HERNIES APPARUES

PK.NDANT LA GROSSESSE

APRÈS l'accouchement

Inguiuales simples

— doubles

Crurales simples

Ombilicales

On voit, si l'on s'en réfère aux souvenirs des sujets atteints de hernies, que ces femmes n'ont remarqué que bien rarement leur apparition pendant la grossesse même, mais que le nombre de hernies apparues aussitôt après l'accouchement, dès que les femmes se relèvent, est très appréciable, puisque cette circonstance a été expressément notée dans un cas sur six environ : distension, affaiblissement de la paroi abdominale, dilatation des anneaux fibreux et des orifices herniaires, relâchement du tissu cellulaire sous-péritonéal, modifications survenues dans les

attaches mésentériques et dans les moyens de tixité de l'intestin sous l'influence de l'accroissement de volume du ventre, telles sont les causes indiquées par tous les auteurs depuis Astley Cooper, Nivet et Malgaigne, causes par lesquelles on peut expliquer cette relation de l'état puerpéral avec le développement des hernies; il faut y joindre les efïorts de l'accouchement qui, s'ils ne peuvent pousser les viscères vers les orifices herniaires inguinaux et cruraux, protégés à ce moment par l'utérus, portent leur action sur la région ombilicale et sur les régions latérales de l'abdomen.

Il est certain que les accouchements très laborieux, et surtout les accouchements difficiles, prédisposent davantage aux hernies : dans plus d'une vingtaine de cas la hernie s'est montrée aussitôt après un travail pénible et très prolongé; chez plusieurs des femmes qui se sont présentées à mon examen, des opérations obstétricale, version, embryotomie, avaient été pratiquées ; dans une dizaine de cas la hernie est apparue aussitôt après une grossesse gémellaire. Je ne parle pas, bien entendu, des hernies survenues au niveau d'une cicatrice résultant d'une laparotomie pratiquée pour une grossesse extra-utérine, ou d'une incision pratiquée pour évacuer le pus d'un abcès post-puerpéral, faits dont j'ai observé des exemples.

Ce qui est à noter, c'est que plusieurs des femmes qui rapportaient l'apparition de leur hernie à la suite d'une grossesse, nous ont avoué qu'avant leurs couches elles avaient déjà cru remarquer ou sentir quelque chose au siège de la hernie dont elies n'ont constaté l'existence qu'après leur délivrance. Il est probable, en effet, que dans bon nombre de cas la grossesse et l'accouchement ne font que déterminer l'accroissement rapide d'une hernie préexistante. Quoi qu'il en soit, l'influence de la parturition sur le développement des hernies, malgré l'incrédulité de Malgaigne, malgré les doutes de Wernlier sur ce point, me paraît désormais hors de doute, et l'on ne saurait trop engager les accoucheurs à porter sur ce point leur attention spéciale, à explorer les orifices herniaires au moment où les accouchées commencent à se lever, et à signaler à leurs soins ceux au niveau desquels la protrusion des viscères s'est produite ou même semble menacer de se faire.

IV. — DES ÉTATS PATHOLOGIQUES ET DES MALADIES QUI PRÉDISPOSENT AUX HERNIES

Je n'ai tenu com.pte que des affections pathologiques qui ont paru présenter, dans leurs rapports avec le développement de la hernie, une relation de cause à effet. J'ai cependant à signaler certaines lésions concomitantes qui, sans être rattachées à la

hernie par un lien étiologique, peuvent modifier ses caractères extérieurs et ajouter quelque chose aux troubles fonctionnels qu'elle détermine ou aux difficultés du traitement.

Parmi les maladies qui ont une influence certaine sur le développement des hernies, celles qui tiennent le premier rang sont les affections de l'appareil respiratoire : dans plus de 800 cas cet ordre de cause était nettement accusé par les malades ; de ces 800 cas, 680 environ concernaient des hommes âgés de plus de quinze ans : c'est dire que dans 1 cas sur 10 environ, les atïections des organes de la respiration déterminent ou liâtent l'apparition des hernies. Dans ce chiffre, les bronchites chroniques entrent pour 450 cas, dont 420 chez Ihomme; les liernies qui étaient sous leur dépendance sont ainsi réparties : liernies inguinales simples, 56; inguinales doubles, 291; crurales simples, 3; crurales doubles, 2; association d'une hernie inguinale à une hernie crurale opposée, 7; distensions de l'aine, 17; hernie ombilicale, 1 ; ombilicales associées à des liernies inguinales, 11; hernie épigastrique, 1; épigastriques associées à des inguinales, 10; hernies multiples, 21.

