CHAPITRE IV

Les altérations que présentent les reins, dans les affections chirurgicales des voies urinaires, ont été fort peu étudiées, jusque dans ces derniers temps. On se contentait de l'examen macroscopique de ces organes, et, quand on ne trouvait pas de grosses lésions visibles à l'œil nu, telles que collections purulentes, plus ou moins abondantes, hémorrhagies, concrétions et calculs, on déclarait simplement que les reins étaient décolorés, qu'ils étaient augmentés

de volume ou atrophiés, que leur capsule se détachait difficilement et que les bassinets avaient une capacité bien plus grande qu'à l'état normal. '

Nous aidant de l'excellente thèse de . notre collègue Malherbe et de nos propres observations, d'une clinique de M. Thompson traduite et publiée par M. Curtis dans la Gazette hebdomadaire du 7 mars 1873 , et enfin d'une leçon de clinique de M. le professeur Béhier , faite ces derniers temps à l'Hôtel-Dieu, nous allons résumer les lésions rénales qu'on peut observer. Nous avons également consulté, avec beaucoup de profit, le travail de M. Parrot sur l'encéphalopathie urémique des nouveaunés, car la stéatose rénale et les infarctus uratiques que ces enfants présentent se rencontrent aussi chez l'adulte.

Il est bien évident que les affections de la vessie ou de l'urèthre n'excluent nullement la maladie de Bright, mais nous laisserons de côté les lésions rénales de cette maladie; car, si elles existent, ce n'est alors qu'à titre de coïncidence, et non point par des relations de cause à effet. Jl faudra cependant en tenir grand compte au point de vue du traitement, car toutes les lésions des reins, de quelque nature qu'elles soient, peuvent, à un moment donné, devenir la source de complications très-graves.

Ce que nous avons dit de la maladie de Bright peut s'appliquer aux kystes et aux tumeurs des reins ; nous les passerons aussi sous silence.

L'affection calculeuse apparaît en première ligne de celles qui peuvent déterminer des altérations rénales.

Les lésions qu'on observe alors varient énormément depuis la simple irritation des bassinets, des calices, des tubes urinifères, jusqu'à la Complète destruction de l'organe, qui n'est alors qu'une poche remplie de Calculs et de pus. Tel est le cas de l'observation XIV, dont nous

avons présenté les pièces à la Société anatomique.

(Ces corps étrangers, dit Thompson, de faible volume, généralement composés d'acide urique, par leur présence dans les tubes urinifères, à leur embouchure ou dans les calices, sont la cause d'altérations du tissu à un degré proportionnel au volume de ces matières et à la durée de leur séjour.)

En même temps que les gros calculs, on troure quelquefois,dans les parties moins malades, des tubes de Bellini remplis d'une matière complètement opaque, d'un brun noirâtre. Tantôt cette matière semble ne pas obturer complètement la lumière du tube ; d'autres fois, au contraire, elle le remplit au point qu'il est impossible de distinguer son revêtement épithélial, et qu'au lieu d'avoir une forme cylindrique , son calibre est inégal et d'apparence variqueuse. M. Parrot, qui a étudié les mêmes concrétions^ sur les nouveau -nés, pense qu'elles sont formées par de l'urate de soude, tandis que Virchow et Milne-Edwards admettent que c'est de l'urate d'ammoniaque. Dans le cas qui s'est présenté à notre observation, nous n'avons pu faire examiner les calculs, laissés, ainsi que les reins, entre les mains de M. Houël, qui a dû les placer au musée Dupuj^tren.

A côté de ces concrétions uratiques, il existe habituellement de la néphrite interstitielle, de la dégénérescence graisseuse, ayant envahi une plus ou moins grande partie de l'organe. Les deux reins peuvent être altérés, mais il en est presque toujours un plus malade que l'autre, c'est le rein gauche.

Une autre catégorie d'altérations rénales renferme celles qui résultent d'affections susceptibles de faire obstacle à l'émission de l'urine. Nous empruntons le passage suivant à Thompson; il résume si bien ce que nous avons à dire,

que nous ne pouvons mieux faire que le citer : « Les principales conditions qui en sont le point de départ sont, en les énumérant dans l'ordre de leur fréquence comme cause, les rétrécissements de l'urèthre, les hypertrophies de la prostate, les calculs volumineux de la vessie et enfin, plus rarement, l'atonie vésicale. Tout rétrécissement de l'urèthre constitue un obstacle au cours de l'urine et à son émission, à un degré proportionnel à l'étroitesse de la coarctation. L'hypertrophie prostatique prononcée est également une cause d'obstruction , quoiqu'à un degré bien moins élevé que les rétrécissements. Les calculs de la vessie ont parfois pour résultat de faire obstacle à l'issue des urines; mais cela est exceptionnel, et, lorsqu'il en est ainsi, ce résultat dépend de certaines conditions individuelles, telles qu'une situation particulière de la pierre dans la vessie, son volume on la tendance qu'elle peut avoir à venir se placer sur l'orifice du col vésical. Ce qui est certain, c'est que dans certains cas de calculs anciens, l'autopsie ne révèle, comme résultat de l'obstruction des voies urinaires, que des altérations rénales insignifiantes, tandis que, dans d'autres cas du même genre, ces altérations se trouvent être très-prononcées par leur étendue et par leur degré ; mais jamais, notons le fait, on ne voit survenir ces altérations sans avoir été précédées, pendant longtemps, d'obstacles à l'issue des urines, quel que soit le mécanisme de l'obstruction.

a Les lésions dont je veux parler consistent surtout en la dilatation des voies urinaires dans toute leur étendue, en amont du point où siège l'obstacle. Ainsi, dans les cas de rétrécissement uréthral, nous constatons, à l'autopsie, la dilatation de l'urèthre et de ses canaux excréteurs glandulaires, des hernies de la muqueuse à travers les interstices desfaisceaux musculairesde laparoi vésicale, donnant lieu à la formation de vacuoles ou compartiments, la diia-

Girard. C

tation des uretères, des bassinets et même du tissu rénal, avec atrophie de celui-ci, par compression excentrique ; le rein arrive alors à n'être plus constitué que par une série de kystes, de telle sorte qu'autrefois on caractérisait cet état, au point de vue anatomo-pathologique, d'après cette apparence kystique. »Mais, avant d'arriver à cette période, très-avancée, on observe un grand nombre d'autres altérations dues à de la néphrite interstitielle, à de la stéatose rénale, à des poussées inflammatoires. Dans l'observ. 26, où les uretères, comprimés par un cancer, ne laissaient pas écouler l'urine, M. Liouville constate dans les reins une désintégration granulo-graisseuse, portée quelquefois très-loin et qui est due à l'étouffement des éléments comprimés. Dans l'observ. 27, due encore à M. Béhier, on trouve une augmentation de plus du quadruple du calibre des uretères , du bassinet et des calices , et l'examen microscopique permet à M. Liouville de distinguer trèsnettement la sclérose déjà avancée dont les reins étaient atteints. Les deux malades qui font le sujet de ces observations sont morts d'urémie comateuse. Dans l'observation 16, nous avons constaté des hémorrhagies récentes dans le rein gauche , en même temps qu'une néphrite interstitielle et une dégénérescence graisseuse avancée. Le rein droit offrait les mêmes altérations.

