L. Embou mousse qui entre dans la cannelure du cathéter

D. Vue de l'instrument fermé.

E. Vue de l'instrument ouvert.

Le dilatateur de M. Dolbeau présente, suivant nous, plusieurs inconvénients:

1° Son extrémité en pointe, formée par les six branches qui le constituent, peut facilement pénétrer dans les tissus et faire fausse route. M. Dolbeau en rapporte un cas dans son traité de la lithotritie périnéale.

2° 11 faut deux temps pour pratiquer la dilatation, car l'instrument ne peut pénétrer du premier coup dans l'intérieur de la vessie.

3° Les six branches, effilées à leur extrémité, exposent à déchirer la prostate et le col vésical ;

4° L'instrument, quand il est ouvert, offre un cône à base extérieure au lieu d'être renversé.

Le dilatateur A permet de pénétrer du premier coup dans la vessie; quand il est ouvert, il forme un cône renversé ; ses branches et son ambou qui sont mousses, n'exposent point à des déchirures.

Les barrières uréthro-vésicales sont une contre-indication de la lithotritie périnéale, même quand elles ne sont pas dues à une hypertrophie des lobes de la prostate, car la dilatation ne parvient souvent pas à les déchirer, et quand on veut retirer les tenettes chargées du calcul, on éprouve des difficultés insurmontables.

Dans le cas suivant, la barrière était mince, mais assez prononcée pour gêner considérablement le retour de la sonde, une fois qu'elle avait pénétré dans la vessie. Ce motif qui avait fait rejeter la lithotritie, décida aussi à inciser le col vésical plutôt qu'à le dilater.

Obs. XXIII (personnelle).

M. X..., 44 ans, entre à la Maison de santé, pour se faire opérer de la pierre.

Homme de bonne constitution, paraissant jouir d'une bonne santé habituelle,toutes les fonctions s'accomplissent bien, à part celle de la vessie.

Il y a deux ans, colique néphrétique durant une demi-heure en viron, soulagée par un^bain, le malade passe une saison aux eaux de Vichy.

Nouvelle colique au mois de juillet, nouvelle saison aux eaux.

Troisième colique huit jours après son arrivée.

Dès lors hématurie qui dure huit jours, pour cesser pendant un égal laps de temps, ou bien ne cesser qu'un jour.

Urines sédimenteuses, muco - purulentes , à dépôt rougeàtre, sablonneuses, urination difficile; le malade est obligé de se sonder. Quelquefois il urine sans cathétérisme, surtout quand il est au bain.

Dans d'autres cas le jet se supprime tout d'un coup, après avoir été fort et plein .

Douleurs assez accusées dans la région du rein gauche.

Douleurs au bout de la verge.

Trois cathétérismes, pratiqués par des chirurgiens divers, n'ont jamais déterminé d'accès de fièvre.

Jamais de fièvre le soir, appétit bon, selles régulières.

24 novembre. L'introduction d'une sonde en métal fait reconnaître une pierre parfaitement mobile dans la vessie, assez dure, du volume d'une grosse amande.

La sonde n'est nullement arrêtée dans son introduction, bien que la façon dont le malade urine puisse faire croire à une barrière uréthro-vésicale.

Prostate à volume ordinaire. Pas de fièvre le soir.

M. Demarquay songe à la lithotritie; mais en raison de la barrière uréthro-vésicale qu'il diagnostique et qui arrêterait certainement les fragments de la pierre brisée, il se décide à pratiquer la taille.

Après un traitement préparatoire qui dure jusqu'au 5 décembre, l'opération est pratiquée ce jour même de la façon suivante :

Une incision curviligne divise les tissus à 1 centimètre en avant de l'anus, puis le doigt est introduit et, suivant la paroi antérieure du rectum, tâche de découvrir le sommet de la prostate. C'est à ce niveau que le bistouri poussé dans la cannelure du cathéter, est ramené en avant dans une étendue de 1 cent. 1/2 à 2: on évite ainsi la section du bulbe. Une incision bilatérale divise la valvule urétrovésicale et le col de la vessie, et les ténettes cherchent à saisir la pierre. Promenées dans toute la vessie, elles ne rencontrent rien, et si M. Demarquay, avec sa grande expérience. clinique, n'eût été sûr d'avoir senti une pierre, on aurait pu croire à une erreur de diagnostic. De nouvelles recherches furent pratiquées avec des pinces courbées à angle presque droit, capables d'atteindre le basfond de la vessie, et on retira une pierre de phosphate de chaux, mesurant environ 3 cent, de longueur sur 1 1?2 d'épaisseur.

Il n'y eut pas d'hémorrhagie; lors de son réveille malade n'était point trop affaibli par le chloroforme et l'opération. Une sonde est laissée a demeure, et on place entre les cuisses une éponge destinée à recueillir les urines des injections d'eau tiède sont pratiquées toutes les deux heures.

Soir. La sonde détermine des contractions vésicales énergiques

et des douleurs assez vives; je la retire. Le lendemain elle est réintroduite.

Avant l'opération, la température rectale marquait 37 3/5, le soir la température de l'aisselle est à 38 2/5. Le pouls est plein et fort; la respiration n'est point trop fréquente; le malade est un peu inquiet, mais cependant plein de confiance.

Le 6, matin. Temp.38 3/5; face rouge, fiévreuse; pouls fréquent, à 100 puis.; respiration accélérée, 22 inspirations par minute. Injection dans la vessie et sonde mise à demeure. Soir. Accès de fièvre à trois heures avec ses trois stades; les sueurs ont été peu abondantes. La peau est encore moite quand nous arrivons, température axillaire 39, 22 inspirations par minute, pouls 100. La sonde fait beaucoup souffrir le malade, l'éponge placée entre les cuisses n'est presque pas mouillée. Injection d'eau dans la vessie, 75 centigr. de sulfate de quinine.

Le 7. Temp. axillaire 38 2/5; respiration 20; pouls 96. Mauvaise nuit, toujours des injections dans la vessie ; 75 centigr.de sulfate de quinine, des toniques.