La répartition des hernies développées sous l'influence de la phtisie pulmonaire se rapproche beaucoup de la précédente : sur J02 cas où les hernies s'étaient développées au cours d'une tuberculisation pulmonaire, 96 ont été observées cliez des sujets masculins de plus de quinze ans; ils nous donnent 10 hernies inguinales simples, 71 hernies inguinales doubles, 8 distensions inguinales simples ou doubles et quelques autres hernies.

On voit la prépondérance numérique que présentent les hernies inguinales doubles, développées dans ces conditions, sur les hernies inguinales simples. Ces hernies ont presque toutes été observées chez des sujets d'un âge assez avancé, ou tout au moins ayant dépassé la période moyenne de l'existence; le plus souvent les hernies du côté droit et celles du côté gauche sont apparues simultanément ou à peu d'intervalle. Parmi les hernies inguinales, les hernies directes ou présumées telles se comptent en fort grand nombre. Les hernies qui se montrent au cours des bronchites chroniques et surtout de la phtisie pulmonaire, ont donc tous les caractères des hernies de faiblesse.

La bronchite aiguë, les broncho-; neumonies et les affections aiguës des voies respiratoires donnent aussi dans un bon nombre de cas aux hernies l'occasion de se produire; j'ai noté 171 fois l'action de cette cause, dont 130 chez des hommes. Ici, la prépondérance de la hernie inguinale double est bien moins marquée ; pour 84 cas de hernies de cette espèce qui sont apparues dans ces conditions, nous trouvons 41 hernies inguinales simples; chez

l'enfant, 20 cas de hernies inguinales simples, pour 3 cas seulement de hernies inguinales doubles, et 10 cas de hernies ombilicales, seules ou associées à des hernies crurales, pouvaient être rapportés à la même cause. La raison de cette difïérence entre l'action des affections aiguës et des affections chroniques des organes de la respiration est facile à saisir : les premières agissent uniquement par les secousses de toux qu'elles déterminent ; dans les secondes, à l'action répétée indéfiniment de la même cause, il faut ajouter la débilitation générale, l'affaiblissement du système musculaire et, en particulier, des parois abdominales ; les hernies qui se produisent au cours d'une bronchite aiguë, comparées à celles qui surviennent dans les bronchites chroniques, peuvent être plutôt considérées comme des hernies de force.

Parmi les maladies qui, chez l'enfant, déterminent très souvent l'apparition de hernies, notons la coqueluche, que nous trouvons signalée pour 47 cas, dont 33 appartenant à des enfants mâles. La hernie inguinale simple (18 cas) ou double (7 cas) en est chez les garçons la conséquence la plus commune, tandis que chez les filles, les hernies ombilicales surtout ajiparaissent sous sa dépendance. Le seul cas de liernie obturatrice que j'aie observé était apparu à la suite d'une coqueluche.

Je signalerai enfin les affections cardiaques, VempJiysè)nc, V asthme, qui, dans mes relevés, ne compte que pour 35 cas dont 32 chez l'homme. Les gens atteints de lésions organiques du cœur ne vivent pas assez longtemps d'ordinaire pour que les accès de dyspnée auxquels ils sont sujets puissent triompher de la résistance des anneaux fibreux de la paroi. Ces malades, d'ailleurs, comme tous ceux qui sont dans un état grave, ne viennent guère s'approvisionner de bandages au Bureau central.

Il serait intéressant de vérifier à nouveau l'influence que les affections des fosses nasales et du pharynx peuvent avoir sur le développement des hernies; trois sujets atteints de hernies inguinales doubles avaient présenté ou présentaient encore des polypes des fosses nasales, et ils attribuaient l'apparition de leurs hernies aux efforts qu'ils avaient faits pour se moucher.

Il m'était malheureusement impossible de contrôler par moimême l'état du pharynx, des amygdales, de l'arrière-cavité des fosses nasales chez les enfants; les renseignements que j'ai pu recueillir de leurs parents ne sont pas favorables à l'hypothèse d'Englisch, qui fait résider dans une gène de la respiration due à l'obstruction des fosses nasales la cause la plus ordinaire des hernies chez les enfants. On observera d'ailleurs que les hernies se développent chez eux d'ordinaire bien avant làge où l'on

observe l'hypertrophie amygdahenne et les végétations adénoïdes du pharynx; que l'apparition des hernies devient au contraire extrêmement rare dans la seconde enfance, à l'époque où ces lésions prennent une assez grande fréquence. Sans nier la possibilité d'une semblable relation, on peut affirmer que les spécialistes en ont beaucoup exagéré la portée '.

