire ; mais les calculs de la vessie sont, à ce point de vue, bien plus dangereux encore. Dans l'observation suivante, on verra qu'un simple cathétérisme avec une sonde en argent a suffi pour déterminer un accès de fièvre, suivi de plusieurs autres, qui finalement ont entraîné la mort.

Observation IV (personnelle.)

M. X..., 57 ans, de l'Avcyron, entre à la maison de Santé le 25 septembre. Depuis longtemps il a des calculs dans la vessie, et c'est dans l'intention de se faire opérer qu'il est venu à Paris.

Gomme antécédents : hémorrliagies vésicales et coliques néphrétiques; jet d'urine se supprimant tout d'un coup, pesanteur au périnée, etc., enfin, tous les symptômes d'une affection calculeuse.

Depuis quelque temps, il maigrit considérablement; ses uriues sont épaisses, laissent un dépôt fort abondant qui se décompose avec Girard. 4

facilité, et sent alors très-mauvais. L'appétit est d'ailleurs assez bon, les fonctions digestives s'accomplissent régulièrement, la pression sur les reins ne détermine aucune douleur, et le malade ne se rappelle pas en avoir souffert en dehors des coliques néphrétiques.

Le lendemain de son entrée, une sonde en gomme explore l'urèthre qui est en bon état ; on n'insiste pas pour la recherche des calculs «t -ce n'est qu'après avoir accordé quelques jours de repos que M. Ledjentu se décide à faire un cathétérisme explorateur (28 septembre.)

Le soir même, violent accès de fièvre avec ses trois stades ; on ordonne du sulfate de quinine à la dose de 75 centigr.

29 septembre. Le lendemain le malade reste couché. Température axil. 37° 1/2; anorexie, nausées, vomissements.

Le soir, un peu de diarrhée, température ax. 38.

30 septembre. Temp. ax. 37o 1/2. Respiration normale, pouls 86. Le malade slTîrouve un peu mieux, la diarrhée continue.

Soir. Accès de fièvre vers trois heures. La peau est encore moite. Temp. ax. 38». Respiration un peu courte. Rien dans les poumons. Sulfate de quinine 0,75 centigr.

1er octobre. Assez bonne nuit. Temp. ax. 37°. Pouls 86. Respiration normale. A vomi le chocolat qu'il avait pris ce matin. La diarrhée continue. Diascordium et sous-nitrate de bismuth : -4 grammes.

Soir. Temp. 38°. Respiration normale. Le malade vient de manger et se trouve assez bien.

Le 2. Nuit unpeuagitée, avomi encore ce matin. Temp. ax.37o 1/2. Respiration courte, face fatiguée. Toujours de la diarrhée qui a déterminé à sa suite un ténesme insupportable. Les matières rendues sont noirâtres, liquides et en très-petite quantité à la fois. Le malade s'épuise à vue d'ceil et désespère.

Soir. Accès de fièvre à trois heures. Malgré les recommandations et les soins pris pour le faire transpirer, la période de sueurs est courte Un calcul peu volumineux s'est engagé vers midi dans l'urèthre et a déterminé, avant d'être rendu, des souffrances considérables. Les urines sont toujours épaisses, muco-purulentes, et, au dire du malade, en quantité certainement beaucoup moindre qu'avant le cathétérisme. Le termomètre marque 38° ; de temps en temps, horripilations et petits frissons généralisés.

Le 3 . La diarrhée aété très-intense durantla nuit, et a gêné tout sommeil. Temp. 37 1/2. Pouls 1 00, petit, faible ; respiration normale. Comme le diascordium et le sous-nitrate de bismuth ne produisent aucun effet, on les suspend pour donner de l'extrait de ratanhia.

— ol —

Du 3 au G octobre. L'état reste à peu près le même. Malgré tous les efforts possibles, la diarrhée est toujoursaussi intense, le malade s'affaiblit considérablement; il vomit de temps en temps ses aliments qui sont d'ailleurs toujours pris en petite quantité et donnés à son gré La temp. ax. oscille entre 37" et 38u ; les organes respiratoires ne présentent rien d'anormal .

On se garde, bien entendu, de toucher aux voies urinaires ; il n'y a, du reste, aucune indication d'urgence, la vessie se vide bien.

Le 7. Accès de lièvre dans l'après-midi; il a été moins intense que les précédents. Tout s'est terminé en trois quarts d'heure.

Douleurs dans la région rénale gauche qui persistent, pendant une huitaine de jours et font songer à une néphrite ; elles ne furent d'ailleurs jamais bien accusées. La température ne dépasse pas 38o. Le malade s'affaiblit toujours sous l'influence d'une diarrhée si intense, que, dans les derniers jours, il ne se lève plus et que souvent on n'a plus le temps de lui offrir un bassin.

Les vomissements sont toujours répétés ; un simple veirede tisane suffit quelquefois pour les déterminer.

On compte encore 3 accès de fièvre les 11, 15 et 20, puis la mort survient (30 octobre) dans un délire tranquille et sans coma. Des fragments de pierre arrêtés dans la portion prostatique, ont présenté ces trois derniers accès.

L'autopsie a été réfusée par la famille.

En raison des antécédents : coliques néphrétiques , hématuries , de l'ancienneté de la maladie, des douleurs rénales survenues dans les derniers temps, il est plus que probable que les reins étaient altérés. Ces lésions rénales auraient pu déterminer des accidents d'urémie franche, aiguë; il n'en a rien été, mais elles n'ont pas moins joué un rôle important dans le groupe de symptômes que ce malade a présentés, et c'est à elles que nous rapportons la diarrhée colliquative et les vomissements incoercibles.

Cette observation pourrait être rangée dans les cas que nous décrivons sous le nom de forme mixte, mais en somme, les symptômes de l'intoxication urineuse prédominent de beaucoup.

Nous avons réservé tout exprès la diarrhée et les vomissements pour la fin de cette description. Les uns et les

autres et surtout la diarrhée, peuvent s'observer dans l'infection urineuse, aussi bien que dans l'infection putride; mais nous croyons que la plupart du temps ces phénomènes sont dus à des lésions concomitantes du rein, à de l'urémie. Nous nous méfions surtout des vomissements fréquemment répétés, de cette intolérance de l'estomac qui ne lui permet pas de supporter une demi-verrée de liquide; les vomissements peuvent exister dans la résorption urineuse, mais bien plus rares, bien plus espacés, et jamais aussi incoercibles. L'intolérance de l'estomac dans l'urémie s'explique par l'accumulation d'une grande quantité de liquides renfermant, non point de l'urée, mais des sels ammoniacaux (Cl. Bernard.)

La diarrhée, dans l'un et l'autre cas, esta peu près aussi abondante ; mais elle survient moins promptement dans la résorption urineuse, n'apparaît guère que dans les empoisonnements chroniques, et peut céder plus facilement à un traitement approprié. Dans les deux cas, les matières rejetées sont habituellement noirâtres, ont une très-mauvaise odeur, sont rendues, au début, avec beaucoup de facilité, mais déterminent bientôt une certaine irritation de la portion rectale de l'intestin. Le ténesme devient alors insupportable et force les malades à se présenter à la garderobe, quinze à vingt fois par jour, et même plus.