Soir. Pas d'accès de fièvre dans la journée, temp. axillaire 39 4/5; pouls 410; respiration 22. Le malade est agité, n'a pas mangé, a eu quelques envies de vomir, n'est pas allé à la selle ; la peau est très-chaude ; il n'y a pas eu de frissons ; ténesme vésical ; quelques gouttes d'urine seulement sont rejetées, Lavement avec 2 cuillerées de miel de mercuriale.

Le 8. Mauvaise nuit; température à 39 4/5, respiration toujours fréquente et pouls rapide. L'examen des parties ne fait découvrir aucun foyer d'inflammation; on remarque une ecchymose légère s'étendant d'une part aux bourses et de l'autre à la partie interne des cuisses.

Le malade se plaint toujours de douleurs déterminées par la sonde.

Soir. Accès de fièvre pendant la journée; période de sueurpresque nulle. Temp. 38 4/5, le malade est moins agité, se trouve mieux, le pouls est à 96. En somme, il y a une détente générale qui pourrait être de bon augure.

Le 9. Les prévisions de la veille ne sont pas confirmées; la dernière moitié de Ja nuit a été mauvaise ; la température axillaire est remontée à 39. Les conjonctives sont jaunâtres, la face est grippéele malede se plaint de n'être pas allé à la selle. Nouveau lavement purgatif et sulfate de quinine. On senge à la possibilité Tune infection purulente.

Soir. Le malade est en plein accès de fièvre quand nous arrivons; les frissons sont déjà passés, et la peau qui est très-sèche et trèschaude fait monter le thermomètre à 40 2/5. Il y a une petite selle. Le malade se plaint toujours de son ténesme vésical.

Le 10. L'état général est bien mauvais; le malade est abattu, il répond difficilement aux questions qu'on lui pose, a des soubresauts de tendons, de la carphologie; ses yeux sont éteints, les con jonctives jaunâtres.

Soir. Pas d'accès de fièvre durant la journée; l'état général est allé en empirant, la peau est très-sèche, la température marque 39 3/5. L'auscultation pratiquée pour la quatrième fois ne fait rien reconnaître de plus que les jours précédents ; les poumons sont un peu congestionnés et c'est tout.

Le 11. Le malade est agonisant, à onze heures il était mort.

Autopsie. — La famille permet de voir les reins seulement et encore ne laisse-t-elle rien emporter pour l'examen microscopique .

Ils sont atrophiés, grisâtres, ils paraissent en dégénérescence graisseuse ; il n'y a pas d'abcès, ni de pus infiltré; pas de calculs dans les bassinets qui m'offrent une capacité normale.

Les symptômes présentés par le malade avaient fait diagnostiquer une infection purulente, nous regrettons que l'autopsie n'ait pu fournir des indications certaines.

Une hypertrophie considérable de la prostate est une contre-indication delà lithotritie périnéale, aussi bien que de la lithotritie ordinaire. Le tissu prostatique induré, épaissi, se laisse très-difficilement distendre, on le déchire plutôt qu'on ne le dilate et on se trouve alors dans le cas d'incisions multiples, sans en avoir les avantages. Le degré de dilatation qu'on peut obtenir est très-petit, ne suffit pas quelquefois à l'introduction de tenettes un peu fortes et l'on est obligé de recourir aux incisions bilatérales de Dupuytren, après avoir essayé le dilatateur.

C'est ce qui s'est passé dans le cas suivant

Observation XXIV (personnelle).

M. B..., vieillard de 70 ans, souffrait depuis longtemps de dou-

leurs causées par des calculs vésicaux. Il fut convenu avec son médecin qu'on ferait appeler un chirurgien pour pratiquer la taille périnéale. L'opération se lit à Villiers-le-Bel où j'accompagnai M. Demarquay, en qualité d'aide.

Une incision périnéale transverse, située à 1 centimètre 1/2 audevant de l'anus, met à découvert l'urèthre qu'on sectionne entre la pointe de la prostate et le bulbe. Le dilatateur de M. Dolbeail est ensuite introduit et l'on essaie en plusieurs temps de pénétrer jusqu'au col vésical; on arrive non sans peine et sans avoir fait saigner assez abondamment la plaie, ce qui nous paraît difficile à éviter avec la disposition et l'extrémité pointue des branches de l'instrument. Lestenettes sont ensuite introduites, et quand on essaie de les retirer chargées de fragments de calculs, on en est empêché par l'étroitesse du canal. Le dilatateur ouvert encore une fois, n'agran • dit pas considérablement l'ouverture, et l'on est obligé de recourir au lithotome double.

La vessie était une véritable carrière de phosphate de chaux, de sorte qu'il faut employer les tenettes au moins dix ou douze fois. Le malade après deux accès de fièvre est mort, le troisième jour, de ce qu'on a appelé apoplexie cérébrale, et qui pourrait bien être de l'urémie comateuse.

Le volume de la pierre et sa friabilité ne présentent pas seulement de graves inconvénients dans la lithotritie périnéale, car, dans quelques cas, lors même qu'on pratique la taille, il faut encore introduire souvent les tenettes pour débarrasser la vessie. Ces manœuvres fréquemment répétées déchirent la muqueuse et ouvrent autant déportes à la résorption urineuse ; c'est ce qui s'est passé dans l'observation suivante.

Observation XXV (personnelle).

Taille périnéale. Mort

M. X..., 62 ans, entré le 6 novembre, assez forte constitution, santé habituellement bonne. Depuis deux ans ce malade se plaint de douleurs survenant pendant la miction, ses urines laissent un dépôt muco-purulent qui se décompose avec rapidité. Il entre à la Maison de santé le 6 novembre 1872.

6 novembre 1872. Une sonde en argent, introduite, permet de reconnaître une pierre assez volumineuse, non mobile, qui paraît enebâtonnée en arrière dutrigone vésical. La vessie est assez irritable, se vide très-fréquemment, ne supporte pas le liquide qu'on injecte et se contracte avec énergie sur la sonde.

Du 8 au 14. On fait tous les jours des injections d'eau dans la vessie, afin d'babituer cet organe à une certaine dilatation de manière à pouvoir manier le litbotriteur.