Aucune autre sorte de maladie ne m'a paru avoir une influence marquée sur le développement des hernies : je n'ai trouvé que 42 hommes qui aient positivement rapporté à une affection gastrointestinale le début de leur infirmité. Dans 20 cas seulement, une constipation opiniâtre et les efforts de défécation qui en étaient la conséquence ont été incriminés par les malades. Les femmes, chez lesquelles cette disposition est si souvent un état habituel, n'ont jamais attribué à cette cause l'apparition et l'accroissement de leurs hernies. Chez les enfants atteints de diarrhées infantiles, les hernies ont une certaine fréquence, mais presque toujours les désordres intestinaux sont accompagnés chez eux d'un trouble profond de la nutrition auquel il faut attribuer l'affaiblissement des parois abdominales et le défaut de résistance des anneaux fibreux à la poussée des viscères. Dans une dizaine de cas, l'apparition de la hernie avait été précédée de troubles dyspeptiques qui n'en étaient probablement qu'un des premiers symptômes ; je reviendrai d'ailleurs sur ce point en parlant des accidents que j'ai notés chez les hernieux.

Je m'attendais à constater une relation fréquente entre les hernies et les affections de l'appareil urinaire qui s'accompagnent de difficulté dans l'évacuation des urines : mes prévisions sur ce point n'ont pas été justifiées; 25 sujets seulement atteints de dysurie prostatique, 5 ayant des rétrécissements prononcés de l'urètre, 4 dont un enfant présentant des calculs vésicaiix, m'ont permis de rapporter aux efforts de la miction l'origine de leur hernie. On sait que Hans Schmidt, Karewski et L.-E. Berger avaient insisté sur la fréquence des hernies inguinales et ombilicales observées chez des enfants atteints de phimosis étroit : 317 enfants du sexe masculin, porteurs de hernies, ont été particulièrement examinés par moi à ce point de vue ; je n'en ai trouvé que 8 chez lesquels l'étroitesse congénitale du prépuce parût être une cause de dysurie appréciable telle qu'on pût lui attribuer quelque influence sur l'apparition de ces hernies.

Quant aux affections du système nerveux, elles n'agissent que par la débilitation de l'économie qui en est la conséquence. Dans

1. Chez une femme, l'apparition de la hernie pouvait être attribuée à un rétrécissement laryngé ou trachéal supérieur qui nécessita la trachéotomie.

mes relevés, je ne retrouve la trace que d'une vingtaine de hernies développées dans ces conditions, 14 fois chez des individus atteints d'iiémiplégie, sans que le déplacement viscéral, le plus souvent bilatéral, parût d'ailleurs avoir la moindre relation avec le côté frappé de paralysie, 6 fois cliez des sujets atteints de paralysie agitante, dans quelques cas enfin cliez des paraplégiques.

C'est à l'atTaiblissement produit par la maladie qu'il faut attribuer aussi l'apparition de hernies dans la convalescence de la lièvre typhoïde (11 cas), de la rougeole, de la scarlatine, du rhumatisme articulaire aigu (une dizaine de cas). Des affections passagères et indéterminées ont pu également donner occasion à des hernies subitement apparues, pendant que le malade vomissait (5 cas), éternuait violemment (7 cas) ou faisait effort pour se moucher. Chez les enfants nouveau-nés, les cris jouent un rôle certain dans le mécanisme qui fait apparaître les hernies ; parmi les faits de même ordre, je citerai trois sujets qui avaient senti, pour la première fois, leur hernie s'échapper dans un accès de fou rire; un autre individu attribuait son infirmité aux bâillements qui, chez lui, se rattachaient à une ancienne dyspepsie.

Somme toute, les états pathologiques divers favorisent de deux façons l'apparition des hernies, soit par les efforts répétés qu'ils entraînent, soit par l'affaiblissement général qui en est la conséquence et qui diminue la résistance de la paroi abdominale. En dehors de toute cause morbide proprement dite, l'affaiblissement sénile est certainement la cause ordinaire des hernies qui apparaissent dans l'âge avancé et qui s'accompagnent de cette disposition particulière du ventre que j'ai désignée sous le nom de ventre en besace. Les hernieux chez lesquels s'observe cette disposition sont tous ou presque tous affectés de double hernie inguinale, quelques-uns de distension inguinale ou de hernie ombilicale associée à d'autres hernies.

L'affaiblissement de la paroi abdominale chez la femme résulte plus encore des accouchements répétés que des causes pathologiques ou de l'âge. Il se traduit tantôt par un amincissement de la paroi, général ou limité à l'intervalle des muscles grands droits dont l'écartement peut être énorme ; cet amincissement est tel que souvent l'on voit les anses intestinales se dessiner sous la peau; lorsqu'il est porté très loin, il y a production d'une éventration au niveau de la ligne blanche : cette disposition du ventre ne s'accompagne pas fréquemment de hernies véritables. Mais l'affaiblissement de la paroi abdominale chez la femme revêt très souvent une autre forme : cette paroi semble llasque; elle tom^be et vient pendre sur le pli de l'aine, sur le

