CHAPITRE VI

Nos données sur la résorption de l'urine, les altérations rénales et leur mode d'intervention dans la production dfs accidents aigus qui se présentent quelquefois durant les maladies des voies urinaires, fournissent-elles quelques indications pour le traitement?

Voici les principales :

1° Autant que possible modifier l'état des urines, puisqu'elles ne déterminent des accidents qu'autant qu'elles sont décomposées, ammoniacales.

2° Modifier aussi la surface vésicale, Eviter le contact ou le séjour d'instruments ou de corps durs sur lesquels la muqueuse de la vessie peut s"excorier, se déchirer, tant que les urines seront très-altérées.

3° Surveiller l'état des reins, et quand on aura sujet de craindre quelques lésions, chercher par tous les moyens

possibles à éviter une congestion, puisque c'est elle qui est le véritable danger apix-s une opération, en diminuant subitement le champ sécrétoire de l'urine.

Ces indications sont surtout utiles dans le traitement de la pierre, car c'est alors qu'on observe les lésions les plus avancées de la vessie et des reins, en même temps qu'on pratique les opérations les plus importantes.

Aujourd'hui que tous les lithotriteurs possibles ont été abandonnés, il ne reste plus au chirurgien que deux moyens pour faire disparaître les calculs, la taille et la lithotritie. Et l'une ou l'autre de ces deux opérations doit être pratiquée le plus tôt possible, sitôt qu'on aura reconnu la présence de la pierre, à moins de contre-indications formelles que nous aurons à examiner. Plus on perdra de temps, en eifet, plus les calculs et les lésions qu'ils déterminent pourront faire de ravages, et quand on songera à un traitement actif, il sera quelquefois trop tard.

Les calculs vésicaux ne constituent pas d'ailleurs une affection que l'on puisse abandonner à elle-même; si, avec un traitement bien dirigé, il est possible de retarder les lésions qu'ils déterminent et qui sont alors le vrai danger de la maladie, il n'en est pas moins vrai que ces lésions arrivent toujours tôt ou tard et que la mort est inévitable, à échéance plus ou moins prompte. De ce que tel ou tel sujet a pu conserver pendant deux ou trois ans et quelquefois davantage une pierre dans la vessie, sans qu'elle donne lieu à des troubles bien graves , ce n'est pas une raison pour espérer que les choses se passeront toujours ainsi, et nous considérons comme coupable le médecin qui, ayant reconnu un calcul, conseillera l'attente à son malade.

Etant donné un calcul, comment faudra-t-il le détruire? Nous n'en sommes plus à l'époque où le parallèle de la lithotritie et de la taille passionnait les esprits. Le broiement de la pierre, qui est une conquête toute française

- no —

de la chirurgie, a [fait ses preuves, et nul aujourd'hui qui ne préfère la iithotritie à la taille. Mais il est des cas cependant où il est préférable de pratiquer la taille qui offre alors plus d'avantages. Voyons quelles sont les contre-indications de la Iithotritie.

Introduire un instrument dans la vessie, saisir la pierre, la broyer en fragments assez petits pour'qu'ils puissent franchir le canal de Furèthre, tel est le but que le chirurgien se propose en pratiquant la Iithotritie.

Pour introduire le litholabe qui est forcément d'un assez gros calibre, il faut que l'urèthre présente son diamètre normal. Les rétrécissements seraient donc une contreindication formelle de la Iithotritie, si dans certains cas, on n'avait la ressource de les dilater avant de s'attaquer à la pierre. -

Lorsque l'opération sera jugée nécessaire et immédiate, on pourra pratiquer l'uréthrotomie interne , ensuite la Iithotritie. Nous pensons que, dans ces circonstances, la taille serait préférable.

Il n'est pas toujours facile de saisir la pierre, quand le litholabe est introduit. Ou bien elle est enkystée, ou bien la sensibilité de la vessie est telle que les manœuvres de l'instrument exposent à pincer la muqueuse.

Dans le cas d'enkystement, on sera obligé de recourir à la taille, s'il est impossible d'extraire la pierre de sa loge, ce qu'on essaiera à l'aide de sondes en argent, à courbures plus ou moins prononcées. La taille, en permettant de se servir de tenettes à branches assez longues et de la curette droite, facilitera presque toujours le déplacement du calcul, bien que quelquefois on éprouve alors même d'assez grandes difficultés.