Le 15. On fait une séance de litbotritie ; l'instrument ne parvient pas à saisir la pierre qui est enebâtonnée et très- volumineuse. Soir, accès de fièvre. Temp. 39. Pouls 100, plein et fort.

Le 16. Diarrbée, de 12 à 15 selles par jour; nausées; encore un accès de fièvre le soir. Température 39 1?2. Pouls 100. Urines mucopurulentes.

Le 17. La diarrhée est un peu moins forte; il n'y a pas d'accès de fièvre; mais le thermomètre marque toujours 39; le pouls 100. Langue sèche, pas d'appétit.

Le 18. La diarrhée a disparu, le malade a un peu d'appétit, le thermomètre ne marque plus que 38 1/2 ; le pouls est à 96.

Le 19 et les jours suivants. Le mieux est complet; le malade se lève, mange, est revenu à son état normal.

L'encbàtonnement probable de la pierre, son volume, l'irritabilité delà vessie, l'inflammation de la muqueuse vésicale et lapyélo-néphrite probable, la crise déterminée par un seul essai de litbotritie décident à pratiquer la taille.

L'opération est faite le 24 novembre en combinant la taille prérectale de Nélaton à l'incision bilatérale de Dupuytren. Le volume considérable delà prostate, reconnu par le toucher anal, et les autres motifs qui avaient fait rejeter la lithotritie décidèrent à ne point pratiquer la dilatation indiquée par M. Dolbeau.

La pierre est très-friable et se brise en une infinité de fragments de plus, elle est enchàtonnée de sorte qu'on est obligé d'introduire 10 ou 12 fois les tenettes, et par cela même le bénéfice de l'incision latérale est perdu.

Durant le premier temps de l'opération, il n'y a pas eu d'hémorrhagie ; malgré le volume de la prostate, le bulbe a été évité ; mais l'enchàtonnement de la pierre et la friabilité de la muqueuse vésicale, ont facilité sa déchirure, et par suite un peu d'écoulement sanguin, pendant tout le temps qu'on introduisait les tenettes.

L'opération a duré trois quarts d'heure. On n'a pas laissé de sonde

à demeure ; q n s'est contenté de plaçai de la charpie au niveau delà

plaie, afin de recueillir l'urine qui s'écoulait incessamment. Un peu de potage et vin de Bordeaux pendant la journée.

Soir. Le malade ne va pas trop mal ; il répond nettement à toutes les questions. Pouls 100. Temp. 39 1/2.

La nuit du 24 au 28 est assez agitée ; délire; les urines ne peuvent être recueillies.

Le 25 au matin. Température 40; pouls plein, fort, très-intermittent, 100 pulsations ; diarrhée déterminant des selles fréquentes. A une heure, temp. 41, diarrhée continuant, langue sèche, face grippée, odeur urineuse.

Soir. Coma; impossible d'obtenir une réponse, respiration stertoreusc, température 40°.

Autopsie. Rien à remarquer dans le cerveau, le cœur, les poumons et les intestins ; la. rate est un peu diftluente.

Reins. Le rein droit est atrophié et infiltré de pus; on y trouve de la néphrite interstitielle et dans certains points une dégénérescence graisseuse avancée. Le rein gauche est très-congestionné, il n'y a pas de pus; mais on constate aussi de la néphrite insterstitielle.

Vessie. Revenue sur elle-même ; muqueuse ardoisée, arborisée par places, recouverte d'une couche épaisse de muco-pus. Le bulbe est ménagé, pas de pus dans les plexus prostatiques.

En résumé, de même que d'une façon générale, la lithotritie est une méthode de traitement supérieure à la taille, de même quand celle-ci aura été résolue, on devra de préférence s'adresser à la taille médiane avec dilatation du col vésical.

Mais de même aussi que la lithotritie ordinaire, la lithotritie périnéale a ses contre-indications, au nombre desquelles on doit compter:

1° L'hypertrophie considérable de la prostate; car alors la dilation ne se fait pas et on n'obtient qu'un résultat, celui de confondre le tissu prostatique et de le déchirer en plusieurs points.

2° Le volume considérable du calcul et sa friabilité ; car il se brise en un grand nombre de fragments, on est obligé d'introduire douze à quinze fois et même plus les tenettes, Girard. 9

et quelque précaution qu'on prenne, la muqueuse est toujours plus ou moins maltraitée. On observe alors de la résorption urineuse, quelquefois des abcès dans les parois de la vessie ou un phlegmon périvésical et de la péritonite.

3° Les barrières uréthro-vésicales ; la dilatation peut les déchirer, mais c'est le cas le plus rare et il ne faut pas y compter. On pourrait sectionner la barrière seulement et dilater ensuite.

Dans les cas où la lithotritie périnéale ne pourra être employée, il sera préférable de recourir à la taille prérectale, plutôt qu'à tout autre procédé. Les points de repère, pour éviter le bulbe, sont bien indiqués et faciles à trouver ; la résistance du plancher périnéal est détruite et la voie à suivre, pour pénétrer dans la vessie, est bien plus directe que dans la taille médiane.

Dans cette dernière, la section du périnée est verticale, tandis que les incisions de la portion prostatique et du col se rapprochent de l'horizontale ; dans la taille prérectale, toutes les incisions sont horizontales et l'ouverture qui mène dans la vessie a partout le même axe.

Enfin, qu'on cherche à détruire les calculs par la taille ou la lithotritie, il ne faut pas oublier que la résorption urineuse et l'urémie sont deux grands dangers à éviter.

Modifier l'état des urines et ne point s'exposer à déchirer la muqueuse vésicale à moins d'indications pressantes, tant qu'elles seront muco-purulentes, alcalines par fermentation ammoniacale; telles sont les deux principales précautions à prendre contre la résorption urineuse.

Quand on soupçonne une lésion rénale , il faut employer contre elle tous les traitements conseillés par les médecins, en pareils cas; les ventouses scarifiées appliquées en assez grand nombre contre la congestion, donneront de bons résultats.