pubis, sur la partie supérieure des cuisses qu'elle recouvre comme une sorte de tablier. En examinant cette sorte de déplacement, on constate qu'il est constitué uniquement par les téguments; ceux-ci ont glissé sur les couches profondes de la paroi de manière à venir former ce repli cutané. Mais ce relâchement des connexions de la peau s'accompagne toujours de relâchement des orifices herniaires; le ventre en tablier coïncide très fréquemment avec des hernies, souvent avec des hernies volumineuses : c'est la hernie ombilicale qu'on observe le plus souvent chez les femmes qui présentent cette déformation du ventre (dans 62 cas sur 90); puis viennent par ordre de fréquence la hernie inguinale double (10 cas), la hernie inguinale simple, les hernies multiples, les hernies crurales et les laparocèles. Toutes les femmes, sans exception, chez qui l'existence de hernies s'associait à cette disposition, avaient eu un ou plusieurs enfants.

Chez les enfants, dans les deux premières années de l'existence, la faiblesse congénitale ou due à un trouble de la nutrition, est une des principales causes de hernies. Sur 386 enfants des deux sexes, dont plus de 200 avaient moins de deux ans, au moment où on les a portés à la consultation des bandages, 85 étaient dans un déplorable état de dénutrition ; de ce nombre, 18 étaient arrivés au dernier degré de ce que Parrot désignait par le terme d'athrepsie. Le rachitisme, la syphilis congénitale, quoique observés dans une dizaine de cas, étaient le plus souvent étrangers à sa production. La tuberculose et surtout la tuberculose mésenté rique m'ont paru plus fréquentes, mais la brièveté du temps que je pouvais donner à l'examen de chaque enfant ne m'a pas permis de préciser, dans le plus grand nombre de ces cas, la cause réelle de l'état de marasme et de cachexie véritable où se trouvaient plusieurs de ces petits malades. — Chez eux, presque toujours, im amaigrissement extrême de la face, du tronc, des membres, coïncidait avec le volume exagéré du ventre; celui-ci était souvent douloureux et la réduction des hernies redoublait les cris et l'agitation de l'enfant au lieu de le calmer, ainsi qu'on l'observe presque toujours chez les enfants bien portants. Dans les cas les moins prononcés, lenfant avait simplement l'air chétif et malingre. Plusieurs de ces petits malades étaient ou avaient été affectés de troubles gastro-intestinaux et de diarrhées infantiles, mais les renseignements donnés par leurs mères étaient trop incomplets pour qu'on pût le plus souvent en préciser la nature. Presque tous les enfants âgés de moins de dix-huit mois qui m'étaient portés au Bureau central étaient allaités par leur mère, au moins •en partie; la part d'une mauvaise alimentation de l'enfant dans ia, production des hernies du bas âge doit être en raison des

troubles intestinaux qu'elle détermine et de rafïaiblissement qui en dépend.

Je n'ai que peu de chose à dire des aiïections chirurgicales voisines de la hernie et qui pouvaient avoir avec son développement quelque connexité. Chez la femme, le prolapsus utérin coexiste très souvent avec les hernies : j'ai relevé cette coïncidence dans 57 cas dont 16 de hernie inguinale simple, 10 de hernie inguinale double, 11 de hernie crurale simple, 5 de hernie crurale double, 9 de hernie ombilicale, etc. Je n'ai vu qu'une fois chez une femme un prolapsus complet du rectum exister en même temps qu'une hernie inguinale. L'impossibilité d'examiner l'abdomen avec les soins voulus ne m'a pas permis de savoir si l'existence d'un déplacement du rein ne s'accompagnait pas souvent de hernies, mais parmi les malades de la ville ou de l'hôpital que j'ai examinées pour des reins flottants, je dois avouer que je n'ai que très rarement découvert des hernies. Je ne puis rien dire des déplacements de la matrice ' : j'ai vu six fois des fibromes plus ou moins volumineux, quatre fois des kystes de l'ovaire chez des femmes atteintes de hernies ombilicales.

Chez l'homme, j'ai à noter l'existence de différentes affections de voisinage qui le plus souvent n'avaient avec les hernies aucune relation de cause à effet. Dans 112 cas j'ai vu des hydroceles de la tunique vaginale coexister avec des hernies; dans 105 cas il s'agissait d'hydrocèles simples, dans 12 d'hydrocèles doubles; c'est principalement avec la hernie inguinale et particulièrement (dans 82 cas) avec la hernie inguinale double que s'associait l'hydrocèle. Dans 20 cas l'hydrocèle existait du côté opposé à la hernie; quelquefois elle semblait en arrêter le développement quand elle était située du même côté; dans 10 cas non mentionnés parmi les précédents, la hernie était en effet apparue aussitôt après la guérison d'une hydrocèle vaginale.