Quant à la sensibilité de la vessie, on peut grandement l'affaiblir, si ce n'est la faire disparaître en entier, en pratiquant des injections d'eau qu'on ordonnera au malade

de garder Je plus longtemps possible. Ces injections, répétées deux fois par jour, et chaque fois un peu plus abondantes, Unissent par habituer la vessie à contenir assez de liquide pour faciliter les manœuvres. Il est certains cols cependant qui sont tellement sensibles, qu'on ne peut arriver à ce résultat, et comme dans ces cas les indications d'enlever la pierre sont habituellement pressantes, il faut avoir recours à la taille.

Les fongosités vésicales qui sont heureusement assez rar^s sont aussi des contre-indications à la lithotritie, pour peu qu'elles soient volumineuses ; car il est bien difficile de les éviter, de ne pas les pincer entre les mors d'un instrument. Outre les portes d'entrée qu'elles offrent alors à l'urine, elles déterminent quelquefois des hémorrhagies excessivement graves; le sang tombe dans la vessie, se prend en caillots, que des contractions vésicales énergiques et très-douloureuses cherchent en vain à chasser. Il n'est pas toujours facile de désagréger les caillots à l'aide d'injections, ils mettent un temps souvent assez long avant d'être éliminés, et déterminent une cystite assez intense et des symptômes généraux graves.

Au n° 17, j'ai observé un jeune homme entré à la Maison de santé pour une gène dans la miction qui se supprimait quelquefois tout à coup. M. Demarquay essaya un cathétérisme , avec la douceur qu'il y met habituellement, et cependant il y eut une hémorrhagie abondante qui remplit la vessie de caillots. Ce malade avait des fongosités du col; la vessie se contractait énergiquement et causait des douleurs atroces. Un mois au moins futnécessaire au rétablissement de la santé. La taille serait préférable dans ces conditions; car, s'il survenait une hémorrhagie, au moins pourrait-on plus facilement désagrégeret chasser les caillots sanguins.

En admettant qu'on puisse facilement saisir et broyer

— 11-2 — la pierre, il est encore des contre-indications à l'emploi de la lithotritie. Ce sont des barrières uréthro-vésicales et l'hypertrophie de la prostate. Dans ces conditions, les fragments de calculs sont retenus dans le bas-fond de la vessie et peuvent servir de no^-au à de nouvelles concrétions; dans tous les cas, ils sont très difficilement éliminés, et l'opération n'aura pourvu à rien.

L'hypertrophie de la prostate ne sera une contre-indication que dans les cas d'augmention considérable du volume de cet organe, alors que le cul-de-sac a acquis une capacité considérable. On a conseillé d'inciser les barrières uréthro-vésicales, la prostate, et de pratiquer ensuite la lithotritie ; il n'est pas bien démontré que ces incisions agrandissent le diamètre du canal, et nous préférerions encore l'opération de la taille.

Mais une contre indication formelle à la lithotritie est la présence d'urines altérées, muco -purulentes, alcalines par fermentation ammoniacale ; nous avons vu quels accidents sérieux peuvent produire la résorption de cette urine, et combien cette résorption est facilitée par l'état de la muqueuse.

Le simple contact de 1: instrument peut suffire dans ces cas pour amener la chute de l'épithélium qui est si profondément atteint, et, quelque habile que soit l'opérateur, il estbien obligé de repousser la paroi vésicale pour ouvrir son instrument. J'admets, comme on le voit, les circonstances les plus favorables : un chirurgien très-habile, une vessie qui ne se contractera pas intempestivement ; mais il n'en est pas toujours ainsi, et, quelque confiance qu'on ait en soi-même, il faut se mettre en garde contre ces accidents , et si on ne peut éviter d'ouvrir une porte d'entrée,, rendre au moins inoffensif le liquide qui y passera.