Nous venons de décrire les cas graves du deuxième groupe, ceux dans lesquels la mort survient rapidement ou avec lenteur, suivant l'intensité de l'intoxication. Mais il n'en est heureusement pas toujours ainsi, les accès de fièvre repétés n'entraînent pas fatalement cette issue ; après avoir duré un certain temps, amené même l'organisme à un état de marasme considérable, ils peuvent cesser tout à coup et permettre au malade de se rétablir lentement. On voit alors les urines se rapprocher de l'état normal ; elles sont moins épaisses, laissent un dépôt moins abondant;

l'urination est assez facile, les digestions se font mieux, et

la diarrhée, s'il y en avait, cesse assez promptement.

On a remarqué que les accès de fièvre avec période de sueurs très-abondantes, étaient suivis moins fréquemment de nouveaux accès, que l'état général se trouvait sensiblement amélioré, qu'il y avait un mieux prononcé, reconnu par le malade. Il est permis de supposer que, dans ces conditions, les sueurs entraînent une grande partie des éléments qui déterminent la fièvre et ce qui rend cette supposition encore plus probable, ce sont les observations de Civiale et d'autres auteurs qui ont constaté plusieurs fois des éruptions particulières, ulcératives, succédant à des transpirations urineuses. Nous n'avons jamais vu ce genre d'éruptions, mais nous les trouvons signalées dans l'observation suivante d'un malade qui a écrit lui-même l'historique de son affection. Cette observation est trop intéressante pour la passer sous silence; comme elle est trèslongue, nous l'abrégerons autant que possible, faisant grâce au lecteur des appréciations du patient qui sont loin cependant d'être toujours inutiles. Je n'ai qu'à me louer d'avoir, à la Maison de santé, prié souvent les malades d'écrire eux-mêmes les antécédents de leur affection; ils ne demandent pas mieux d'ailleurs, sont en général intelligents et vous rendent compte de la marche de la maladie beaucoup mieux que dans l'interrogatoire.

Observation V (personnelle.)

M. A..., commis voyageur en liquide, âgé de 32 ans, entre à la Maison de Santé le 1er avril 1872, il se plaint de rétrécissement de l'urèthre qui laissent passer avec peine des bougies n° 6, filière- Charrière.

Première blennorrhagie en 1856; malgré tous les traitements ou peut-être à cause de tous ces traitements mal dirigés, l'écoulemeut ne tarit pas. Durant deux ans, les potions Ghopart, les capsules Motte, les injections au nitrate d'argent, toutes les tisanes possibles

sont employées; en plus, le malade ne néglige pas de voir des femmes, tant et si bien qu'il finit par avoir une chaudepisse cordée. Sur le conseil d'un de ses amis, il rompt la corde à sa manière et perd environ une demi-cuvette de sang, à la suite du spasme génésique. Cette opération redresse la verge, mais ne diminue point l'écoulement; le rétrécissement va toujours en augmentant, le jet diminue de plus en plus et quand vient pour lui (4 ans après) le moment de se présenter au conseil de révision, il prie un docteur de faire tout pour tarir cette sécrétion purulente qui le gêne. Celui-ci ordonne une injection abortive, et le lendemain, au lieu de se présenter au conseil, le malade était coucbé, souffrant de douleurs atroces déterminées par une rétention d'urine.

Impossible, malgré tous les efforts, d'arriver aie sonder; des bains prolongés le font uriner. Au bout de quelques jours on commença une dilatation en règle ; après un mois, apparurent des accidents, et ici je laisse la parole au malade : « il est. bon de vous dire que ces sondes au lieu d'être olives, étaient pointues. Mon canal était de plus en plus sensible, et malgré ma jeunesse et mon courage, je déclinais de jour en jour. J'avais souvent la fièvre ; ça me prenait par un accès, je grelottais, je claquais des dents pendant cinq et six heures de temps ; je n'étais tranquille, qu'après avoir monillé 3 et 4 chemises ; on continuait à me sonder avec ses mauvaises sondes; la fièvre me sortait choque fois aux lèvres, au nez à la bouche et sur le corps ; je ne trouvais rien à mon goût. » Ces éruptions étaient à son dire pustuleuses et laissaient à leur suite une petite plaie assez longue à guérir; elles se sont représentées au moins huit à dix fois.

De 1861 à 1865, le traitement est mieux dirigé, néanmoins souvent il se présente des accès de fièvre et des orchites qui certainement ont été nombreuses, puisque le malade en porte le nombre à 50?

En 1865, il ne pouvait plus introduire que des bougies nos 5 et 6.

Il reste dans cet état jusqu'en juin 1867, époque à laquelle il entre à l'hôpital Necker dans le service de Civiale qui emploie des bougies en cire jaune. «Le premier jour, trouvant un obstacle à 7 cenlimètres, il resta là ; la bougie étant bien engagée, en quatre jours, nous arrivâmes au deuxième obstacle à 10 centimètres, et au bout de huit jours, le même calibre de bougie en cire s'engageait très-bien dans le troisième obstacle à 13 centimètres ; le calibré de cette bougie équivalait à un n° 7. » La mort de Civiale vint inter-

rompre le traitement; plus de progrès durant quatre moi-. M. fin. on prend alors le service, et au bout de deux mois il parvient à introduire une bougie olive plombée du n" 7, «quand de petites baleines microscopiques n'avaient pu réussir. » Un mois après, on ne passait que le n° 9 ou le n" 10. «En présence de progrès aussi peu rapides, l'urétlirotomie fut décidée et pratiquée sans accidents; la Sonde â demeure que l'on me mit n'élait que du n° 12; je restai encore six semaines et ne pus jamais dépasser le n° J4 ou 15, tant j'avais le canal douloureux.»

Il sort de Necker en janvier 1868, son écoulement n'avait pas cessé ; il continue à se sonder assez régulièrement, et petit à petit il en arrive à ne pouvoir plus passer que les noS 5 et 6.

En 1870, il entre à la Maison de santé, dans le service de M. Demarquay qui pendant trois semaines lui met des sondes à demeure. «J'urinais assez bien; obligé de vaquer à mes affaires, je ne puis rester plus longtemps entre les mains de ce docteur.»

Cathétérismes pratiqués par lui-même ; bains de siège fréquents, voilà tout le traitement qu'il suit alors.

Au 1er avril 1872, il revient à la Maison de santé, il souffre toujours beaucoup en urinant, et ne peut passer que le n0 6 ; depuis quatre mois, il est complètement impuissant. Les urines sont mucopurulentes. «Je souffre le plus quand je sens dans le canal un jet qui n'est pas régulier; c'est un jet des urines chargées. » Maux de tète fréquents, maux de reins.

Vu Les antécédents, c'est avec la plus grande prudence que M. Demarquay se décide à toucher à son canal, et cependant que d'accidents n'observe-t-on pas encore lune orchite, un abcès de la prostate qui s'ouvre dans l'urèthre et suppure durant au moins trois semaines ; la dilatation ne marche pas, etun mois après sou entrée, on ne lui passe que des sondes n° 9.

Sur sa prière, M. Demarquay consent à pratiquer l'urétlirotomie interne ; accès de fièvre très -violent, puis torpeur intellectuelle qui fait craindre le coma et la mort.