Dans la grande partie de ce travail j'ai déjà parlé de la coexistence d'une hydrocèle congénitale avec les hernies que j'ai observées; je n'y reviens donc pas actuellement.

La varicocèle, dans 40 cas, venait compliquer les hernies : dans 38 cas il s'agissait de hernies inguinales doubles, la varicocèle ne siégeait qu'à gauche, elle ne paraissait pas retentir sur la hernie, mais elle rendait dans quelques cas l'application du bandaeg ('ouloureuse et son maintien pendant un temps prolongé difficile.

Les varices ampullaires de la veine saphène près de son abouchement à la veine fémorale, s'observent fréquemment chez les

1. Il m'eût été impossible de pratiquer un examen gynécologique, même sommaire, des femmes qui se présentaient à la consultation des bandages.

sujets de l'un et de l'autre sexe qui portent des liernies : sans parler des cas où ces varices existent seules sans hernie, et où elles peuvent en imposer à un observateur novice, je les ai vues compliquer les hernies dans 35 cas chez Tliomme, dans 12 cas chez la femme; le côté gauche en est incontestablement bien plus souvent atteint que le droit chez la femme où cette lésion s'associe surtout aux hernies crurales ; chez l'homme elle m'a paru coïncider surtout avec la hernie inguinale et se présente plutôt à droite : le port du bandage n'est peut-être pas étranger à son développement.

Je mentionne seulement 45 cas de tumeurs testiculaires coexistant avec des hernies inguinales : testicules tuberculeux, sarcocèles syphilitiques, sarcomes du testicule et même deux cas de tumeurs kystiques du testicule, rencontres de hasard qui n'avaient avec la hernie d'autre relation que la proximité de siège.

Je signale en terminant un dernier point : dans un intéressant travail, paru en 1892 dans la Revue d'orthopédie, MM. Gourdon et Grimard ont appelé l'attention sur la fréquence des hernies abdominales chez les sujets atteints de déviations anciennes du rachis ; suivant ces auteurs, la hernie, due à l'atrophie des muscles correspondants, siégerait le plus souvent du côté de la convexité de la courbure lombaire; ils auraient observé 20 fois cette coïncidence sur 26 sujets atteints de déviation du rachis et observés par eux dans un hospice de vieillards. La proportion qu'ils indiquent dans cette statistique est démesurément exagérée; elle tient à la fréquence même des hernies dans les hospices de vieillards, où l'on recueille presque exclusivement les infirmes. — Pour ma part je n'ai observé que 22 fois la coïncidence de scolioses ou de cijpho-scolioses avec des hernies, 20 fois chez des adultes et des vieillards, 1 fois chez la femme, 1 fois chez un enfant. Je dois dire que dans le plus grand nombre de ces cas la hernie principale (car les hernies étaient presque toujours doubles) siégeait du côté correspondant à la convexité de la courbure lombaire; on peut admettre que si la déviation vertébrale exerce une influence appréciable sur le développement de la hernie, celleci est due à ce que, dans les cas de ce genre, l'effort se répartit inégalement entre les deux moitiés de la paroi abdominale et des régions pelviennes et que les hernies trouvent plus d'espace pou s'échapper du côté de la convexité que du côté de la concavité de la colonne lombaire.

V. — INFLUENCE DES CAUSES OCCASIONNELLES ET PARTICULIÈRE- MENT DES EFFORTS ET DES ACCIDENTS SUR LE DÉVELOPPEMENT DES HERNIES. — HERNIES CICATRICIELLES ET TRAUMATIQUES

Nous avons cherché à déterminer la part des causes prédisposantes dans le mode de production des hernies; les indications que m'ont fournies les sujets que j'ai examinés au Bureau central, vont nous permettre d'apprécier la mesure dans laquelle se traduit l'influence des causes occasionnelles. Mes investigations sur ce point n'ont porté que sur des sujets masculins âgés de plus de quinze ans ; il est tout à fait exceptionnel que les femmes rapportent à un effort, à un accident déterminé, l'origine de leur intirmité; quant aux enfants, ils sont incapables de fournir, à cet égard, le moindre renseignement. Ce n'est qu'à partir du cas 2400 de ma statistique que j'ai régulièrement interrogé les hernieux qui se présentaient à la consultation sur la cause accidentelle à laquelle ils attribuaient l'apparition de leurs hernies, et que j'ai rigoureusement tenu compte de leurs indications; mes investigations sur ce point étiologique portent donc sur 4621 cas de hernie chez des sujets masculins âgés de plus de quinze ans. Dans l'interrogatoire que j'ai fait subir aux individus soumis à mon examen, j'ai fait préciser le plus possible le genre d'accident pendant lequel ils avaient pour la première fois senti la hernie s'échapper, ou à la suite duquel ils en avaient remarqué la présence; en supprimant tous les détails inutiles, j'ai pu ranger sous un certain nombre de chefs les mécanismes divers auxquels pouvait être rapportée l'origine de la hernie dans les cas en question, et je les ai disposés en un tableau, en inscrivant, en regard de chaque cause, le nombre de cas où ce mécanisme avait été indiqué pour chaque espèce de hernie. L'indication de la hernie indique non la hernie ou les hernies dont le sujet était atteint au moment où il s'est présenté à la consultation, mais la hernie ou les hernies qui, suivant ses indications, seraient apparues sous l'influence de la cause occasionnelle en question.