Quand la vessie sera très-sensible, le danger sera plus grand encore, parce qu'elle se contractera sur les frag-

ments, les chassera dans le col qu'ils ne pourront franchir s'ils sont un peu volumineux ; ils déchireront alors la muqueuse et donneront lieu à des accès de fièvre, et à tous les symptômes de l'intoxication urineuse. Mais, ce n'est pas tout; enmêmetempsqu'ils exulcèrentlamuqueuse, ilsdéterminent un ténesme vésical insupportable et des douleurs atroces qui retentissent sur les reins, en y déterminant des congestions intenses et en accélérant l'inflammation, si déjà elle existe. Alors peuvent apparaître des manifestations urémiques qui, se mêlant à celles de la résorption de 1 urine, composent un groupe symptomatologique qui peut entraîner la mort. Nous avons déjà signalé dans les observations 6) des accès de fièvre succédant à l'arrêt, à l'engagement de calculs dans le col de la vessie ou le canal del'urèthre. Dans l'observation 30 . en même temps que la résorption de l'urine, entre enjeu l'affection rénale qui détermine des symptômes particuliers, nerveux et digestifs.

Quand, laissant de côté la lithotritie. on se décidera à pratiquer la taille, quel est le procédé qu'il faudra employer? Il variera un peu, suivant les circonstances, et c'est ce que nous allons examiner. Le savoir et la vaste expérience de M. Demarquay, notre chef de service, ont puissamment contribué à établir notre jugement sur ces questions de pratique chirurgicale, et nous croyons devoir nous en féliciter.

On peut pénétrer dans la vessie au-dessus du pubis ou par le périnée. La première de ces méthodes constitue la taille hypogastrique qui est à peu près complètement abondonné aujoui'hui, bien que dans quelques cas, elle puisse cependant rendre des services. Les procédés de taille par le périnée ont été multipliés à l'infini ; le peu de précision dans les connaissances anatomiques de la région

sur laquelle on était obligé d'opérer, le manque de points Girard. S

de repère, la peur d'intéresser tantôt le rectum, tantôt le bulbe faisaient hésiter le chirurgien, dans le choix de tel ou tel mode opératoire. .

La taille périnéale peut être faite :

1" Sur la ligne médiane :

1° par le petit appareil ou méthode des Celse ; 2° parle grand appareil ou méthode des Collot ; 3° par la taille médiane proprement dite.

2° Taille latérale ;

3° Taille bilatérale ;

4° Taille prérectale.

De tous ces procédés, que nous n'avons pas l'intention de décrire, on n'a guère conservé aujourd'hui que :

1° La taille médiane avec des incisions uni ou bilatérales du col de la vessie.

2° La taille prérectale avec des incisions uni ou bilatérales ;

3° Enfin la lithotritie périnéale qui n'est autre qu'une taille médiane avec la dilatation, au lieu de l'incision du col vésical.

M. Demarquay trouve préférable dans certains cas d'associer la dilatation du col à la taille prérectale, car alors le périnée résiste moins à la sortie de calculs qui suivent d'ailleurs une voie plus directe que dans la taille médiane.

Les taillés peuvent mourir :

1° d'hémorrhagie ; 2° d'infection purulente ; 3° de résorption urineuse ; 4° d'urémie.

Citons comme causes secondaires le phlegmon péri-vésical, la péritonite, etc.

Le bulbe, les artères honteuses internes, les transverses du périnée, la section de la portion prostatique de l'urèthre et du col de la vessie exposent à des hémorrhagies assez sérieuses quelquefois pour déterminer la mort, en affaiblissant le malheureux opéré.

— iir, —

D'autre part, les plexus prostatiques, le renflement bulbaire, tissus excessivement riches en vaisseaux veineux qui restent béants après la section, prédisposent énormément à la résorption du pus et à l'infection purulente. Rien n'empêche aussi qu'ils absorbent l'urine et déterminent les accès de fièvre de la résorption urineuse.

Chercher à éviter toutes ces causes de mort fut la préoccupation constante des chirurgiens, et l'on peut dire qu'ils ont réussi à modifier le manuel opératoire de façon à compter sur le plus de chances possibles de succès.