Ces deux reins ont été présentés à la Société anatomique.

Dans l'observation XXX qui nous est personnelle, l'autopsie a été faite par notre collègue et ami Marcano, qui a trouvé des abcès circonscrits sur toute la surface du rein gauche, et une infiltration purulente occupant surtout la partie supérieure du parenchyme rénal. Les mêmes altérations atteignent le rein droit.

L'infiltration purulente siège plus spécialement dans la substance médullaire et dans le bassinet.

Les pièces ont été de même présentées à la Société anatomique.

En résumé, les altérations les plus fréquentes sont celles delà néphrite interstitielle, de la néphrite suppurée, de La stéatose rénale; on trouve des abcès miliaires disséminés sur toute la surface du rein, ou de véritables collections purulentes ayant détruit l'organe presque en entier , et surtout la substance pyramidale. Chez les calculeux, on rencontre encore des pierres plus ou moins volumineuses, entourées d'une zone inflammatoire ou suppurée ; les tubuli sont quelquefois remplis de concrétions, dont la nature chimique est variable. L'un des deux reins peut être seul affecté; le plus habituellement, tous les deux présentent des lésions. Mais quelle peut être l'influence de ces lésions, quelle part peuvent-elles prendre à la production de la fièvre urémique,en sont-elles l'unique cause 1 C'est ce que nous aurons à examiner plus tard ; ii est nécessaire de jeter auparavant un coup d'œil sur la fonction rénale et les manifestations qu'entraîne sa suppression.

Les reins sont chargés de former l'urine, qui est une véritable excrétion dont l'expulsion est nécessaire, puisqu'elle ne peut être employée à d'autres buts. Son rôle est de débarrasser Forganisme de quelques-uns des derniers produits d'oxydation des substances azotées, et en même temps de l'eau qui se trouve en excès et de certains sels.

Les éléments sécréteurs sont les tubes urinifères et les vaisseaux qui sont en communication avec eux. Chaque tube se termine dans la substance corticale du rein par un renflement vésiculaire qui contient un glomérule de Malpighi.

Le glomérule est un petit amas de vaisseaux produit par l'enroulement de fines ramifications venant de l'artère rénale (vas efferens); le vaisseau formé par cette réunion,

et sortant de la capsule (vas efferens), se divise encore une fois en véritables capillaires qui entourent les canaux urinipares, et vont joindre ensuite les réseaux des veines rénales.

Comme le sang, dans les glomérules, se trouve sous une haute pression , en raison de l'obstacle apporté par le second système capillaire, il doit se produire unefiltration active; l'eau et les parties bien dissoutes dans le liquide sanguin, telles que sels, urée, passeront dans les canaux urinipares. Ces canaux seraient chargés, à leur tour, de reprendre une certaine quantité d'eau à l'urine excrétée et de la restituer à la circulation générale.

Le rôle du rein serait donc simplement celui d'un filtre chargé de laisser passer des éléments qui ne doivent pas rester dans le liquide sanguin. (Picard, Gréhant.)

Pour d'autres physiologistes, les reins ne joueraient point ce rôle purement passif, et concourraient à la formation d'une certaine quantité d'urée et d'acide urique par l'oxydation plus complète de la créatine, créatinine, taurine. (Reclinghausen, Zalesky.)

Quoi qu'il en soit, les reins sont chargés d'excréter :

1° L'urée, dont la moyenne est de 18 à 25 gr. par jour; c'est le produit final de l'oxydation des substances azotées;

2° L'acide urique, d'un degré d'oxydation inférieur;

3° Des substances encore moins oxydées , telles que : créatine, créatinine, xanthine, etc., etc.;

4° Des principes colorants ;

5° Certaines substances inconnues qu'on nomme nla~ tières extractives, par exemple celle qui donne l'odeur.

Puis de l'eau et des sels.

Tous ces produits doivent nécessairement être éliminés, sous peine de s'accumuler dans l'organisme et de produire des accidents que nous étudierons plus tard.

Pour que leur élimination, pour que leur filtration se fasse bien, il faut assurément que le filtre soit sain ; si peu qu'il soit altéré , il y a danger d'accumulation des matériaux de l'urine, à moins que les parties saines ou d'autres organes ne viennent à son aide ; c'est précisément ce qui se passe.

Les reins ne sont point les seuls organes chargés d'éliminer les produits cités plus haut ; il en est d'autres qui remplissent le même but et qui, dans certains cas, peuvent les suppléer.

Ainsi, l'urée est, en grande partie, éliminée par l'urine et la sueur.

Dans les cas de diminution ou de suppression de la sécrétion rénale, on la voit apparaître dans l'estomac et l'intestin, où elle se transforme en carbonate d'ammoniaque. La digestion est alors bientôt troublée ; on observe de la diarrhée et des vomissements , et la mort s'ensuit trèspromptement. (Bernard et Bareswill.)

L'acide urique se retrouve dans la bile et la substance cornée. L'eau évacuée se partage entre la peau, les poumons et les reins ; la surface intestinale en rejette aussi en assez grande quantité, surtout dans les cas de diarrhée. Par un air sec et chaud, l'évacuation par la peau et les poumons prédomine ; si l'air est frais et humide, celle des reins prédomine.

Les sels sont évacués par l'urine et la sueur, et notamment le chlorure de sodium par cette dernière ; les excréments peuvent aussi en entraîner une assez grande quantité.

La peau et la surface intestinale sont donc les auxiliaires les plus puissants de la fonction des reins ; viennent ensuite la surface respiratoire pour certains éléments, et la bile pour d'autres. Rien d'étonnant, par conséquent, à ce que nous puissions observer des symptômes intestinaux

ou pulmonaires quand les reins ne fonctionnent plus ou fonctionnent mal.

Dans leurs expériences sur les animaux, faites en vue de rechercher les voies d'élimination de l'urée, après l'extirpation des reins, MM. Bernard et Bareswill sont arrivés aux conclusions suivantes :

1° Après l'ablation des reins, les sécrétions gastro-intestinales augmentent considérablement en quantité et, de plus, elles changent de type, c'est-à-dire qu'au lieu de rester intermittentes et de ne se former que dans le moment du travail digestif , ces sécrétions se produisent, comme le faisait l'urine, d'une manière continue, aussi bien pendant le jeûne que pendant la digestion.

2° Indépendamment de cette augmentation dans la quantité des sécrétions gastriques, il intervient encore, après l'ablation des reins, dans ces mêmes sécrétions, un élément chimique de plus, qui est l'ammoniaque, sous forme de combinaison saline.

3° Cette production de sels ammoniacaux dans le suc gastrique devient évidente au bout de quelques heures après la néphrotomie, et, malgré cette modification, le suc gastrique resté acide n'a pas perdu sensiblement ses propriétés digestives.

