II. — HERNIES CRURALES

Difficulléft du diagnostic. — Malgaigne, dans les admirables leçons sur les liernies faites à l'amphithéâtre du Bureau central en 1839 et 1840, avait consacré tous ses soins à établir les caractères permettant d'arriver au diagnostic de la hernie crurale. Ce diagnostic, même dans les cas les plus ordinaires, est souvent en défaut, et j'ai pu me convaincre, pendant le séjour de plusieurs années que j'ai fait à la consultation des bandages, que c'était trop ordinairement tout à fait à l'aventure que des médecins ou même des bandagistes concluaient à l'existence d'une hernie crurale ou d'une hernie inguinale. Les bandagistes même ont inventé un biais pour éviter de se compromettre, et, n'osant parfois se décider ni pour l'existence d'une hernie inguinale ni pour celle d'une hernie crurale, ils ont imaginé un bandage dont la courbure, intermédiaire à celle du bandage inguinal et du bandage crural, tient un peu de l'un et de l'autre. Ce bandage, désigné sous le nom de bandage inguino-crural, est appliqué par eux, surtout chez la femme, dans le cas où la nature de la hernie leur paraît douteuse : inutile de dire qu'il ne convient pas plus aux hernies inguinales qu'aux hernies crurales.

En réalité, dans la grande majorité des cas, il n'y a pas la moindre difficulté à reconnaître une hernie crurale d'une hernie inguinale : mais pour les hernies de moyen volume, pour celles qui ne dépassent pas les limites de la région moyenne et interne du pli de l'aine, le diagnostic ne doit jamais être établi à première vue, sans que la constatation précise du siège du pédicule de la hernie par rapport à l'épine du pubis et à la ligne qui rejoint celle-ci à l'épine iliaque antéro-supérieure, d'une part, sans que

1. Je signale en passant rexistence de deux kystes du canal de Nuck que j'ai pu constater chez la femme. J'ai également rencontré dans cinq cas, chez des femmes adultes, de grosses hernies inguinales bilobées dont le renflement supérieur, correspondant au trajet inguinal, rappelait celui de la heruie interstitielle pariétale avec eclopie tesliculaire. J'ai depuis lors, à l'occasion d'une opération de cure radicale, examiné de plus près et décrit celte disposition qui caractérise une variété particulière de hernie inguinale congénitale en bissac chez la femme [Bulletin de la Société de cfnnrryie, N. S., t. XVII, 1891, p. 283).

l'introduction du doigt dans le trajet herniaire d'autre part, soient venues confirmer les données fournies par la forme et l'apparence extérieure de la liernie. Je n'insiste pas sur ces caractères classiques, qui devraient être familiers au médecin et qui sont encore ignorés du plus grand nombre, quoiqu'on les trouve détaillés dans les traités et dans tous les ouvrages classiques : mais il est des cas où, même pour l'observateur le plus consciencieux et le plus instruit, la constatation de l'espèce de hernie à laquelle on a affaire présente des difficultés presque insolubles, et ce sont ces cas que je viens indiquer ici.

La cause d'erreur ou d'incertitude la plus commune réside dans la surcharge graisseuse et dans le relâchement de la paroi abdominale chez les sujets obèses et principalement chez les femmes. Lorsque les téguments de l'abdomen retombent comme une sorte de tablier sur la région de l'aine et sur le triangle de Scarpa, que les plans fibreux de la paroi abdominale sont mous et flasques, il est souvent presque impossible de ligurer par une ligne la délimitation des régions inguinale et crurale; il est plus difficile encore de préciser la situation du pédicule de la hernie par rapport à cette ligne; l'arcade de Fallope échappe à la palpation; elle se laisse déprimer de telle sorte que le doigt, introduit dans le trajet inguinal, croit reposer directement sur le pubis; l'anneau inguinal ne peut être reconnu avec précision s'il est libre; s'il est occupé par la hernie, il est souvent si relâché, si affaibli que l'on ne sent qu'avec peine son contour fibreux.

