HERNIES ING

SIMPLES

RAri'ORT

Société des bandages de Londres, 186l)-1867, Wernlicr

Société des bandages de Londres, 1888-1890, Macready

Consultation du Bureau central, 1881-1884, P. Berger

Quand, dans des statistiques de cette importance, on arrive à des résultats aussi contraires, on ne peut plus imputer les différences accusées par les chiffres, ni au hasard des séries, ni aux erreurs de détail. Il faut que la méthode même sur laquelle reposent les statistiques, il faut que la manière d'observer et de rassembler les faits aient été foncièrement différentes. Or il s'agit ici de choses d'une constatation facile.

Je dirai tout à l'heure quelles sont les critiques qui peuvent être adressées à ma statistique; j'indiquerai les points sur lesquels les chiffres que j'ai réunis peuvent s'écarter de ceux qui représenteraient exactement la proportion des hernies inguinales simples ou doubles et j'analyserai les causes de cet écart, d'ailleurs peu considérable. Il n'en est pas moins certain que les documents sur

lesquels je m'appuie sont au-dessus de toute contestation, puisque je les ai tous recueillis moi-même, que j'ai moi-même établi le diagnostic dans chaque cas particulier, que je l'ai inscrit de ma main sur les feuilles qui ont servi à faire ces relevés. Ai-je besoin de dire que je l'ai fait avec toute l'attention, tout le soin désirables? Dès que j'eus pris la direction de la consultation des bandages, le résultat auquel me conduisait l'examen des premières séries de hernies me surprit tellement, me parut si difTérent de tout ce que je pouvais prévoir, que je résolus d'en avoir le cœur net et de réunir un nombre de faits qui ne pût laisser de place au doute. Gomme je l'ai dit en commençant, ce travail je l'ai fait moi-même, sans en remettre jamais le soin à personne; je l'ai fait en parfaite connaissance de cause, constatant pour chaque hernie le degré de développement et le volume, notant de chaque côté avec la plus grande précision l'époque de l'apparition du déplacement, me consultant sans cesse moi-même, réitérant les examens sur le même sujet toutes les fois que le cas me paraissait prêter à une hésitation.

De pareilles précautions ne peuvent laisser passer que quelques erreurs sans importance; je ne puis donc admettre sur l'exactitude des faits sur lesquels j'ai établi cette statistique aucune contestation.

Les statistiques étrangères sont-elles donc moins fidèles? J'en suis convaincu, et le calcul que voici va faire comprendre la cause d'erreur qu'elles recèlent.

J'ai constamment observé que les médecins qui adressaient leurs malades indigents au Bureau central n'indiquaient sur leur ordonnance que la plus apparente des hernies inguinales doubles ; de même, les bandagistes chargés de délivrer au Bureau central les bandages ne s'occupaient jamais que de la hernie sur laquelle le malade appelait leur attention, à moins que du côté opposé il ne s'en trouvât une autre très volumineuse, et qu'ils méconnaissaient absolument les hernies de petit ou même de moyen volume, coïncidant avec la hernie pour laquelle le malade venait réclamer un bandage. Celui-ci même, le plus souvent, quand je lui prescrivais un bandage double, s'en étonnait et me disait « qu'il ne sentait rien de l'autre côté ». Quel est le résultat auquel serait arrivé un observateur qui se serait contenté des indications fournies par le malade et d'un examen superficiel? Il eût assurément méconnu un grand nombre des hernies que j'ai classées parmi les pointes de hernie et les hernies interstitielles, et il eût de la sorte fait passer une certaine quantité des cas de la catégorie des hernies doubles dans celle des hernies simples. C'est ce que nous allons faire pour un instant, et nous verrons de quelle façon la

relation des hernies inguinales doubles aux hernies inguinales simples se trouvera modifiée.

Au nombre des hernies que j'ai rangées parmi les inguinales doubles, 753 se présentaient au moins d'un côté à l'état de pointe, 1263 d'un côté ou des deux à l'état de hernie interstitielle. Retranchons ces 2016 cas dans lesquels la hernie d'un côté était petite et pouvait être méconnue, des 4526 cas de hernies inguinales doubles, ceux-ci se réduiront au chiffre de 2510 cas : ajoutons l'autre part ces 2016 cas de hernies doubles méconnues aux 1042 cas de hernies inguinales simples, et celles-ci s'élèveront à la somme de 3058 cas. Ainsi les proportions se trouveront renversées et la relation des hernies doubles aux hernies simples, qui tout à l'heure était 4,34, devient 0, 821, c'est-à-dire une proportion encore supérieure à celles (0, 67 et 0, 64) qui résultent des statistiques anglaises, mais s'en rapprochant beaucoup.