4° Enfin, cette élimination en quantité considérable de liquides ammoniacaux par l'intestin persiste tant que l'animal reste vivace. C'est seulement au moment où les chiens faiblissent et deviennent languissants que les sécrétions intestinales diminuent et se tarissent progressivement et c'est aussi à cette période que l'urée commence à s'accumuler dans le fluide sanguin.

Examinons maintenant les symptômes présentés par les chiens mis en expérience: ce sontdes nausées, des vomissements, un abattement considérable, de la prostration, la -mort dans le coma ou avec des convulsions épileptiformes.

Et c'est à ce moment que la sécrétion gastro-intestinale ne contenait plus de sels ammoniacaux et qu'on retrouvait de l'urée accumulée dans le sang.

Ces symptômes sont-ils dus à l'accumulation de l'urée seule, ou bien tous les éléments de l'urinene concourent-ils pas à leur production? Biendes théories ont été proposées, et nous ne pouvons nous y arrêter ; constatons seulement que l'accumulation de l'urée commençant lorsque les sels ammoniacaux cessent de s'éliminerpar l'intestin, il paraît légitime d'admettre que les sécrétions intestinales, pendant qu'elles existent, suppléent l'excrétion urinaire, tant par leur abondance que par la nature des produits nouveaux dont elles se chargent.

MM. Bernard et Bareswill ont recherché l'urée seulement, mais il est probable que les autres matériaux de l'urine, acide urique, sels, etc., qui peuvent être éliminés parla surface gastro-intestinale, s'accumulent aussi dans le sang. Quant aux matières azotées, créatme, créatinine, etc., on peut admettre qu'à l'exemple de l'urée, elles subissent, dans les liquides de l'intestin, des phénomènes de fermentation qui les transforment en sels ammoniacaux.

Jl existe donc une solidarité importante entre les organes urinaires et l'appareil gastro-intestinal ; quand les premiers sont altérés, voire même enlevés, les sécrétions de l'intestin peuvent les suppléer durant un certain temps. Mais, si elles viennent à se tarir, on constate alors l'accumulation des matériaux de l'urine danslesangetune série de symptômes qui en sont la conséquence.

Ces données physiologiques sont-elles applicables à l'homme? Parfaitement, et la pathologie nous le démontre, car il est des cas où des lésions anatomiques atteignant les deux reins, mettent l'homme dans les conditions d'un animal néphrotomisé.

Et alors que voit-on apparaître ? Des vomissements, une

diarrhée très-intense, et, quand cette diarrhée disparaît, les médecins vous disent : prenez garde, donnez un purgatif, car votre malade est en imminence d'urémie. Et qu'est-ce que l'urémie? C'est le nom donné au groupe de symptômes qu'on voit apparaître chez l'homme et les animaux quand la fonction urinaire esttotalementou à peu près supprimée. Chez l'homme comme chez les animaux, cette urémie affecte diverses formes ; elle est comateuse, convulsive, cholériforme, etc., etc.

Est-il de préférence une lésion du rein qui la détermine? Non pas. Que ce soit la maladie de Bright, la néphrite aiguë ou la néphrite interstitielle, des kystes ou autres altérations, du moment que la fonction des reins est considérablement entravée et que l'appareil gastro-intestinal ne peut acccourir à son aide, il y a danger d'urémie.

Voilà un fait bien établi par les médecins, bien connu d'eux. Mais, dans les maladies des voies urinaires, on observe des lésions des reins et quelquefois des lésions très-étendues occupant ces deux organes. Pourquoi dans ces conditions ne pourrait-il pas se produire des symptômes d'urémie, comme dans toute désorganisation analogue due à une autre cause ? Cette question une fois posée était pour nous résolue, car il suffit d'étudier les symptômes décrits par les auteurs sous le nom d'accès pernicieux pour y retrouver les symptômes de l'urémie franche, de l'urémie telle qu'on l'observe dans la maladie de Bright.

No as allons exposer brièvement l'urémie telle que la comprennent les auteurs de pathologie interne, montrer que nos observations et celles qu'on a rapportées sous le nom d'accès pernicieux, présentent des symptômes urémiques en tout comparables à ceux qui surviennent dans la maladie de Bright, par exemple, puis chercher à pénétrer

les conditions dans lesquelles un cathétérisme ou toute autre opération sur les voies urinaires, peuvent être le point de départ de ces accidents.

L'urémie peut se définir : une série de symptômes morbides surtout nerveux et digestifs, résultant d'une insuffisance de la fonction urinaire et paraissant liés à une altération consécutive du sang.

Suivant que tel ou tel signe prédomine , on divise l'urémie en comateuse, délirante, dyspnéique ou bien cholériforme ; . mais n'oublions pas que les symptômes nerveux et digestifs marchent presque toujours de pair.

Comme dans toute autre maladie, ces divisions admises ne représentent pas des types qu'on rencontre toujours seuls et parfaitement tranchés ; ils peuvent se mêler et se confondre et constituent alors une forme mixte.

Au point de vue de la marche, on peut distinguer deux formes d'urémies : l'urémie aiguë, l'urémie lente.

Cette dernière division que l'observation des symptômes fait admettre, l'étude des altérations des reins et de leur physiologie permettait de la prévoir, et les deux propositions suivantes que nous aurions pu émettre plus haut sont vérifiées par la clinique :

1° Un des reins pourra être complètement altéré si Tautre est resté sain, sans qu'on observe des symptômes d'urémie, parce qu'alors le second suppléera le premier, et sera du reste aidé dans cette fonction par d'autres organes tels que la muqueuse gastro-intestinale et la peau;

2' Mais que le rein resté normal s'altère à son tour, que les portes de sortie secondaires soient supprimées ou ne suffisent plus, et les symptômes urémiques pourront apparaître .

L'empoisonnement sera lent si les portes de sortie se suppriment peu à peu.

Il sera rapide si elles se suppriment tout d'un coup.

Les symptômes d'urémie pourront se présenter avec des intermittences, suivant qu'elles s'ouvriront ou se fermeront.

L'urémie comateuse est celle qu'on observe le plus fréquemment dans les voies urinaires ; elle peut apparaître après un cathétérisme, une uréthrotomie interne ou toute autre opération. Elle survient habituellement après un ou plusieurs accès de fièvre; d'autres fois elle arrive subitement pendant le jour même ou le lendemain du jour où le cathétérisme a été pratiqué.

Dans ces cas comme dans ceux où il y a accès de fièvre, on observe des symptômes prodromiques constants, ou du moins que j'ai toujours constatés dans les cas qu'il m'a été donné de suivre. Le malade est agité, il est anxieux, s'inquiète beaucoup de son état, devient indifférent pour ceux qui l'entourent ; durant la nuit, il a des cauchemars, se réveille à chaque instant et par soubresauts. L'œil est par moments d'une grande fixité, comme hébété ; la face est contractée, exprime la crainte; je n'ai pas remarqué de troubles bien nets du côté de la vision.

