OBSERVATIONS DE LA CLINIQUE CHIRURGICALE A DE STRASBOURG

1eT cas. — Ils’agit d’un homme de 33 ans, mutilé gravement à la suite d’un écrasement par un wagon, le 22 novembre 1924. La cuisse droite dut être amputée au tiers inférieur,

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le genou gauche fut désarticulé. À la main gauche on dut pratiquer l’amputation de l’auriculaire et de l’annulaire au niveau de l'articulation phalango-phalangienne, enfin l’avantbras droit fut amputé au tiers inférieur. Tout ceci fut fait dans une même séance opératoire par trois opérateurs agissant simultanément (Prof. LERICHE, D' STuzz, Dr Simon). La durée totale de l’opération sous chlorure d’éthyle ne dépassa pas 10 minutes et fut suivie dans la nuit d’une transfusion. Le malade guérit très bien.

Deux mois après l'entrée de l’accidenté dans le service les différentes plaies, dont il était porteur, étant en bonne voie de guérison, on se décide à réaliser sur l’avant-bras droit une séparation radiocubitale. A cette époque la plaie opératoire de l’avant-bras est complètement cicatrisée.

Le 17 février 1925, sous anesthésie générale à l’éther, le professeur LERICHE incise tout d’abord sur une longueur de 15 cm. la face antérieure de l’avant-bras. Il dissèque ensuite et résèque méthodiquement le petit palmaire, le fléchisseur superficiel, le fléchisseur profond, le grand palmaire, le fléchisseur propre du pouce, le cubital antérieur. Le nerf médian est réséqué dans la totalité de son trajet avec le fléchisseur superficiel auquel il est acolé.

Une incision, également de 15 cm., est faite sur la face dorsale de l’avant-bras. Le cubital postérieur et tous les extenseurs des doigts sont réséqués. Le carré pronateur est sectionné ainsi que la membrane interosseuse jusqu’au tiers supérieur de l’avant-bras. L’extrémité inférieure du nerf cubital est coupée afin que le névrome terminal ne supporte pas la pression de la pince.

Enfin les deux mors de la pince radio-cubitale étant réalisés, on les recouvre de peau en s’arrangeant de façon à ce que les sutures ne se trouvent pas au niveau des surfaces de préhension.

Les suites opératoires furent très simples. La cicatrisation se fit rapidement et dans les premiers jours qui suivirent l'opération le blessé put faire des mouvements d’écartement et de rapprochement des branches radiale et cubitale.

Progressivement ces mouvements prirent une amplitude

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plus grande et devinrent plus précis. La sensibilité des deux moignons était parfaite. La vigueur avec laquelle le sujet pouvait serrer était assez grande. La difficulté surgissait, lorsque l’opéré voulait saisir un objet sur une table, surtout si cet objet avait peu d'épaisseur. Dans ces cas il avait recours à l’autre main pour faciliter la préhension par la pince. Mais une fois que l’objet était saisi, il pouvait le garder longtemps. C’est ainsi par exemple que pour jouer aux cartes il disposait ses cartes entre les mors de sa pince et les tenait très convenablement. De même ce sujet comme les opérés de KRUKEN- BERG et de PUTT1: était capable d’écrire, de tenir une cigarette, une cuiller, une fourchette. Toutefois il ne fallait pas demander à cette pince de saisir un poids de plus de 1 kg.

Quand le 22 novembre 1925 le sujet fut renvoyé chez lui, cette phalangisation se trouvait en parfait état, les deux moignons avaient une bonne vitalité, la peau qui les recouvrait possédait un aspect sensiblement normal.

Nous avons revu le blessé 7 mois après l'opération et nous avons constaté quelques modifications dans l'aspect du moignon.

Au point de vue fonctionnel il n’y avait rien de changé. Le blessé faisait les mêmes mouvements, pouvait écrire, saisir les objets de petites dimensions et de poids relativement faible. Il lui était impossible de prendre et de porter un objet lourd. .

La peau s'était légèrement modifiée. Il semblait qu’elle était devenue plus mince et moins résistante; quant au moignon, il s'était allongé de telle sorte qu'aux deux extrémités radiale et cubitale on avait l'impression qu'il y avait trop d’étoffe pour le squelette. Les parties molles dépassaient les terminaisons osseuses de 2 cm. environ en s’inclinant vers le bas dans le sens de la pesanteur. Ces deux petites masses de substance molle suspendues pour ainsi dire à chaque extrémité des deux moignons gênaient dans une certaine mesure l’acte de préhension en venant s’intercaler entre les mors de la pince, empêchant ainsi l’objet désiré de venir s’y loger.