Vu la longueur de notre travail, il est impossible de nous arrêter davantage sur le traitement, et si nous n'ajoutons qu'un mot au sujet du sulfate de quinine, c'est pour déclarer que nous lui avons toujours vu produire de bons effets.

Observation XXVI.

Cancer de l'utérus. Cachexie profonde. Troubles urinaires. Phénomènes urémiques. Refroidissement progressif. Coma. Mort. Compression et oblitération des uretères qui sont considérablement distendus ainsi que les ba?sinets. Hydronéphrose. Néphrite. Atrophie rénale. (Résumé d'une observation de MM. Béhier et Liouville).

Marie L..., 55 ans, réglée pour la première fois à 12 ans, règles abondantes et régulières; ménopause à 51 ans. En 1870, première perte de sang; développement d'un cancer de l'utérus. Ason entrée à l' Hôtel-Dieu (1er janvier 1872), on note: anémie profonde; cachexie cancéreuse ; diarrhée rebelle ; cancer de l'utérus.

«Le 2. La malade accusait une sensation interne et pénible de refroidissement général et la température axillaire était remarquablement basse (36°8'). » On remarqua ensuite des «troubles de Turin ation qui était irrégulière et peu abondante et aussi quelques désordres momentanés de l'intelligence, de l'agitation et de la dyspnée.

« La malade est morte dans la nuit du 12 au 13 janvier. Elle s'est éteinte lentement dans un état comateux profond qui avait été remarqué dès l'après-midi. Pendant de longues heures, sa respiration a été bruyante et sifflante. La malade paraissait ne plus voir ni entendre. La fonction urinaire était supendue. On a observé un refroidissement progressif Un corps très-accusé, augmentant de plus en plus, à mesure que l'agonie se prononçait. Pour nous elle parait ayoir succombé avec les principaux signes du coma urémique. »

Autopsie. Nous ne relèverons que les lésions relatives aux voies urinaires. Distension énorme de la vessie par 1 litre environ de liquide puiïforme, de couleur verdàtre, avec dépôt par ie repos. Les uretères sont distendus au point d'avoir presque le volume de l'intestin grêle et contiennent un liquide clair, transparent, laissant un dépôt blanchâtre au fond du vase, et donnant par la chaleur et l'acide azotique un précipité très-abondant d'albumine. L'analyse

chimique de ce liquide, faite par M. Hœppfner, y a démontré la présence de l'urée. La muqueuse des uretères était altérée ; on voyait nettement à sa surface des colonnes et des enfractuosités.

ï Les uretères^ à leur issue de la vessie, étaient comprimés par une sorte de manchon cancéreux, qui avait amené une oblitération presque absolue, assez complète pour ne laisser passer qu'avec peine un crin de cheval. »

Les reins sont durs, ont un aspect lardacé. Au microscope, «on reconnaît une désintégration granulo-graisseuse, portée quelquefois très-loin et qui est due à l'étouffement des éléments comprimés.))

Observation XXVII.

Phénomènes graves d'urémie simulant la période algide du choléra. Ahaissement progressif de la température. Rétention d'urine décomposée dans la vessie. Uretères distendus. Sclérose rénale. Modification apportée dans la répartition de l'urée. Ammoniaque dans le sang. (Observation due à MM. Béhier et Liouville).

Le 9 novembre 1872, à la visite du matin, on trouve, au n° Ode la salle Sainte-Jeanne, un malade dont l'état extrêmement grave frappe de suite : c'est un homme âgé de 67 ans qui, amené ce matin en voiture, a marché cependant en montant, mais avec grande peine, aussi at-on cru qu'il n'irait pas jusqu'à son lit. Il est actuellement en décubitus dorsal avec une grande dyspnée, une agitation extrême. Le faciès est grippé; les paupières sont à demi abaissées; les pupilles égales sont plutôt contractées. La parole est encore assez forte. Il y a un affaiblissement de l'intelligence: perte de mémoire, idées confuses, sans délire ; on ne peut donc accepter, comme ayant une grande valeur, tous les renseignements qu'il donne. On parvient néanmoins à savoir qu'il serait souffrant depuis huit mois, et plus malade depuis six jours. Il aurait, toutefois, de la diarrhée depuis plus longtemps ( 9 ou 10 selles par jour) ; ses linges sont en effet, tachés d'une matière fécale, de teinte jaune d'ocre. Langue très-froide, sans sécheresse. Le malade a vomi une seule fois. La pression de tout l'abdomen est douloureuse surtout vers les hypochondres.

Partout on note un refroidissement périphérique très-marqué et une difficulté extrême à se réchauffer; la peau est sèche et se ride facilement comme la peau des batraciens. Contraction assez vio-

lente du testicule droit. (Jet homme aurait uriné du sang. Depuis son entrée à l'hôpital; il n'a p;is uriné; il n'y a pas d'urine dana la vessie. Pas de douleur à la région rénale, région lombaire. A dix heures, pouls filiforme, presque imperceptible, T. il. 35°, i. A onze heures, T. R. 35°; T. A. 34°. Cyanose des plus notables. Extrémités toutà fait froides. L'ensemble de ces manifestations fit songer de suite, malgré le vague des renseignements, à la possibilité d'accidents urémiques et M. Béhier s'arrêta immédiatement à ce diagnostic comme au plus rationnel.

La marche de la maladie, se terminant surtout par une température centrale, baissant de plus en plus, lui fit fixer de suite l'attention des élèves à la clinique, sur la recherche d'une cause urémique dans ce cas. On ne put voir le malade qu'une fois, car la mort arriva à midi quinze. Dix minutes après le dernier soupir, la température rectale donnait 34q.

Organes génito-urinaires. Les deux reins sont très-atrophiés. Ils sont résistants à la coupe. A l'extérieur, ils offrent l'apparence brighfique à la dernière période. Les uretères sont dilatés, remplis d'un liquide qui a distendu de plus du quadruple le calibre du calice, des bassinets et des uretères. Une coupe d'un des reins montre qu'il n'existe plus qu'une très-légère coupe de substance rénale. Toutefois, on peut encore distinguer un reliquat de la substance. tubuleuse; une ou deux pyramides sont encore assez nettes. Les lésions de cet appareil, ayant été les lésions prédominantes, ont été l'objet d'un examen nouveau :

Vessie. Remplie d'une quantité énorme d'urine purulente et à coloration chyle use.