Une céphalalgie assez pénible, limitée surtout à la région frontale, accompagne habituellement ces prodromes ; le plus souvent continue, elle est quelquefois intermittente et apparaît surtout le soir.

On observe aussi des vomissements que nous décrirons plus longuement à propos de l'urémie lente : ils sont quelquefois incoercibles et ne permettent l'ingestion d'aucun aliment liquide ou solide. Quelquefois de la constipation, le plus habituellement de la diarrhée, accompagnent ces vomissements; les malades vont 25 et 30 fois à la garde-robe par jour ; aucun médicament ne diminue les selles, je crois actuellement que ce serait du reste un malheur de pouvoir les supprimer.

Les urines sont en moins grande quantité ; dons tous les cas d'urémie, nous avons observé ce phénomène; elles n'ont pas été pesées, elles n'ont pas été mesurées comparativement à celles que le malade rendait avant l'opération ; c'est donc une question d'appréciation personnelle. Nous croyons pouvoir affirmer la diminution des urines, quand un malade n'urinant pas du matin au soir, sa vessie ne contenait que quelques cuillerées de liquide ; quand une éponge placée au milieu de la plaie, après une opération de taille, était à peine mouillée aprèsun séjour de onze heures.

A la suite des prodromes qui ont duré plus ou moins longtemps, le coma peut survenir tout d'un coup, brusquement ; le malade se trouve alors dans la résolution la plus complète, la respiration est trachéale, stertoreuse, le pouls est plein et très-lent; les pupilles sont dilatées, quelquefois contractées, les yeux sont convulsés en haut, la face n'exprime aucune souffrance, la sensibilité et la contractilité sont complètement éteintes. La mort survient de deux à cinq ou six heures après le début ; ce sont des cas d'urémie foudroyante qui ont été bien souvent confondus avec une hémorrhagie cérébrale.

Le malade qui fait le sujet de l'observation 28, et que nous avons vu dans le service de M. Demarquay, nous paraît être mort d'urémie foudroyante, bien que l'autopsie, qui n'a pas été complète, ne soit pas venue nous démontrer qu'il n'y avait pas d'hémorrhagie cérébrale.

Le cas suivant est le premier que nous avons observé à la suite d'une opération sur les voies urinaires ; nos hésitations auprès du malade n'étonneront donc personne. L'étrangeté de ces accidents que nous voyions pour la première fois nous retinrent pendant cinq heures auprès du moribond, et nous avons pu examiner attentivement tous les symptômes.

Observation XIV (personnelle).

M. P..., âgé de 50 ans, entre à la Maison de santé le 15 avril 1872.

Il y a vingt ans, en se baissant brusquement, ce malade se donna un vigoureux coup au périnée sur l'angle d'une cbaise. Il en résulta un abcès qu'un chirurgien ouvrit, et à la suite une fistule urinaire. On diagnostiqua une déchirure de l'urèthre ; une sonde à demeure fit bientôt justice de la fistule, qui se cicatrisa au bout de quelque temps sans laisser de rétrécissement après elle.

Cet état se maintient durant dix-neuf ans, le malade ne songeait plus que par souvenir à sa fistule urinaire, et jamais il ne remarqua que son jet d'urine fût en diminuant d'une façon sensible. Une émission un peu moins énergique et quelques déformations du jet, voilà tout ce qu'il signale.

Il y a quatre mois, après avoir souffert quelques jours, il vit la fistule s'ouvrir de nouveau et donner passage à l'écoulement d'un peu de pus mêlé à de l'urine. Depuis cette époque sa chemise est constamment salie, et comme l'écoulement va toujours en augmentant, il s'est décidé à entrer à la Maison de santé.

La fistule siège au niveau de la racine des bourses; ses bords sont rétractés et foncés en même temps qu'indurés. L'induration se poursuit en un long cordon qui paraît aboutir au niveau de la portion bulbeuse de l'urèthre.

Le 19. M. Demarquay pratique, à l'aide de Furéthrotome de Maisonneuve, une incision au niveau de l'ouverture interne de la fistule.

Soir. La sonde a été bouchée par un caillot sanguin ; on la retire et on injecte de l'eau dans la vessie. Ces injections soulagent le malade en désagrégeant les caillots sanguins qui déterminent des contractions vésicales très-douloureuses. Temp. 40. Pouls 100. Agitation très- grande.

Le 20. Le malade a eu un accès de fièvre hier soir et a claqué des dents. La sonde est de nouveau bouchée; M. Demarquay fait, comme la veille, des injections d'eau. Le pouls est plein et fort, le faciès naturel; temp. 39 1/2.

Soir. Le malade a mangé un peu, né se trouve pas trop mal, se plaint de douleurs dans le ventre qui est très-sensible. La sonde fonctionne bien.

Le 21. AsseS bonne nuit. Température toujours à 39. Le malade

paraît anxieux, un peu surexcité, se plaint de maux de tête; n'a pas

d'appétit.

Le 22. Le malade se dit un peu mieux qu'hier. Ventre toujours douloureux et sensible à la pression. Lavement avec laudanum 10 gouttes, cataplasmes laudanisés. La sonde qui fonctionne bien, est laissée en place. 11 s'en écoule quelques gouttes de muco-pus. Temp. 38°.

A midi, on vient me chercher en toute hâte, le malade est mourant. L'infirmier l'avait quitté pour déjeuner, et à son retour il le trouve agonisant. L'état du repas qu'on lui avait servi fait reconnaître qu'il a pris du bouillon et mangé 5 ou 6 asperges.

Il était dans la résolution la plus complète, tout à fait insensible; yeux à demi ouverts, pupilles égales et un peu contractées, respiration très-lente et stertoreuse, pouls plein et lent, peau fraîche, face injectée. Comme il asphyxiait, mon premier soin en arrivant est de tirer la langue et de pratiquer la respiration artificielle. Ces manœuvres réussissent à changer la figure qui déjà était cyanosée. La mort, qui était imminente, semble s'éloigner un peu.

Fort embarrassé et dominé par l'expression d'accès pernicieux, dont se servaient les auteurs, j'essayai de faire avaler du sulfate de quinine. Deux heures après, les effets produits étaient nuls, et sitôt que j'abandonnais la langue, elle recouvrait la glotte et le malade asphyxiait. De temps en temps, je suis obligé de pratiquer la respiration artificielle, car les mouvements respiratoires s'arrêtent complètement.

Le pouls était toujours plein et fort, marquait 106 à 110; je pris la température dans l'aisselle, et le thermomètre ne monta qu'à 36°. (Ce chiffre n'attira point mon attention, car je ne connaissais pas alors les observations de M. Bourneville, et d'ailleurs j'étais loin de penser à de l'urémie.)

Ne sachant à quoi attribuer les accidents dont j'étais témoin etne pouvant admettre une hémorrhagie cérébrale, je pensais que peutêtre, par suite d'une de ces susceptibilités incroyables à l'opium, il y avait eu empoisonnement par les lavements et les cataplasmes laudanisés. Je fis prier l'interne en pharmacie de préparer une solution d'atropine et j'injectai deux fois, à dix minutes d'intervalle, 1 milligr. d'atropine ; aucun effet ne se produisit.