Quelle différence entre la lithotritie périnéale et la taille de Celse, ressuscitée par Guy de Chauliac dans la moitié du xive siècle. Les précautions à prendre n'étaient pas considérables : on introduit les deux doigts, l'index et le médius dans le rectum, on cherche la pierre qu'on amène vers le col de la vessie, et en pressant d'arrière en avant, on la fait saillir au côté gauche du périnée, puis on coupe toutes les parties qui la recouvrent. Ce procédé sommaire qui, non-seulement intéressait la prostate, le col de la vessie, mais souvent encore le bas-fonds de cet organe, outre les lésions du bulbe qu'on ne cherchait point à éviter fut cependant le seul employé jusqu'à la fin du xvie siècle, où fut connue la méthode des Collot. Cette méthode a plus d'un rapport avec la lithotritie périnéale; la dilatation du col vésical est constamment pratiquée au lieu de la section. Voici la description, suivant Boyer, de la taille des Collot. On incise la peau du périnée sur le côté gauche du raphé, et parallèlement à cette ligne, depuis le dessous des bourses jusqu'à un travers de doigt de l'anus; on fend l'urèthre dans une étendue proportionnée à celle de l'incision des téguments ; on dilate le reste de ce canal et le col de la vessie avec divers instruments pour porter une tenette dans ce viscère; on charge la pierre et on l'extrait. Laurent Collot avait appris ce procédé par Octavien da Villa, élève

de Mariano Santo, lequel le tenait de Giovanni de Romani, médecin de Crémone.

Quand les rapports du rectum, de la portion prostatomembraneuse de l'urèthre, du bulbe furent mieux connus, quand les procédés de taille consistant à pénétrer dans la vessie ailleurs que par l'urèthre, eurent été rejetés, la préoccupation de tous les chirurgiens fut de rechercher les plus grands diamètres qu'on pouvait donner à l'incision de la prostate.

Leur crainte, alors, était de ne point retirer le calcul en entier, de le briser dans la vessie et de s'exposer à y laisser des fragments qui formeraient les noyaux de nouvelles concrétions.

Dupuytren, dans son mémoire, terminé par Sanson et Breschet, étudie les différents diamètres de la prostate, l'ouverture qu'on peut obtenir en incisant directement en haut, en bas, latéralement et conclut en préconisant sa méthode de taille bilatérale qui constitue certainement un immense progrès sur les méthodes employées antérieurement.

La lithotritie, en démontrant qu'on pouvait facilement briser des calculs dans la vessie, que les fragments étaient éliminés, qu'ils n'étaient point aussi fréquemment causes de récidives qu'on aurait pu le croire, fit songer de nouveau à réduire les calculs volumineux. De plus, l'étude si bien faite par Denonvilliers des aponévroses prostatiques, la connaissance des riches plexus veineux qui entourent la prostate, leurs relations avec l'infection purulente qui tue si souvent et qui commençait à être mieux connue, firent redouter les incisions trop étendues. Enfin les cas malheureux imputables à la déchirure, à la contusion du tissu prostatique par les éraillures d'un calcul volumineux , l'ébranlement communiqué par les tractions vigoureuses qu'on était obligé de pratiquer, ébranlement qui détruisait

— [il —

les adhérences celluleuses de la vessie et déterminait trop souvent soit une péritonite, soit un phlegmon périvésical, furent de nouveaux arguments en faveur du broiement de la pierre.

Le broiement étant admis, les larges incisions n'étaient plus nécessaires, on chercha les diamètres qu'on pouvait donner au lithotome pour ne point intéresser les plexus prostatiques et en fin de compte on en revint à préconiserla dilatation de Giovanni de Romani, de Mariano Santo et des Collot.

On peut trouver la dilatation dans le procédé des Collot, l'idée de briser la pierre un peu partout; mais en fait, l'honneur d'avoir préconisé, pratiqué et fait prendre rang dans la science à cette méthode., appartient à M. Dolbeau, qui lui a donné le nom de lithotritie périnéale.

M. Bouisson, de Montpellier, avait conseillé antérieurement, dans le cas de fistules urinaires périnéales coïncidant avec des calculs, de dilater le trajet fistuleux et d'aller broyer la pierre ; c'était là un avant-coureur de la méthode de M. Dolbeau.

Ne pas intéresser le bulbe, ne pas couper la prostate, ne pas la déchirer et la confondre avec de gros calculs, couper le moins possible de tissus vivants, tels sont les inconvé nients que la lithotritie périnéale permet d'éviter, et ce mode opératoire devrait toujours être employé, s'il n'y avait quelquefois des contre-indications.