Plusieurs accès de fièvre successifs traités par le sulfate de quinine qui nous parait produire de bons effets ; durant trois semaines, état général très-mauvais, lièvre continue, diarrhée, amaigrissement considérable.

On recommence la dilatation qui est faite avec beaucoup de prudence, et on parvient en deux mois à faire entrer le n° lo ; le malade urine mieux, sa santé est meilleure, bien qu'elle ne soit pas encore florissante ; il quitte la Maison de santé en juillet 1872.

Cette observation et la suivante nous forcent à revenir sur une idée que nous avons déjà exprimée : c'est que, outre les altérations de l'urine que nous pouvons constater, il en est peut-être d'autres insaisissables et qui la rendent beaucoup plus dangereuse. Dans certains cas, en effet, où toutes les conditions d'absorption d'une urine malade sont réunies, cette absorption n'aura pas lieu, et si elle a lieu, ce qui pour nous est démontré par les accès de fièvre, les résultats en seront peu graves ou même tout à fait bénins. Tandis que dans l'observation IV, par exemple, il aura suffi d'un seul cathétérisme pour allumer l'incendie et déterminer une série d'accès, une fièvre continue et finalement la mort, dans l'observation suivante, où les conditions antérieures et actuelles de santé ne sont guère meilleures, un accès de fièvre attend toujours pour se développer une séance de lithotritie. (Exceptons un seul accès survenu à la suite de fragments de calculs volumineux engagés dans la portion prostatique, mais remarquons que dans ce cas nous nous trouvons dans des conditions absolument analogues à celles d'une opération ; ce sont les calculs qui jouent ici le rôle des instruments.) Il semble que le poison introduit dans l'organisme s'éteint après un premier accès et que, s'il a encore la puissance de déterminer un peu de fièvre continue, il est désormais incapable de provoquer une forte réaction.

L'observation suivante a beaucoup frappé notre attention. Constamment le malade a pu absorber de l'urine altérée, et il en a absorbé, puisqu'en diverses reprises il a eu jusqu'à dix accès de fièvre, et jamais cependant nous n'avons vu survenir des accidents aussi terribles que dans d'autres circonstances. Le malade n'était ni plus fort, ni mieux portant que d'autres ; il était au contraire très-affaibli, très-pusillanime, très-sensible; sa vessie se contractait très-énergiquement sur l'instrument lithotriteur. Les

reins présentaient-ils plus de garanties? Non pas ; pendant longtemps il avait pissé des graviers ; il avait eu plusieurs fois des coliques néphrétiques ; il se plaint fréquemment de douleurs assez vives dans la région des reins et surtout dans la région rénale gauche.

Observation VI (personnelle.)

M. X... (Henri), charpentier, âgé de 28 ans, entre le 22 mai, à la Maison municipale de santé. Depuis longtemps il pisse des graviers; il a des douleurs dans les reins, des envies fréquentes d'uriner ; ses urines sont troubles, épaisses, laissent un dépôt abondant au fond du vase. Ces derniers mois, il a eu trois ou quatre hématuries; il s'affaiblit de jour en jour, souffre beaucoup à la région du périnée et à l'extrémité de la verge. Il s'est décidé à entrer à la Maison de santé pour se faire opérer de la pierre.

Un cathétérisme explorateur indique, en effet, la présence de calculs, et il est convenu qu'on pratiquera Ja lithotritie. Pendant quelques jours, on fait des injections d'eau dans la vessie, afin d'habituer cet organe à retenir une certaine quantité de liquide qui facilitera la manœuvre du lithotriteur. Ce traitement préparatoire était nécessaire, caria vessie, excessivement irritable, se contractait dès l'entrée de la sonde, et il eût été presque impossible de ne pas saisir la muqueuse dans les manœuvres du broiement.

Une première séance est pratiquée le 26 mai; le brise-pierre rapporte une assez grande quantité de poussière noirâtre et de fragments qui paraissent appartenir à un calcul formé d'acide urique.

Soir. Violent accès de fièvre qui dure environ deux heures ; les sueurs sont très-abondantes. La température dans l'aisselle est de 38, la respiration est un peu précipitée, le pouls marque 100 pulsation. Sulfate de quinine à la dose de 0,75 centigr.

Le 27. Température 37,3. Pouls 86. Respiration normale. Nuit agitée. Pas de vomissements. Pas de diarrhée.

Soir. Vomissements dans l'après-midi. Légers frissons, mais pas d'accès de fièvre, comme la veille. Temp. 38. Pouls. 96°. Respiration normale.

Le 28. Nuit encore mauvaise : Un peu de délire. Temp. 37o 3/10. Pouls 86. Diarrhée assez abondante, i selles durant la nuit. Diascordium et bismuth ; sulfate de quinine 0,73 centigr.

Soir. La journée a été assez bonne. Pas eu d'accès de fièvre; pas de vomissements, la diarrhée est moins intense. Le thermomètre marque néanmoins 38o.

Le 29. Même état que la veille.

Les jours suivants et jusqu'au 2 juin, la santé s'améliore peu à peu, la diarrhée disparait, l'appétit revient. Ce jour-là, M. Demarquay décide une nouvelle séance de lithotritie qui est pratiquée aussitôt. Tout se passe sans encombre, les calculs sont plusieurs fois saisis et broyés, et le lithotriteur est retiré sans qu'il s'écoule une seule goutte de sang.

Soir. Accès de fièvre très-violent. Mêmes phénomènes que lors de la première séance et je n'aurais qu'à répéter la symptomatologie décrite plus haut. Au bout de six jours, tout était rentré dans l'ordre lorsque des calculs, que le malade n'avait cessé de rendre avec une urine très-chargée de muco-pus, s'arrêtent dans son canal, l'obstruent complètement et déterminent une rétention d'urine, que fait cesser l'interne de garde en retirant au dehors ou en repoussant dans la vessie les calculs engagés.

Le lendemain, il y a un accès de fièvre moins violent que les précédents, et suivi promptement du rétablissement de la santé. Les calculs rendus jusqu'alors, et qui avaient été recueillis, pèsent environ de 25 à 30 grammes; ils ont tous un aspect noirâtre, et sont assez durs

45 juin. On tente une nouvelle séance de lithotritie; les mêmes précautions sont prises que pour les précédentes, on réussit également bien et le soir cependant, il y a encore un nouvel accès de fièvre.

Nous pouvons résumer Tbistoire du malade en disant qu'on a pratiqué neuf séances de lithotritie, que toutes les neuf ont été suivies d'un accès de fièvre, déterminant un ébranlement assez considérable de l'organisme pendant quatre à cinq jours. Pour être complet, signalons une orchite survenue durant le cours du traitement et qui s'est terminée très-simplement. Cette longue cure n'avait point été sans éprouver considérablement le malade ; il était très-faible, très-amaigri, avait tous les soirs un peu de fièvre ; aussi dès qu'on ne sent plus de calculs dans la vessie, se hâte t-on de le renvoyer à la campagne où il habite. Il quitte la maison de santé le 20 août après un séjour de trois mois.

Les premières semaines passées à la compagne furent très-heureuses au point de vue de la santé générale qui se rétablit très-ra-

pidement ; la miction se faisait avec facilité, les urines étaient redevenues presque claires et tout semblait présager um: guérisOD eom> plète. Mais cet espoir ne fut pas de longue durée, les symptôme! reparaissent peu à peu, les urines redeviennent épaisses, muco- purulentes, et M. X... se décide à rentrera la Maison de santé le 2 novembre de la môme année.