A six heures et demie du soir, je quittais le malade en recommandant bien de surveiller la langue et la respiration, et de pratiquer de temps en temps, des pressions régulières sur le thorax. Quel-

ques instans après on vint me prévenir que la mort avait eu lieu.

Autopsie. — Cerveau complètement sain ; méninges se détachant facilement, ventricules normaux. Substance cérébrale très-peu injectée.

Poumons. Sans adhérences, crépitants, un peu congestionnés.

Cœur. Valvules intactes. Péricarde et endocarde parfaitement sains. Aorte nullement altérée.

Foie. Normal.

Rate. Gongestionée, mais ferme encore et ne présentant pas de diffluence. Rien dans l'estomac et les intestins.

Reins. Le rein gauche présente un gros calcul, dur, noir d'aspect, à trois branches qui s'engagent dans la substance pyramidale et l'ont à peu près détruite. Il est entouré d'une couche assez épaisse de pus, touche d'une part au bassinet et de l'autre à la substance corticale. Indépendamment de ce calcul, on en rencontre trois autres de plus petit volume, répandus dans la substance médullaire. La substance corticale est jaune, ramollie ; l'examen microscopique fait par notre ancien collègue d'internat et ami Nepveu, permet de reconnaître une dégénérescence graisseuse.

Le rein droit est très «congestionné, surtout la substance médullaire; on n'y rencontre pas de calculs; néphrite interstitielle et dégénérescence granulo -graisseuse, bien moins avancée que dans le rein gauche.

La vessie est normale, sa muqueuse est un peu boursouflée. On trouve dans l'urèthre la section de l'uréthrotomie, et au niveau de la portion bulbaire une cavité assez spacieuse, de date ancienne, et qui constitue l'ouverture interne de la fistule urinaire.

Nous avons présenté à la Société anatomique les résultats de la nécropsie.

A défaut d'autre explication, les lésions rénales nous firent admettre une attaque d'urémie foudroyante, etnous vîmes en effet que tous les symptômes étaient réunis dans cette observation, qui fut pour nous le point de départ des recherches entreprises sur la pathogénie des accidents décrits sous le nom de fièvre uréthro-vésicale.

Attaque subite, foudroyante au moment où le malade prend son repas.

Résolution complète des membres, sans paralysie limitée.

Lenteur extraordinaire de la respiration qui quelquefois s'arrête complètement. Abaissement marqué de la température : le thermomètre monte à 36°, quand le matin, il était à 38°.

Si nous avions connu alors les travaux de Bourneville, nous aurions laissé le thermomètre dans l'aisselle, afin de constater l'abaissement graduel de la colonne mercurielle.

Les cas d'urémie foudroyante ne sont pas rares, et quelquefois ils ont donné lieu à des soupçons d'empoisonnement, comme le professeur Sée en rapporte un cas, au dire de M. Fournier (De l'urémie, 1863, p. 25).

L'observation suivante a plus d'un rapport avec la nôtre, et l'on a cru à empoisonnement, puisqu'on a administré de l'émétique et des infusions de café.

Observation XV (empruntée à la thèse de Fournier).

Un ouvrier, nommé Price, qui était affecté de diarrhée depuis quelques jours, entre chez un droguiste et achète de la teinture de rhubarbe à laquelle on ajouta quelques gouttes de teinture d'opium. Séance tenante, il prit ce médicament. Au sortir de la pharmacie, il fut pris de vertiges... Il vomit, retourna chez lui et tomba dans un profond sommeil. On lui donna de l'émétique et une forte infusion de café. L'intelligence revint pendant quelque temps ; mais bientôt après il survint une nouvelle léthargie qui résista à tous les excitants, et le malade mourut.

L'autopsie montra des reins complètement atrophiés. L'urine contenait une quantité considérable d'albumine. Dans le cerveau on constata avec certitude la présence de l'urée. Quant à l'estomac, il ne contenait pas trace d'opium.

Le coma ne survient pas toujours aussi brusquement, il met quelquefois deux ou trois heures à s'établir; il n'est pas aussi complet que dans l'observation 14 ; on peut quelquefois tirer le malade de sa torpeur en le pinçant ou en l'excitant; on obtient alors de lui quelques paroles, mais il retombe bientôt dans la somaolence et, comme dans le

premier cas, la mort ne tarde pas à clore la scène. La mort, en effet, est la terminaison la plus fréquente, mais elle n'arrive pas toujours après la première attaque ; on observe des intermissions pendant lesquelles le malade conserve un état de stupeur et d'hébétude ; il répond mal, paraît absorbé, puis bientôt à cette période d'amélioration temporaire succède une nouvelle attaque, à la suite de laquelle tous les phénomènes précédents s'accroissent (Fournier). Dans d'autres cas entin, l'attaque de coma ayant été peu prononcée, un mieux relatif peut s'établir et des accidents du même genre ne se représenter que plus tard.

La durée du coma est variable, de quelques heures seulement dans les cas qu'il nous a été donné de voir , il dure souvent plusieurs jours.

Un point important et qui mérite de fixer notre attention, est, l'état de la température pendant l'attaque. Les recherches de Bourneville, confirmées par d'autres auteurs, ont mis hors de doute l'abaissement de la température dans l'urémie, et cependant, dans quelques-unes des observations que nous rapportons, le thermomètre marque un degré supérieur à la normale.

La loi de Bourneville est-elle en défaut ou bien nous trompons-nous et ne sont-ce pas des cas d'urémie? Ni l'un ni l'autre, car n'oublions point que, dans les conditions du problème, si l'urémie tend à abaisser la température, les accès de fièvre de la résorption urineuse tendent à l'élever. Si la résorption urineuse manquait, ou si du moins elle ne déterminait qu'une fièvre légère, l'urémie devrait prendre le pas et abaisser la température, et c'est ce qui est arrivé en effet dans l'observation 14, où le thermomètre marquait 36° à 3 heures de l'après-midi, et probablement était descendu plus bas encore à 6 heures et demie, heure de la mort.

Chez le malade qui fait le sujet de L'obserr. 10, le thermomètre marquait 39° au moment des accès de lièvre et n'était plus qu'à 'M'>0\]2 au moment de la mort.

Dans l'observ. 17, la température au moment de la mort était de 38°, bien que les autres symptômes d'urémie fussent manifestes, mais les accès de fièvre avaient été très-violents.

Dans l'observation 30, le petit malade avec des symptômes d'urémie très-nets, tels que diarrhée, vomissements incoercibles, a toujours eu une température supérieure à 38°, mais en même temps, il avait des accès de fièvre, absorbait une urine muco-purulente à laquelle ouvraient la voie des calculs engagés dans le col.

Les autres observations ne nous ont pas présenté un abaissement de température marqué, mais la fièvre concomitante en était la cause, et la preuve c'est que la température était descendue à 34° dans l'observation 27 où il n'y avait pas de fièvre.