C'est surtout chez les enfants que la lithotritie périnéale présente tous ses avantages, car la dilatation de la portion prostatique et du col vésical est très-facile, à raison du petit volume de la prostate et de l'extensibilité des tissus. On sait, d'ailleurs, que pour les enfants, la taille est généralement préférée à raison de plusieurs motifs qui tiennent les uns aux inconvénients de la lithotritie, et les autres à la gravité de la taille, bien moins grande que chez l'adulte.

L'urèthre étant fort étroit, on ne peut se servir que d'un petit instrument dont l'action faible ne permet que de procéder avec lenteur à la destruction de la pierre, encore faut-il que celle-ci soit peu dure.

Les petits malades sont habituellement indociles, on les maintient difficilement durant les manœuvres ; un mouvement brusque expose à des accidents ; on ne peut d'ailleurs songer à employer le chloroforme à chaque nouvelle séance.

Quand la pierre est brisée, des fragments relativement volumineux peuvent s'engager dans l'urèthre et déterminer dès douleurs atroces qui, retentissant sur les reins, occasionnent des accidents graves, si ces derniers sont déjà malades (obs. 30).

L'engagement des calculs dans la portion prostatique est favorisé par la contractilité vigoureuse et complète de la vessie, par la dilatabilité très-grande du col, à raison de l'absence de la prostate, et enfin par la disposition de ce col qui, n'étant point situé au-dessus du bas-fond de la vessie, laisse facilement arriver jusqu'à lui les fragments de calculs.

Enfin M. Giraldès insiste aussi sur la fréquence de la péritonite chez les enfants ; cette disposition morbide tiendrait, suivant lui, aux connexions du péritoine avec la vessie (Bourneville et Bourgeois, 1869).

La lithotritie pourra cependant être pratiquée dans les cas où la vessie et l'urèthre ne seraient pas trop irritables et le calcul peu volumineux.

Les accidents de la taille chez les enfants sont absolument les mêmes que chez l'adulte, mais ils sont moins fréquents à raison du peu de développement des réseaux veineux de la prostate et du col vésical, de l'état des reins, de la vessie et des urines, qui se conservent habituellement sains, malgré de longues épreuves. Cette résistance de la vessie

et des reins à se laisser influencer par la pierre a été signalée par tousles auteurs.* La vie jouit de sa pleine et entière activité, et la nature dispose de ressources immenses: aussi la réparation des désordres produits par la taille exige-t-elle fort peu de temps. D'ailleurs on a beaucoup moins à redouter les lésions organiques antérieures à la pierre, qui plus tard exercent une si grande influence sur les résultats de l'opération. (Civiale, parallèle des différents moyens de traiter les calculeux, p. 310.)

Absolument comme chez l'adulte, tous Jes procédés de taille peuvent être employés, mais la taille médiane doit être faite avec beaucoup de précautions dans la crainte de blesser le rectum, par suite de l'absence de prostate.

Pour M. Giraldès, la taille latéralisée donne une ouverture tout aussi grande que celle fournie par la taille bilatérale.

Dans le cas suivant, on a pratiqué la taille médiane avec dilatation du col vésical et de la portion prostatique de l'urèthre, et l'opération s'est faite avec tant de facilité, la guérison a été si prompte, que nous n'hésiterions point dans un cas semblable à employer la lithotritie périnéale. Couper le moins de vaisseaux possible doit être un axiome en chirurgie et surtout quand ces vaisseaux, comme ceux des plexus prostatiques, restent béants après leur section.

Observation XXII (personnelle).

M. L. René, âgé de 15 ans, entre à la Maison de santé, pour être opéré de la taille, le 15 novembre 1872.

Enfant peu développé, à tempérament lymphatique, ayant déjà subi la taille à l'âge de 8 ans. Durant deux années après la première opération, les symptômes du calcul vésicai avaient complètement disparu, l'enfant urinait facilement, sans douleurs, gardait les urines pendant quatre à cinq heures; la famille, en un mot, le croyait radicalement guéri.

Les motifs qui avaient décidé la première opération étaient des

douleurs atroces éprouvées au moment de la miction, des hématuries, un ténesme insupportable et constant. La lithotritie n'avait pas été employée, à raison de l'âge de l'enfant, du diamètre de son canal, dont l'irritabilité était d'ailleurs très-grande, et de l'impossibilité de dilater la vessie constamment appliquée sur le calcul.