Urèlhre. Complètement libre.

Prostate. Considérablement hypertrophiée.

« Le diagnostic porté par M. Béhier à la seule visite qu'on ait pu faire du malade était exact; c'était à un trouble complet dans la fonction urinaire qu'il fallait rapporter les derniers accidents et leur allure tout à fait spéciale.

« Toutefois, il manquait un contrôle indispensable, celui de l'analyse chimique. C'est elle, en effet, qui devait dire si les conséquences des lésions matérielles si nettement retrouvées à l'examen des viscères avaient bien porté sur

les parties capables de déterminera leur tour la spécialité relevée dans les phénomènes observés jusqu'après la mort. Nous eûmes recours à MM. E. Hardy et Yvon qui se chargèrent de l'examen chimique des liquides.

« M. E. Hardy, dans sa note sur les urines, indique que leur densité était de 1014 et leur réaction très-acide. Pour 1000, elles contenaient :

Eau .... 955 gr. 30

Matières solides . M » 70 Urée .... 8 » 82

Les matières solides ont donné : matières extractives 7,18 ; chlorure de sodium 0,52 ; acide phosphorique 0,30.

« L'examen du sang de la veine cave, recueilli à l'autopsie montrait qu'il contenait des traces d'ammoniaque reconnue par la coloration légèrement brune que prend le réactif de Hessler.

« M. Yvon se chargea de l'examen du liquide anormalement contenu dans les uretères. Le poids étant de 8 gr., l'urée qui y était contenue y entrait pour 55 milligr.

« L'analyse du liquide provenant du cerveau (32 gr.) donna 85 milligr. d'urée. Là encore, on le voit, existait irrécusablement et anormalement réparti, le principe morbide qui devait traduire sa présence par des accidents tout à fait singuliers. » (Empruntée au Mouvement médical.)

Observation XXVIII.

(Due à M. Dupuy, interne des hôpitaux).

Calculs vésicaux et fongus du bas-fond de la vessie. Mort subite le

lendemain d'un cathétérisme.

M. X..., âgé de 61 ans, d'une constitution vigoureuse, entre à la Maison de santé, le ,2 avril 1872, dans le service de M.Demarquay, pour se faire traiter d'une affection des voies urinaires.

Antécédents et mode de début. Depuis deux ans, ce malade souffre de la vessie; à la suite d'une cause insignifiante, il a eu un pisse-

mont de sang, lequel fut suivi d'une rétention d'urine. Depuis plusieurs mois, on doit le sonder deux fois par jour, car il n'urine que par regorgement. Le médecin, chargé du cathétérisme, a cru plusieurs fois sentir un calcul vésical.

Il y a huit jours, M. X... vint à Paris consulter M. Nélaton; celui-ci essaya de pratiquer le cathétérisme, mais il rencontra des difficultés et, après quelques tentatives infructueuses, il n'insista point davantage. On décida que le malade entrerait a la Maison de Santé.

Ajoutons que M. X... a déjà eu plusieurs accès de goutte; il y a trois ans, une congestion cérébrale a mis ses jours en danger. Enfin, il a eu des fièvres intermittentes et a été guéri par l'administration de sulfate de quinine à hautes doses.

Etal actuel (3 avril) . Le malade n'ayant pas uriné depuis la veille, M. Demarquay se décide à pratiquer le cathétérisme immédiatement.

Une sonde métallique est d'abord enfoncée profondément dans une fausse route ; le même fait se reproduit avec une sonde de courbure différente. Alors, le malade étant couché en travers, le siège sur le bord du lit et les cuisses maintenues fléchies par deux aides, M. Demarquay introduit dans l'urèthre une sonde en gomme à laquelle un mandrin communique une forte courbure; elle arrive assez facilement dans la vessie. Celle-ci ne renferme que peu d'urine sanguinolente; en même temps, il se produit une petite hémorrhagie uréthrale. La sonde est laissée à demeure.

Le malade souffre beaucoup : il a du ténesme et des douleurs périnéales intolérables.

Injection sous-cutanée de chlorhydrate de morphine : 2 centigrammes.

A k heures, violent frisson, suivi de chaleur et de sueurs. Le ténesme et les douleurs périnéales n'ont guère été calmées par l'injection sous-cutanée; on en pratique une deuxième avec chlorhydrate de morphine: 3 centigrammes. Au bout de dix minutes, le malade est calmé et s'endort paisiblement. T. R. 39°, 6.

A 6 heures, il tombe brusquement dans le coma.

A 7 heures, nous constatons les symptômes suivants : coma profond; insensibilité complète au monde extérieur, malgré les excitations les plus diverses (piqûre, pincement, etc.); rétrécissement et immobilité des deux pupilles ; respiration bruyante , stertoreuse, sueurs froides, congestion de la face. T. R. 36°,4.

Sangsues aux apophyses mastoïdes; sinapismes aux jambes; ventouses sèches sur le thorax.

A 10 heures, la peau est chaude et sèche maintenant; il existe des phénomènes d'excitation : quelques convulsions, soubresauts des tendons. T. R. 36°,4.

-4 avril. Même état à peu près; la face est plus injectée, la peau plus chaude; les sueurs froides ont disparu. P. 81; T. R. 39°,4. A 40 heures.. T. R. 40°.

Mort à deux heures de l'après-midi .

La famille n'a autorisé qu'une nécropsie partielle. Par la taille hypogastrique, on extrait de la vessie 20 calculs phosphatiques, de forme généralement arrondie. On peut sentir en outre un fongus occupant le bas -fond et le voisinage du col vésical.

Observation XXIX (personnelle).

M. X..., âgé de 55 ans, entre à la Maison de santé le 22 mars 1872.

Bourses tuméfiées, présentant sur certains points quelques légers escharres .