Un examen plus rapide et plus superficiel, abandonné aux soins d'un bandagiste même fort expert en son art, eût donc conduit l'observateur en question à une estimation très voisine de celle de la Société des bandages de Londres et tout à fait opposée à la nôtre, et cela dans les mêmes conditions, dans le même temps, avec les mêmes malades. Ne peut-on pas supposer que c'est dans une semblable cause que se trouve la raison des différences qui existent entre les statistiques de la Société des bandages de Londres et celle dont j'ai recueilli les éléments à la consultation des bandages du Bureau central?

Ne pouvant faire la critique des premières, je dois tout au moins soumettre la mienne à un examen très sévère, et je suis le premier à reconnaître qu'elle n'indique pas tout à fait la relation exacte des hernies inguinales doubles aux hernies inguinales simples et à convenir qu'elle accuse pour celles-ci une proportion inférieure à la réalité.

La cause de cette estimation trop élevée des inguinales doubles est d'abord dans la présence d'un certain nombre d'observations faisant double emploi dans ma statistique. J'ai dit les raisons qui m'avaient empêché de les faire disparaître de mes relevés; nous devons donc chercher dans quelle mesure ces cas recueillis en double peuvent altérer les résultats obtenus. On remarquera tout d'abord que les 3000 observations rassemblées dans la première année sont affranchies de cette cause d'erreur, ou que s'il y trouve encore quelques cas recueillis en double, ceux-ci ne peuvent être qu'en proportion trop faible pour modifier les chiffres que fournissent ces observations. J'ai dit qu'à cette époque les règlements s'opposaient à ce qu'on délivrât deux fois un bandage au même sujet au cours de la même année; tous les

hernieux que j'ai observés pendant la première année de mon exercice à la consultation des bandages, ou presque tous, se présentaient donc devant moi pour la première fois. D'autre part les cas faisant double emploi dans les 7000 observations suivantes ont pu être évalués à 22 0/0 environ du nombre total des cas. On voit que cette proportion de cas notés en double ne saurait altérer d'une manière essentielle les résultats de mon observation.

Ils les modifient cependant, et on peut s'en rendre compte de la façon suivante : tandis que la totalité de ma statistique indique le chiffre de 4526 hernies inguinales doubles pour 1042 inguinales simples, les 3000 premières observations renferment 1327 hernies inguinales doubles pour 394 hernies inguinales simples, soit une proportion de 3, 36-1 au lieu de 4, 34-1 que nous avions trouvé comme représentant la relation des inguinales doubles aux inguinales simples.

En suivant en effet dans ma statistique, pour chaque millier successif d'observations, la relation des hernies inguinales doubles aux hernies inguinales simples, nous voyons le chiffre des premières augmenter légèrement pendant que le second décroit un peu.

cooo

H. iug.

H. ing.

doub.

simp.

Ce fait n'a rien qui puisse surprendre; on pourrait même affirmer a priori que parmi les indigents qui se représentent au Bureau central une deuxième ou une troisième fois pour y faire renouveler leur bandage, il doit y avoir plus de hernies doubles, toute proportion gardée, que de hernies simples, puisque les hernies inguinales doubles, nous le verrons en étudiant l'influence de l'âge et des causes pathologiques sur le développement des hernies, augmentent de fréquence avec l'ancienneté du cas, l'âge du sujet, les infirmités et les causes diverses de débilitation qu'il présente.

On voit néanmoins que même en tenant compte de cette cause d'erreur, la proportion des hernies inguinales doubles est infiniment plus élevée que celle des hernies inguinales simples et que la relation des premières aux secondes ne se trouverait pas très

notablement diminuée par la suppression des cas faisant double emploi.

Il est une autre considération, indépendante des défectuosités que peuvent présenter mes relevés et la manière dont ils ont été fails, et qui cependant doit avoir une influence notable sur l'appréciation delà fréquence relative des hernies inguinales simples et des hernies inguinales doubles.