Dans un cas dont M. Béhier a parlé à sa clinique, en même temps qu'il rapportait le précédent, l'urémie était fort nette, bien que la température fût élevée, mais l'autopsie vint révéler une inflammation viscérale.

L'observation suivante se termine par de l'urémie type, et ce sont des symptômes d'intoxication urineuse qui ont ouvert la scène.

Observation XVI (personnelle).

M. X..., âge de 70 ans, vigneron de la Bourgogne, entre à la Maison de santé, dans le mois de juillet pour être soigné d'un catarrhe de la vessie qui le gêne considérablement. Il est à Paris depuis une huitaine et sans fatigue il a pu visiter les monuments de la capitale.

Urination très-fréquente et douloureuse ; les urines sont muco- Girard. 7

— ns —

purulentes, épaisses, se déposent au fond du vase et répandent un odeur très-désagréable. L'état général est d'ailleurs bon, le malade mange avec assez d'appétit, se promène toute la journée et, en interrogeant ses antécédents, on ne trouve aucun symptôme qui puisse faire supposer une affection calculeuse.

Deux jours après son entrée, on introduit facilement une sonde n° 18, filière Charrière, qui est laissée à demeure ; les urines qui s'écoulent sont épaisses, purulentes, donnent un précipité filant avec l'ammoniaque. La sonde est supportée difficilement : durant toute la journée le malade s'est plaint de douleurs très- vives; les envies d'uriner sont fréquentes, et quand il veut les satisfaire, il ne chasse que quelques gouttes d'urine.

Soir. Tout le corps est couvert de sueurs ; le pouls est fort, marque 100 pulsations ; la température dans l'aisselle est de 39°. Les sueurs ont été précédés d'un frisson qui est survenu vers trois heures de l'après-midi et qui a duré environ une demi-heure. Le malade me supplie d'enlever la sonde, et je cède à ses désirs, tant les contractions de la vessie étaient fréquentes et doulouleuses ; mais auparavant, quelques injections d'eau tâchent de bien nettoyer cet organe.

Je prescris 0,75 centigr. suif, de quinine et une potion de Todd. Les deux jours suivants, M. Demarquay. appelé en province pour une opération, ne put faire sa visite et le malade me resta confié. Le pouls est à 80 ; la température à 37° 5/ 1 0; assez bonne nuit. Craignant le séjour de la sonde, convaincu qu'elle était la cause de tous les accidents de la veille, je me contentai de pratiquer quelques injections d'eau tiède.

Soir. Je trouve le malade levé ; il vient de manger, n'a pas de lièvre ; nouvelles injections d'eau dans la vessie.

Le même traitement est continué et dans l'après-midi du troisième jour, le malade fait un tour de promenade en ville. Le soir et le matin, la température oscille autour de 37e, 5/10, sans jamais dépasser ce chiffre.

Comme la prostate était volumineuse, qu'elle formait une sorte de barrière uréthro -vésicale et qu'en somme le malade ne pissait pas mieux qu'au moment de son entrée, M. Demarquay place de nouveau une sonde à demeure.

Soir. Accès de fièvre, le frisson a été très-intense, et quand j'observe le malade, le thermomètre marque 39. Les douleurs et les

contractions vésicules étaient très- fortes^ mais je ne pus erilevi r la

sonde.

Etat général un peu meilleur, bien qu'il y ait une certaine élévation de la température et que le thermomètre marque 38". On fait

quelques injections dans la vessie, et la sondeest laissée à demeure.

Soir. Nouveau frisson, nouvel accès de iièvre, et cependant le thermomètre ne marque que. 38°; le malade a du délire et on est obligé de lui donner une garde.

Le délire continue durant toute la nuit; sur le matin, il y a des vomissements, carphologie.

Le malade parait très-hébété, il répond difficilement aux questions qu'on lui pose ; il souffre de la tète. On fait des injections d'eau tiède et on retire la sonde. Le pouls est plein, lent; le thermomètre marque 30», -j/1.0.

A la visite du soir, coma le plus complet, résolution générale des membres, pupilles dilatées, respiration très-lente. Le malade, me dit la garde, est dans cet état depuis midi et on n'a pu en obtenir la moindre réponse. A huit heures, tout éxait fini.

Autopsie. Urèthre parfaitement sain.

Prostate très-volumineuse ; son lobe médian forme une sorte de valvule. Vessie petite, revenue sur elle-même: sa surface interne présente une teinte ardoisée, on y rencontre par places des arborisations vasculaires.

La muqueuse est épaissie; se laisse déchirer facilement parla pointe d'une sonde cannelée.

Les uretères sont normaux.

Les reins offrent les altérations les plus intéressantes.

Tous les deux sontatteints de néphrite interstitielle; la couche corticale est très-décolorée ; dans le rein droit, elle présente quelques petits abcès; on retrouve aussi ces abcès dans la substance pyramidale, qui est congestionnée.

Dans le rein gauche, on observe des hémorrhagies récentes qui atteignent le volume d'une grosse amande; ces hémorrhagies existent surtout dans la substance pyramidale. L'examen microscopique, dû à notre ami Nepveu, fait reconnaître les lésions de la néphrite interstitielle et une dégénérescence graisseuse des deux organes.

Les bassinets ne sont point dilatés "et contiennent un peu d'urine louche ; ces pièces ont été présentées à la Société anatomique.

L'autopsie de ce malade a présenté, entre autres curiosités, une

transposition complète des organes, sur laquelle nous n'avons point à nous arrêter.

Le cerveau était parfaitement sain, les poumons un peu congestionnés, rien dans les autres organes.

N'est-il pas logique d'admettre que la sonde à demeure irritant la vessie, la forçant à se contracter, a déterminé quelques petites plaies de cet organe qui nous sont démontrées parles arborisations vasculaires qu'on rencontre çà et là?

Ces plaies ont permis l'absorption d'une urine qui, certes, était assez malade pour déterminer une partie des accidents dont nous avons été témoin. Le premier accès de fièvre cesse après l'enlèvement de la sonde, pour ne reparaître que lorsqu'on l'introduit de nouveau.

Et alors que voit-on apparaître ? Deux accès de fièvre parfaitement semblables au premier, puis des symptômes urémiques : céphalalgie, coma, dilatation des pupilles, respiration lente et abaissement de la température, malgré la fièvre de la veille.

A l'autopsie, hémorrhagies rénales récentes, considérables, capables de diminuer au moins de moitié la surface sécrétoire de l'urine, et qui nous expliquent très-bien l'urémie de la fin.

A côté de ces altérations, il en est d'autres beaucoup plus anciennes, et voici commentnouscomprenons l'urémie dans ce cas et dans ceux où elle se présente après avoir été précédée de plusieurs accès de fièvre.

