ans

D'après ces constatations, la hernie crurale l'emporterait en fréquence et dans des proportions notables, même chez l'homme, sur la hernie inguinale.

Nous ne pouvons contester ni l'exactitude de ces observations, ni la compétence de ceux qui les ont recueillies. 11 faut, pour expliquer la contradiction

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mais il n'en a pas été de même chez la femme et je n'ai pas besoin de rappeler la critique serrée que Malgaignc a faite de certaines statistiques, de celle recueillie par Nivet à la Salpètrière, de celle de Jules Gloquet, fondée pourtant sur des investigations anatomiques, mais surtout de la statistique delà Société des bandages de Londres qui, à cette époque, accusait une énorme prédominance de la hernie crurale sur la hernie inguinale ciiez la femme. Suivant cette statistique, sur 1141 femmes atteintes de hernie, 64!) présentaient des hernies crurales, 44 seulement des hernies inguinales, ce qui donne environ 15 hernies crurales pour une hernie inguinale.

Fréquence comparée de hi hernie inijuinak ci de la hernie crurale chez l'homme :

IIRISXIES

INGLlNAI,i;S

(lUiSALKS

r.AITOKT

Société des bandages de Londres, 1S60-1867, Wernher

Société des bandages de Londres, 188S-189n. Macreadv

Consultation du Bureau central, Paris, P. Berger

Fréquence comparée de la hernie inguinale cl de la hernie crurale chez la femme :

IlKItMKS

INGUINALES

CUUUALES

ItAI'POHT

Société des bandages de Londres, 1860-1807, Wernher

Société des bandages de Londres, 1888-1890, Macready

Consultation du Bureau central, Paris. P. Bert^er

On sera étonné, sur un point de constatation aussi facile, de

qu'il y a entre elles et les données résultant d'observations sans nombre, invoquer une autre cause que les hasards de séries, et l'on ne peut se défendre de penser qu'un mode d'investigation défectueux ou quelque autre circonstance que nous ne saurions découvrir, a dû induire en erreur les auteurs de cette statistique. Il y a là matière à de nouvelles recherches pour ceux qu'intéresserait un travail de ce genre; en tous cas, juscpi'au moment où d'autres investigations anatomiques seront venues jeter de la lumière sur ce point, ne pouvons-nous tenir aucun compte des chiffres recueillis par M. von Eck à l'Institut anatomiquc de Kicl.

voir la Société des bandages de Londres varier dans ses relevés statistiques de telle sorte que la hernie inguinale qui, du temps de Malgaigne, y était notée, par rapport à la hernie crurale chez la femme, dans la proportion de 1 à 15, soit revenue de 18G0 à 18G7 à la proportion de 0,77 à 1, et que cette proportion même se soit retournée de 1888 à 1890, de manière à présenter un excédent très notable des hernies inguinales sur les crurales, les premières étant aux secondes dans la relation de 1,50 à l'unité.

Cette énorme discordance entre les documents rassemblés dans des conditions en apparence identiques, par la même institution, démontre jusqu'à l'évidence qu'en pareille matière on ne peut se fier qu'aux statistiques dont un même observateur, d'une compétence éprouvée, a recueilli personnellement tous les éléments, et cette considération ùte, à mon avis, beaucoup de leur valeur aux tableaux synoptiques établis avec tant de soin par Macready. Si cet auteur avait examiné lui-même les sujets sur lesquels porte sa statistique, s'il avait lui-même constaté et noté le nombre, l'espèce, la variété des hernies dont ceux-ci étaient atteints, je ne pourrais attribuer qu'à une différence réelle dans la manière dont les hernies se présentent à Londres et à Paris, le désaccord qui existe entre ces faits et les miens; mais la statistique de la Société des bandages de Londres n'est pas une œuvre personnelle, et les variations qu'elle a présentées depuis Malgaigne jusqu'à ce jour fait assez voir que c'est dans ses sources mêmes, c'est-à-dire dans la manière dont les faits y sont recueillis, que réside la cause des erreurs qu'elle renferme '.

Je n'ai que peu de chose à dire sur les variélés de la hernie

1. Pour clablii" ia fréquence relalive tlo la heruie inguinale et de la hernie crurale, nous avons fait entrer en ligne de comple tons les cas où une hernie inguinale d'une part, ou une hernie crurale de l'autre, existait seule on accompagnée d'une autre hernie, quelle que fût l'espèce de cette dernière. — Dans la statistique de Wernher, nous avons adopté les chiffres que cet auteur donne comme indiquant le total des cas de hernies inguinales chez l'homme et chez la femme (p. o6G) et le total des hernies crurales dans les deux sexes également (p. 572). — Les chiffres fournis par Wernher présentent de telles irrégularités que, dans les divers tableaux où il résume la statistique de la Société des bandages de 18G0 à 1S07, le total des hernies inguinales ou crurales n'est pas toujours le même et qu'il varie même d'un tableau à l'autre de plusieurs centaines de cas; en repassant moi-même un cerlain nombre de ses additions j'y ai trouvé des fautes de calcul considérables. Cette statistique, entachée de nombreuses erreurs de détail, ne vaut doue que par le nombre considérable de cas qu'elle renferme, nombre qui domine la valeur relative de ces erreurs. — Celle de Macready paraît irréprochable à ce point de vue. Pour évaluer la fréquence relative des hernies inguinales et des hernies crurales, j'ai eu recours (p. 6 et 7) à la deuxième partie de ses tableaux, celle où chaque cas est classé suivant les constatations faites au moment où le malade s'était présenté à la consultation.

crurale, ne voulant en aucune façon entrer dans la considération des cas particuliers qui se sont présentés à mon observation.