M. Demarquay explore la vessie et ne découvre pas de calculs; comme les urines déposent énormément, qu'il existe un catarrhe intense, on expérimente le silicate de soude en injections. Ces expériences étaient pratiquées en même temps sur un autre malade. Comme impression générale, nous croyons que le silicate de soude peut rendre des services en diminuant les fermentations dans la vessie.

Le catarrhe vésical avait considérablement diminué, l'état général était meilleur, quand le malade quitte la Maison, au moment des fêtes de Noël.

Les partisans de la théorie nerveuse, qui attribue les accès de fièvre à la douleur produite par le contact des instruments , pourraient invoquer l'observation précédente à l'appui de leur, thèse , puisque les accidents ne sont survenus qu'à la suite d'une séance de lithotritie ou de calculs engagés dans l'urèthre et déterminant des douleurs atroces. Aussi croyons-nous devoir mettre en regard de cette observation la suivante, où les douleurs provoquées par le contact des instruments étaient tout aussi vives, sans que cependant dix-neuf séances de lithotritie aient causé un seul accès de fièvre. Mais disons, tout de suite, que les urines sont constamment restées limpides, et que, s'il y a eu un peu d'inflammation vésicale, elle n'a jamais été que très-faible et passagère.

Observation VII (personnelle).

M. T. (Charles), 68 ans, épicier, entre le 7 juin 1872 à la Maison de santé, pour se faire opérer de la pierre.

Etat général excellent, homme robuste, fort; il appréhende beaucoup la première séance de lithotritie, qui a été résolue après

. exploration de la vessie. Le canal est très-douloureux, ïe malade mord ses draps pour ne pas crier ; les urines sont claires et ne laissent pas de dépôt au fond du vase.

La première séance est pratiquée le 13 juin. La pierre, qui est très-volumineuse et friable , paraît formée de phosphate de chaux.

Soir. Un peu d'élévation de la température, un peu de fièvre et voilà tout.

Du 18 juin au 17 août, époque de la sortie, on pratiqua 10 séances de lithotritie qui ne donnèrent lieu à aucun accident.

Le malade s'en va parfaitement guéri.

Cependant le canal était très-douloureux, la vessie trèsirritable, toutes les séances étaient redoutées par le malade ; mais les urines se sont conservées normales, et voilà, avec Thabileté de l'opérateur, les deux conditions auxquelles il faut rapporter ce succès vraiment remarquable.

A côté de ce fait, en voici un autre, etnous pourrions en citer un assez grand nombre d'analogues qui tous ont concouru à former notre opinion.

Observation VIII (personnelle).

M. V. (Amédée), 55 ans, receveur des contributions entre à la Maison de santé le 1er octobre 1872, pour se faire opérer de la pierre.

Antérieurement déjà il a été lithotritie par M. Demarquay.

Les sensations qu'il éprouve sont analogues à celles qu'il a ressenties la première fois, et, en malade intelligent, il n'attend pas des désordres plus graves pour faire débarrasser sa vessie des corps étrangers qui la gênent.

L'état général est excellent, les urines sont normales, il n'y a pas de catarrhe de la vessie. Après un cathétérisme explorateur, M. Ledentu reconnaît un petit calcul, qu'une première séance de lithotritie chercha à détruire le 7 octobre.

Soir. Petit mouvement fébrile, mais pas d'accès avec ses trois stades.

S octobre. Des fragments de calculs restent engagés prè.s du gland ; je les retire avec de petites pinces.

C'est le seul accident qu'on ait pu observer, et après trois séances de lithotiïtie, le maiade sort parfaitement guéri le 2i octobre.

Nous n'avons jusqu'à présent parlé que des accidents qui surviennent à la suite d'un cathétérisme ou d'une opération quelconque pratiquée sur les voies urinaires, mais il ne faudrait pas croire que ces conditions soient nécessaires à leur production. Les accès de fièvre peuvent apparaître aussi sans la moindre intervention chirurgicale, mais beaucoup moins fréquemment à la vérité. C'est surtout chez les calculeux qu'on observe ces accès et nous nous sommes déjà expliqué à cet égard, ayant donné ailleurs notre manière d'interpréter alors leur pathogénie. Ils se présentent aussi à la suite de rétrécissements de l'urèthre, d'hypertrophie de la prostate, toutes les fois enfin qu'il y a stagnation de l'urine. En même temps que les accès qui sont plus ou moins espacés, on obseive alors une fièvre continue, de l'amaigrissement, quelquefois de la diarrhée, de l'inappétence ; la température monte un peu le soir et reste même le matin au-dessus du chiffre normal.

C'est dans ces conditions que le cathétérisme seul est capable de faire disparaître tous les accidents. Nélaton citait souvent, dans ses cliniques, l'exemple d'un personnage qui avait consulté en vain les praticiens les plus exercés au sujet d'une fièvre intermittente. Un grand nombre de traitements avaient été employés, et tous sans résultats. L'examen attentif du canal de l'urèthre fit connaître un rétrécissement assez considérable. La dilatation fut commencée, et à l'élargissement du canal succéda une rémission complète dans les accidents fébriles.

Les observations de rétention d'urine avec accès intermittents, parfois même avec délire, ne sont pas rares, et nous ne demandons qu'à signaler en abrégé le fait suivant que nous trouvons dons la thèse de Mauvais.

- 6-2 - Observation' IX (empruntée à la thèse de Mauvais'.

Un homme de 66 ans. urinant mal depuis longues années, est pris tout à coup et sans causes appréciables, d'accidents intermittents ; en même temps, la difficulté de la miction augmente, l'urine n'est plus rendue que goutte à goutte. Les accidents vont bientôt en croissant, la fièvre devient continue et le dé.'ire ne tarde pas à se montrer.

Un premier médecin, appelé à donner ses soins au malade,, constate que la vessie fait saillie au-dessus du pubis. Le palper étant douloureux, le pouls très-fréquent, on diagnostique une cystite, et aussitôt on commence une médication antiphlo gis tique très-énergique. Les accidents persistent, un autre médecin est demandé.

Ce dernier pratique le cathétéiïsme et retire de la vessie une pleine cuvette d'urine ; immédiatement, dans la journée qui suivit, le malade fut notablement mieux, les accidents généraux allèrent en diminuant, et la guérison fut complète. Le traitement ne consista que dans le cathétérisme répété plusieurs fois

Civiale, dans son édition de 1859, admet que ces accidents sont dus à la résorption des éléments de l'urine ; cette résorption aurait pour siège aussi bien la surface vésicale que les uretères et les tubes urinifères euxmêmes.

La stagnation de l'urine entraine une fermentation, dont le premier effet est d'atteindre l'épithélium, de le ramollir ; la dilatation aidant, il peut très-bien se produire sur certains points une solution de continuité du vernis épithélial ; les conditions de l'absorption sont alors remplies. De plus, dans les vessies enflammées depuis longtemps, on observe assez fréquemment des petits culs-de-sac constitués par des hernies de la muqueuse, et des dépressions (surtout dans les vessies à colonnes'i ; dans tous ces points, la muqueuse vésicale est habituellement très-altérée. Enfin, il n'est pas jusqu'à des mortifications partielles, de petits abcès sous-muqueux qui ne puissent, dans certains cas, favoriser l'absorption.