Nous avons dit qu'un grand nombre des porteurs de hernies inguinales doubles se présentaient à la consultation croyant n'avoir qu'une hernie simple, ignorant l'existence d'une pointe de hernie ou d'une hernie interstitielle qu'ils portaient du côté opposé. Ce fait indique assez que la hernie inguinale est presque toujours méconnue à ses débuts. Delà la conclusion que les sujets atteints d'une simple pointe de hernie ou d'une hernie interstitielle unilatérale consultent rarement pour leur hernie. En effet, en consultant nos relevés, nous ne trouvons que 12 sujets qui soient venus au Bureau central pour une simple pointe de hernie, 48 pour une hernie interstitielle unilatérale, sur 1042 cas de hernie inguinale simple, tandis que sur 4526 cas de hernies inguinales doubles nous en avons trouvé 753 où l'une des hernies était à l'état de pointe, 1263 où l'une d'elles était à l'état de hernie interstitielle. Ainsi tandis que toutes les pointes de hernie et les hernies interstitielles ne font que le vingtième des cas de hernie inguinale simple qui se sont présentés au Bureau central, les pointes de hernie et les hernies interstitielles s'observent à peu prés dans la moitié des cas de hernie inguinale double. La fréquence relative des hernies inguinales simples appartenant à ces deux: degrés doit donc être considérée comme beaucoup plus forte que celle qu'accusent mes relevés, et l'on peut conclure en disant qu'un très grand nombre de hernies inguinales simples, presque toutes celles qui sont de petit volume, restent en dehors de la statistique, car les malades ne viennent pas consulter pour des hernies de cet ordre.

Telle est la plus sérieuse des considérations qui doivent faire admettre que la prépondérance numérique des hernies inguinales doubles sur les hernies inguinales simples n'est pas aussi considérable que cela paraîtrait résulter des chiffres bruts recueillis dans ma statistique. Il n'en est pas moins vrai que les hernies inguinales doubles l'emportent certainement en nombre sur les inguinales simples, et de beaucoup. D'ailleurs si l'on commet quelque exagération dans ce sens, elle a bien moins d'inconvénients que l'erreur opposée.

Si, dans la pratique, il vaut mieux croire à une hernie qui n'existe pas que méconnaître une hernie qui existe, cela doit surtout être vrai dans les consultations où l'on délivre des bandages

aux hernieux de la classe indigente. Il est certainement préférable de faire porter un bandage inguinal double à un homme dont l'une des hernies est difficile à reconnaître ou même d'une existence douteuse, que de laisser cette hernie s'accroître, devenir plus difficile à contenir, exposer le malade à des accidents, tandis qu'on se borne à contenir la hernie opposée avec un bandage inguinal simple. Je ne veux pas que d'un excès on tombe dans l'excès contraire et qu'on fasse porter des bandages doubles indistinctement à tous les sujets atteints de hernies inguinales, mais il serait à souhaiter qu'aux consultations établies à cet effet, on ne laissât plus les bandagistes traiter trois fois sur quatre comme ayant une hernie simple un sujet ayant une hernie inguinale double commençante, faute de savoir examiner un trajet inguinal, et d'introduire le doigt dans l'anneau.

Fréquence relative des hernies inguinales droites et gauches. — Ce que nous venons de dire ôte beaucoup de l'importance qui peut s'attacher à la considération du côté où siège la hernie, et explique les différences que nous allons encore trouver entre ma statistique et celle des bandagistes de Londres.

AVernher ' , résumant dans un tableau la fréquence relative des hernies inguinales droites et gauches, et doubles au moment de la première application du bandage, donne les chiffres suivants :

Hernies inguinales droites 14.888

— gauches 8.545

— doubles 15.01 '2

Relation de hernies inguinales droites aux hernies inguinales gauches : 1,74 à 1.

Macready % se plaçant dans les mêmes conditions d'observation, a obtenu une proportion identique :

Hernies inguinales droites 6.685

— gauches 3.884

— doubles 17.429

Relation des hernies inguinales droites aux hernies inguinales gauches : 1,74 à 1.

La fréquence bien moindre des hernies inguinales simples qu'accuse ma statistique ne m'a permis de me fonder que sur des

1. Loc. cit., p. 614. — Les chiffres donnés par Wernher dans ce lableau sont erronés et ils arrivent à un total qui est faux.