II. ing. dr. = H. ing. g 199 G:k
Enfin si au-dessous de quinze ans les hernies inguinales doubles présentent plus souvent encore que chez l'adulte un volume égal des deux côtés, quand une des hernies l'emporte sur l'autre, c'est ordinairement celle du côté droit.
Les chiffres obtenus, chez les sujets âgés de moins de quinze ans confirment donc les données qui résultent des mêmes constatations chez les sujets plus âgés appartenant au même sexe. La rareté beaucoup plus grande des hernies de petit volume, chez les jeunes garçons et les enfants, tient à ce que la hernie, chez eux, étant bien plus souvent congénitale, c'ost-à-dire péritonéo-vaginale, elle franchit en bien moins de temps les premières étapes de son développement.
Fréquence des hernies inguinales congénitales. - — J'ai considéré comme hernies inguinales congénitales toutes celles, et celles seulement, qui étaient manifestement des hernies péritonéo-vaginales. Les caractères sur lesquels je me suis fondé, pour admettre l'existence de cette sorte de hernie, ont été les suivants :
La hernie descendait jusqu'au fond des bourses, en enveloppant le testicule;
La hernie, très oblique, cylindrique, allongée en forme de boudin, était, dès le jour de son apparition, descendue jusqu'à la partie supérieure du testicule;
La hernie se compliquait d'une hydrocèle vaginale, communicante et réductible ;
La hernie se compliquait d'une ectopie testiculaire du côté correspondant;
Le testicule correspondant se laissait refouler dans le trajet inguinal ;
Enfin les parents affirmaient que « l'enfant était venu au monde avec sa hernie ».
Le tableau suivant montre la fréquence relative des hernies inguinales congénitales dans le sexe masculin au-dessus et audessous de sa quinzième année. J'y ai réparti les hernies suivant qu'elles étaient ou non compliquées d'ectopie testiculaire. Les
hernies vaginales testiculaires sont celles dans lesquelles la hernie descend jusqu'au fond de la vaginale communicante, par conséquent en avant et au-dessous du testicule; les funiculaires sont celles qui s'arrêtent au sommet du testicule. On voit que les premières l'emportent beaucoup en nombre sur les secondes. Ainsi que je le dirai plus loin, c'est la relation inverse qui doit exister; les hernies funiculairescongénitalesdoivent ètrebeaucoup plus fréquentes que les testiculaires; les hernies pubiennes, les interstitielles elles-mêmes sont très souvent d'origine congénitale : c'est un point sur lequel les constatations faites au cours des opérations de cure radicale nous permettent d'être absolument fixés aujourd'hui. On pourrait même dans la majorité des cas considérer la hernie inguinale oblique externe comme procédant d'une origine congénitale, car c'est l'infundibulum péritonéal que laisse souvent, au niveau de la pénétration du canal déférent dans le trajet inguinal, la communication péritonéo-vaginale oblitérée qui lui sert d'amorce : mais, dans cette statistique, me tenant en dehors de toute idée préconçue et de toute conception théorique, je n'ai voulu admettre comme hernies congénitales que celles dont l'origine pouvait être reconnue avec la plus entière certitude sur le vivant.
IIKl'.MES CO.NGh'MTALES
GAHÇONS
Sans eclopie testicul. : H. vaginales-tesliciil. simples. .
— — doubles..
— H. vaginales fiinicul. simples..
— — doubles..
Total
li7
Avec ectopie abdominale: H. simples
lo
— — H. doubles
— inguinale : H. simples
— — H. doubles
— à l'anneau externe : H. simples
— — H doubles
— testicule simpl. refoulable ^ H. simples
— dans l'anneau inguinal j II. doubles.
Total
Total général des hernies congénitales
On voit que pour les hernies congénitales, chez l'enfant et chez l'adulte, le nombre des hernies simples l'emporte de beaucoup sur celui des hernies doubles. La prédominance du côté droit sur le côté gauche est aussi très marquée, ainsi que cela résulte des chiffres suivants, où ne figurent pas les hernies inguinales contenues dans le premier millier de cas que j"ai observés.
HERNIES CONGÉMTALES
HOMMES
GARTONS
TOTAL
Droites '
Ha
Ji2
Gauches
Doubles
Total
Parmi les anomalies testiculaires compliquant la hernie, la plus fréquente, chez l'enfant, est l'ahsence complète du testicule qui, dans un certain nombre de cas, peut n'être qu'une évolution retardée et qui se complétera encore; chez l'adulte même, l'ectopie abdominale, l'absence totale du testicule correspondant à la hernie est encore une des anomalies les plus communes; mais la plus fréquente est l'arrêt du testicule à l'anneau externe, ou un peu au-dessous de lui ; dans plusieurs de ces cas le testicule était en ectopie dans le pli génito-crural.