La difficulté est encore accrue par une disposition que présente la hernie inguinale et qui tient probablement à l'extrême faiblesse de la paroi antérieure du trajet inguinal ; certaines hernies interstitielles viennent tomber en quelque sorte sur la région crurale; au lieu de se diriger vers les bourses en suivant le cordon spermatique, chez l'iiomme, vers la grande lèvre chez la femme, la liernie forme une saillie globuleuse vers la partie interne du triangle de Scarpa. Dans les cas de ce genre, en réduisant la hernie et en m'assurant de la situation de son pédicule, j'ai plusieurs fois reconnu que celui-ci se dirigeait en haut et en dehors et qu'il s'insérait au-dessus de l'arcade de Fallope.

C'est le plus souvent la hernie inguinale qui peut en imposer pour une hernie crurale, dont elle présente à s'y méprendre les caractères; j'ai vu néanmoins deux ou trois cas de hernies crurales simulant l'aspect extérieur de hernies inguinales : il s'agissait dans ces faits d'une simple ressemblance de forme qui ne pouvait en imposer à un observateur exercé.

Dans une douzaine de cas, à peu près aussi souvent chez l'homme que chez la femme, soit sur des sujets très obèses, soit

sur des gens affaiblis et à paroi abdominale absolument relâchée, j'ai dû laisser le diagnostic en suspens, ou du moins ne conclure qu'en laissant un point de doute sur l'espèce de liernie à laquelle j'avais affaire. Je ne compte pas parmi ceux-ci les faits dans lesquels le trajet inguinal et le canal crural se sont simultanément laissés refouler par la poussée des viscères, et où il y a à la fois menace ou commencement de hernie inguinale et de hernie crurale, sans que le déplacement se soit encore décidé dans l'une ou dans l'autre de ces directions; c'est en traitant de la coexistence d'une hernie inguinale et d'une hernie crurale du même côté que je m'occuperai de cette sorte de hernie, à laquelle j'ai donné le nom de distension de l'aine. Dans les difficultés du diagnostic auxquelles je fais allusion, je ne m'occupe que des hernies qui sont inguinales ou crurales, tout l'un ou tout l'autre, sans que l'on puisse déterminer à laquelle de ces variétés appartient le déplacement.

Un autre genre de difficulté, parfois insoluble, s'observe dans des conditions tout opposées. Chez un jeune sujet, surtout chez une jeune fdle, on observe vers la partie interne du pli de l'aine une petite hernie qui, dès qu'on la touche, disparait en donnant au doigt la sensation manifesle de réduction, mais quoi qu'on fasse, que la malade tousse ou fasse effort, on ne sent nulle part d'impulsion, la hernie ne réapparaît plus. D'autre part l'exploration des anneaux reste douteuse; nulle part on ne trouve un trajet où le doigt puisse s'introduire, à peine une dépressibilité assez manifeste pour permettre de croire qu'elle correspond à l'orifice externe du trajet herniaire. Gomme le sujet est jeune, les présomptions sont en faveur d'une hernie inguinale, mais on peut se tromper sur ce point, et tout récemment j'ai vu une jeune fille, sur laquelle j'avais réitéré l'examen un certain nombre de fois sans arriver à une conclusion formelle, et chez laquelle après une marche un peu prolongée qui avait fait sortir la hernie, je reconnus que celle-ci était une hernie crurale. En pareille circonstance, la seule manière d'arriver au diagnostic est de multiplier les explorations après avoir fait marcher ou travailler à quelque ouvrage un peu dur le sujet en observation; mais ce moyen, sûr et facile à mettre en usage dans la pratique ordinaire de la ville ou des hôpitaux, n'est guère applicable dans les conditions où se font l'examen des hernieux et la délivrance des bandages, dans les consultations spécialement instituées à cet effet.