Cette absorption se fera encore dans les uretères lorsqu'ils présentent une dilatation considérable, que l'urine y séjourne , car alors on observe des altérations logues à celles de la vessie ; M. Liouville a même décrit et présenté à la Société anatomique des uretères à colonnes.

Enfin, les altérations de la muqueuse uréthrale, la dilatation du canal qui quelquefois est tellement considérable qu'elle constitue une sorte de cavité supplémentaire de la vessie, favorisent aussi dans certains cas l'absorption de l'urine et les accidents consécutifs. Dans l'observation suivante, plusieurs rétrécissements de l'urèthre ont déterminé une dilatation considérable du canal, un catarrhe intense de la vessie et à leur suite des accès de fièvre uréthro-vésicale, de la diarrhée, un amaigrissement considérable ; tous ces accidents cessèrent dès qu'on donna à l'urine une large et facile issue.

Enlever le liquide absorbable est, en effet, l'indication naturelle , d'autant plus que dans les cas de rétention, la vessie étant toujours plus ou moins paralysée à la suite de la distension forcée qu'elle a subie, ne se contractera pas énergiquement sur la sonde, évitant ainsi des déchirures de la muqueuse.

Observation X (personnelle).

M. P..., 50 ans, négociant, entre à la Maison de santé le 14 mars 1872. Il est atteint de cystite chronique, de rétrécissements multiples et de fistules urinaires.

Première chaudepisse à vingt ans ; trois ou quatre chaud episses de 20 à 20 ans.

Chancre préputial à vingt-six ans. Paraphimosis réduit.

Phimosis à sa suite, empêchant de soigner le chancre, qui devient phagédénique.

Les trois quarts du gland sont détruits ; le phimosis persiste, le méat urinaire est très-rétréci.

Depuis cette époque, le malade urine difficilement et goutte à

goutte. Il attribue cette dysurie à létat du gland et au phimosis, mais il est probable que derrière se trouvent de nombreux rétrécissements, suite de blennorhagies.

Depuis quatre à cinq mois, accès de fièvre intermittents avec fièvre continue, qui déterminent un amaigrissement considérable; la vessie est atteinte d'un catarrhe très-intense, les urines sont très-épaisses, muco-purulentes.

Rétention complète il y a trois semaines ; le chirurgien appelé fait de vaines tentatives de cathétérisme et ponctionne l'urèthre à trois centimètres en arrière du glanl. Le malade est soulagé, l'urine s'écoule.

Quinze jours après, même état de choses. Nouvelle ponction de l'urèthre ; celle-ci à deux centimètres en arrière de la première.

Ecoulement très -difficile de l'urine; accès de fièvre fréquents, état général très-grave.

Le malade prend le chemin de fer et vient à Paris.

Verge très-volumineuse, phimosis complet.

La dernière ouverture laisse couler de l'urine ; le malade, pour l'expulser, se sert du procédé suivant : Il contracte la vessie et les muscles abdominaux, chasse ainsi un peu de liquide dans l'urèthre, puis avec ses doigts, il presse au niveau du périnée et fait sortir l'urine par la fistule. Cette manœuvre et sa réussite nous indiquent une dilatation assez considérable du canal en arrière des rétrécissements. Deux coups de ciseaux sur le prépuce mettent à découvert le gland, où l'on découvrait avec peine le méat urinaire.

Une bougie 3[4 filière Charrière, est introduite dans le canal et se trouve saisie par un rétrécissement au niveau de la fistule .

On accorde quelques jours de repos au malade, pendant lesquels l'urine s'écoule constamment par la boutonnière, en même temps que par le méat. De temps en temps il y a des rétentions passagères, produites par des bouchons muqueux ; à leur suite on observe des accès de fièvre.

22 mars. Comme jusqu'à ce jour, on a rencontré un rétrécissement infranchissable, qu'il a été impossible d'introduire dans la vessie, même la sonde du plus petit calibre, M. Demarquay se décide à pratiquer Turéthrotomie externe sans conducteur suivant son procédé habituel.

L'opération est faite le 22 mars de la façon suivante :

Les deux mains étant fortement liées aux deux pieds, le malade est anesthésié par le chloroforme.

Une incision transversale faite sur le périnée, à un centimètre en avant de l'anus, met à découvert le muscle transverse que l'on sectionne.

Puis on arrive sur l'urèthre au niveau de la région bulbaire, en suivant le paroi antérieure du rectum ; une incision longitudinale est pratiquée.

On essaie d'introduire d'arrière en avant, une sonde qui devait ressortir par le méat; c'est impossible, on entre dans une fausse route. La sonde est alors introduite par le méat, et l'on essaie de la faire sortir par l'ouverture périnéale ; c'est impossible encore, elle pénètre dans une autre fausse route. Après bien des tâtonnements, une sonde cannelée pénètre par le vrai canal; un stylet aiguillé aide à passer un fil sur la cannelure de la sonde, et c'est ce fd qui sert de conducteur à une bougie n° 8, dans ce labyrinthe de fausses routes.

Les difficultés qu'on avait éprouvées pour passer une bougie étaient créées par les dispositions suivantes de l'urèthre : parallèle • ment au canal existaient deux fausses routes en cul-de-sac, à ouvertures, l'une antérieure, et l'autre postérieure. De sorte que la sonde introduite par le méat pénétrait dans la fausse route antérieure et la sonde introduite d'arrière en avant dans la fausse route postérieure.

On place dans la vessie une sonde à demeure.

Soir. Le malade a un accès de fièvre assez fort; le lendemain, encore un accès de fièvre. Tous les jours, pendant une huitaine, on observe de petits frissons qui sont combattus par le sulfate de quinine et l'extrait mou de quinquina.

Le pouls est toujours à 100, la température à 38°, mais le malade mange bien, dort bien, sa santé s'est considérablement améliorée, le faciès est meilleur, les digestions plus faciles. Les injections d'eau légèrement tiède qu'on fait dans la vessie, trois à quatre fois par jour, ont beaucoup modifié l'état de cet organe ; les urines ne laissent pas un dépôt aussi abondant ; on ne voit plus ces bouchons muqueux qui déterminaient tant de souffrances avant d'être rejetés.

4 avril. On change la sonde vésicale et l'on remplace la bougie de l'urèthre par une autre du n° 12, filière Gharrière. On recommande au malade de les faire glisser quatre à cinq fois par jour dans canal.

État général excellent, urines se modifiant de plus en plus. Girard. 5

Les 10 et 18 avril, on change de nouveau la sonde vésicale; la bougie uréthrale est, en fin de compte, portée au n° 16.

Le 26. On passe de part en part une sonde n° 16.

La plaie périnéale se cicatrise peu à peu ; la guérison s'établit sans encombre, et le malade quitte la Maison de santé le 15 mai, ne regrettant pas son long séjour.

En résumé, catarrhe très-intense de la vessie, poche uréthrale, stagnation et rétention de l'urine, toutes les conditions voulues pour faciliter l'absorption, qui a lieu, en effet, puisqu'on observe des accès intermittents et une fièvre hectique.