Les reins fonctionnent mal et ne débarrassent point l'organisme de ses scories ; celles-ci s'accumulent et produisent un empoisonnement lent, qui n'attend pour passer à l'état aigu qu'une accumulation plus grande encore. Plusieurs causes et de nature différente peuvent y concourir :

1° Déjà les voies d'excrétion sont diminuées, les portes

ne suffisent plus; que quelques-unes encore soient supprimées et l'empoisonne ment aigu sera imminent. Une poussée inflammatoire ou simplement congestive, des hémorrhagies telles que nous en avons observées, voilà des causes qui peuvent diminuer encore le champ de l'élimination ;

2° Et d'autre part, à supposer que les voies d'excrétion restent dans le même état, si les scories sont produites en plus grande quantité qu'à l'état normal, commeles débouchés n'augmentent pas en proportion, il y aura encore danger d'accumulation.

Or, la fièvre augmente les combustions organiques, et par cela même les déchets, la fièvre sera donc encore une cause prédisposante à la production de l'urémie.

Dans les maladies des voies urinaires où les lésions du rein coexistent avec celles de la vessie et les altérations de l'urine, un simple cathétérisme, aussi bien qu'une opération plus grave, peut déterminer des manifestations urémiques. La résorption de l'urine ouvre la scène par des accès de fièvre, et consécutivement apparaissent des symptômes dus au lésions rénales. La fièvre s'unit ici au retentissement provoqué sur les reins par l'opération, et à eux deux ils déterminent l'urémie.

Dans les deux observations précédentes, nous avons signalé la résolution complète des membres sans paralysie limitée. Ce signe très-important existerait constamment dans l'urémie, au dire d'un grand nombre d'auteurs. Les professeurs Lasègue et Sée affirment que la paralysie, quand elle existe, tient toujours à une autre cause qu'à l'urémie. On a cependant rapporté des cas de paralysie avec urémie, mais ces cas sont exceptionnels et confirment la règle.

On a dû remarquer aussi que, dans l'observation 16, la respiration n'était pas stertoreuse. Cette absence de stertor serait d'un grand intérêt au point de vue séméiologique ;

mais, signalée par Addison, Wilks,etc.,au dire de Fournier, elle a été contestée par d'autres auteurs.

Dans le cas suivant, la respiration était stertoreuse et absolument analogue à celle de l'hémorrhagie cérébrale.

Observation XVII (personnelle).

N° 8. Maison de santé.

Résumé. — G. Augustin, 65 ans. Bien portant. Calculs vésicaux, urines à dépôt muqueux. Vessie très-irritable. Première séance de lithotritie sans accidents; élévation de la température et léger accès de fièvre. Les urines deviennent plus chargées, muco-purulentes. Seconde séance; contractions tellement énergiques sur le lithotriteur, que la muqueuse est saisie; arrachement d*un lambeau de 1 centimètre de diamètre.

Accès de fièvre très-violents, le thermomètre monta à 40°. Trois ou quatre accès de fièvre, puis mort dans le coma qui dure 4 heures, après avoir été précédé de délire.

Le thermomètre marquait 38°.

L'urémie comateuse paraît être la plus fréquente, mais aussi bien que dans la maladie de Bright, on rencontre aussi d'autres formes, que nous n'avonsspu observer. Nous en citerons quelques cas types empruntés aux auteurs de chirurgie.

Forme conuulsive. Par ordre de fréquence, la deuxième forme décrite par les médecins est l'urémie convulsive; elle doit être très-rare dans les affections chirurgicales des voies urinaires,car nous n'avons pu retrouver que l'observation suivante due à Velpeau, qui paraisse rentrer dans cette catégorie de faits. Encore pourrait-on faire beaucoup d objections.

Observation XVIII (Thèse de Perdrigeon, 18o3).

Il y a deux ou trois ans, dit M. Velpeau, un imprimeur bien portant et seulement atteint d'un léger rétrécissement de l'urèthre,

entre dans Cet hôpital. A mu première visite, dès son entrée, je Lui passai sans difficulté nue, bougie Que dans Le canal. I-'' soir même, il fut saisi d'un violent Frisson, Le lendemain «les symptômes tétaniques se manifestèrent et il mourut dans la soirée, \ inpjt-quatre heures après le développement des premiers symptômes. On ne constate rien à l'autopsie.

La forme convulsive se rencontre d'ailleurs, avant tout, dans l'infection puerpérale, dans la scarlatine, puis dans la maladie de Bright aiguë, et en dernier lieu dans la maladie de Bright chronique. Les lésions rapides envahissant du coup l'étendue des deux reins paraissent prédisposer beaucoup à la forme convulsive, et ce n'est pas le cas habituel des affections chirurgicales des voies urinaires.

Les convulsions peuvent affecter plusieurs types, être cloniques ou toniques; elles ressemblent plus ou moins à l'épilepsie, Quelquefois c'est de l'éclampsie pure, telle qu'on la décrit dans les livres d'accouchements. Les convulsions occupent tout le système musculaire et quelquefois une seule moitié du corps; il serait rare, d'après MM. Sée et Lassègue (Thèse de Fournier), d'observer des convulsions isolées, par exemple des convulsions de la face.

La terminaison de l'accès convulsif a lieu dans le coma qui entraîne plus ou moins rapidement la mort.

Dans cette forme convulsive et à côté des convulsions toniques, on pourrait ranger le cas suivant, étudié dans le service de M. Demarquay par notre collègue Marcano, qui nous a transmis l'observation. Il a constaté que tout le côté droit était contracture et insensible.

Observation XIX (due à M. Marcano, interne des hôpitaux).

M. G. . ., âgé de 52 ans, marchand de grains, entre à la Maison de santé, le 14 janvier 1873.

Ce malade est entré pour un phlegmon du pied gauche, situé sur la face dorsale et vers le bord externe. Ce phlegmon, de la grosseur d'un œuf, s'est présenté sans cause connue; très-rouge, mais sans fluctuation bien établie.

Le malade un peu faible n'a pas contracté de maladie antérieure, il est alcoolique.

18 janvier. La suppuration étant évidente, on ouvre l'abcès. Cataplasmes.

Le 20. Tout va bien, mais il se plaint de ne pouvoir uriner. On évacue l'urine, et l'exploration ne fait rien découvrir ds&k les voies urinaires.

Soir. Nouveau cathétérisme. La nuit, il fait venir l'interne de garde qui trouve la vessie remplie d'urine. Cathétérisme.

Le 21. On le sonde dès ce jour deux fois; on lui injecte de l'eau froide dans la vessie et on électrise le périnée. Toniques, douches froides.

Le 28. Le malade est très-cachectique, amaigrissement considérable. La sonde revient chargée de pus et de quelques gouttes de sang. Urines très fétides. On supprime l'électricité; diarrhée.

Dans la matinée, au moment de la visite, on trouve le malade sans connaissance; les yeux fermés, immobiles; respiration bruyante. Le côté droit est contracture, mais pas de paralysie ni aux membres, ni à la face. La diarrhée avait continué jusqu'à ce jour. Pas de vomissements.

Mort à six heures du soir.

Autopsie. Un peu de liquide sous-arachnoïdien. Le reste est sain.

Poumons. Un peu congestionnés.

Tous les autres viscères sont sains.

Rein droit. Sain.