Je mentionne seulement quelques autres causes de difficultés moindres et dont on vient à bout avec de l'attention. Dans cinq cas j'ai dû me demander si derrière une dilatation ampullaire de la veine saphène il n'y avait pas une pointe de hernie crurale, tant

l'impulsion communiquée à la tumeur veineuse pai* la toux semblait manifeste; dans deux cas j'ai pu hésiter entre une hernie crurale irréductible et un engorgement des ganglions situés au niveau de l'anneau crural. Il ne s'agit pas en pareille circonstance de ne pas confondre avec une hernie crurale une lésion d'un tout autre ordre et ayant avec celle-ci quelques caractères communs, mais de savoir si cette lésion ne masque pas une pointe de hernie crurale. Je ne parle même pas du diagnostic entre une épiplocèle crurale irréductible, un lipome herniaire et un kyste sacculaire, diagnostic très souvent impossible et d'ailleurs sans but pratique, puisque ces formes diverses de la hernie crurale doivent être soumises au même traitement. Je cite seulement encore parmi les cas dont l'obscurité ne peut être dissipée que par une observation prolongée et par des examens réitérés, ceux où un malade affirme avoir constaté l'existence d'une tumeur alors que l'exploration la plus attentive de la région crurale ne peut découvrir ni saillie, ni dépressibilité, ni impulsion dans la toux et les efforts, ni aucun des caractères sur lesquels on peut se fonder pour admettre l'existence d'une hernie.

Somme toute, le diagnostic de la hernie crurale demande toujours de l'attention ; il est souvent difficile, mais il est tout à fait exceptionnel qu'il doive laisser en suspens le jugement d'un observateur exercé.

A. Hernies crurales chez Vhornme.

La hernie crurale s'observe assez rarement chez l'iiomme à l'état de hernie simple; sur 1120 cas de hernies simples chez riiomme, je n'ai observé que 41 hernies crurales, soit 3,(3 0/0 du nombre des hernies simples; mais elle est beaucoup plus souvent associée, soit à une hernie crurale du côté opposé, soit à une hernie inguinale, ou à des hernies multiples; on sait qu'elle coïncide fréquemment avec une hernie inguinale du même côté, soit d'un côté seulement, soit des deux côtés à la fois, dispositions que nous réunirons dans une description commune aux distensions de l'aine. Le relevé de la totalité des cas de hernies crurales notés dans ma statistique donne, pour le sexe masculin : bernies crurales simples, 41; doubles, 43; associées à une hernie inguinale du côté opposé, 110; à une hernie épigastrique, 1; à une bernie inguinale et à une ombilicale, 4; à une hernie inguinale et à une épigastrique, 4; distensions de l'aine, 203; autres cas où une hernie crurale coïncidait avec une hernie inguinale du même côté, 4; cas exceptionnels, 2. En tout, 412 cas de hernie crurale, dont 41 simples, 154 associées à une autre hernie, 217 associées à

des hernies multiples. Ainsi, sur ()!220 adolescents ou adultes, i[2 seulement, soit 6,(3 0/0, portent des hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies.

Nos relevés confirment ce que Ton sait de la rareté de la hernie crurale dans le jeune àgc. Sur 'l'-213 garçons âgés de moins de quinze ans, 7 seulement ont présenté des hernies crurales : 5 fois des hernies simples, une l'ois une hernie crurale associée à une ombilicale; dans un dernier cas, la hernie crurale coïncidait avec une hernie inguinale du côté opposé.

En faisan t la sonune des cas de hernie observés sur des sujets du sexe masculin de tout âge dans mes relevés, nous trouvons donc que, sur 7433 sujets porteurs de hernies, 419 seulement, c'est-à-dire 5,6 0/0, présentaient des hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies, tandis que î)6 0/0 présentaient des hernies inguinales;

On a vu que chez l'homme la hernie crurale simple est un peu moins fréquente que la hernie crurale double (41 hernies simples, 43 hernies crurales doubles), mais surtout que la hernie crurale se trouve associée dans un nombre considérable de cas à une hernie inguinale, soit du côté opposé (110 cas"), soit du même côté (207 cas). Nous retrouvons ici la même loi, quoique moins marquée, pour la hernie crurale que pour la hernie inguinale, loi d'après laquelle, chez l'homme, les hernies multiples sont la règle, les hernies uniques l'exception (41 liernies crurales simples sur 412 cas de hernies crurales).