On donne une large issue à l'urine, puis on lave plusieurs fois par jour la surface vésicale ; tous les accidents disparaissent comme par enchantement.

Durant les deux premiers jours seulement, on observe un accès de fièvre dû, suivant nous, à la plaie périnéale qui étant encore fraîche a pu pendant quelque temps absorber l'urine qui baignait ses parois.

Nous venons de décrire les deux premiers groupes de la fièvre uréthrale ; ils reconnaissent la même cause et pourraient être divisés en légers et graves, suivant qu'ils cessent rapidement, n'entraînant avec eux aucune complication ou bien qu'en se répétant ils finissent par déterminer une fièvre continue, le marasme et la mort.

Troisième groupe. — Mais la fièvre uréthro-vésicale peut s'accompagner encore d'autres symptômes, et c'est ici que nous touchons au point délicat de la pathogénie.

A la suite d'un ou plusieurs accès de fièvre, succédant à une opération quelconque pratiquée sur les voies urinaires, on voit se manifester au niveau des articulations ou dans les masses musculaires des tuméfactions douloureuses qui arrivent promptement à suppuration. Marx a démontré que toutes Jes parties du corps pouvaient être atteintes, aussi bien les articulations du pied que celles

du genou, de la hanche, de l'épaule ; les suppurations envahissent les muscles du membre supérieur, comme ceux de la jambe ; on les a même observées dans les parenchymes.

Des recherches auxquelles nous nous sommes livré, il résulte que bien des cas d'infection purulente parfaitement nets, ont été rangés dans la catégorie des faits que nous étudions; ceux, par exemple, où l'on a trouvé à l'autopsie des prostatites suppurées ou des collections purulentes dans le petit bassin, nous devrons les laisser de côté. Mais nous en gardons le souvenir ; car, si des hommes tels que Civiale, qui observait bien, il faut le reconnaître, rangeait des cas d'infection purulente (dans les quelques phlegmasies peu connues à la suite des opérations sur les voies urinaires), c'est qu'il n'y a pas grande différence dans les symptômes.

L'importance de l'opération pratiquée n'est pour rien dans le développement des accidents; ils surviennent aussi bien à la suite d'un simple cathétérisme, d'une dilatation de l'urèthre, que d'une uréthrotomie, et de la taille. Civiale les a même vus se produire chez des calculeux qui n'avaient subi aucune sorte d'opération.

Les points qui doivent suppurer ne sont pas tous également douloureux, et s'il en est qui déterminent une sensibilité tellement vive, que le contact des couvertures ne peut être supporté, il en est d'autres aussi complètement indolents, et ce n'est qu'à l'autopsie qu'on constate les désordres produits.

Quand la suppuration est le terme fatal auquel elles doivent aboutir, elles s'y acheminent très-rapidement et déterminent un état adynamique particulier de l'organisme, analogue à celui qu'on observe dans le cas d'infiltration urineuse. Ce n'est pas, du reste, le seul point de contact qu'elles aient avec cette affection ; la marche, la

couleur des tissus et surtout l'aspect du pus produit qui est séreux, à odeur urineuse, entraînant des débris noirâtres, avaient déterminé Civiale à ouvrir rapidement, comme il le faisait, dans le cas d'épanchement d'urine.

Le plus habituellement les articulations ou autres parties atteintes suppurent ; il est cependant des cas, au dire du même auteur, où la suppuration ne serait pas fatale et où tout se passerait comme dans une simple arthrite. Nous croyons que dans ce cas il a confondu des phlegmasies articulaires intercurrentes, rhumatismales par exemple, avec les phlegmasies qui reconnaissent pour origine une lésion de l'appareil urinaire.

Nous ne citerons pour exemple que le fait suivant :

Observation XI (empruntée à Civiale).

En 1840, j'ai observé dans mon service, à l'hôpital Necker, un cas remarquable sous le point de vue du sujet dont il s'agit. Un homme, de 49 ans avait éprouvé plusieurs gonflements articulaires des extrémités inférieures depuis l'apparition de la maladie calculeuse. Pendant que je le soumis à la lithotritie, un gonflement considérable survint à l'articulation tibio-tarsienne gauche et me fit juger prudent d'ajourner le traitement. Le malade en fut contrarié d'autant plus qu'il jugeait cette tuméfaction sans importance. Effectivement elle n'eut pas de suite. Au bout d'un mois, l'opération fut reprise et achevée de la manière la plus heureuse.

Il nous semble que Civiale a mal appliqué le « post hoc ergo propter hoc » et qu'il est plus logique d'admettre chez ce malade du rhumatisme ou de la goutte, puisque antérieurement il en avait subi les atteintes. Dans le cas présent, d'ailleurs, cette arthrite ne s'est nullement accompagnée du cortège de s3Tmptômes qu'on observe dans les inflammations urinaires.

Alors même que la suppuration est franchement établie, si on ouvre à temps les articulations et les autres foyers enflammés, la guérison pourra s'ensuivre. L'analogie, dit

Civiale, que j'avais cru remarquer entre ces abcès et ceux qu'on nomme urineux au début de leur formation, m'avait fait sentir la nécessité de les ouvrir avant que la fluctuation s'y prononçât ; l'événement a confirmé la justesse de cette vue et m'a prouvé de plus que le malade éprouvait un soulagement notable après l'ouverture de chaque collection, lors même qu'au lieu de pus il ne s'écoulait qu'une matière sanieuse, un liquide séreux et sanguinolent. Les articulations peuvent alors recouvrer complètement ou à peu près leurs fonctions ; mais, dans d'autres cas, elles restent ankylosées. En voici un cas emprunté à Yelpeau (Leçons de clinique).

Observation XII.

Alors que j'étais chargé du service chirurgical à l'hôpital de la Pitié, je reçus un individu atteint d'une gonorrhée et d'un rétrécissement considérable de l'urèthre. J'étais déjà parvenu à introduire dans son canal et la vessie une bougie très-fine, lorsqu'il voulut un jour se sonder lui-même ; il y réussit, mais en déterminant quelques douleurs et l'écoulement d'une certaine quantité de sang. Le .endemain je le trouvai avec une fièvre très-forte qui avait été précédée d'un tremblement très -fort. La saignée générale, la diète, les émollients ne calmèrent pas les accidents. Le jour suivant, douleurs vives dans les articulations tibio-tarsiennes avec gonflement considérable. Les accidents allèrent toujours en augmentant, et le cinquième jour je crus devoir donner issue au pus qui distendait ces deux articulations. Pendant trois semaines, il y eut une suppuration abondante, et le malade fut en danger de mort ; mais enfin, il guérit avec une ankyiose des deux articulations.

Enfin, dans les cas où le malade a succombé, si l'inflammation avait eu le temps de se développer, on a observé des lésions articulaires avancées, suppuration, décollement des cartilages, altération des extrémités articulaires. Les abcès dans les masses musculaires suivent à peu près la marche de ceux des articulations ; ils se développent rapidement ; l'inflammation qui de prime abord

envahit une surface assez étendue, se circonscrit ensuite, prend une allure particulière et se termine par une suppuration copieuse et fétide, différente à plusieurs égards de celle qu'on observe dans les phlegmons ordinaires.