La grosse hernie crurale ma paru avoir plus de tendance à descendre vers la partie interne et moyenne de la cuisse, parallèlement à la veine saphène et interne, qu'à se recourber en dehors et en haut en suivant l'arcade de Fallope et en la débordant même, ainsi que j'ai pu le constater cependant dans deux cas.

J'ai également vu deux fois des hernies crurales doubles, grosses comme des tètes de fœtus à terme, se rejoindre sur la ligne médiane au niveau du pubis en masquant la partie supérieure de l'ouverture vulvaire. Dans un cas, cliez l'homme, cette direction oblique en dedans de la hernie crurale, qui se dirigeait vers la racine des bourses, pouvait, au premier examen, en imposer pouiune hernie inguinale; mais avec un peu d'attention l'erreur était facile à éviter. Certaines hernies crurales volumineuses présentaient une disposition bilobée résultant de la superposition de deux renflements ampullaires qui constituaient le sac lierniaire.

J'ai manifestement constaté, dans 11 cas au moins, que la hernie crurale, au lieu de sortir au dedans de la veine fémorale au point où on la rencontre d'ordinaire, s'échappait directement en avant des vaisseaux, entre l'artère et la veine, d'une part, et l'arcade de Fallope, de l'autre. Cette disposition était parfois bilatérale. Dans un cas même, la hernie laissait l'artère fémorale en dedans et en arrière d'elle. Ces hernies, en général très larges de pédicule, m'ont toujours paru appartenir à la variété des hernies de faiblesse; ce sont plutôt des hernies crurales antérieures que des liernies crurales externes : Je les nommerai hernies en ava)il des vaisseaux. Elles s'associent parfois avec l'existence d'unes hernie inguinale du même côté; ce sont alors de véritables hernies par distension de l'aine.

III. — COEXISTENCE DES HERNIES INGUINALES ET DES HERNIES CRURALES SUR LE MÈ.ME SUJET : DISTENSIONS

Je ne serais pas complet, si je ne revenais sur l'association d'une ou plusieurs hernies inguinales avec une ou plusieurs hernies crurales, de beaucoup la plus fréquente et la plus variée dans ses formes, de toutes les associations que présentent les hernies de différentes espèces.

Coexistence d'une hernie inguinale et d'une hernie crurale du rôle opposé. — J'ai observé cette association lierniaire dans MO cas chez l'iiomme, dans 70 cas cliez la femme.

Chez l'homme, dans 76 cas, il y avait coexistence d'une hernie crurale droite avec une hernie inguinale gauche ; dans 34 seulement, coexistence d'une hernie crurale gauche avec une hernie inguinale droite.

Gliez la femme, dans 41 cas, j'ai rencontré la première de ces combinaisons; dans 29 cas, la seconde.

Ces chiffres sont conlirmés par ceux que Macready a tirés de la statistique des bandagistes de Londres : il a trouvé chez Tliomme, dans (il cas, la coexistence d'une hernie crurale droite avec une inguinale gauche; dans iH, la coexistence d'une liernie crurale gauche avec une inguinale droite. Chez la femme, dans 27 cas, une hernie crurale droite coïncidait avec une inguinale gauche; dans 17 cas, une hernie crurale gauche était associée aune inguinale droite. Ainsi l'association de la hernie crurale droite avec l'inguinale gauche est plus fréquente, au moins d'un tiers, que l'association de la hernie crurale gauche avec une inguinale droite.

Je ne puis rien préciser sur le volume relatif de la hernie crurale et de la hernie inguinale dans les cas de ce genre, ces hernies n'étant pas comparables à ce point de vue; mais les hernies crurales petites et moyennes l'emportaient d'une façon générale sur les grosses; parmi les hernies inguinales, c'était la hernie inguino-pubienne qui entrait le plus souvent dans ces associations.

Il s'agissait ordinairement de la coexistence de deux hernies ayant leurs caractères distinctifs tout à fait tranchés : dans certains cas, cependant, où les parois abdominales étaient faibles et les anneaux très distendus, la coexistence d'une hernie inguinale d'un côté avec une liernie crurale de l'autre paraissait comme un degré de transition conduisant à la distension uni- ou bilatérale de l'aine, dont nous allons passer en revue les diverses variétés.

Coexistence dehernies inguinales et de hernies crurales siégeant du même côté; distensions de Vaine. — C'est à la consultation du Bureau central que j'ai appris à connaître ces faits; ils avaient été jusqu'alors passés sous silence par tous les auteurs qui se sont occupés des hernies; le premier, j'en ai fait une description sommaire dans le Traité de chirurgie de Duplay et Reclus '. Avec les documents que j'ai réunis je pourrai en faire plus tard une étude plus complète; je me borne pour l'instant à examiner les données statistiques qui les concernent. Ainsi que je l'ai dit en commençant, je réunis sous ce titre les cas où les hernies coexis-