En consultant le tableau où sont réunies ces données, nous trouvons que sur 4621 cas de hernies, observées chez des sujets masculins âgés de plus de quinze ans, 1427 se sont produites à la suite d'efforts plus ou moins violents ou d'accidents; les hernies qui reconnaissent cette cause sont désignées sous le nom de hernies de force, quoiqu'une délimitation absolument tranchée ne puisse être établie entre elles et les hernies de faiblesse et même les hernies congénitales, les unes et les autres reconnaissant souvent elles-mêmes des causes occasionnelles qui les ont fait apparaître. J'ai cherché à éviter cette confusion en appréciant la

valeur du commémoratif et en n'en tenant pas de compte, lorsque la hernie était due manifestement à un affaiblissement de la paroi abdominale ou à une cause pathologique.

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— étant chargé.

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— étant chargé.

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Chute en fausse position.

En sautant de haut

En tirant une charge

En montant à cheval

En recevant un coup

Chute d'une charge sur le ventre

Total

En prenant comme exactes les indications fournies par ce relevé, on peut donc admettre que 30,8 0/0 des hernies chez l'homme sont des hernies de force.

Sur ces 1427 hernies de force, 1350, soit 94,6 0/0, sont des hernies inguinales, proportion un peu supérieure à celle que les hernies inguinales, chez l'homme adulte, présentent par rapport aux autres hernies, et qui est de 93 0/0.

La proportion des liernies crurales est au contraire inférieure à la proportion ordinaire de ces hernies chez l'homme; nous n'avons trouvé en effet que 38 cas de hernies crurales qui puissent être rapportées à une cause accidentelle; celles-ci ne figurent donc que pour 2,7 0/0 parmi les hernies de force.

D'autre part. Je développement simultané d'une hernie inguinale et d'une hernie crurale du même côté, la distension de l'aine, a été rapporté 24 fois à une cause occasionnelle déterminée, ce

qui fait que ce genre de hernies entre pour 1,6 0/0 dans l'ensemble des hernies de force. La proportion des hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies qui reconnaissent pour cause un accident ou un effort, est donc 4,3 0/0 des hernies de force, tandis que la proportion des hernies crurales simples ou associées à d'autres hernies, par rapport à l'ensemble des hernies observées chez l'homme, quelle qu'en soit la cause, est de 6,6 0/0. On peut conclure de ces chiffres que la proportion des hernies de force est plus grande parmi les hernies inguinales que parmi les hernies crurales.

Les hernies ombilicales ne sont presque jamais rapportées, par ceux qui les portent, à une cause déterminante; celle-ci est un peu plus fréquemment invoquée pour expliquer le développement des hernies de la ligne blanche et des hernies épigastriques.

L'examen des chiffres contenus dans le même tableau nous apprend encore que l'influence de la cause occasionnelle se fait plus sentir sur le côté droit que sur le côté gauche (595 hernies inguinales droites pour 4.36 du côté gauche; 19 hernies crurales droites pour 13 gauches). Le développement simultané de deux hernies, soit inguinales (319 cas), soit crurales (6 cas seulement), soit inguinale et crurale du même côté (24 cas), a été indiqué par les malades dans plus d'un tiers des cas.

Les hernies rapportées à la cause occasionnelle n'existaient pas toujours seules chez les individus qui en étaient porteurs : souvent une autre hernie était apparue chez eux quelque temps après la première. Prenons pour exemple les sujets qui ont vu se développer une hernie au moment où ils soulevaient un fardeau : 210 rapportaient à ce mécanisme l'apparition d'une hernie inguinale droite; 151, celle d'une hernie inguinale gauche; 112, le développement de deux hernies inguinales; parmi ces 478 sujets, 382 étaient porteurs de hernies inguinales doubles; 78 seulement d'une hernie inguinale simple; 13 de liernies associées à d'autres espèces de hernies. Il en est de même pour toutes les catégories où j'ai rangé les hernies apparues sous l'influence de causes occasionnelles identiques. Cette circonstance, qu'une hernie rapportée à une cause accidentelle est très fréquemment accompagnée d'une autre hernie survenue spontanément, sans cause appréciable, au bout d'un temps plus ou moins long, ôte beaucoup de son importance à la considération des causes déterminantes des hernies; elle porte à croire que si l'augmentation brusque et notable de la presssion intra-abdominale force les anneaux fibreux, y refoule le péritoine en\eloppant les viscères et fait apparaître la hernie, cet accident est préparé souvent de longue date par une disposition anatomique défectueuse ou par

une modification pathologique des conditions de résistance de la paroi abdominale, ou bien enfin par l'action répétée indéfiniment de causes mécaniques insaisissables.