Rougeur érythémateuse et gonflement de la partie supérieure et interne de la cuisse droite, du périnée, des parois abdominales jusqu'à trois centimètres de l'ombilic .

En pressant sur ces parties rouges et tuméfiées, on perçoit une crépitation assez prononcée ; l'empreinte du doigt reste. Accès de fièvre durant la journée, de quatre à six heures du soir. Pouls 110; température 38,5. Excitation intellectuelle. Le malade n'accuse pas de rétrécissement antérieur.

Depuis une quinzaine, il souffrait un peu pour uriner. L'urine a cessé complètement ou à peu près depuis trois jours. On essaie d'introduire une sonde du plus petit calibre dans la vessie, c'est impossible.

Larges incisions sur les bourses au niveau du périnée, sur les parois abdominales. Il en sort un liquide spumeux, à mauvaise odeur, mélange d'urine, de pus et de sang. Compresses trempées dans du vin aromatique, vin chaud, thé au rhum à l'intérieur.

23 mars, soir. Un peu de délire. Température 38, pouls 100.

Le 24. Marmottements, délire habituellement tranquille, température 37, pouls 100 irrégulier. Faciès très-déprimé, ne mange rien. L'infiltration s'étendant vers les lombes on fait une nouvelle inciion.

Le 25. On passe facilement une sonde filière Charrière 15.

Matin. Le malade a moins do fièvre, moins de chaleur, va mieux; délire tranquille.

Soir. Température 38; pouls I15,irrégulier3 petit; earphologie,

soubresauts de tendons. Délire, respiration suspirieuse, entrecoupée.

Le 2G. L'état général n'est pas meilleur. Pouls toujours petit et très-irrégulier, 100. Température .'îii, délire tranquille habituellement. Par moments (A àlTfôis) durant tout le cours de sa maladie le malade se lève brusquement, entre en fureur; on est obligé d'employer la force; pour le recoucher. Dans un de ces accès, il lance une tasse à la tète de la garde et casse une vitre. Dans son délire, souvent il parle et voit des animaux tels que chiens, rats, etc. 11 a accusé du reste, dès son entrée, des antécédents alcooliques

Le 27. De grands lavages avec le vin aromatique étendu d'eau sont faits dans la plaie; ils sont répétés deux fois par jour. Température 37e 7/10. Pouls très-irrégulier, 80. Toujours h même délire la même earphologie, les mêmes soubresauts de tendons. Depuis les larges incisions l'infiltration ne s'étend plus, ses plaies ne présentent plus l'odeur gangreneuse des premiers jours.

Le 28. L'état du malade est le même que les jours précédents, la température a encore baissé de 2^10 de degré. Il expire dans la soirée .

Autopsie. Décollement de toutes les tuniques du testicule droit, qui est mis à nu; la tunique albuginée présente un commencement d'ulcération.

Décollement et aspect sanieux des parois abdominales du côté droit jusqu'à deux travers de doigt de l'ombilic.

Le décollement des bourses va jusqu'à la marge de l'anus .

Le côté gauche des parois abdominales est sain.

Le péritoine ne présente aucune altération : le tissu cellulaire du petit bassin n'est point enflammé.

La vessie a quintuplé de volume; elle remonte jusqu'à l'ombilic. Ces parois sont très-amincies ; on voit que la dilatation a été trèsprompte et qu'un développement compensateur n'a pu se produire. Elle contient de l'urine altérée, muco purulente, un peu ammoniacale. La muqueuse ardoisée glisse bien sur la museuleuse qui, comme je l'ai déjà dit, est très-amincie.

Reins. Un peu décolorés, de volume normal. Les bassinets ne sont point dilatés, bien que les uretères aient atteint un volume assez considérable.

Urèthre. Rien à la prostate, veru-montanum normalement

développé, muqueuse un peu foncée. Dans la portion membraneuse, muqueuse boursouflée, épaisse, noirâtre. Elle paraît fendillée. L'examen le plus attentif ne permet pas de découvrir l'issue offerte. Il paraît que l'urine a filtré par une infinité de petits pertuis situés sur les parties latérales du canal.

La partie la plus étroite du canal mesure 1 centimètre 1/2 de largeur.

Remarques. — 1° Quelle est la cause de la rétention d'urine?

2° Par ou celle-ci a-t-elle filtré ?

1° Ce malade n'accusait pas de rétrécissement antérieur, l'autopsie nous en a fait découvrir un très-faible dans la portion pénienne.

Le jourde son entrée, impossibilité complète d'introduire une sonde du plus petit calibre, qui ne dépasse jjas la région pénienne. Deux jours après, on introduit facilement une sonde n° 15 filière Charrière.

Est-ce la prostate engorgée? Est-ce la contraction spamodique du col vésical ou du muscle uréthral qui formaient un obstacle infranchissable à la sonde du plus petit calibre? Non puisque celle-ci ne dépassait la portion pénienne.

Nous hasardons une explication :

La muqueuse uréthrale est toujours altérée en arrière d'un rétrécissement, quelque petit qu'il soit. De plus ce malade était atteint depuis près d'un mois d'une blennhorragie aiguë.

N'est-il pas possible que, sous l'influence d'excès de boissons, cette muqueuse se soit boursouflée au point de former bouchon en arrière du rétrécissement.

Cette opinion n'est-elle pas confirmée par l'état de la muqueuse, vue à l'autopsie ?

L'impossibilité de traverser la région pénienne avec une sonde du plus petit calibre, quand deux jours après les incisions, on passe facilement une sonde filière 15, n'estelle point aussi une preuve à l'appui?

Nous n'osons rien affirmer.

2° Par où l'urine a-t-elle filtré?

Souvent il est impossible de découvrir les points p*'))' où l'infiltration d'urine a eu lieu. Ce cas en est un nouvel exemple.

Les petites éraillures, les petits pertuis signalés sur la muqueuse en sont-ils le point de départ?

Ou bien est- ce dû à un abcès de la glande de Cooper, ouvert dans l'urèthre, comme M. Demarquay en a observé plusieurs cas?