Observation XIII (empruntée à Velpeau).

Un adulte fortement constitué avait un rétrécissement ; deux cautérisations légères et l'introduction de quelques sondes flexibles, gardées une heure par jour, suffirent pour rétablir le diamètre du canal. Le traitement était pour ainsi dire terminé, lorsque tout à coup et sans cause appréciable, survint un violent accès de fièvre, qui se reproduisit le lendemain, malgré la sueur abondante dont le frisson avait été' suivi. Le malade perdit totalement l'appétit et le sommeil, la langue devint blanche et comme laiteuse ; il se forma au prérinée un vaste abcès, en même temps qu'à la jambe droite se manifesta une douleur excessive avec engourdissement. Un abcès non moins vaste parut à la partie antérieure et interne do cette dernière. Telle était la situation du malade lorsque je le vis. Les abcès du périnée et de la jambe furent ouverts ; il s'en écoula un liquide semblable à celui que fournissent les dépôts urineux. Un autre abcès se développa au genou correspondant; la matière qui en sortit était 3ncore la même. Le lendemain, l'autre jambe tomba malade ; mais la douleur, au lieu de se localiser, s'étendit à tout le membre et jusqu'à l'aine. Trois jours après le malade mourut.

En résumé, on voit survenir des accès de fièvre en tout semblables à ceux que nous avons décrits plus haut, en tout semblables aussi à ceux de l'infection purulente, et à leur suite des suppurations qui affectent surtout les muscles et les articulations, mais qui peuvent envahir aussi les organes internes.

Ces abcès s'observent en des points très-éloignés des organes urinaires ; il n'est donc pas possible d'admettre une influence de voisinage.

D'autre part, l'inflammation qui leur a donné naissance s'est présentée avec des allures particulières et s'est terminée par une suppuration fétide, copieuse et différente

à plusieurs égards de celle qu'on observe d.ms les phlegmons ordinaires.

Quelle est la pathogénie de ces abcès, de ces inflammations diffuses'.' Ne reconnaîtraient-ils point un mécanisme analogue à celui qu'on est convenu -d'attribuer aux abpès de l'infection purulente? .

Civiale commence ainsi le chapitre XI qui traite de la fièvre et des phlegmasies observées dans les maladies des organes génito-urinaires :

« Les phénomènes que je me suis proposé d'étudier présentent de nombreuses différences, mais ils ont entre eux des connexions qui paraissent autoriser à les réunir dans un même chapitre.

Ils forment deux catégories principales : dans la première, la maladie est générale ; l'élément morbide reste disséminé dans l'ensemble de l'organisme, et l'on ne saurait dire quel est l'organe le plus particulièrement attaqué; c'est la fièvre.

Dans la deuxième catégorie, les phénomènes débutent aussi par des accès fébriles, mais tout aussitôt le mal se circonscrit, le travail morbide se localise; la fièvre change de caractère et l'on se trouve en face de phlegmasies spéciales qui se manifestent et se développent soit dans les articulations, soit dans les masses musculaires et quelquefois dans les organes intérieurs.»

Ne pourrait-on pas mettre ces paroles en tête d'un chapitre sur l'infection purulente?

Chez un homme qui suppure, et sous l'influence de conditions encore assez mal connues, on voit quelquefois apparaître des accès de fièvre intermittents, avec leurs trois stades parfaitement caractérisés. Ces accès apparaissent tous les jours ou tous les deux jours et peuvent entraîner la mort ; ou bien ils cèdent au sulfate de quinine, vont d'abord en diminuant, pour disparaître ensuite tout à fait.

Ces mêmes accès peuvent être suivis de phlegmasies articulaires, musculaires ou viscérales, qui suppurent très-rapidement si la mort n'arrive pas trop tôt; on dit alors que le malade était atteint d'infection purulente.

Dans le cours des maladies des voies urinaires et surtout après un traitement actif, on voit apparaître aussi des accès de fièvre à stades parfaitement caractérisés, qui peuvent céder au sulfate de quinine et disparaître sans laisser de traces, ou bien entraîner la mort en se répétant, ou bien enfin être suivies de phlegmasies articulaires, musculaires ou viscérales.

Le rapprochement que nous faisons indique notre pensée :

Les accès de fièvre sont dus à une résorption urineuse, et de même que, dans les infections putride et purulente, leur gravité varie suivant certaines circonstances dont les unes sont connues et dont les autres appellent de nouvelles recherches.

Mais quelle sera la porte d'entrée ?

La nature de l'urine n'est-elle pour rien dans les accidents produits ?

Dans le chapitre II, nous avons vu qu'un rétrécissement ou tout autre obstacle apporté à la miction entraînait presque fatalement des altérations des muqueuses uréthrale et vésicale qui, dans ces conditions, pouvaient absorber.

Nous avons vu de plus que les urines normales étaient sans danger, relativement aux urines altérées et alcalines par fermentation ammoniacale.

Nous venons de décrire succinctement les symptômes de la fièvre uréthro-vésicale, et de rapporter des observations dont i'analyse nous permet de reconnaître que :

1° Si les accès de fièvre succèdent surtout à une opération pratiquée sur les voies urinaires, ils se présentent

aussi, mais beaucoup moins fréquemment, sans intervention chirurgicale;

2° Les accès de fièvre sont d'autant plus à craindre et d'autant plus intenses, que les urines sont plus altérées et la vessie plus malade (Go'sselin, Maisonneuve);

3° Les accès de fièvre apparaissent surtout après un catbétérisme, quand on s'est servi d'un instrument rigide (c'est une remarque que nous trouvons consignée dans la plupart des auteurs); les sondes à demeure, quand elles ont une extrémité en pointe et qu'elles sont résistantes, prédisposent davantage aux accidents;

4° Le simple cathétérisme ou les sondes à demeure présentent d'autant plus de dangers que le canal et la vessie sont plus sensibles, plus irritables, et que les contractions vésicales sont plus intenses ;

5° Une bougie, une sonde, un instrument lithotriteur introduits dans la vessie peuvent déterminer des ulcérations, des lésions de la muqueuse vésicale, sans qu'il y ait maladresse du chirurgien, si la vessie se contracte énergi quement. Ces lésions sont démontrées par des arborisations vasculaires qu'on rencontre çà et là sur la muqueuse quand on fait l'autopsie.

L'analyse des symptômes nous permet de reconnaître aussi que, pour un grand nombre de points, ils sont identiques à ceux d'une infection septicémique :

1° Nous trouvons un foyer de liquide altéré et des parties absorbantes.

2° Des accès de fièvre avec leurs trois stades parfaitement tranchés qui n'apparaissent qu'une ou deux fois, ou se répètent bien plus fréquemment, en déterminant une élévation constante de la température et un état général grave.

3° Quelquefois des éruptions à la peau, à la suite de sueurs abondantes.

4° Enfin, il peut se former des foyers suppures avec des caractères spéciaux qui les rapprochent des infiltrations urineuses. Ces foyers se rencontrent dans les articulations, les masses musculaires et autres, les viscères thoraciques ou abdominaux.

Il nous reste à démontrer que les. lésions rénales sont incapables de produire les symptômes précédents; nous examinerons ensuite les objections qui ont été faites à la résorption de l'urine.