Tout autre, ici encore, est le résultat des statistiques anglaises : Macready, sur les relevés de la Société des bandages de Londres, de 1888 à 1890, compte 570 cas de hernies crurales chez l'homme, dont 28.3 cas de hernies crurales simples, 90 cas de hernies crurales doubles, 197 cas de hernies crurales associées à des hernies inguinales. Wernher, pour les années 1860 à 1867 de la même statistique, trouve 792 hernies crurales simples pour 321 hernies crurales doubles.

Ainsi, chez l'homme, ma statistique montre les hernies multiples, soit inguinales, soit crurales, comme infiniment plus fréquentes que les hernies simples; la statistique des bandagistes de Londres accuse au contraire la prédominance du chiffre des hernies simples sur celui des hernies doubles ou multiples. Encore une fois cette différence dans les résultats indique manifestement une différence dans la manière dont les éléments qui composent ces statistiques ont été recueillis, et je me trouve forcé de conclure que, suivant toute vraisemblance, ceux qui sont chargés d'examiner les hernieux à la consultation de la Société des bandages à Londres, ne donnent pas assez d'impor-

tance à la recherche des hernies qui peuvent coexister avec celle pour laquelle le malade vient demander des soins.

Les hernies crurales droites, chez l'homme, l'emportent en fréquence sur les hernies crurales gauches. Wernher a trouvé 504 hernies crurales du côté droit pour '288 du coté gauche. Macready a relevé 172 cas de hernies crurales droites pour 111 cas de hernies crurales gauches. Parmi les hernies simples, sur 41 hernies crurales, j'en ai compté 28 du côté droit, 13 du côté gauche; mais si je fais le relevé de tous les cas de hernies crurales droites etgauclies, qui se trouvent compris parmi les hernies doubles ou multiples, je trouve 328 hernies crurales du côté droit pour 226 hernies crurales gauches, c'est-à-dire une prépondérance un peu moins forte pour les premières, qui seraient aux secondes comme 1,45 est à l'unité.

Pour ce qui est du volume des hernies crurales chez Thomme, on peut affirmer que les hernies de moyennes ou de petites dimensions l'emportent sur les grosses, moins certainement dans les statistiques, où elles occupent presque le même rang, que dans la réalité où la majorité des petites hernies crurales doit être méconnue. Quand la hernie est double, le plus souvent elle est également ou presque également développée des deux côtés : 13 hernies crurales doubles seulement sur 43 ofîraient à droite et à gauche des différences notables de leur volume.

B. Hernies crurales chez la femme.

Je passerai d'abord en revue les résultats bruts de ma statistique pour revenir ensuite sur la fréquence relative de la hernie crurale comparée à celle de la liernie inguinale chez l'homme et la femme, sujet qui a soulevé jadis bien des controverses.

Sur 1511 cas de hernies simples observés chez la femme âgée de plus de quinze ans, 506 se rapportaient à des hernies crurales. La hernie crurale représente donc 33 0/0 des hernies chez la femme.

J'ai relevé en outre 215 cas de hernies crurales doubles, 70 cas de hernie crurale associée à une hernie inguinale du côté opposé, 13 cas où elle s'adjoignait une liernie ombilicale, 1 où elle coexistait avec une épigastrique, 3 cas où il existait en même temps une liernie ventrale, soit 302 cas où la hernie crurale était associée à une autre hernie; 19 cas de distension de l'aine, 2 cas où, à une hernie crurale double, se joignait une hernie ombilicale, un cas de hernie crurale associée à une ventrale et à une ombilicale, un cas de hernie crurale associée à une inguinale et à une ventrale, donnent 21 cas de hernies crurales associées à des her-

— Dénies multiples, ce qui fait en tout 829 cas de hernies crurales simples ou multiples.

Ainsi sur '■2'2-2d femmes âgées de plus de quinze ans, atteintes de hernies, 8"29, c'est-à-dire 37,1 0/0, présentaient des hernies crurales seules ou associées à d'autres hernies.

2 fillettes de moins de quinze ans seulement nous ont présenté des hernies crurales; en les joignant aux précédentes, nous avons donc, sur 2534 sujets du sexe féminin de tout âge, 831 qui étaient atteints de hernies crurales. La hernie crurale, chez la femme, constitue donc 32,7 0/0 des cas de hernies, tandis que la hernie inguinale en représente 44,3 0/0.