Le siège de l'infiltration urinaire dans la loge périnéale

inférieure; l'impossibilité de constater la cavité de l'abcès

de la glande de Cooper, nous font pencher pour la première

opinion.

Observation XXX (personnelle'.

L... Georges, 11 ans, entré le 9 septembre 1875, à la Maison de santé, pour des calculs dans la vessie.

Enfant peu vigoureux, peu développé pour son âge.

Depuis un an, envies fréquentes d'uriner, dysurie ; les urines restent claires et rien ne pouvait faire présumer des calculs, on crut à la paresse et à une maladie simulée.

Du 15 septembre au 15 octobre, hématurie se renouvelant tous les jours ; le sang se prend en caillots au fond du vase.

Depuis cette époque, les urines restent tintées en rouge ; un médecin appelé diagnostique une affection calculeuse.

Après un traitement préparatoire de plusieurs jours, on pratique un cathétérisme explorateur le 17 novembre, qui ne fait pas découvrir de pierre dans la vessie.

A cette époque, l'hématurie s'étant arrêtée, les urines étaient chargées de mucus -, ce cathétérisme ne fut point trop douloureux.

Deux jours après, des calculs assez volumineux, dont quelquesuns mesuraient bien un centimètre, s'engorgèrent dans la portion pénienne et formèrent un barrage qui, gênant considérablement la miction, causait de fortes douleurs.

Accès de fièvre, vomissements et diarrhée, urines très-rares, à peine un verre en vingt-quatre heures, dont la moitié au moins est constituée par du pus que l'ammoniaque rend filant.

Tout se calma en une huitaine ; puis des calculs s'engagent de nouveau ; on cherche à les refouler dans la vessie à l'aide d'une sonde.

Accès de fièvre, symptômes urémiques gastro intestinaux et nerveux : insomnie, cauchemars, rêvasseries, soubresauts des tendons ; à peine un demi-verre d'urine dont la moitié est constituée par du pus.

On ne pratique plus aucun cathétérisme ; mais, dès que des calculs s'engagent dans l'urèthre, les mêmes symptômes d'urémie et d'intoxication urineuse se reproduisent et finalement entraînent la mort, qui survient vers le commencement de février.

Autopsie (faite par mon collègue et ami Marcano;.

Reins. Capsule intacte, se séparant facilement.

Rein gauche. Abcès circonscrits clans toute la surface et surtout en haut.

Coloration noire grisâtre à la partie inférieure.

Coupe. En haut, le tissu a presque disparu et se trouve remplacé par du pus. Plus bas, teinte ardoisée, surtout dans la substance médullaire, qui contraste avec la coloration blanc-grisâtre due à l'infiltration.

La membrane du bassinet est très-injectée (pointillé très-fin) ; il y a dans certains endroits des exulcérations à bords très-nets.

Rein droit. Mêmes lésions, mais plus marquées que dans le gauche. Forte congestion à la partie inférieure. A la partie supérieure, couleur café au lait. L'infiitration purulente siège plus spécialement dans la substance médullaire et dans le bassinet.

Le microscope ne révèle pas de tubercules dans aucun des deux reins.

Une assez grande quantité de tubuli sont remplis de graviers en poussière.

Uretères. Injectés, dilatés ; pas de graviers.

Vessie. Abcès péri-vésical, circonscrit parle péritoine, et ne communiquant pas avec l'intérieur de la vessie. Muqueuse ramollie, congestionnée.

Urèl/ire. Sain.

Testicules. Durs. Dans le droit, poches de pus limitées par des cloisons. L'épididyme est dans le même état.

Dans le testicule gauche, la lésion est moins avancée.

Il n'y a pas de granulations tuberculeuses, mais de petites cellules

se transforment en fibres qui unissent par former des noyaux caséeux.

Les pièces ont été présentées à la Société anatomique.

Observation XXXI.

J'avais déjà traité lejeune homme qui faitle sujet de cette observation pour un rétrécissement, à l'hôpital de la Pitié. Il en était sorti guéri et avait conservé l'habitude de se passer de temps en temps des sondes dans le canal; mais ayant, ces derniers temps, négligé cette précaution, son rétrécissement reparut, e! je le fis recevoir dans cet hôpital.

Il ne pouvait plus se sonder lui-même ; je le sondai il y a quelques jours. Je parvins dans la vessie sans beaucoup de difficulté et d'embarras et lui-même put recommencer à passer une bougie. Le lendemain d'un dernier cathétérisme que je lui avais pratiqué, je le trouvai atteint d'une fièvre très-forte ; cette fièvre avait été précédée d'un violent frisson, et même d'un tremblement qui dura longtemps avant la réaction, qui fut elle -même très-forte, et qui fut suivie d'une sueur abondante. Cette fièvre se maintint. Ji fis faire à ce malade plusieurs saignées, le mis à la diète absolue et à l'usage des boissons émollientes. La fièvre continue, le genou droit devint trèsdouloureux et gonfla d'une manière démesurée ; une arthrite purulente devint manifeste. Malgré le traitement antiphlogistique le plus énergique, la langue se sèche, le délire survient, l'adynamie se déclare, et le malade succomba le sixième, jour après l'invasion des premiers symptômes de la maladie (Velpeau).

Observation XXXII.

Alors que j'étais chargé du service chirurgical à l'hôpital de la Pitié, je reçus un individu atteint d'une gonorrhée et d'un rétrécissement considérable de l'urèthrc. J'étais déjà parvenu à introduire dans son canal et dans la vessie, une bougie très-fine, lorsqu'il voulut un jour se sonder lui-même; il y réussit, mais en déterminant quelques douleurs et l'écoulement d'une certaine quantité de sang. Le lendemain je le trouvai avec une fièvre très-forte qui avait été précédée d'un tremblement très-fort. La saignée générale, la diète, les émollients ne calmèrent pas les accidents. Le jour suivant, douleurs vives dans les articulations tibio-tarsieunes avec gonflement considérable. Les accidents allèrent toujours en aug-

mentant, et le cinquième jour je crus devoir donner issue au pus qui distendait ces deux articulations. Pendant trois semaines, il y eut une suppuration abondante, et le malade fut en danger de mort ; mais enfin il guérit avec une ankylose des deux articulations. (Velpeau. Leçons orales de Clinique chirurgicale.)