La cause occasionnelle invoquée par presque tous les hernieux est ïeffort; dans quelques cas, beaucoup plus rares, un choc, un coup violent atteignant le ventre ; cette dernière cause, lorsqu'elle n'agit pas en produisant directement une rupture des plans fibreux ou des muscles abdominaux, n'intervient probablement qu'en provoquant une contraction brusque de ceux-ci et détermine l'apparition de la hernie par un mécanisme analogue à celui de l'effort.

J'ai mis en tête de la liste, dans le tableau ci-joint, les cas dans lesquels la nature de l'effort, cause apparente de la hernie, n'était pas indiquée ou ne pouvait être classée dans les catégories suivantes. On voit, en consultant ce tableau, que l'effort qui fait sortir la hernie se produit, dans la grande majorité des cas, lorsque le sujet est chargé; que celui-ci soit en train de soulever une charge, ou qu'il la porte, ou que, la portant, il glisse, fasse un faux pas et se raidisse pour ne pas la laisser écliapper; ou que, portant cette charge avec plusieurs personnes, les autres en laissent tout à coup reposer tout le poids sur la victime de l'accident, ou bien encore que le sujet en question tombe sous une charge qu'il portait. Sur 1427 cas dans lesquels la hernie était rapportée à une cause occasionnelle, 895 fois cette cause est intervenue alors que le sujet était chargé. Le poids de la charge était d'ailleurs très variable; dans les cas que j'ai relevés il variait de 25 à 250 kilos. La position dans laquelle l'effort surprend le blessé est également importante à considérer; dans un nombre considérable de cas, dans 438 au moins sur 1427, le sujet chez lequel se développe la hernie se trouvait dans une fausse position; c'est au moment d'un faux pas, d'une glissade, d'une clmte, ou dans l'imminence de celle-ci, que l'effort a fait sortir la hernie; parmi les attitudes qui favorisent la production des hernies, l'écartement des membres inférieurs est constamment invoqué par les malades; de tous les mécanismes, celui que j'ai trouvé le plus fréquemment indiqué est l'action de soulever de terre un fardeau, les jambes étant écartées.

On n'en finirait pas de mentionner les modes divers qui peuvent donner lieu à la production des liernies; j'ai sous les yeux une liste de plus de trois cents accidents, qui serait curieuse si elle n'était pas trop longue à consulter, où nous trouvons le cordonnier qui fait un effort pour chausser un client, à côté du clairon de zouaves qui, sonnant la charge à l'assaut de Malakoff, met le pied dans un trou, tombe et se relève avec une hernie;

l'ouvrier qui serre une vis à bois, à côté du bouclier qui lève un demi-bœuf; l'artilleur qui enlève une pièce de son affût, à côté du garçon de restaurant qui se donne une hernie en débouchant une bouteille. L'effort fait pour soufiler y est invoqué un grand nombre de fois : la clarinette, le piston, le trombone, la trompe à pied ou à cheval ont été responsables de bien des hernies et j'ai vu un tripier qui avait senti sortir la sienne au moment où il bouffait un mou de veau, c'est-à-dire où il insufflait un poumon.

Parmi les chutes, j'ai noté la très grande fréquence des chutes à la renverse, des chutes sous un fardeau les jambes écartées. L'effort successif fait par un individu pour éviter de tomber sous une charge dont le poids pourrait l'écraser, est une des causes les plus souvent accusées; tel le cas de ce marchand de vin qui se roidit pour empêcher un tonneau quil descendait à la cave de lui passer sur le corps au moment où la corde qui le retenait vient à casser; l'homme qui monte un coffre-fort ou un piano dans un escalier, dont les camarades glissent et qui sent tout le poids retomber sur lui, etc.

Les coups qui donnent le plus souvent lieu aux hernies sont les coups portés sur le ventre ou dans l'aine; sur 52 cas j'ai relevé 12 fois un coup de pied de cheval atteignant le blessé au tronc, des coups de bâton, de matraque, de pied ou de poing portés au ventre; la pression d'un tampon de wagon dans plusieurs cas; le fait d'être serré par un cheval, par le cul d'une voiture, par une poutre..., etc. Enfin, dans 9 cas, la chute d'un corps pesant sur l'abdomen d'un sujet tombé à la renverse, pris sous un éboulement, ou le passage d'une roue de voiture, la pression exercée par le pied d'un cheval marchant sur le ventre du blessé, tels ont été les principaux accidents dont l'influence sur l'apparition des hernies ne saurait être mise en doute. J'y joindrai encore 7 cas dans lesquels la hernie s'est produite en même temps qu'une fracture de jambe ou de cuisse.