Cette transformation de l'extrémité des moignons nous a d’autant plus surpris que les différents auteurs insistent

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au contraire sur la nécessité de conserver toute la peau disponible, car elle est juste suffisante pour recouvrir les deux branches de la pince. Cette particularité s'explique aisément par ce fait que M. LERICHE a fait une résection musculaire plus complète que ne l'avait faite ces auteurs. Peut-être y a-t-il lieu également de prendre en considération les troubles trophiques qui peuvent survenir au niveau de la peau et qui ont pour résultat de diminuer son élasticité et de la laisser se distendre.

Néanmoins l’état de cet avant-bras phalangisé était très satisfaisant. Cette pince radio-cubitale rendait du reste des services au sujet.

Nous avons joint à cette observation un certain nombre de photographies du blessé, elles permettent de se rendre compte des faits que nous avons signalés : PL. I.

Deuxième cas: Le deuxième opéré est un jeune homme de 15.ans. Au mois de décembre 1918 il voulait ramasser un obus d’avion tombé dans le champ où il labouraït. Celui-ci éclatait, lui arrachait les deux mains et lui crevait un œil. On fit l’amputation des deux avant-bras au tiers moyen. En juin 1925 ce mutilé fut adressé au professeur LERICHE par le médecin-major Dumoulin, médecin-chef du Centre d’appareillage de Strasbourg pour Cinématisation de ses moignons d’avant-bras.

Sous anesthésie générale on réalisa la séparation radiocubitale après ablation de toutes les masses musculaires inutiles en sectionnant la membrane interosseuse, mais on n’obtint qu’un écartement minima, et on dut sectionner la membrane très haut.

Les suites opératoires furent. simples.

A sa sortie de l’hôpital le 25 juin 1925 le malade ne pouvait rien faire encore avec sa pince, parce que la cicatrisation n'était pas complète. Nous l'avons revu 20 mois plus tard. La, longueur des branches était de 7 cm;, l’écartement de 4.cm. ; il pouvait saisir une feuille de papier, tenir une cigarette, porter un poids de 1 kg.; mais pour manger il était obligé de se servir des deux moignons, parce que la rotation

Phalangisation des moignons 12, A

Alfred Birckel Les Editions niversitaires de cJfrasbourg

de la branche radiale n’était pas assez étendue. Il pouvait écrire en gros Caractères à l'encre et s'habiller seul.

Comme chez le premier opéré la peau s'était modifiée. : Les moignons s'étaient allongés, et les parties molles dépassaient le squelette de deux cm. à leur bout ; la peau était cyanosée et amincie. La sensibilité tactile de la branche cubitale était en partie déficiente, tandis que la sensibilité au froid et au chaud était normale.

Néanmoins, ici encore, la phalangisation a rendu au sujet des services considérables, et il en est très satisfait, surtout comme son avant-bras gauche est aussi amputé au tiers supérieur. PL. II.

3° cas. — Il s’agit d’un homme de 46 ans qui était atteint d'un épithélioma cutané greffé sur une tuberculose verruqueuse de la main droite. Le coude était ankylosé en flexion à 1209 à la suite d’une arthrite bacillaire ; la pronation et la supination étaient très limitées.

Tout d’abord, le professeur LERICHE a fait une amputation de l’avant-bras au tiers inférieur avec curage des ganglions axillaires. Le 23 août 1926 il a pratiqué la digitisation du moignon malgré la raideur du coude. Les suites opératoires ont été troublées par l'apparition d’un érisypèle du bras, mais le malade à pu quitter le service le 26 nov. guéri. À ce moment, les bouts des moignons étaient froids et cyanotiques ; l’écartement des branches. était de deux cm., la force encore très réduite ; fin décembre il présentait encore de l’œdème du coude et de la partie inférieure du bras. En mars 1927, les moignons étaient encore bleus et froids, mais sans œdème. Le malade commençait à tenir des objets. Pour arriver à un meilleur résultat fonctionnel il faudrait peut-être débloquer la raideur du coude en réséquant son extrémité supérieure, mais le malade n’a pas pu se décider à une opération. Pourtant il était très satisfait du résultat.

En somme, le résultat est médiocre par suite de la raideur du coude.

4° cas. — Le médecin-major Dumoulin a eu l’amabilité d’adresser à la Clinique chirurgicale A un autre blessé à qui