L'opération se fit bien et sans encombre, le calcul fut retiré en entier, il mesurait, au rapport de la mère, environ 3 centimètres de longueur sur 1 centimètre l/'2 à 2 de diamètre. Dès le troisième jour, l'urine passait par le canal de Furèthre, et dans la quinzaine, tout était terminé.

Vers l'âge de 9 ans, les mêmes symptômes reparurent et dans l'ordre suivant : d'abord, des envies fréquentes d'uriner qui allèrent en augmentant, présentant des alternatives, cessant pendant quelques jours, pour reparaître plus violentes, puis des douleurs à l'extrémité de la verge, un sentiment de pesanteur au périnée.

Vers la douzième année, des bémorrbagies vésicales réapparaissent avec des intermittences assez longues; l'enfant profite des moments de répit pour reparer ses forces, de sorte que, malgré ses souffrances, il n'est point trop amaigri. On espère toujours une guérison, on redoute une seconde opération de taille; mais en fin de compte, les symptômes qui, au lieu de s'amender, s'aggravent, décident la famille à conduire le petit malade à la Maison de santé.

15 novembre. La pression sur les reins ne détermine aucune douleur, les antécédents, soigneusement interrogés, ne peuvent rien faire présumer de ce côté; les urines, contrairement à ce qu'on eût pu attendre, sont claires, laissent déposer un peu de mucus et des petits graviers.

Un premier catbétérisme explorateur ne détermine pas de fièvre, mais il est très-douloureux, l'enfant pousse des cris, la vessie est très-rétractée sur les calculs, qui paraissent avoir un assez gros volume.

Les mêmes raisons qui avaient fait décider la première taille font rejeter encore une fois la lithotritie.

Le 20. On pratique la taille médiane avec dilatation du col vésical et de la portion prostatique de l'urèthre. L'incision de l'urèthre ayant été faite sur la portion membraneuse, et sans léser le bulbe, qu'il est assez facile d'éviter chez les enfants, M. Demarquay introduit un dilatateur qu'il a fait fabriquer chez 2\1. Mathieu, et dont nous constaterons tout à l'heure les avantages.

La dilatation fut faite lentement, sans secousses, et les le pénétrant alors facilement dans la vessie rapportèrent un premier calcul; on les introduisit encore deux fois pour prendre Les fragments d'un autre calcul qui avait été brisé. Ces calculs étaient composés de deux couches, d'urate et de phosphate de chaux.

L'opération ne dura guère plus de dix minutes, il n'y eut presque pas d'écoulement de sang. Pas de pansement consécutif, on se contente de placer une éponge au niveau de la plaie, et de soutenir modérément les jambes, au-dessous du genou.

Soir. L'enfant est bien , je trouve le pouls peu rapide, la température, dans l'aisselle, marque 38°.

Le lendemain et les jours suivants, tout fut pour le mieux; je passe sur les détails de l'observation. La température n'est montée qu'une fois jusqu'à 39Q, il n'y a pas eu d'hémorrhagie, de douleurs vives en urinant, d'accidents du côté du tube digestif.

Le quatrième jour, une bonne partie de l'urine sort parie canal; bon appétit, pas de souffrances.

Le dixième jour, il ne coule presque plus d'urine par la plaie, qui ne mesure guère plus d'un centimètre d'étendue.

Le malade sort, le -4 décembre, guéri, et sans avoir eu à supporter le moindre accident.

Cette observation mérite de fixer l'attention sur plusieurs points :

1° L'état des reins et de la vessie, qui paraissaient sains, malgré d'aussi longues épreuves ;

2° L'irritabilité de l'urèthre et la contracture des plans vésicaux;

3° La dilatabilité très-grande de la portion prostatique du canal et du col vésical ;

4° L'absence presque complète de réaction et la guérison facile et prompte de la plaie périnéale ;

5° Le peu de durée de la paralysie du col, déterminée par la dilatation, puisque le lendemain matin, l'enfant éprouvait déjà le besoin d'uriner et pouvait retenir ses urines pendant quelques instants ;

6° Les avantages du dilatateur de M. Demarquay. La figure ci-contre représente cet instrument qui est à quatre valves.

A. Ecrou au moyen duquel on produit la dilatation ; il agit sur une tige graduée qui indique le degré de la dilatation à chaque temps.