Les hernies crurales simples l'emportent en fréquence chez la femme sur les hernies crurales doubles dans toutes les statistiques : Wernher donne le chiffre de 2540 hernies crurales simples pour 789 doubles; Macready accuse 899 hernies crurales simples, 260 crurales doubles et ()4 crurales associées à des inguinales. J'ai trouvé pour ma part 506 hernies crurales simples pour 323 cas de hernies crurales associées à d'autres hernies, dont 215 cas de hernies crurales doubles.

En ne tenant compte que du rapport des hernies crurales simples aux hernies crurales doubles chez la femme, nous trouvons donc que celte relation est, dans la statistique de Wernher, comme 3,21 est à 1, dans celle de Macready comme 3,07 est à 1, et dans la mienne comme 2, 30 est à l'unité. On voit que dans cette dernière, la proportion des hernies multiples est toujours plus forte que dans les premières.

Wernheravait relevé, chez les hernieux de Londres, 1648 hernies crurales droites pour 892 crurales gauches chez la femme: Macready donne le chiffre de 591 hernies crurales droites pour .308 gauches. Dans ma statistique j'ai noté, pour les hernies crurales simples, 335 du côté droit et 171 du côté gauche. La relation des premières aux secondes est donc pour Wernher comme 1,84 : 1; pour Macready, comme 1,90 : 1, et dans ma statistique comme 1,95 : 1. Mais si on tient compte de toutes les hernies crurales observées chez la femme, seules ou associées à d'autres hernies, tant d'un côté que de l'autre, j'arrive au chiffre de 604 hernies crurales observées à droite, pour 430 siégeant du côté gauche, et le rapport de la hernie crurale droile à celle du côté gauche n'est plus que 1,40 : 1,

Chez la femme comme chez l'homme, la hernie crurale présente le plus souvent le même volume à droite et à gauche. Sur 215 liernies crurales doubles, nous en avons trouvé 165 qui étaient à peu près égales des deux côtés, 30 dans lesquelles le côté droit l'emportait en volume sur le côté gauclie, 20 fois c'était la hernie-

gauche qui était la plus volumineuse. Les hernies de petit et de moyen volume s'observent plus souvent que les grosses hernies; en tenant compte de toutes les hernies, aussi bien celles de droite que celles de gauche dans les hernies doubles et dans les hernies crurales associées à des hernies inguinales, nous trouvons 629 hernies petites et moyennes pour 377 grosses hernies. Cette prépondérance de petites hernies serait encore bien plus forte, si toutes celles-ci venaient à Texamen.

Nous sommes à présent en mesure d'aborder la question de la fréquence relative de la hernie crurale et de la her)iie inguinale chez Vliomme et chez la femme. — Chez l'homme personne n'a jamais contesté l'immense supériorité numérique des premières'.

1. Cependant, dans une thèse récente présentée en Allemagne {Ueber die Haufif/keit der He7'iiien,maag. diss.,par Augiisl von Eck; Kiel, 1S94;, se trouvent annoncés des résultats qui sont en opposition flagrante avec ce que l'expérience et l'observation clinique ont établi d'une manière indiscutable. L'auteur, relevant tous les cas de hernies constatés à l'autopsie de tous les sujets soumis à l'examen nécroscopique à l'Institut pathologique de Kiel, pendant les années 1890, 1891 et 1892, a réuni 21.3 cas de hernies sur IGT-i autopsies. Ces hernies étaient, suivant leurs variétés anatomiques, réparties <le la façon suivante :

Hernies crurales : 113 53,07 0/0

— inguinales: 78 36,62 —

— inguinales et crurales: Il o,16 —

— diaphragmatiques : i 1 ,88 —

— ombilicales : 3 1 ,40 —

— propérilonéales : 2 0.9<i —

— indéterminée : 1 0,48 — ■

Eu classant ces hernies suivant le sexe et l'âge des sujets, von Eck établit le tableau que voici :

HERMES

ClURALES

HERMES IXGLIXALES II