Pour deux motifs concluants, nous ne pouvons admettre que les lésions des reins déterminent la fièvre uréthrovésicale.

1° Ces lésions ne se rencontrent pas dans tous les cas où des accès de fièvre ont été assez nombreux, assez intenses pour déterminer la mort.

Ce fait est indiscutable, et les partisans de la théorie urémique en conviennent eux-mêmes, puisqu'ils en appellent alors à une congestion passagère des reins, dont on ne retrouverait aucune trace après la mort.

2° En admettant qu'elles existent toujours, encore faudrail-il démontrer qu'elles peuvent produire un ensemble de symptômes analogues à ceux de la fièvre uréthro-vésicale. Or il n'en est rien.

Dans la symptomatologie des affections rénales, on ne trouve pas des accès tels que nous les avons décrits.

La néphrite aiguë, comme toutes les inflammations de même nature, s'annonce par un accès de fièvre, suivi d'une élévation constante de la température et du pouls ; et, quand elle suppure, ce sont de petits frissons répétés qui annoncent cette période ; mais elle ne présente pas les accès, aux trois stades parfaitement nets, de la fièvre urineuse.

Nous avons parcouru Rayer, relu les auteurs de patho-

logie interne, et, nulle part, dans les maladies aiguës ou chroniques, nous n'avons trouvé un ensemble de symptômes comparables à ceux de l'infection urineuse.

Et cependant, dans la maladie de Bright, dans les kystes, dans les tumeurs des reins que décrit longuement Rayer, on trouve des lésions anatomiques absolument analogues à celles qui ont été signalées plus haut.

Pourquoi, dans un cas, produiraient-elles les accès de la fièvre uréthro-vésicale et ne les détermineraient-elles jamais dans l'autre ?

M. Malherbe, qui sentait très-bien la nécessité de comparer les symotômes des affections rénales à ceux de la fièvre urineuse, laisse de côté les accès fébriles qui constituent évidemment le caractère principal de ce qu'il appelle fièvre urémique , pour trouver des points de ressemblance dans les vomissements qui sont loin de se présenter toujours dans l'intoxication urineuse. Il recherche aussi dans les auteurs de quoi justifier son opinion, mais le passage emprunté à Siegmund Rosenstein ne nous paraît pas aussi concluant qu'il veut bien le dire.

Bien au contraire, ces quelques lignes choisies dans un grand nombre d'autres, nous confirment dans notre manière de voir, car nous n'y trouvons rien qui ressemble à la fièvre uréthro-vésicale, telle qu'elle se présente le plus fréquemment.

Faire intervenir des lésions rénales dans la production des accidents qu'on a décrits sous le nom de Fièvre uréthro-vésicale, était un grand pas fait en chirurgie, mais on a dépassé le but en voulant qu'elles en fussent l'unique cause.

Oui, dans certains cas il y a des analogies entre les symptômes de la fièvre urémique et ceux que déterminent les altérations des reins ; puisque rien n'empêche que ces

— T6 — altérations entrent en jeu et se manifestent par des signes qui leur soient propres ; mais il existe aussi des signes différentiels qui ne permettent pas de les confondre.

Nous retrouvons dans la thèse de M. Malherbe les principales objections faites à la théorie de la résorption urineuse, et comme c'est le travail le plus récent sur le sujet qui nous occupe, ce sont principalement ces objections que nous aurons en vue.

Nous laisserons de côté toutes celles qui ont trait aux portes d'entrée de l'urine ; nous nous sommes assez Ion-, guement étendu sur ce point en parlant de la muqueuse uréthro-vésicale.

1° (L'uréthrotomie et la divulsion qui déchirent bel et bien l'urèthre, donnent lieu, plus rarement que la lithotritie, à de graves accidents fébriles ; les cas d'uréthrotomie dans lesquels le malade a uriné pendant l'incision, ne sont pas plus suivis d'accidents que les autres.)

En admettant que l'uréthrotomie et la divulsion donnent moins souvent lieu à des accès de fièvre que la lithotritie, nous n'en rejetterons point pour cela la résorption de l'urine. Bien au contraire nous y trouverons même une confirmation, car il est certain que la muqueuse vésicale, si peu qu'elle soit excoriée, dénudée de son épithélium, par l'instrument lithotriteur, absorbera avec bien plus de facilité que l'urèthre offrant même une large plaie. Dans le premier cas, en effet, l'urine reste en contact avec la surface absorbante, tandis que dans le second elle la mouille seulement, durant la miction.

Ce simple contact suffit cependant quelquefois pour produire des accès de fièvre, et parce qu'il ne les produit pas constamment, ce n'est pas un motif pour rejeter l'absorption. Et, d'ailleurs, il ne suffit pas que les urines

soient absorbées pour produire des accidents, il faut encore qu'elles soient altérées. MM. Maisonneuve et Gosselin ont surtout insisté sur ce point et M. Malherbe ne nous dit pas quel était l'état de l'urine quand il y a eu absence de fièvre.

2° (On voit des accès de fièvre formidables après des séances de lithotritie suivies à peine de l'écoulement d'une goutte de sang.)

Cette remarque ne prouve rien encore; dans l'observ. 10 on n'a même pas constaté l'écoulement de cette goutte de sang, et cependant la muqueuse vésicale était parfaitement atteinte et exulcérée. Il n'est pas nécessaire, pour que l'absorption puisse avoir lieu, que la plaie vésicale soit bien profonde, il suffit que la muqueuse soitdépourvue de son épithélium.

Et d'ailleurs quand on fait la lithotritie, la vessie est habituellement remplie d'eau, on fait des injections après la séance, et quelques gouttes de sang passent facilement inaperçues dans cette masse de liquide.

3° (Ces accès se répètent sous l'influence du chatouillement du col vésical par un fragment de calcul, accident non suivi d'hématurie).

Mais ces fragments de calculs présentent souvent des bords tranchants, raboteux, et pressés parles contractions vésicales, ils déchirent la muqueuse , rien d'étonnant alors que l'absorption se fasse.

4° (A la suite de la rupture traumatique de l'urèthre, le malade urine sur la plaie, quelquefois il se forme une infiltration urineuse et cependant il n'y a pas accès de fièvre.)

C'est très-vrai et nous rapportons une observation de ce genre (Obs. 1). Mais les ruptures traumatiques de l'urèthre se présentent habituellement sur des sujets dont les or-

ganes urinaires étaient antérieurement sains et les urines normales ; on n'observe pas alors d'accès de fièvre. Si, au contraire, les urines sont alcalines, muco-purulentes, la scène change complètement.

Nous sommes aussi d'un avis contraire à celui de M. Malherbe, en ce qui concerne les fistules urinaires qui offriraient, suivant lui, des surfaces absorbantes considérables ; nous pensons que leurs parois épaissies, indurées, présentent toutes les conditions voulues pour ne pas absorber. Lorsqu'elles se forment, elles déterminent parfaitement des accès de fièvre , quand les urines sont fermentées, décomposées; elles en déterminent encore dans les mêmes conditions, si on incise ou excise leurs parois.

Nous venons de décrire l'intoxication urineuse ; examinons actuellement les lésions rénales dépendantes d'une affection chirurgicale des voies urinaires, et les symptômes qu'elles peuvent produire.