Parmi les autres anomalies qui accompagnent parfois l'existence d'une liernie inguinale, il faut faire une mention spéciale de l'hydrocèle congénitale. Dans 3 cas chez l'adulte, dans 10 cas chez l'enfant j'ai vu des hydrocèles congénitales simples, réductibles, mais qui ne se compliquaient pas actuellement de hernie, du moins d'une manière apparente. Dans 3 cas, chez l'enfant ii existait une hydrocèle congénitale double sans hernie. Dans 7 cas chez l'adulte, dans 13 cas chez l'enfant, un déplacement viscéral dans la vaginale communicante compliquait manifestement l'hydrocèle congénitale.
J'ai rencontré, soit chez l'homme, soit chez l'enfant, un certain nombre de malformations variées coexistant avec des herniescongénitales : j'en donne ici l'énumération sommaire.
Chez l'homme :
Atrophie testiculaire du même côté 12
— du côté opposé S
— des deux testicules.. 1 Hydrocèle congénitale du côté opposé .... 2
Hydrocèle enkystée du cordon 1
Inversion testiculaire 1
Ectromélie, polydactylie, etc 2
Hypospadias 1
Pied bot congénital i
Chez l'enfant :
Atrophie testiculaire du même côté 'A
Ectopie abdominale opposée t
Ectopie génito-crurale opposée 1
Kystes du cordou H
Inversion testiciilaire simple 2
— double 1
Bec-de-lièvre i
Hypospadias 3
Hermaphrodisme 1
Je ne puis insister sur les particularités relatives au.x: cas même les plus intéressants : j'ai observé chez l'adulte cinq cas types de hernie interstitielle pariétale congénitale avec inclusion du testicule dans le trajet inguinal; j'en ai vu un cas chez l'enfant.
Je signalerai également un cas de hernie en bissac, dans laquelle le renflement profond, rétro- pariétal de la hernie, était probablement constitué par un sac pro-péritonéal.
Dans un certain nombre de cas le testicule du côté correspondant à la hernie était atrophié et cette atrophie semblait avoir coïncidé avec une migration retardée.
Mais il ne faut retenir ici que les résultats généraux de mes investigations; j'aurai, dans un autre travail, l'occasion de revenir sur les plus curieuses de ces observations.
Nous pouvons rapprocher des chiffres que j'ai obtenus les résultats de la statistique établie par Macready sur les relevés de la Société des bandages de Londres pour les années 1888, 1889 et 1890. Sur 17 538 sujets atteints de hernies inguinales, Macready a noté 466 fois l'existence d'anomalies testiculaires; nous résumons dans le tableau suivant l'indication de ces cas d'ectopie testiculaire, distribués suivant que le testicule était caché dans l'abdomen ou dans le trajet inguinal, ou qu'il était en ectopie au niveau ou au-dessous de l'anneau inguinal externe.
Cas clectopie testiculaire observés à la Sociélc des bandages de Londres pendant les années U88, 1889 et 1890 :
Ectopie abdoniinalf ou inguinale : test, droit
— — test, gauche
— — les deux testicules
Total
Ectopie du test, à l'anneau externe : test, droit
— — lest, gauche
— — les deux testicules
Total
Résumé ■ anomalies du testicule droit
— — gauche
— des deux testicules
On voit que, dans cette statistique comme dans la mienne, la prépondérance des anomalies du coté droit sur celles du côté gauche et sur les anomalies doubles est nettement accusée. La relation des cas d'ectopie au nombre des cas de hernies inguinales observés est aussi presque la même; j'ai recueilli, sur 7433 cas de liernies inguinales sur des sujets masculins de tout âge, 166 cas d'ectopie testiculaire; Macready en a noté 466 sur 17 538 cas de hernies; le rapport des cas d'ectopie aux cas de hernie inguinale est donc de 1/37,6 dans ma statistique, de 1/44,7 pour la statistique des bandagistes de Londres.