Observation XXXIII.

Néphrite chronique. Calcul vésical. Lithotritie. Accès de fièvre à ferme névralgique. Mort.

M. B... souffrait des voies urinaires depuis J 849 ; en 1854, on reconnut une pierre dans la vessie.

Après différentes péripéties, des alternatives de mieux et de plus mal, Civiale, jugeant le moment convenable, opéra M. B..., qui supporta péniblement les manœuvres du broiement de la pierre; plusieurs séances furent suivies d'accès fébriles , irréguliers et incomplets.

Tout à coup, peu d'heures après une séance de broiement, M. B... fut pris d'un violent accès de fièvre, qui présenta tout de suite des caractères inusités et qui firent un moment croire à une complication abdominale grave. Après un frisson violent , accompagné de vomissements bilieux, le ventre devint le siège de douleurs aiguës, exacerbantes, qui arrachaient des cris au malade et et que la moindre pression exaspérait. M. B... redoutait le plus léger contact*

Y avait-il une péritonite ? Un examen attentif fit bientôt écarter cette idée; non-seulement la nature et la succession des symptômes généraux n'étaient pas celles qui accompagnent la péritonite, mais il n'y avait eu des vomissements qu'au début; le ventre n'était pas ballonné, les douleurs étaient plus vives d'un côté que de l'autre, surtout dans les points d'émergence des nerfs, et on les reveillait en pinçant la peau.

On était donc en présence d'accès fébriles à forme névralgique. Prenant en considération la force du pouls, la chaleur de la peau et l'absence de vomissements et de ballonnement du ventre, on administra du sulfate de quinine; mais ce fut 3n vain, la peau se refroidit, le pouls s'amoindrit et le malade mourut. (Philipps, loc. cit.) pk b'31>)

Obsefvation XXXIV.

Rétrécissement. Dilatation, puis scarification. Dyspnée intense. Mort.

Un homme âgé de 58 ans avait l'urùthre fortement rétréci et pour ainsi dire oblitéré; l'urine sortait par des fistules périnéales. Une ponction dans l'urèthre, d'avant en arrière, rétablit momentanément le cours de J'urine par le canal. Le malade sortit de l'hôpital pour y rentrer quelques mois après; le rétrécissement s'était reproduit. On eut recours à la dilatation d'abord , puis à la scarification; celle-ci fut pratiquée sans difficulté, mais le malade parut souffrir beaucoup. Au bout de quelques heures, il fut pris d'un violent frisson, auquel succéda une forte chaleur, et ce fut pondant cette période de réaction qu'il fut subitement pris de suffocation et qu'il mourut. (Thèse de Perdrigeon, 1853. Observation empruntée à un mémoire de Civiale sur l'uréthrotomie.)

Observation XXXV.

Affection ancienne des reins. Catarrhe de la vessie. Calcul méconnu. Opération de la lithotritie. Accès de fièvre à forme comateuse. Mort.

Mme G;.., âgée de 70 ans, avait depuis plus d'une année, les signes rationnels de la pierre; un premier cathétérisme explorateur fut négatif et n'amena immédiatement aucun accident fébrile. Les symptômes allèrent s'aggravant, et, après quelques semaines, un jeudi, vers onze heures du matin, apparurent tout à coup des symptômes semblables à ceux qui accompagnent le ramollissement du cerveau. 4 sangsues placées à la base du crâne diminuent la gravité des symptômes, et les sueurs paraissent au matin.

Les deux jours suivants, les mêmes symptômes se reproduisent ; enfin, le quatrième jour, retour à l'état normal.

Les mêmes accidents se reproduisirent, et Philipps fut mandé par le Dr Gorlier.

Un cathétérisme explorateur lui fit reconnaître une pierre dans la vessie; mais l'épuisement de Mme G... s'opposait à ce qu'on la débarrassât de sa pierre parla taille, et l'état de la vessie, qui tolérait à peine 2 onces d'eau, ne permettait pas immédiatement l'emploi de la lithotritie.

Pendant cinq semaines, on fit des injections d'eau tiède, et en peu de temps, les mucosités diminuèrent, pour disparaître entièrement;

la vessie put recevoir 10 onces d'eau; la malade se leva et vint prendre ses repas en famille.

On pratiqua à cette époque une séance de lithotritie ; on brisa un calcul de phosphate ammoniaco-magnésien, des fragments furent rendus en urinant, et l'état général fut très-satisfaisant.

Le quatrième jour après l'opération, M"" C... se plaignit d'une vive douleur dans la région des reins, et la fièvre revint. C'est alors que parurent tous les symptômes de la fièvre à forme comateuse qui ne cessèrent plus, et la malade mourut.

L'autopsie ne fut pas pratiquée, mais durant la vie, on avait senti dans l'abdomen une douleur volumineuse, douloureuse à la pression et formée par le rein gauche. (Philipps, Traité des maladies des voies urinaires, p. 632).

Observation XXXVI.

Une femme d'un âge avancé, était depuis quelques temps à l'hôpital de la Pitié, pour une légère affection de l'estomac, lorsqu'elle fut prise du soir au lendemain de symptômes cérébraux fort graves; coma continu, yeux convulsés en haut, commencement de résolution générale.

Le lendemain matin, symptômes aggravés; résolution complète et générale de tous les membres; cette femme n'entend plus ce qu'on lui dit; yeux toujours convulsés en haut; râle trachéal. Mort à deux heures .

Autopsie. — Les deux reins sont dans un état presque complet d'atrophie, avec développement d'une quantité énorme de kystes. Catarrhe de la vessie ; urine chargée et donnant un dépôt assez épais.

Assez grande quantité de sérosité dans les méninges et les ventricules ; les méninges n'offrent aucune injection. (Rayer, Maladies des reins, t. III, p. 519. Cas communiqué par Béhier).

Taris. A. Pakent, imprimeur de la Faculté de Médecine rue Mr-le-Prince, 3t.

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