Hernies cicatricielles et trauniatiques. — Les incisions, les plaies opératoires ou accidentelles qui intéressent la paroi abdominale surtout dans ses régions inférieures, sont souvent suivies d'une éventration véritable. Il semble en pareil cas que la perte de substance des plans fibreux n'ait pas été réparée; les viscères abdominaux refoulent devant eux et entraînent le péritoine, déprimant les tissus cellulo-fibreux lâches qui comblent d une manière insuffisante la brèche de la paroi, et ils viennent s'étaler dans les couches sous-cutanées en soulevant les téguments au centre desquels apparaît l'ancienne cicatrice qui parait absolument mobile sur les parties sous-jacentes et qui, le plus souvent, ne

semble même pas distendue. Le vrai moyen de prévenir cette complication tardive des incisions abdominales consiste à pratiquer, toutes les fois que la chose se peut, la suture plan par plan de la paroi au niveau de l'incision, et de la faire avec un matériel assez résistant pour que l'affrontement exact des parties soit maintenu par la résistance des fils jusqu'à ce que le travail d'adhésion soit solide et complet; mais ce qui est possible lorsqu'il s'agit d'une opération faite dans les conditions ordinaires n'est pas réalisable quand l'intervention chirurgicale a eu pour but l'incision d'un abcès pelvien.

J'ai observé, principalement chez la femme, un certain nombre de hernies siégeant au-dessous de l'arcade de Fallope, vers son milieu, un peu plus haut et plus en dehors que l'anneau inguinal profond; ces hernies s'étaient développées à la suite de l'ouverure d'abcès iliaques consécutifs, les uns probablement à des pérityphlites, les autres à des infections pelviennes, suites de couches (8 cas en tout, dont 7 chez la femme).

Quant aux opérations proprement dites qui ont été suivies de hernies au siège de la cicatrice, si l'on en excepte les éventrations consécutives aux laparotomies pour kystes de l'ovaire et pour fibromes, que je n'ai pas comprises dans ma statistique, elles ne sont pas en très grand nombre. J'ai vu deux sujets atteints de hernies épigastriques assez volumineuses qui s'étaient faites au travers de la cicatrice résultant d'applications caustiques pratiquées pour ouvrir des kystes hydatiques du foie; une malade s'est présentée avec une énorme hernie ventrale au travers de l'ouverture pratiquée par M. Desgranges pour la délivrer d'une grossesse extra-utérine. Chez l'homme, une opération faite par M. Richet pour enlever un testicule inguinal atteint de tuberculose, quelques incisions au niveau de l'aine, et sur lesquelles les malades n'ont pu me donner de renseignements, sont les seuls cas où j'ai vu des hernies ou des éventrations latérales succéder à des opérations.

Les plaies accidentelles de la paroi ont également donné lieu à un certain nombre d'éventrations et de hernies consécutives; en voici rénumération sommaire :

Un coup de yatagan au ventre chez un homme; chez une femme un coup de couteau dans l'aine gauche, suivi de la sortie des viscères qui obligea M. Ghipault à réséquer une partie de l'épiploon; un autre coup de couteau dans le flanc, ayant entraîné également l'issue des viscères; enfin, un cas où une fille, tombant d'un arbre, s'était enfoncé dans le ventre une branche pointue, ont donné lieu à des hernies volumineuses soulevant la cicatrice de la blessure. Dans deux cas, des fractures graves du bassin par

coup de pied de cheval ont déterminé par un mécanisme analogue (la rupture des aponévroses, mais sans qu'il y eût de plaie superficielle) de véritables éventrations; j'ai vu une hernie épigastrique volumineuse qui était apparue aussitôt après la rupture du muscle grand droit de l'abdomen du côté gauche, rupture produite par le choc d'un brancard de voiture. Enfin chez une femme, une hernie se montra et se développa rapidement dans Thypocondre gauche, au niveau de l'extrémité antérieure de la dixième côte, aussitôt après une fracture de cet os. Ainsi une rupture, une déchirure des plans fibreux de la paroi abdominale produites par un fragment osseux du bassin ou par une côte fracturée, peuvent être suivies aussitôt de la production d'une hernie en tout semblable à celles qui se produisent au niveau des cicatrices accidentelles ou opératoires intéressant la totalité de lépaisseur de la paroi abdominale.