Macready n'arrive à l'estimation de la fréquence des hernies congénitales que par un raisonnement : il a trouvé, dans ses relevés (tableau XIV), que la hernie vaginale scrotale (congénitale testiculaire) est aux hernies scrolales communes dans la proportion de 7,7 0/0; il applique cette proportion, basée sur l'examen de 3175 hernies scrotales, aux hernies inguinales de tout degré et admet que 8 0/0 environ de ces hernies sont constituées par les hernies congénitales. Cette appréciation laisse beaucoup trop à l'hypothèse; d'après mes observations, 489 cas de hernies manifestement congénitales ayant été relevés sur 7433 cas de hernies inguinales chez des sujets masculins de tout âge, la relation des premières aux secondes serait environ de 6,5 0/0 : mais il faut se souvenir que l'examen direct ne peut nous amener à reconnaître qu'une partie, et probablement même qu'une partie assez faible, des hernies inguinales congénitales; cette proportion est donc certainement fort au-dessous de la réalité.
Les relevés de Wernherne contiennent aucun document sur les hernies inguinales congénitales ni sur les ectopies testiculaires qui les accompagnent.
Hernies inguinales obliques el liernies inguinales directes. — La plupart des auteurs, depuis Malgaigne, comprennent sous le nom de hernies directes, une variété de hernies inguinales qui ne détermine pas le relief au niveau du trajet inguinal, parallèlement ou obliquement par rapport à l'arcade de Fallope, qui se développe en général sous forme de buboncèle au lieu de descendre plus ou moins bas dans le scrotum en suivant le cordon; une hernie qui détermine une saillie globuleuse audessus et sur les côtés de la racine de la verge, vers l'épine du pubis, en atteignant presque la ligne médiane ; ils ajoutent à ces caractères extérieurs ceux que donne l'exploration du trajet herniaire, le doigt qui refoule la hernie dans le trajet inguinal, pénétrant directement dans le ventre d'avant en arrière, sans être obligé de suivre un trajet oblique dans la paroi. Ils arrivent de la
sorte à constituer un type clinique assez tranclié, et à isoler un groupe important de hernies inguinales le plus souvent doubles, aussi fréquentes à gauche qu'à droite, peut-être même un peu davantage, appartenant plutôt à la catégorie des hernies de faiblesse et présentant dans leur aspect, dans leur évolution, un ensemble qui les distingue de la majorité des hernies inguinales. Mais aucune identification ne saurait exister entre le syndrome constitué au moyen de ces caractères cliniques et les caractères anatomiques précis qui appartiennent à la véritable hernie inguinale directe, celle qui se fait par la fossette inguinale interne en dedans des vaisseaux épigastriques. Mes dissections à l'École pratique et à l'hospice de Bicêtre, depuis lors les constatations faites au cours des opérations de cure radicale, m'ont démontré que bien des hernies directes en apparence sont en réalité des hernies obliques externes; d'autre part, on peut voir des hernies directes présenter un relief oblique, parallèle à l'arcade de Fallope et descendre plus ou moins bas dans le scrotum, comme le font les hernies obliques externes. Aussi lorsque sur mes relevés j'ai noté, parmi les cas de hernies inguinales, 249 cas de hernies directes, j'ai toujours accompagné cette mention d'un point de doute, et actuellement que plusieurs années d'observation et d'étude ont passé sur ces recherches, je suis moins convaincu que jamais qu'une seule de ces hernies pût être considérée avec certitude comme une véritable hernie directe. Telles sont les raisons pour lesquelles, dans la rédaction des chapitres consacrés aux hernies dans le Traité de chirurgie de Duplay et Reclus, je n'ai pas cru devoir suivre Malgaigne et les auteurs anglais dans la description de la hernie inguinale directe; telle est encore la raison pour laquelle je ne saurais donner une place à part à ces Jiernies dans ma statistique. Lorsque Macready, daprès l'examen de 279 cas, conclut à un chiffr-e de 6,9 0/0 comme représentant la fréquence de la hernie directe comparée à la hernie inguinale oblique externe, je ne puis considérer cette évaluation que comme l'expression d'une manière de voir, et non comme une déduction rigoureuse des faits, d'ailleurs en nombre fort insuffisant.
J'ai pourtant dans mes observations trouvé deux cas dans lesquels l'obliquité du trajet dirigé en dedans et en bas, le doigt s'engageant immédiatement derrière le pubis après avoir refoulé la hernie, m'avait presque donné la certitude qu'il s'agissait de hernies obliques internes (hernies vésico-pubiennes) '. Je dois
1. Dans un cas enfin .j'ai pu consta'.er sur le même sujet l'exislence de deux hernies inguinales distinctes, siégeant du même côté. Comme cliacune avait un orifice distinct, que la réduction de l'une n'avait aucune influence sur le volume de l'aulre, que l'occkision d'un des orifices n'empêchait pas
confesser que depuis lors j'ai pratiqué la cure radicale de plusieurs hernies vésico-pubiennes, mais que jamais je n'en avais diagnostiqué la variété anatomique avant l'opération.