Rein gauche. Très-congestionné. Présente à sa partie supérieure un abcès rempli de pus .

Vessie. Très-injectée; pas de pus.

Foie. Enorme, 17 centimètres de longueur.

A la coupe, le couteau se charge de graisse.

Au microscope, on voit le couteau chargé de graisse. Les acini le sont aussi, mais seulement par places.

Congestion des vaisseaux. Pas de cirrhose.

Les autres phénomènes de l'urémie, assez importants pour former à eux seuls une variété, sont la dyspnée et le délire. Enfin les vomissements et la diarrhée peuvent acquérir une intensité telle, qu'ils constituent alors la forme cholérique.

Toutes ces formes sont rares; mais on les rencontre cependant dans les affections chirurgicales des voies urinaires, aussi bien que dans la maladie de Bright.

La forme dysméique se manifeste par une gène considérable de la respiration débutant tout à coup, sans que des lésions pulmonaires puissent l'expliquer. La mort survient durant l'accès de suffocation, ou bien elle est suivie d'une période comateuse qui termine alors la scène.

Dans l'observation 27, due à M. le professeur Béhier, le malade est dans le décubitus dorsal , avec une grande dyspnée, une agitation extrême; la température baisse de plus en plus, marque 35° et 34° dans l'aisselle; elle baisse encore après la mort, qui survient sans coma, et la température rectale est de 34°.

M. Béhier attribue à l'hypertrophie de la prostate gênant la miction et aux altérations rénales consécutives les symptômes d'urémie observés.

Dans l'observation 26, due encore à M. le professeur Béhier, on note de la dyspnée et de l'agitation, puis survient le coma et la mort. Ces symptômes urémiques étaient dus à une compression des uretères par un noyau cancéreux.

Dans l'observation que nous empruntons à un mémoire de Civiale sur l'uréthrotomie, on voit qu'après un violent frisson, au moment de la période de chaleur, un accès subit de suffocation emporte le malade.

La forme délirante est rare dans la maladie de Bright; le délire est habituellement doux et tranquille et se termine par le coma. C'est ce qui s'est présenté dans l'observation 17 où le malade a déliré pendant deux heures, avant d'arriver à la période comateuse qui a déterminé la mort.

Dans la forme cholérique, les vomissements débutent subitement; les matières sont d'abord alimentaires et abondantes, puis elles deviennent liquides, amères et sont rendues en plus petite quantité. Ces vomissements sont

— 10'i — incoercibles; ils affaiblissent considérablementl'organisme, les yeux deviennent caves, la face tirée, le pouls petit et filant, et la mort survient plus ou moins rapidement. « Un signe spécifique qui, pour certains auteurs, caractériserait le vomissement urémique, serait la nature des matières rejetées. Presque toujours, dit Frerichs, la matière vomie est alcaline et l'on y rencontre par l'analyse une substance spéciale , le carbonate d'ammoniaque. Quelquefois les matières sont acides, mais alors il suffit d'y ajouter de la potasse pour que l'ammoniaque se dégage. Habituellement accompagnés de diarrhée, ces vomissements peuvent aussi se présenter tout seuls; en voici un exemple emprunté à Dance (Arch. gén. de méd., t. XXIX, p. 149).

Observation XX.

Double pyélite chez une femme; hématurie au début; plus tard, urines purulentes; vomissements. Mort.

Une jeune fille, âgée de 23 ans, fut admise à l'Hôtel-Dieu le 12 janvier 1824. Elle disait avoir éprouvé, il y a deux ans et demi, une longue maladie qui avait débuté par un pissement de sang accompagné de douleurs fixes et continues dans la région des reins. Peu à peu les urines étaient devenues troubles, épaisses et enfin blanchâtres et purulentes. Elle les rendait fréquemment et en petite quantité. Au bout de dix-huit mois et après l'application d'un grand nombre de sangsues à la région des reins, la malade parut se rétablir; toutefois, les urines ne cessèrent de fournir un sédiment puriforme, sans mélange de graviers ni de calculs. Enfin, il y a trois semaines, les règles ayant été supprimées brusquement par l'impression du froid, la malade est dans l'état que voici: face altérée, yeux caves, urines blanchâtres rendues avec peine et en petite quantité; soif, envies de vomir.

Le quatrième jour, des vomissements verdàtres, abondants, surviennent tout à coup, le pouls devient petit et faible, les urines fournissent un dépôt entièrement purulent.

Le cinquième jour, les vomissements continuent, le pouls s'ef-

- un —

face, les membres se refroidissent et la mort arrive le sixième joui au matin.

Autopsie. —Les organes céphaliques et pectoraux, ainsi que las viscères digestifs sont exempts de toute altération.

Les reins étaient farcis de calculs, entourés de pus et enchâssés dans des espaces de loges.

La vessie était petite et racornie, sa membrane muqueuse épaî et d'un rouge-brun, uniforme. Elle contenait une verrée environ d'une matière épaissie, purulente; point de calcul.

La diarrhée comme les vomissements peut aussi quelquefois être assez abondante pour entraîner rapidement la mort. Dans ces cas, on trouverait, dit-on, du carbonate d'ammoniaque dans les selles.

Outre la diarrhée, on a observé quelquefois des phénomènes pseudo-dysentériques; les matières rejetées contiennent du sang et des détritus gangreneux, et à l'autopsie, Treitz a constaté des eschares et des gangrènes partielles.

L'observation suivante est empruntée à Philipps.

Observation XXI .

Maladie ancienne de la vessie. Calcul. Catarrhe de la vessie. Accès fébrile

choréiforme.

M. H..., âgé de 72 ans, d'une constitution affaiblie, souffrait depuis plusieurs années d'une difficulté d'uriner et de douleurs dans les reins. Philipps le sonde, trouve une pierre, et avant de rien tenter pour l'enlever, il croit utile d'améliorer l'état de la vessie par des injections d'eau tiède. Après six semaines de ce traitement, les urines deviennent claires, sans mucosités, et il fut possible de pratiquer la lithotritie.

Pendant le mois qui suivit l'opération, la santé devint bonne et tout faisait espérer une guérison entière, lorsque les douleurs do reins devinrent de nouveau et subitement très-vives. Le lendemain de cette réapparition, le malade fut pris d'un violent frisson; à quatre heures du soir, il y eut des vomissements et une diarrhée abondante, qu'il ne fut pas possible d'arrêter. La période de cha-

eur ne revint pas, malgré les frictions et les révulsifs les plus actifs, et la malade mourut à cinqjieures du matin. ;Philipps, Maladies des voies urinaires. page 635.)

Les conclusions tirées du chapitre précédent peuvent être présentées comme objections aux partisans de la résorption urineuse.

1° Ces accidents ressemblent de tous points à ceux qu'on a décrits sous le nom d'urémie, dans la maladie de Bright.

2° Quand ils se présentent, on observe toujours des lésions rénales analogues à celles qui déterminent l'urémie, dans d'autres affections du rein.

3° Donc, ces accès dits pernicieux, sont des phénomènes d'urémie et non point de résorption urineuse.